Sänkning av MV Conception

Sänkning av MV Conception
Conception at Dawn, Sep 2, 2019.png
Befruktning i gryningen den 2 september, strax efter att branden släckts (foto av Ventura County Fire Department )
Datum 2 september 2019
Tid Ungefär 03:00 PDT UTC−07:00
Plats Platts Harbor, Santa Cruz Island , Kalifornien , USA
Koordinater Koordinater :
Orsak Brand
Resultat (Se avsnittet Aftermath )
Dödsfall 34
Icke-dödliga skador 5
Plats för förlisning i Kanalöarna :
MV Conception is located in USA California Channel Islands
MV Conception
MV Conception
class=notpageimage|
Karta över Kanalöarna , Kalifornien , med sjunkplats markerad i rött.
MV Conception is located in California
MV Conception
MV Conception
MV Conception (Kalifornien)

Förlisningen av MV Conception inträffade den 2 september 2019, när den 75 fot (23 m) dykbåten fattade eld och så småningom sjönk utanför kusten av Santa Cruz Island, Kalifornien , USA. Båten låg för ankrad över natten vid Platts Harbor, en liten outvecklad vik på öns norra strand, med 33 passagerare och en besättningsmedlem sovande under däck när en brand bröt ut strax efter klockan 03.00. Fem besättningsmedlemmar, vars sovplatser låg på översta däck , överlevde medan alla andra ombord dog. Besättningsmedlemmarna tvingades av elden att hoppa överbord men inte innan de ringde ett första Mayday-samtal till kustbevakningen och försökte larma passagerarna. Besättningen hämtade Conceptions skiff och körde till en närliggande båt där ett andra radioutskick gjordes. Räddnings- och återhämtningsoperationerna samordnades av Förenta staternas kustbevakning .

Det är den värsta sjökatastrofen i Kalifornien sedan brodern Jonathans förlisning 1865, och den dödligaste i USA totalt sett sedan tornexplosionen i USS Iowa 1989. Det är också den dödligaste transportrelaterade katastrofen i USA sedan 2009 Colgan Air Flight 3407 kraschar nära Buffalo, New York .

Båt

The Conception ankrade vid Avalon , Santa Catalina Island , i maj 2000

Motorfartyg ( initierat "MV" ) Conception var en 75 fot (23 m) liveaboard -båt byggd i Long Beach, Kalifornien , och sjösattes 1981. Det var en av tre dykbåtar som ägdes av Truth Aquatics, som bedrev charterutflykter från Santa Barbara Harbor för grupper av dykare som är intresserade av att utforska Kanalöarna , som ligger nära södra Kaliforniens kust över Santa Barbara Channel från Santa Barbara och Ventura County . Conception var under charter till Worldwide Diving Adventures (WDA) för en tredagars dykningsutflykt under Labor Day helgen, som var ett av WDA:s mest populära dykturpaket. Båten hade renoverats till en kostnad av mer än 1 miljon dollar efter en incident 2005 då den stals och gick på grund.

Federala och internationella bestämmelser kräver att båtar över en viss storlek ska vara gjorda av brandbeständiga material och att inkludera brandsprinkler och rökdetektorer kopplade till fartygets elektronik eller kopplade till bryggan. Med tanke på fartygets ålder och storlek Conception , på mindre än 100 GT och med färre än 49 kojer, inte av dessa regler. Den var konstruerad av trä täckt med glasfiber , som tillåts av bestämmelser som senast uppdaterades 1978. Vid tidpunkten för branden ansågs Conception uppfylla dessa bestämmelser, och de senaste kustbevakningsinspektionerna i februari 2019 och augusti 2018 gjorde det. inte resultera i några anmärkningsvärda överträdelser. Enligt fartygets inspektionscertifikat hade det en maximal kapacitet på 103: 4 besättningar och 99 passagerare; en besättningsmedlem krävdes att vara utsedd som en strövande patrull vid alla tillfällen när passagerarbäddarna var ockuperade.

Conception våningssäng på nedre däck, styrbords sida vänd akterut, från en dykresa i maj 2003

Båten var utlagd med tre däck. Det övre däcket innehöll styrhytten , besättningsutrymmen och ett soldäcks loungeområde. På huvuddäcket, strax under övre däck, fanns en stor hytt, som hade ett pentry (i den främre delen av kabinen) där besättningen kunde laga mat och en salong (i akterdelen) med sittplatser för måltider. Salongen nås från aktern genom en hall kantad av toaletter. På nedre däck kunde upp till 46 personer sova i 13 dubbla britsar (varav 12 staplade i två) och 20 enkelsängar (18 staplade i tre), med en märkt som reserverad för besättningen. Det nedre däcket innehöll också duschutrymmet, ankarskåp, maskinrum och lazarett (ett maskinutrymme). Resten av besättningens kojer var placerade två däck ovanför, i akterdelen av styrhytten på övre däck.

Enligt däcksplanerna var den huvudsakliga tillgången till gästrummen på nedre däck den främre trappan som var ansluten till pentryt och huvuddäckshytten. Fartygets konstruktör uppgav att det fanns två utgångar från våningsrummet på nedre däck: en främre trappa vid fartygets förände som ledde upp till köksområdet och en akterutrymningslucka ovanför en av britsarna, som ledde till salongen. Efter att ha lämnat den aktre utrymningsluckan, skulle en person fortfarande befinna sig i huvuddäckshytten, cirka 3 till 4 fot (0,91 till 1,22 m) framför utgången till huvuddäcket. Vissa före detta dykpassagerare kunde bara minnas den främre trapputgången och kunde inte minnas om de hade blivit informerade om närvaron av den bakre nödutgångsluckan. Sheriff Bill Brown i Santa Barbara County uppgav att båda utgångarna verkade ha blockerats av eld under katastrofen.

