Klinisk död

Klinisk död är den medicinska termen för upphörande av blodcirkulationen och andningen, de två kriterier som är nödvändiga för att upprätthålla livet för människor och många andra organismer. Det uppstår när hjärtat slutar slå i en regelbunden rytm, ett tillstånd som kallas hjärtstillestånd . Termen används också ibland inom återupplivningsforskning.

Stoppad blodcirkulation har historiskt visat sig vara oåterkallelig i de flesta fall. Före uppfinningen av hjärt-lungräddning (HLR), defibrillering , epinefrininjektion och andra behandlingar på 1900-talet ansågs frånvaron av blodcirkulation (och vitala funktioner relaterade till blodcirkulationen) historiskt vara den officiella definitionen av död . Med tillkomsten av dessa strategier kom hjärtstillestånd att kallas klinisk död snarare än bara död , för att återspegla möjligheten till återupplivning efter arresteringen.

Vid början av klinisk död förloras medvetandet inom flera sekunder, och hos hundar har mätbar hjärnaktivitet uppmätts inom 20 till 40 sekunder. Oregelbunden flämtning kan förekomma under denna tidiga tidsperiod, och ibland misstas av räddare som ett tecken på att HLR inte är nödvändig. Under klinisk död ackumuleras alla vävnader och organ i kroppen stadigt en typ av skada som kallas ischemisk skada .

Gränser för återföring

De flesta vävnader och organ i kroppen kan överleva klinisk död under avsevärda perioder. Blodcirkulationen kan stoppas i hela kroppen under hjärtat i minst 30 minuter, med skador på ryggmärgen som en begränsande faktor. Frigjorda lemmar kan framgångsrikt fästas igen efter 6 timmar utan blodcirkulation vid varma temperaturer. Ben, senor och hud kan överleva så länge som 8 till 12 timmar.

Hjärnan verkar dock ackumulera ischemisk skada snabbare än något annat organ. Utan särskild behandling efter att cirkulationen återupptagits, är fullständig återhämtning av hjärnan efter mer än 3 minuters klinisk död vid normal kroppstemperatur sällsynt. Vanligtvis uppstår hjärnskador eller senare hjärndöd efter längre intervall av klinisk död även om hjärtat startas om och blodcirkulationen framgångsrikt återställs. Hjärnskada är därför den främsta begränsande faktorn för återhämtning från klinisk död.

Även om funktionsförlusten är nästan omedelbar, finns det ingen specifik varaktighet av klinisk död vid vilken den icke-fungerande hjärnan tydligt dör. De mest sårbara cellerna i hjärnan, CA1-neuroner i hippocampus , skadas dödligt av så lite som 10 minuter utan syre. Men de skadade cellerna dör inte förrän timmar efter återupplivning. Denna fördröjda död kan förebyggas in vitro genom en enkel läkemedelsbehandling även efter 20 minuter utan syre. I andra delar av hjärnan har livsdugliga mänskliga neuroner återvunnits och odlats i odling timmar efter klinisk död. Hjärnsvikt efter klinisk död är nu känt för att bero på en komplex serie av processer som kallas reperfusionsskada som inträffar efter att blodcirkulationen har återställts, särskilt processer som stör blodcirkulationen under återhämtningsperioden. Kontroll av dessa processer är föremål för pågående forskning.

1990 upptäckte återupplivningspionjären Peter Safars laboratorium att en sänkning av kroppstemperaturen med tre grader Celsius efter att blodcirkulationen återupptagits kunde fördubbla tidsfönstret för återhämtning från klinisk död utan hjärnskador från 5 minuter till 10 minuter. Denna inducerade hypotermiteknik börjar användas inom akutmedicin. Kombinationen av lätt sänkning av kroppstemperaturen, sänkning av blodcellskoncentrationen och ökat blodtryck efter återupplivning visade sig vara särskilt effektiv – vilket möjliggör återhämtning av hundar efter 12 minuters klinisk död vid normal kroppstemperatur med praktiskt taget ingen hjärnskada. Tillägget av ett läkemedelsbehandlingsprotokoll har rapporterats möjliggöra återhämtning av hundar efter 16 minuters klinisk död vid normal kroppstemperatur utan bestående hjärnskada. Enbart kylbehandling har möjliggjort återhämtning efter 17 minuters klinisk död vid normal temperatur, men med hjärnskada.

Under laboratorieförhållanden vid normal kroppstemperatur är den längsta kliniska dödsperioden för en katt (efter fullständigt cirkulationsstopp) som överlevt med eventuell återgång av hjärnans funktion en timme.

