Hjärnstammens död

Hjärnstammsdöd är ett kliniskt syndrom som definieras av frånvaron av reflexer med vägar genom hjärnstammen - hjärnans "skaft", som förbinder ryggmärgen med mitthjärnan , lillhjärnan och hjärnhalvan - i en djupt komatös , ventilatorberoende patient. Identifiering av detta tillstånd har en mycket allvarlig prognos för överlevnad; hjärtslagsavbrott inträffar ofta inom några dagar, även om det kan fortsätta i veckor om intensivt stöd bibehålls .

I Storbritannien kan dödsfall intygas på grundval av en formell diagnos av hjärnstammens död, så länge detta görs i enlighet med ett förfarande som fastställts i "A Code of Practice for the Diagnosis and Confirmation of Death", publicerad 2008 av Academy of Medical Royal Colleges . Utgångspunkten för detta är att en person är död när medvetandet och förmågan att andas permanent förloras, oavsett fortsatt liv i kroppen och delar av hjärnan, och att enbart hjärnstammens död är tillräcklig för att producera detta tillstånd.

Detta koncept med hjärnstammens död accepteras också som skäl för att uttala döden för juridiska ändamål i Indien och Trinidad & Tobago . På andra håll i världen är konceptet som intyget om dödsfall på neurologiska grunder bygger på det om permanent upphörande av all funktion i alla delar av hjärnan – hel hjärndöd – vilket det brittiska konceptet inte bör förväxlas med. Förenta staternas presidentråd för bioetik gjorde det klart, till exempel i sin vitbok från december 2008, att det brittiska konceptet och de kliniska kriterierna inte anses tillräckliga för att diagnostisera dödsfall i USA.

Utveckling av diagnostiska kriterier

Kriterierna i Storbritannien (UK) publicerades först av Conference of Medical Royal Colleges (med råd från Transplant Advisory Panel) 1976, som prognostiska riktlinjer. De utarbetades som svar på ett upplevt behov av vägledning i hanteringen av djupt komatösa patienter med svår hjärnskada som hölls vid liv av mekaniska ventilatorer men inte visade några tecken på återhämtning. Konferensen försökte "fastställa diagnostiska kriterier av sådan rigoritet att den mekaniska ventilatorn kan stängas av när de är uppfyllda, i säker vetskap om att det inte finns någon möjlighet till återhämtning". De publicerade kriterierna – negativa svar på tester vid sängkanten av vissa reflexer med vägar genom hjärnstammen och en specificerad utmaning av hjärnstammens andningscentrum, med förbehåll om uteslutning av endokrina påverkan, metabola faktorer och läkemedelseffekter – ansågs vara "tillräckliga för att skilja mellan de patienter som behåller funktionsförmågan att ha en chans till ens delvis återhämtning och de där ingen sådan möjlighet finns." Ett erkännande av det tillståndet krävde att ytterligare artificiellt stöd drogs tillbaka så att döden tillåts inträffa, och på så sätt "besparade anhöriga från det ytterligare känslomässiga traumat av sterilt hopp".

1979 offentliggjorde Conference of Medical Royal Colleges sin slutsats att identifiering av staten definierad av samma kriterier – som då ansågs tillräcklig för en diagnos av hjärndöd – "betyder att patienten är död". Dödsintyg enligt dessa kriterier har fortsatt i Storbritannien (där det inte finns någon lagstadgad juridisk definition av dödsfall) sedan dess, särskilt för organtransplantationsändamål , även om den begreppsmässiga grunden för denna användning har ändrats.

År 1995, efter en granskning av en arbetsgrupp vid Royal College of Physicians of London , antog Conference of Medical Royal Colleges formellt den "mer korrekta" termen för syndromet, "hjärnstammsdöd" - som förespråkades av Pallis i en uppsättning av 1982 artiklar i British Medical Journal – och förde fram en ny definition av mänsklig död som grund för att likställa detta syndrom med personens död. Den föreslagna nya definitionen av död var den "oåterkalleliga förlusten av förmågan till medvetande, kombinerad med oåterkallelig förlust av förmågan att andas". Det konstaterades att det irreversibla upphörandet av hjärnstammens funktion kommer att producera detta tillstånd och "därför är hjärnstammens död likvärdig med individens död".