Brand

Allmänt arrangemang av däck, MV Conception (från NTSB faktarapport)

Resa

Conception avgick från Santa Barbara Harbor klockan 4:04 den 31 augusti och anlände till en dykplats nära Albert Anchorage, på södra sidan av Santa Cruz Island, klockan 8:30 samma morgon. Besättningen på sex personer bestod av kaptenen , en andra kapten (Truth Aquatics-titeln för kompis ), första och andra däckshand och första och andra galejhänder. Vid ankomst och medan han åt frukost genomförde den första däckshanden en säkerhetsgenomgång, som avbröts när en passagerare svimmade; efter att passageraren återupplivats fortsatte kaptenen genomgången. Conception seglade sedan till den östra sidan av ön och ankrade i Smuggler's Cove över natten. Som en del av deras ordinarie nattrutin hade besättningen en oskriven policy att stänga av strömbrytarna för att göra pentryt från köksbrännarna och grillen.

Utflykten höll ett nattdyk vid Quail Rock, på den norra kusten nära den västra änden av ön, från 20:30 till 21:30 den 1 september. akterbord i salongen; några av dessa var inkopplade för att ladda tillsammans med mobiltelefoner och surfplattor. Den första galären kom ihåg att när han kopplade in sin telefon för att ladda den kvällen, såg han gnistor vid uttaget.

Upptäckten av branden

Natten till branden vaknade den andre byssaren ungefär klockan 01.30 och gick till köket för att diska; han såg inte några andra passagerare eller besättning vakna vid tillfället. Efter att ha tömt papperskorgen, somnade han om i besättningskvarteren på övre däck vid ungefär 02:35. Han vaknade senare av ljudet av en pop i mörkret och trodde att det var en desorienterad besättningsmedlem eller passagerare. När han lämnade sin säng för att försöka hjälpa individen upptäckte han en okontrollerbar brand på huvuddäcket nedanför. Elden hade redan spridit sig till aktern på övre däck och blockerade deras väg till huvuddäck, eftersom den akterste stegen redan var uppslukad av lågor. Den andra galären återvände för att väcka den återstående besättningen på övre däck, och två mayday- anrop placerades ungefär klockan 03:14 från styrhytten på Conception .

De fem besättningsmedlemmarna som hade sovit på övre däck hoppade ner till huvuddäck och en bröt benet i processen. Den andre galären var den första som gick ner, sänkte sig efter att ha lämnat styrhytten genom vingstationens dörr på babordssidan av båten. Han försökte gå akterut för att hämta brandsläckare, men hans väg blockerades av rök och lågor som vällde ut genom salongsfönstren. Den första deckhanden följde strax efter den andra galleyhanden; den andre galären såg honom komma ner och vände sig tillbaka från röken och lågorna. När den andra byssaren vände sig om mot fören, hoppade den första byssaren ner från babords sida av styrhytten; den första galären landade obekvämt och bröt hans vänstra ben, och den andra galären hamnade över honom medan han sprang framåt.

Fartygets kapten sa att den akterutrymningsluckan var uppslukad av eld och att den överlevande besättningen inte kunde göra något för att hjälpa passagerarna och den andra däckshanden, som alla sov i kojarna på nedre däck. Den första däckshanden och den andra byssaren försökte sedan komma åt huvuddäckshytten genom mittfönstret i båtens främre del; även om fönstret inte var varmt gick det inte att öppna och bara tjock rök syntes genom fönstret. Lågor hindrade besättningen från att komma åt salongen längs både babords och styrbords yttre gångvägar för att rädda de instängda passagerarna.

Mayday ringer och överger båten

Vid den här tiden sände kaptenen majdagssignaler; efter att ha kopplat upp sig till vakthavarna vid kustbevakningssektorn Los Angeles/Long Beach, sände kaptenen "39 POB [människor ombord]. Jag kan inte andas. 39 POB. Platts." Kaptenen hoppade sedan direkt i havet från styrbords vingdörr; eftersom rök släpade efter honom trodde flera besättningsmedlemmar att han brann och den andra kaptenen följde honom ut i havet för att hjälpa till. Den första däckshanden kom ihåg att det fanns en yxa i styrhytten precis när kaptenen hoppade, men eftersom kaptenen var den sista som lämnade styrhytten gick den inte att hämta. Tillgången till brandbekämpningsstationerna, vid babords och styrbords yttre sidor av salongens akterände, blockerades av branden. Instängda av elden följde den första däckshanden och den andre galären kaptenerna ut i vattnet; den andra galären uppmuntrade den förste galären att också överge fartyget, vilket han kunde göra genom babords bogport.

Alla fem besättningsmedlemmar hoppade så småningom ut i havet från fören för att undkomma elden; den andra kaptenen, den förste däckshanden och kaptenen hämtade båtens skiff (en gummibåt ) från aktern och, efter att ha hämtat den återstående besättningen, paddlade de cirka 200 yards (180 m) till den enda båt som förtöjdes i närheten, Grape Escape . Både den andre kaptenen och den första däckshanden gick ombord på aktern på Conception , och båda kunde inte komma åt nedre däcket i separata försök. Den första däckshanden försökte gå in i maskinrummet på nedre däck för att starta brandpumpen, men utrymmet fylldes med vit/grå rök. Den andra kaptenen noterade att det drabbade fartyget fortfarande hade kraft när han använde den elektriska vinschen för att sänka båten från aktern. När båten väl var i vattnet, beordrades de två av kaptenen att överge Conception igen.

