Temporomandibulär leddysfunktion

Den här artikeln handlar om syndromet med ledvärk. För intervallet av sjukdomar som påverkar leden, se Temporomandibular joint pathology .

Temporomandibulär leddysfunktion
Andra namn	Temporomandibular joint dysfunction syndrome, temporomandibular disorder, andra
Temporomandibulär led
Specialitet	Oral och käkkirurgi , Oral medicin

Temporomandibulär leddysfunktion ( TMD , TMJD ) är en samlingsterm som täcker smärta och dysfunktion i tuggmusklerna (musklerna som rör käken) och käklederna (lederna som förbinder underkäken med skallen ). Den viktigaste egenskapen är smärta, följt av begränsad underkäksrörelse, och ljud från käklederna (TMJ) under käkrörelser. Även om TMD inte är livshotande, kan det vara skadligt för livskvaliteten ; detta beror på att symtomen kan bli kroniska och svåra att hantera.

I denna artikel avses med termen käkledsstörning varje störning som påverkar käkleden, och käkledsdysfunktion (här även förkortad till TMD) avses symtomatisk (t.ex. smärta, rörelsebegränsning, klickning) dysfunktion i käkleden. gemensam. Det finns dock ingen enskild, globalt accepterad term eller definition som rör detta ämne.

TMD har en rad olika orsaker och förekommer ofta tillsammans med ett antal överlappande medicinska tillstånd, inklusive huvudvärk, fibromyalgi, ryggsmärtor och irriterad tarm. Dessa faktorer är dock dåligt förstådda och det råder oenighet om deras relativa betydelse. Det finns många behandlingar tillgängliga, även om det finns en allmän brist på bevis för någon behandling vid TMD, och inget allmänt accepterat behandlingsprotokoll. Vanliga behandlingar inkluderar tillhandahållande av ocklusala skenor, psykosociala interventioner som kognitiv beteendeterapi , sjukgymnastik och smärtstillande eller andra. De flesta källor är överens om att ingen irreversibel behandling bör utföras för TMD.

Cirka 20 % till 30 % av den vuxna befolkningen är drabbade i någon mån. Vanligtvis är personer som drabbas av TMD mellan 20 och 40 år och det är vanligare hos kvinnor än hos män. TMD är den näst vanligaste orsaken till orofacial smärta efter tandvärk (dvs. tandvärk) .

Klassificering

Klassificering:

Muskulös: Hyperaktivitet, spasm och trismus Inflammation ( myosit ) Trauma Myofascial smärta och fibromyalgi Atrofi eller hypertrofi Artrogena: Skivförskjutning (inre störning) Hypomobilitet av disken (vidhäftningar eller ärr) Dislokation och subluxation Artrit Infektioner Metabolisk sjukdom ( gikt , kondrokalcinos ) Kapsulit , synovit Ankylos (fibrös eller benig) Fraktur Frånvarande, stor eller liten kondyloid process Neoplasi

TMD anses av vissa vara ett av de fyra huvudsakliga symtomkomplexen vid kronisk orofacial smärta, tillsammans med brännande munsyndrom , atypisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi . TMD har betraktats som en typ av muskuloskeletala , neuromuskulära eller reumatologiska störningar. Det har också kallats ett funktionellt smärtsyndrom och en psykogen störning. Andra anser att TMD är ett "centralt känslighetssyndrom", med hänvisning till bevis för att TMD kan orsakas av en centralt medierad smärtkänslighet. Det antas att det finns en stor likhet mellan TMD och andra smärtsyndrom som fibromyalgi , irritabel tarm , interstitiell cystit , huvudvärk, kronisk ländryggssmärta och kronisk nacksmärta . Dessa störningar har också teoretiserats vara orsakade av centralt medierad smärtkänslighet, och dessutom förekommer de ofta tillsammans.