Diagnos

I Storbritannien har de formella reglerna för diagnos av hjärnstammens död endast genomgått mindre ändringar sedan de publicerades första gången 1976. Den senaste översynen av Storbritanniens Department of Health Code of Practice som styr användningen av denna procedur för diagnos av dödsfall bekräftar på nytt förutsättningarna för dess övervägande. Dessa är:

1. Det bör inte råda någon tvekan om att patientens tillstånd – djupt komatös, svarslös och kräver konstgjord ventilation – beror på irreversibel hjärnskada av känd orsak.
2. Det bör inte finnas några bevis för att detta tillstånd beror på depressiva läkemedel.
3. Primär hypotermi som orsak till medvetslöshet måste ha uteslutits, och
4. Potentiellt reversibla cirkulations-, metaboliska och endokrina störningar likaså.
5. Potentiellt reversibla orsaker till apné (beroende av ventilatorn), såsom muskelavslappnande medel och livmoderhalsmärgsskada, måste uteslutas.

Med dessa förutsättningar uppfyllda är de definitiva kriterierna:

1. Fasta pupiller som inte reagerar på skarpa förändringar i intensiteten av infallande ljus .
2. Ingen hornhinnereflex .
3. Frånvarande oculovestibulära reflexer – inga ögonrörelser efter en långsam injektion av minst 50 ml iskallt vatten i varje öra i tur och ordning (kalorireflextestet ) .
4. Inget svar på supraorbitalt tryck.
5. Ingen hostreflex mot bronkial stimulering eller gagging svar på svalgstimulering.
6. Ingen observerad andningsansträngning som svar på frånkoppling av ventilatorn under tillräckligt lång tid (vanligtvis 5 minuter) för att säkerställa höjning av det arteriella partialtrycket av koldioxid till minst 6,0 kPa (6,5 kPa hos patienter med kronisk koldioxidretention). Adekvat syresättning säkerställs genom försyresättning och diffusionssyresättning under frånkopplingen (så att hjärnstammens andningscentrum inte utmanas av den ultimata, anoxiska, drivstimulansen). Detta test – apnétestet – är farligt och kan visa sig dödligt.

Två läkare, med specificerad status och erfarenhet, måste agera tillsammans för att diagnostisera död enligt dessa kriterier och testerna måste upprepas efter "en kort tidsperiod ... för att möjliggöra återföring av patientens arteriella blodgaser och baslinjeparametrar till tillstånd före test". Dessa kriterier för diagnos av död är inte tillämpliga på spädbarn under två månaders ålder.

Prognos och hantering

Med vederbörlig hänsyn till orsaken till koma, och hur snabbt det börjar, kan tester för att diagnostisera död på grund av hjärnstammens död försenas bortom det stadium där hjärnstammens reflexer endast tillfälligt saknas – eftersom det cerebrala blodflödet är otillräckligt för att stödja synaptisk funktion, även om det fortfarande finns tillräckligt med blodflöde för att hålla hjärncellerna vid liv och kunna återhämta sig. Det har nyligen förnyat intresse för möjligheten till neuronalt skydd under denna fas genom användning av måttlig hypotermi och genom korrigering av de neuroendokrina abnormiteter som vanligtvis ses i detta tidiga skede.

Publicerade studier av patienter som uppfyller kriterierna för hjärnstamsdöd eller hel hjärndöd – den amerikanska standarden som inkluderar hjärnstammsdöd diagnostiserad på liknande sätt – visar att även om ventilationen fortsätter efter diagnosen slutar hjärtat att slå inom bara några timmar eller dagar. Det har dock funnits några mycket långvariga överlevnadsperioder och det är anmärkningsvärt att experthantering kan bibehålla kroppsfunktionerna hos gravida hjärndöda kvinnor tillräckligt länge för att få dem till döds.