Den överlevande besättningen skickade ut ytterligare en varning från Grape Escape klockan 03:29 och den andra kaptenen och den första däckshanden återvände till Conception i båten för att söka efter överlevande. I väntan på hjälp hördes små explosioner från Conception , som besättningen trodde var orsakad av de trycksatta dykcylindrarna som gick sönder av eldens hetta. Ett av nödanropen som skickades från Conception antydde initialt att minst en person under däck var vaken, eftersom en mansröst spelades in som skrek "Mayday! Mayday! Mayday! Jag kan inte andas!" Glen Fritzler, ägaren till Truth Aquatics, klargjorde dock att de första Mayday-samtal hade gjorts av kaptenen på Conception från styrhytten innan han evakuerade från båten.

Nödutryckning

USCGC Narwhal på Santa Cruz Island (september 2019)

Kustbevakningssektorn Los Angeles-Long Beach tog emot mayday-anropen ungefär klockan 03:14. Samtalet togs emot via kanal 16 VHF , som informerade om att Conception var i nöd med 39 personer ombord. Eftersom kaptenen hade övergett båten kort därefter och inte kunde svara på uppföljningsförfrågningar, angavs ingen exakt plats och nödsituationen hade inte förklarats som en brand; platsen beräknades från den senaste automatiska identifieringssystemet som sändes från Conception , och Sector Command Center (SCC) i San Pedro utfärdade en Urgent Marine Information Broadcast (UMIB) kl. 03:22 Båtar och helikoptrar från kustbevakningen, Ventura County och Santa Barbara County Fire Departments och ett privat företag, TowBoatUS Ventura (tidigare Vessel Assist Ventura) skickades till platsen.

SCC ringde till kustbevakningsstationen Channel Islands Harbor (i Ventura) klockan 3:23 för att skicka dem till platsen för en medicinsk nödsituation. Personalen på Channel Islands Harbour Station skickade en radio till Ventura County Fire Department (VCFD) och bad Medic Engine 53 (den närmaste enheten) att svara på platsen ombord på ett kustbevakningsfartyg som förberedde sig för att lämna. SCC koordinerade också utsändningen av USCGC Narwhal (WPB-87335), baserad i Corona Del Mar , och CG 6540, en HH-65 Dolphin- helikopter som hade utplacerats framåt till Point Mugu från flygstationen San Francisco. SCC fick reda på att nödsituationen var en brand efter att kaptenen på Grape Escape skickade en radio till kustbevakningen klockan 03:29; under den efterföljande dialogen klargjorde kaptenen på Conception att fem hade rymt, men 34 var fortfarande instängda ombord och fartyget var "fullständigt uppslukat [med lågor] till däck". Efter att ha hört samtalet lanserade Channel Islands Harbor Station Response Boat-Medium (RB-M) CG 45643 kl. 03:42 omedelbart. VCFD-besättningen anlände klockan 03:46 och RB-M CG 45739 sjösattes klockan 03:49 med dem ombord, efter att de hade blivit informerade. Channel Islands Harbour Patrol skickade båt 15 kl. 04.04 med besättningen på VCFD Engine 54 ombord, och Ventura City Harbour Patrol skickade båt 1 kl. 4.56 med besättningen på VCFD Engine 26. Däremellan skickade TowBoatUS Ventura Retriever II , en 26 fot (7,9 m) Ambar AM800 uppblåsbar uppblåsbar båt med styvt skrov, från Ventura Harbor kl. 04:21

[Interaktiv helskärmskarta]
Nyckelplatser för befruktningens sista resa och svarsplatser (alltid lokalt)
1
31 augusti, 04:00: Conception avgår Sea Landing / Santa Barbara Harbor för en tredagars dykutflykt, chartrad av Worldwide Diving Adventures
2
2 sep, tidig morgon: Brand startar ombord på Conception , förankrad över natten i Platts Harbor, Santa Cruz Island
3
03:14: Sektor LA/LB tar emot första Mayday-samtal
4
3:23–3:42: Station CIH larmade och skickar två RB–M till platsen (båda anländer 04:32); fler brandbekämpningsbåtar skickades vid 4 & 5 på morgonen
5
03:25–04:22: CGAS SF , FOB Point Mugu larmade och skickar HH-65 Dolphin- helikopter (ankommer 04:32)
6
04:21: TowBoatUS Ventura Retriever II på väg till platsen, anländer 05:04
7
cirka. 06.00: Narval skickas från Corona del Mar

Klockan 4:17 rådde kustbevakningen den överlevande besättningen ombord på Grape Escape att ge sig ut igen för att söka efter överlevande; de sökte fruktlöst i vattnet runt Conception samt klipporna i Platts Harbour. De första räddningspersonalen anlände till platsen kl. 04:32 ombord på CG 45643 , CG 45739 och CG 6540; Ventura County paramediciner och ingenjör ombord på CG 45739 gick sedan ombord på Grape Escape klockan 4:38 för att behandla den skadade första galären. Riggningen på Grape Escape gjorde en räddningshelikopter för utmanande, så Grape Escape fortsatte till Station Channel Islands Harbor, med start klockan 04:55 med den överlevande besättningen utom kaptenen, som stannade kvar på plats ombord på CG 45739 för att hjälpa till.

Brandbekämpning och sänkning

Efter att ha anlänt till platsen kämpade tjänstemän för att bekämpa branden, eftersom båten befann sig på en avlägsen plats med begränsade brandbekämpningsresurser, och elden rörde sig snabbt och fortsatte att flamma upp. Conceptionens ankarlina brann igenom och båten började driva mot ön, vilket väckte rädsla för att den skulle kunna antända växtlighet på land. Dessutom, eftersom Conception hade drivit in på grundare vatten, kunde de flesta av brandbåtarna på platsen inte fortsätta bekämpa elden på grund av bristande utrymme, inklusive en Santa Barbara Harbor Patrol-båt med grunt djupgående.