Hypotermi

Minskad kroppstemperatur, eller terapeutisk hypotermi , under klinisk död saktar ned hastigheten för skadeackumulering och förlänger den tidsperiod under vilken klinisk död kan överlevas. Minskningen av skadefrekvensen kan approximeras av Q ₁₀ -regeln, som säger att hastigheten för biokemiska reaktioner minskar med en faktor två för varje 10 °C temperatursänkning. Som ett resultat kan människor ibland överleva perioder av klinisk död som överstiger en timme vid temperaturer under 20 °C. Prognosen förbättras om klinisk död orsakas av hypotermi snarare än att inträffa före den; 1999 tillbringade den 29-åriga svenska kvinnan Anna Bågenholm 80 minuter instängd i is och överlevde med en nästan full återhämtning från en kroppstemperatur på 13,7 °C. Det sägs inom akutmedicin att "ingen är död förrän den är varm och död." I djurstudier kan upp till tre timmars klinisk död överlevas vid temperaturer nära 0 °C.

Livsuppehållande

Syftet med hjärt-lungräddning (HLR) under hjärtstillestånd är idealiskt att vända det kliniskt döda tillståndet genom att återställa blodcirkulationen och andningen. Det finns dock stor variation i effektiviteten av HLR för detta ändamål. Blodtrycket är mycket lågt under manuell HLR, vilket resulterar i endast en tio minuters genomsnittlig förlängning av överlevnaden. Ändå finns det fall där patienter återfår medvetandet under HLR medan de fortfarande har fullt hjärtstillestånd. I frånvaro av cerebral funktionsövervakning eller uppriktig återgång till medvetande är den neurologiska statusen hos patienter som genomgår HLR i sig osäker. Det är någonstans mellan tillståndet av klinisk död och ett normalt fungerande tillstånd.

Patienter som stöds av metoder som säkerligen upprätthåller tillräckligt med blodcirkulation och syresättning för att upprätthålla liv under avbruten hjärtslag och andning, såsom kardiopulmonell bypass , anses vanligtvis inte vara kliniskt döda. Alla delar av kroppen utom hjärtat och lungorna fortsätter att fungera normalt. Klinisk död inträffar endast om maskiner som ger enbart cirkulationsstöd stängs av, vilket lämnar patienten i ett tillstånd av stoppad blodcirkulation.

Kontrollerade

Vissa operationer för cerebrala aneurysm eller aortabågsdefekter kräver att blodcirkulationen stoppas medan reparationer utförs. Denna avsiktliga tillfälliga induktion av klinisk död kallas cirkulationsstopp . Det utförs vanligtvis genom att sänka kroppstemperaturen till mellan 18 °C och 20 °C (64 och 68 °F) och stoppa hjärtat och lungorna. Detta tillstånd kallas djupt hypotermiskt cirkulationsstopp . Vid så låga temperaturer kan de flesta patienter tolerera det kliniskt döda tillståndet i upp till 30 minuter utan att ådra sig betydande hjärnskador. Längre varaktigheter är möjliga vid lägre temperaturer, men användbarheten av längre procedurer har ännu inte fastställts.

Kontrollerad klinisk död har också föreslagits som en behandling för blodsuddande trauma för att skapa tid för kirurgisk reparation.

Bestämning

Döden ansågs historiskt vara en händelse som sammanföll med början av klinisk död. Det är nu underförstått att döden är en serie av fysiska händelser, inte en enda, och bestämning av permanent död är beroende av andra faktorer utöver enkelt andningsuppehåll och hjärtslag.

Klinisk död som inträffar oväntat behandlas som en medicinsk nödsituation. HLR påbörjas. På ett sjukhus i USA deklareras en Code Blue och Advanced Cardiac Life Support- procedurer används för att försöka starta om ett normalt hjärtslag. Denna ansträngning fortsätter tills antingen hjärtat startas om eller en läkare fastställer att fortsatta ansträngningar är värdelösa och att återhämtning är omöjlig. Om detta beslut görs, uttalar läkaren laglig död och återupplivningsförsök stoppas.

Om klinisk död förväntas på grund av terminal sjukdom eller upphävande av stödjande vård, finns ofta en order om att inte återuppliva (DNR) eller "ingen kod". Detta innebär att inga återupplivningsinsatser görs, och en läkare eller sjuksköterska kan meddela laglig död vid början av klinisk död. ^{[ citat behövs ]}

En patient med arbetande hjärta och lungor som bedöms vara hjärndöd kan förklaras lagligt död utan att klinisk död inträffar. Vissa domstolar har dock varit ovilliga att införa en sådan beslutsamhet över familjemedlemmars religiösa invändningar, som i fallet Jesse Koochin . Liknande frågor togs också upp i fallet med Mordechai Dov Brody , men barnet dog innan en domstol kunde lösa frågan. Omvänt, i fallet med Marlise Muñoz , vägrade ett sjukhus att ta bort en hjärndöd kvinna från livsuppehållande maskiner i nästan två månader, trots hennes mans önskemål, eftersom hon var gravid .

Se även