Kritik

De diagnostiska kriterierna publicerades ursprungligen i syfte att identifiera ett kliniskt tillstånd associerat med en dödlig prognos (se ovan). Ändringen av användningen, i Storbritannien, till kriterier för diagnosen döden i sig protesterades omedelbart. Den ursprungliga grunden för förändringen av användningen var påståendet att kriterierna var uppfyllda för att diagnostisera hjärnans död i sin helhet, trots att den påvisbara aktiviteten i delar av hjärnan kvarstår. 1995 övergavs det påståendet och diagnosen dödsfall (acceptabel för juridiska ändamål i Storbritannien i samband med organanskaffning för transplantation) genom den specificerade testningen av hjärnstammens funktioner baserades på en ny definition av döden – den permanenta förlusten av förmåga till medvetande och spontan andning. Det finns tvivel om att detta koncept allmänt förstås och accepteras och att den specificerade testningen är tillräckligt sträng för att fastställa det tillståndet. Det är dock förknippat med en betydande risk för att förvärra hjärnskadan och till och med orsaka döden för den till synes döende patienten som testades på detta sätt (se "apnétestet" ovan). Detta väcker etiska problem som inte verkar ha åtgärdats.

Det har argumenterats att genuint vetenskapligt stöd saknas för påståendet att de specificerade rent sängkantstesten har makten att diagnostisera sann och total död av hjärnstammen, det nödvändiga villkoret för antagandet om permanent förlust av den i sig otestbara medvetande-upphetsande funktionen hos dessa delar av den retikulära formationen som ligger i hjärnstammen (det finns element även i den bredare hjärnan). Kunskapen om detta upphetsningssystem är baserad på fynden från djurförsök som belysts av patologiska studier på människor. Den nuvarande neurologiska konsensusen är att medvetandeväckningen beror på retikulära komponenter som finns i mellanhjärnan, diencephalon och pons . Det sägs att mellanhjärnans retikulära formation kan ses som ett drivande centrum för de högre strukturerna, vars förlust ger ett tillstånd där cortex, på basis av elektroencefalografiska (EEG) studier, tycks vänta på kommandot eller förmågan att fungera. Rollen av diencefalisk (högre hjärnans) involvering anges vara osäker och vi påminns om att upphetsningssystemet bäst betraktas som en fysiologisk snarare än en exakt anatomisk enhet. Det borde kanske också finnas en varning om möjliga upphetsningsmekanismer som involverar den första och andra kranialnerven (som tjänar syn och lukt) som inte testas vid diagnostisering av hjärnstammens död men som beskrevs hos katter 1935 och 1938. Hos människor blinkar ljuset. har observerats störa den sömnliknande EEG-aktiviteten som kvarstår efter förlust av alla hjärnstamsreflexer och av spontan andning.

Det finns också oro för medvetandeförlustens varaktighet, baserat på studier på katter, hundar och apor som återhämtade sig medvetande dagar eller veckor efter att ha blivit komatös genom ablation av hjärnstammen och på mänskliga studier av hjärnstammens strokesyndrom som väckte tankar om "plasticiteten " hos nervsystem. Andra teorier om medvetande lägger mer stress på det thalamokortikala systemet. Det kanske mest objektiva uttalandet att göra är att medvetandet för närvarande inte förstås. Därför måste lämplig försiktighet iakttas för att acceptera en diagnos av dess permanenta förlust innan allt cerebralt blodflöde permanent har upphört.

Förmågan att andas spontant beror på fungerande element i märgen – ”andningscentrumet”. I Storbritannien innebär att fastställa en neurologisk dödsdiagnos att utmana detta centrum med den starka stimulans som en ovanligt hög koncentration av koldioxid i artärblodet erbjuder, men den utmanas inte av den mer kraftfulla drivstimulansen som anoxin ger – även om effekten av den ultimata stimulansen ses ibland efter slutlig urkoppling av ventilatorn i form av agonala flämtningar .

Ingen testning av testbara hjärnstamfunktioner såsom esofageal och kardiovaskulär reglering specificeras i UK Code of Practice för diagnos av dödsfall på neurologiska grunder. Det finns publicerade bevis som tyder starkt på ihållande blodtryckskontroll i hjärnstammen hos organdonatorer .

En liten minoritet av läkare som arbetar i Storbritannien har hävdat att inget av kraven i det brittiska hälsodepartementets uppförandekod för att likställa hjärnstammens död med döden är uppfyllda av dess nuvarande diagnostiska protokoll och det när det gäller dess förmåga att diagnostisera de facto hjärnstammens död det kommer långt ifrån.

De flesta av dessa kritiker bortser från det faktum att testning av hjärnstammens död i praktiken inte skulle utföras isolerat. I de flesta fall görs detta endast efter att ha kört en serie CT- och MRI-skanningar för att titta på hjärnans och hjärnstammens hälsa.

externa länkar

• Great Ormond Street Hospital för barn