Även om de två initiala RB-Ms på plats hade bärbara 250 US gal/min (950 L/min) avvattningspumpar som kunde användas för brandbekämpning, fastställde VCFD att de inte skulle vara effektiva, och de började söka i vattnet efter överlevande, eftersom omfattningen av branden ombord på Conception innebar att det inte fanns någon kvar vid liv ombord på fartyget. Båt 15 skulle vara den primära brandbekämpningsbåten efter att den anlände klockan 04:55, eftersom den hade större pumpkapacitet och bar brandskum . Helikoptern CG 6540 förblev på stationen tills den tvingades återvända till Point Mugu för bränsle kl. 05.09, med sin framåtblickande infraröda (FLIR) kamera för att söka efter potentiella överlevande i vattnet; förhållandena var utmärkta för sökandet, och FLIR kunde plocka upp måsar från ett avstånd av 1 ⁄ 2 mi (0,80 km), men inga överlevande hittades.

För att försöka bekämpa elden och tillåta brandbåtar att nå fartyget säkrades en griplina och den fortfarande brinnande Conception bogserades ut till djupare vatten av Retriever II . Båt 15 rapporterade att branden var släckt vid 05:23, även om hotspots fortsatte att tändas igen. Elden hade brunnit till skrovets vattenlinje, som också var full av vatten från släckningsinsatser. Skrovet var inte tillräckligt stabilt för att placera pumpar ombord för att avvattna det. Conception bogserades sedan av Retriever II tillbaka till grundare vatten för att hjälpa till att återhämta sig, men båten sjönk aktern först cirka fyra timmar efter att branden bröt ut klockan 6:54, och hamnade upp och ner på ett djup av 64 fot (20 m) cirka 20 yards (18 m) från den norra stranden av ön Santa Cruz. Det första offret drogs upp ur vattnet klockan 8:04

Kustbevakningens skärare Narwhal anlände klockan 8:32, ungefär två timmar efter att ha skickats och övertog kommandot på plats vid ankomsten, kvar vid Platts Harbor i fyra dagar för att samordna räddnings- och återhämtningsoperationer. Kustbevakningen avbröt sitt sökande efter överlevande kl. 09.40 den 3 september efter att ha tillbringat 23 timmar med att kamma 160 sq mi (410 km 2 ) av vattnet norr om Santa Cruz Island med fem MH-65 Dolphin helikopterbesättningar, två Response Boat – Medelstora besättningar och Narvalen .

Offer

Minnesplakett för offer, placerad i september 2020

Alla 33 av Conceptions passagerare och en av dess sex besättningsmedlemmar dödades natten av branden ; de andra fem besättningsmedlemmarna, inklusive kaptenen, klarade sig med skador. De 34 dödade sov alla i våningssängen på nedre däck. Dykare hittade 25 kroppar den 2 september, medan nio andra personer förblev saknade. Fyra flytande kroppar återfanns initialt vid tidpunkten för förliset, och ytterligare sexton drogs upp ur vattnet senare. Ytterligare fem kroppar var synliga i fartyget men gick inte att nå på grund av oro för osäkra förhållanden på båten. Kustbevakningen avbröt sökinsatserna på morgonen den 3 september, eftersom det krävde att vraket skulle stabiliseras innan det sökte efter ytterligare kroppar. Vid den tidpunkten antogs de outredda offren vara döda. Den 4 september hade alla utom en av kropparna återfunnits, med cirka 80 dykare från sex olika byråer som sökte, inklusive medlemmar av Federal Bureau of Investigation (FBI). Den sista kroppen lokaliserades av dykare från Santa Barbara County Sheriff och återfanns den 11 september.

De flesta av offren var från Kalifornien. Ett par var från Arizona . Två av offren bekräftades vara singapore . Två offer var från Indien, bosatta i Stamford, Connecticut . Två av offren var elever på en elitskola i Santa Cruz. Man tror att den yngsta var 16 år och den äldsta var i 60-årsåldern, med en majoritet av offren från Santa Cruz och Bay Area .

DNA från familjemedlemmar användes av rättsläkaren i Santa Barbara County för att identifiera kropparna. Identifieringen försenades på grund av förlusten av passagerarmanifestet ombord och svårigheter att hitta en andra kopia. Tjugotre av kropparna identifierades med hjälp av ett privat företag som hade utvecklat en form av snabb DNA- teknik som tidigare använts för att identifiera offren i lägerelden . Alla 34 offren identifierades senast den 12 september.

Rättsläkaren fastställde att dödsorsaken var rökinandning , fastställd av toxikologiska tester som visade dödliga nivåer av kolmonoxid i deras blod och närvaron av svart sot i deras luftstrupar. Rättsläkaren kunde inte fastställa offrens platser i våningsrummet, men flera hittades bär skor eller sandaler, jackor, och en höll i en ficklampa; en tidigare Conception -passagerare uppgav att det var möjligt att vissa offer höll sig varma över natten, och närvaron av kläder och skor tydde inte nödvändigtvis på att de försökte fly.

Undersökning

Konceptionsfotografier från sommaren 1995
Sovsrum och akter utrymningslucka (ovan brits #10), utsikt mot babord
Huvuddäck, utsikt mot fören in till salongen. Utrymningsluckans utgång är centrerad precis innanför huvuddäckshytten.

Truth Aquatics hade ett gott rykte lokalt och höll sina båtar i gott skick, enligt delstatens senator Hannah-Beth Jackson , som representerar Santa Barbara-området. Den lokala entreprenören Ken Kurtis, ägare till ett dykcharterbolag, berättade för The Maritime Executive att det var den enda större brand han kände till på en kalifornisk dykbåt och frågan var inte allmänt övervägd av den lokala industrin. Den amerikanska senatorn Dianne Feinstein efterlyste en utredning av händelsen och bad specifikt att ta upp utbildningen av besättningen och varför de inte kunde rädda eller varna passagerarna. Hon ville också se om det behövs ytterligare regleringar för att förhindra liknande tragedier i framtiden. Via pressmeddelande uttalade Feinstein "Det är otänkbart att med alla säkerhetsföreskrifter vi har på plats idag, kan en brand på en båt leda till de förluster av människoliv vi såg i morse nära Santa Cruz Island".

National Transportation Safety Board (NTSB) lanserade ett go-team den 3 september till olyckan för att undersöka. Undersökningen på plats var planerad att pågå i tio dagar, med målet att fastställa brandorsaken och verifiera säkerhetsåtgärderna som hade varit ombord på Conception . Kustbevakningen inledde sin egen säkerhetsutredning som främst fokuserade på efterlevnad av föreskrifter och på att avgöra om verkställighetsåtgärder krävdes . NTSB och andra myndigheter turnerade på Conceptions systerfartyg Vision , också ägt av Truth Aquatics , för att utvärdera hur det kan evakueras i händelse av en brand. Under rundturen i Vision blev NTSB-medlemmen Jennifer Homendy "överraskad" av svårigheten att använda den bakre utrymningsluckan. "Du måste klättra upp på en stege och över den översta britsen och sedan trycka upp en trädörr. Det var ett trångt utrymme." På tal den 3 september sa medlemmen Homendy att hon var "hundra procent säker på att vi kommer att lära oss varför och hur" bakom olyckan.

NTSB-tjänsteman använder den aktre (salongens) utrymningsluckan på systerbåten Vision

Agenter från Bureau of Alcohol, Tobacco, Firearms and Explosives (ATF) reagerade omedelbart, men utredande agenter anlände inte förrän den 7 september för att undersöka antändningspunkten och orsaken till branden. Husrannsakningsorder delgavs den 8 september för Truth Aquatics kontor och de två återstående båtarna i dess flotta. Den 9 september berättade brottsbekämpande källor för Los Angeles Times att en gemensam federal brottsutredning pågick, ledd av kustbevakningen, tillsammans med FBI och ATF, och under tillsyn av USA:s åklagare i Los Angeles. Fokus för undersökningen ligger på dokument som hämtats från Truth Aquatics kontor, föranledd av en preliminär undersökning som indikerade potentiella brister i besättningens utbildning, passagerarsäkerhetsgenomgångar och misslyckandet med att använda en roaming "nattväktare".

Den 11 september meddelade kustbevakningen att den skulle sammankalla en formell Marine Board of Investigation (MBI) för branden och förlusten av befruktningen . De fyra medlemmarna i MBI kommer att avgöra bidragande faktorer, inklusive om handlingar från certifierade personer eller någon kustbevakning eller statlig personal kan ha bidragit till förlusten. Kustbevakningen utsåg kapten Jason Neubauer till ordförande för MBI. MBI hade dock inte sammankallats i oktober 2020.

Vraket undersöktes av regeringstjänstemän efter att det hämtats och fördes till Port Hueneme den 13 september; ATF-undersökningen avslutades den 27 september, men ingen omedelbar orsak till branden fastställdes. Vissa delar av båten har tagits bort och skickats till laboratorier för vidare undersökning.

Rädda

DB Salta Verde på Santa Cruz Island (september 2019)

Derrickspråm Salta Verde ( MMSI-nummer : 367507960 ) anlände till Santa Cruz Island för att hjälpa till med räddningsoperationen den 4 september. Dykare undersökte vraket för att förbereda sig för att lyfta det, men kraftiga vindar och kraftig sjö hindrade återhämtningsplanerna. Befruktningen hade lagt sig på botten upp och ner; det första försöket att rulla båten upprätt och höja den var planerat till den 6 september, men återhämtningsarbetet skulle försenas om de blåsiga förhållandena hade fortsatt. FBI bistod denna del av utredningen på grund av deras erfarenhet av bevisbevarande. Side-scan ekolod användes för att avbilda båten på plats och video togs av det ostörda vraket innan lyftet. Under hela processen krävdes dykare för att övervaka hissen och leta efter det sista offret.

Conception rullades upprätt under vattnet den 6 september. Fortsatta ogynnsamma väderförhållanden förhindrade att vraket höjdes fram till den 12 september. DB Salta Verde transporterade båten till en säker plats vid Naval Base Ventura County genom hamnen i Hueneme den 13 september. Vraket of Conception inspekterades under de kommande tretton dagarna av kustbevakningen, Bureau of Alcohol, Tobacco, and Firearms, Federal Bureau of Investigation och Santa Barbara Fire Department. National Transportation Safety Board utredare fick undersöka vraket den 24 och 25 september.

Orsak

Akterväggen på huvuddäckshytten på systerbåten Vision , som visar bokhylla och grenuttag för laddning av elektronik

NTSB förväntade sig att avsluta sin utredning och förklara en orsak efter tolv till arton månaders utredningar. En av de överlevande besättningsmedlemmarna teoretiserade att branden kan ha startat i salongen på fartyget, där mobiltelefoner och kameror hade anslutits för att ladda över natten. Fartygets konstruktör spekulerade att branden kan ha börjat i våningsplatsen, möjligen utlöst av ett litiumbatteri. Båtar som tillverkades vid den tidpunkt då Conception byggdes var inte installerade med elektriska system som kunde hantera antalet laddningsbara enheter som bärs av nuvarande passagerare, som ofta tar med sig mobiltelefoner, kameror och belysningssystem för sina dyk. Det stora antalet enheter som laddas samtidigt kan ha överbelastade kretsar, eller så kan enheternas litiumjonbatterier ha överbelastats. I oktober 2018 såg två passagerare ombord på systerfartyget Vision ett batteri och en laddare fatta eld i salongens akterdel; den ena kopplade ur den och stoppade ner den i en behållare med sköljvatten, och den andre tömde en brandsläckare på den bakre bokhyllan där den hade varit inkopplad.

NTSB planerade att ta rester av alla enheter som laddas i båten till deras högkvarter nära Washington, DC för vidare undersökning. Den 10 september utfärdade kustbevakningen Marine Safety Information Bulletin (MSIB) 008–19, som omedelbart rådde ägare, operatörer och befälhavare på passagerarfartyg att begränsa "oövervakad laddning av litiumjonbatterier och omfattande användning av grenuttag och förlängningssladdar ".

Problemområden

Medan det fanns rökdetektorer på Conception , trodde den överlevande besättningen inte att några larm ljöd innan de upptäckte branden. Detektorerna var av standardtyp för hemmabruk, som vid den tidpunkt då både Conception och Vision byggdes uppfyllde befintliga säkerhetskrav. MSIB 008-19 rekommenderade också att brandbekämpnings- och livräddningsutrustning bör kontrolleras omedelbart för att säkerställa att den är ombord och fungerar. Enligt den preliminära NTSB-rapporten var de två brandvarnarna lokalt klingande (dvs inte kopplade till några styrhuslarm), placerade i våningsrummet på nedre däck.

Enligt Los Angeles Times identifierade den preliminära utredningen avsaknaden av en roaming nattvakt som en säkerhetsbrist, i strid med villkoren i fartygets inspektionscertifikat och 46 CFR § 185.410. MSIB 008-19 rådde ägare, operatörer och befälhavare att granska fartygets inspektionscertifikat för att säkerställa att besättningsmedlemmarna är medvetna om och förstår alla villkorliga krav, inklusive eventuella besättningsmedlemsförpliktelser under en nödsituation. Dessutom skulle nödrymningar vara tydligt identifierade, verifieras fungerande och fria från hinder.

Preliminär rapport

NTSB utfärdade en preliminär rapport om branden den 12 september. Även om orsaken till branden ännu inte hade fastställts, trodde styrelsen att branden hade spridit sig genom båten medan hela besättningen hade sovit, trots bestämmelser som kräver att en besättningsmedlem vara vaken på nattvakten. En advokat som representerade Truth Aquatics bestred detta påstående och uppgav att en besättningsmedlem hade kontrollerat köksområdet runt 02:30 den 2 september. Tjänstemän trodde att alla avlidna som sov under däck hade dött av rökinandning innan de brändes.

Fynd och offentlig utfrågning

Vrakdelar från fartyget ordnade efter däck

Den 31 augusti 2020 meddelade NTSB familjer att de i stort sett hade avslutat sin utredning och skulle publicera bevis och intervjuer före en offentlig utfrågning och en omröstning om resultaten i oktober. NTSB släppte resultaten från sin rapport om incidenten den 20 oktober 2020. Rapporten angav att dödsfallen kan ha förhindrats om båten hade en strövande väktare, vilket krävs enligt reglerna. Utredarna hittade flera kroppar som bar skor och trodde att några av offren kan ha varit vakna och försökt fly innan de övervanns av rök. I slutrapporten drog NTSB slutsatsen att "de flesta av offren var vakna men kunde inte fly våningssängen innan alla övervunnits av rökinandning", baserat på deras klädsel och bevis som visar att flera hade lämnat sina britsar och samlat ihop tillhörigheter för fly.

Även om NTSB inte kunde fastställa den definitiva orsaken till branden, var den troliga ursprungspunkten i den bakre delen av salongen, och de mest sannolika källorna var det elektriska distributionssystemet, oövervakad batteriladdning eller felaktigt kasserat rökmaterial. Medlemmen Homendy tillade "Vissa människor kanske går därifrån och säger, "ja, jag önskar att jag visste vad antändningskällan var." Men nyckeln här är att fokus bör ligga på förhållanden som gjorde att branden kunde förbli oupptäckt och växa till en punkt där den förhindrade evakueringen."

På grund av den pågående brottsutredningen av den dödliga branden ombads NTSB att inte intervjua fartygets kapten, den första galärhanden eller någon Truth Aquatics-anställd som var ansvarig för verksamheten. Företagsregister beslagtogs under en husrannsakan av företagets kontor och två återstående fartyg som inträffade från 8 till 10 september 2019; NTSB fick inte tillgång till någon av de beslagtagna uppgifterna förrän i februari 2020.

Trolig orsak

NTSB drog slutsatsen att "den troliga orsaken till olyckan ombord på det lilla passagerarfartyget Conception var Truth Aquatics, Inc.s misslyckande att tillhandahålla effektiv tillsyn över dess fartygs- och besättningsmedlemsverksamhet, inklusive krav för att säkerställa att en strövande patrull upprätthölls, vilket lät en brand av okänd orsak växa, oupptäckt, i närheten av aktersalongen på huvuddäck." Medlemmen Homendy uttalade "Jag hatar termen olycka i det här fallet eftersom det enligt min mening inte är en olycka om du misslyckas med att driva ditt företag på ett säkert sätt", och NTSB:s ordförande Robert Sumwalt uppmanade Truth Aquatics att "städa upp i din handling." I rapportens sammanfattning drog NTSB också slutsatsen att "Truth Aquatics hade avvikit från erforderliga säkra praxis under en tid" och tillade att "Truth Aquatics gav ineffektiv säkerhetsövervakning av dess fartygs verksamhet", baserat på observationer av befintliga osäkra praxis, inklusive avsaknad av en strövande patrull, underlåtenhet att utbilda besättningen och underlåtenhet att hålla nödövningar. Kustbevakningen utfärdade MSIB 03–20 den 6 februari 2020 och rekommenderade att ägare och operatörer av små passagerarfartyg frivilligt upprättar ett säkerhetsledningssystem för att identifiera och mildra potentiella faror. En talesman för kustbevakningen uppgav att byrån hade inlett en koncentrerad inspektionskampanj för varje litet passagerarfartyg med övernattning kort efter att de preliminära resultaten hade fastställts.

Eftersom den erforderliga kustbevakningens fartygsinspektion sker i hamn, utan att passagerare går ombord, finns det inget sätt att verifiera efterlevnaden av kravet på nattpatrullering. Kustbevakningen har inte citerat någon ägare, operatör eller befraktare med en kränkning eller böter för att ha underlåtit att skicka en strövande patrull sedan 1991, vilket visar att myndigheten inte har upprätthållit kravet. Ordförande Sumwalt sade "The Conception kan ha klarat alla kustbevakningsinspektioner, men det gjorde det inte säkert" samtidigt som han förklarade NTSB:s rekommenderade ändringar av befintliga inspektionsprogram och fartygsregler. NTSB har ingen förmåga att genomdriva reglering och förlitar sig på andra myndigheter för att implementera rekommendationerna från sina utredningar. Sumwalt tillade "Denna tragedi behövde inte hända. Vi hoppas att våra handlingar från och med idag kommer att förhindra en sådan katastrof i framtiden."

Truth Aquatics klandrades också för att ha "avvikit från erforderliga säkra metoder under en tid" före olyckan, trots deras rykte om att driva, enligt en tidigare kapten på systerbåten Vision, "de säkraste båtarna på kusten". Obehöriga däcksmän tilläts styra fartygets rörelse, vilket strider mot bestämmelserna i kapitel T. Nya besättningsmedlemmar behövdes inte läsa och förstå nödprocedurer innan de började. Brandövningar hölls inte regelbundet. Passagerargenomgångar genomfördes inte så snart som möjligt efter att ha lämnat hamnen. Sammantaget kallade NTSB det "en vanemässig ignorering av regler, policyer och procedurer" och den resulterande normaliseringen av avvikelse kunde ha upptäckts tidigare om Truth Aquatics "hade varit aktivt engagerad i att säkerställa att de säkra metoderna som krävs av reglerna följs".

Bidragande orsaker

Dessutom fastställdes de bidragande orsakerna till den otillräckliga regleringen av rökdetektion i alla boendeutrymmen och otillräckliga nödutrymningsarrangemang. Befintliga bestämmelser krävde endast modulär(a) rökdetektor(er) i övernattningsutrymmen; eftersom branden troligen startade i salongen, bort från passagerarplatserna och köksområdet, var branden redan väl utvecklad när rök- och värmedetektorerna kunde larma. Om rökdetektorerna var utplacerade i alla passagerarutrymmen, inte bara deras sovplatser, och var sammankopplade så att alla skulle larma när någon upptäckt rök, skulle det ha ökat chansen att branden kunde ha upptäckts tidigt nog för att möjliggöra effektiv brandbekämpning och evakuering.

Otillräckligheten i utrymningsarrangemang lyftes också fram. Bankar omedelbart under den sekundära utgångsluckan angavs som ett hinder. NTSB-medlem Michael E. Graham uttalade "Jag kan inte se hur en genomsnittlig människa med flytväst på kunde ta sig upp genom den luckan ... utan att vara en förvrängning." NTSB rapporterade "den [sekundära luckan] flyktvägen skulle ha varit utmanande för alla att navigera utan övning och skulle ha blivit ytterligare komplicerad av svag belysning och dålig sikt på grund av rök från branden." Dessutom ledde både den primära trappan och de sekundära luckutgångarna till salongen, som redan var uppslukad av eld, vilket blockerade utgången för alla under huvuddäcket. I den slutliga utredningsrapporten drog NTSB slutsatsen "om reglerna hade krävt att utrymningsluckan skulle gå ut till ett annat utrymme än salongen, optimalt direkt till väderdäcket, skulle passagerarna och besättningsmedlemmen i sovvåningen sannolikt ha kunnat fly."

Rättslig

Truth Aquatics lämnade in en stämningsansökan den 5 september 2019 i USA:s distriktsdomstol för det centrala distriktet i Kalifornien i syfte att begränsa dess ansvar enligt Limitation of Liability Act från 1851 . Detta var ett uppenbart försök att begränsa dess ansvar för ekonomiska skador till värdet av fartyget. Enligt villkoren i rättegången bedömdes fartygsvärderingen efter att den sjönk; eftersom försäkringsgivaren ansåg att det var ett totalt vrak var värdet 0 USD .

Den första stämningsansökan mot Truth Aquatics lämnades in en vecka senare den 12 september av en av de överlevande besättningsmedlemmarna från Conception . Den civilrättsliga stämningsansökan, som lämnades in i Ventura County Superior Court mot Truth Aquatics och Worldwide Diving Adventures, hävdade att besättningen inte hade fått ordentlig utbildning och inte heller var båten utrustad med lämplig nödutrustning.

Ett genkäromål mot den ursprungliga stämningsansökan om ansvarsbegränsning lämnades in i november 2019 av maken till en passagerare som dog ombord på Conception , med krav på begravningskostnader och felaktig död, överlevnad och straffskadestånd . I januari 2020 svarade advokater som representerade familjerna till fyra offer också på den ursprungliga stämningsansökan med felaktiga dödsanspråk och hävdade "De tilltalade dödade dessa offer genom att bryta mot lagen och misslyckas med att ha en strövande nattvakt vars uppgift var att förhindra just den katastrofen som inträffade." I december 2020 hade 32 av offrens familjer lämnat in anspråk mot Truth Aquatics. Den 9 december 2020 hade Truth Aquatics sålt sina två återstående dykfartyg ombord. Truth Aquatics gick med på att pausa sin tidigare process för att begränsa ansvaret tills stämningarna som lämnats in av offrens familjer är lösta.

En brottsutredning mot kaptenen genomfördes sommaren 2020. I december 2020 meddelade USA: s åklagarkontor för det centrala distriktet i Kalifornien att kaptenen på Conception hade åtalats av en federal storjury för 34 fall av dråp på sjöman. ; I åtalet stod det att kaptenen var ansvarig för katastrofen "genom sitt tjänstefel, försumlighet och ouppmärksamhet på sina plikter". Han erkände sig oskyldig till anklagelserna i februari 2021. I augusti 2022 avfärdade domaren hans åtal som felaktigt utan fördomar eftersom åklagare använde vårdslöshet istället för grov vårdslöshet i sin presentation för den stora juryn. Ett nytt åtal utfärdades den 18 oktober 2022.

Offrens familjer lämnade in en federal stämningsansökan mot kustbevakningen i september 2021 och påstod att dess underlåtenhet att upprätthålla regler ledde till branden och dödsfallen.

Verkningarna

Kaliforniens guvernör Gavin Newsom gjorde ett uttalande via Twitter där han hyllade ansträngningarna från akutsjukvårdspersonalen och framförde sina kondoleanser till de familjer och nära och kära som drabbats.

Befruktning och minnesmärken "Lost at Sea", Santa Barbara Harbour vågbrytare (2020)

Ett provisoriskt minnesmärke skapades utanför Sea Landing, högkvarteret för Truth Aquatics i Santa Barbara Harbor. En valvaka var planerad till den 6 september med första responders som deltog i evenemanget öppet för alla, som organiserades av lokala religiösa grupper, dykare och andra organisationer. Minnesmärket flyttades från Sea Landing till slutet av hamnvågbrytaren i november 2019, intill det befintliga minnesmärket "Lost at Sea", skulpterat av Bud Bottoms och invigt i juni 2005. Ett permanent minnesmärke för offren för branden i befruktningen var invigdes på platsen den 2 september 2020, första årsdagen av katastrofen; listan över offer skrevs på en plakett och fästes på ett stenblock i Platts Cove. Ett annat minnesmärke designas för ett planerat museum på Kalifornienöarna i Carpinteria , med en av propellrarna från Conception .

Truth Aquatics kontor var i Sea Landing vid Santa Barbara Harbor

Truth Aquatics avbröt verksamheten på sina återstående två båtar efter katastrofen. Den frivilliga avstängningen gjordes på obestämd tid i oktober 2019.

I juni 2020 delade kustbevakningen ut Meritorious Public Service Award , en av dess högsta civila utmärkelser, till Paul Amaral, kapten på TowBoat US-fartyget som bogserade den fortfarande brinnande Conceptionen till djupare vatten.

Arv

NTSB rekommenderade kustbevakningen att göra ändringar av avdelning 46 Code of Federal Regulations Subchapter T, som reglerar små passagerarfartyg. Rekommenderade ändringar inkluderade strängare krav på sammankopplade rökdetektorer som är heltäckande utplacerade i alla passagerarutrymmen, utveckling av ett inspektionsförfarande för att verifiera att strövande patruller genomförs och sekundära utrymningsvägar som ger en alternativ utgångspunkt. En annan viktig rekommendation var att fastställa regler som kräver att operatörer av marina fartyg ska implementera ett säkerhetsledningssystem; detta var en upprepad rekommendation som hade gjorts tidigare efter två olyckor med MV Andrew J. Barberi 2003 och 2010.

I februari 2021 tillkännagav viceamiral Scott Buschman från kustbevakningen att han samtyckte till NTSB:s rekommendationer. En "koncentrerad [kustbevaknings] inspektionskampanj" av fartyg med övernattningsmöjligheter genomfördes efter den dödliga branden ombord på Conception , och resultaten av den kampanjen, sade Buschman, kommer att användas för att uppdatera inspektionsprogrammet.

USA :s representanthus underkommitté för kustbevakning och sjötransport höll en utfrågning den 14 november 2019 för att diskutera säkerheten för kommersiella fartyg och passagerarfartyg. Brian Curtis, direktören för NTSB:s Office of Marine Safety, vittnade inför underkommittén och upprepade att utredningen om att Conceptions förlisning fortfarande pågick och att den skulle fokusera på själva vraket såväl som andra faktorer som nuvarande regler, brand larm- och varningssystem, evakueringsvägar, utbildning och företagets policyer och procedurer. Medlemmar av underkommittén frågade kustbevakningens representant, konteramiral Richard Timme, vilka åtgärder kustbevakningen vidtog efter att Los Angeles Times publicerade en undersökningshistoria den 12 november om att kustbevakningen ofta hade misslyckats med att implementera säkerhetsrekommendationer från NTSB. Som svar lovade Timme att kustbevakningen "helt och hållet skulle uppfylla vår tillsynsroll för att hålla sjöfarten säker" och skulle anta nya regler omedelbart efter att de publicerats av en intern arbetsgrupp som utvecklar inspektionsregler för fartyg som liknar Conception .

Rep Salud Carbajal , vars distrikt inkluderar Santa Barbara, Rep Julia Brownley och senator Dianne Feinstein införde Small Passenger Vessel Safety Act från 2019 i december 2019 för att föreskriva några av de rekommenderade ändringarna. Lagförslagen har införlivats i lagen om nationellt försvarstillstånd för räkenskapsåret 2021 . Offrens familjer har fortsatt att förespråka lagstiftning för att implementera NTSB:s rekommendationer för förbättringar av brand- och säkerhetsutbildning och ytterligare övervakningsanordningar.

Se även

externa länkar

Undersökning

Rättegångar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Sinking_of_MV_Conception&oldid=1142544304 "