Definitioner och terminologi

TMD har ofta behandlats som ett enda syndrom , men den rådande moderna uppfattningen är att TMD är ett kluster av relaterade sjukdomar med många gemensamma drag. Vissa har faktiskt föreslagit att termen TMD i framtiden kan kasseras eftersom de olika orsakerna är fullständigt identifierade och separerade i olika tillstånd. Ibland beskrivs "temporomandibulär leddysfunktion" som den vanligaste formen av temporomandibulär störning, medan många andra källor använder termen temporomandibulär störning synonymt, eller istället för termen käkledsdysfunktion . I sin tur definieras termen temporomandibulär störning som "muskuloskeletala störningar som påverkar käklederna och deras associerade muskulatur. Det är en samlingsbeteckning som representerar en mångsidig grupp av patologier som involverar käkleden, tuggningsmusklerna eller båda". En annan definition av temporomandibulära störningar är "en grupp tillstånd med liknande tecken och symtom som påverkar käklederna, tuggmusklerna eller båda." Temporomandibulär störning är en term som skapar förvirring eftersom den hänvisar till en grupp av liknande symtomatiska tillstånd, medan många källor använder termen temporomandibulära störningar som en vag beskrivning, snarare än ett specifikt syndrom, och hänvisar till alla tillstånd som kan påverka käklederna ( se bordet). Den käkleden är mottaglig för ett stort antal sjukdomar, vissa sällsynta än andra, och det finns ingen antydan om att alla dessa kommer att orsaka några symtom eller funktionsbegränsningar alls.

De föredragna termerna i medicinska publikationer påverkas i viss mån av geografisk plats. Till exempel i Storbritannien är termen smärtdysfunktionssyndrom i vanligt bruk. I USA är termen temporomandibulär störning i allmänhet gynnad. American Academy of Orofacial Pain använder käkledsstörning , medan National Institute of Dental and Craniofacial Research använder käkledsstörning . En mer komplett lista med synonymer för det här ämnet är omfattande, där vissa är vanligare än andra. Utöver de som redan nämnts inkluderar exempel käkledssmärtdysfunktionssyndrom , käkledssmärtdysfunktionssyndrom, käkledssyndrom , käkledssyndrom , käkledsdysfunktion, temporomandibulär störning, temporomandibulärt smärtdysfunktionssyndrom , dysfunktionssyndrom i ansiktet , dysfunktionellt syndrom , mysfunktionssyndrom , dysfunktionssyndrom sfunktion ( CMD) , myofacial smärtdysfunktion , tuggmyalgi , mandibular dysfunktion och Costens syndrom .

Bristen på standardisering i termer är inte begränsad till medicinska papper. Anmärkningsvärda internationellt erkända källor varierar i både deras föredragna term och deras erbjudna definition. Till exempel:

"Temporomandibulär smärta och dysfunktionssyndrom – värk i tuggmusklerna, ibland med en och annan kortvarig smärta vid tuggning, ofta förknippad med begränsade käkrörelser och klickande eller knäppande ljud." (Classification of Chronic Pain, International Association for the Study of Pain ).

"Huvudvärk eller ansiktssmärta som tillskrivs käkledsstörning." ( International Classification of Headache Disorders 2nd edition (ICHD-2), International Headache Society ).

"Temporomandibular joint-pain-dysfunction syndrome" listas i sin tur under "temporomandibular joint disorders" ( International Classification of Diseases 10th revision , World Health Organization ).

Av orsak och symtom

Det har föreslagits att TMD kan utvecklas efter fysiskt trauma, särskilt whiplashskada , även om bevisen för detta inte är avgörande. Denna typ av TMD kallas ibland "posttraumatisk TMD" (pTMD) för att skilja den från TMD av okänd orsak, ibland benämnd " idiopatisk TMD" (iTMD). Ibland särskiljs muskelrelaterad (myogen) TMD (även kallad myogen TMD, eller TMD sekundär till myofascial smärta och dysfunktion) från ledrelaterad TMD (även kallad artogen TMD, eller TMD sekundär till sann artikulär sjukdom), baserat på om musklerna av tuggning eller att TMJ själva är övervägande inblandade. Denna klassificering, som effektivt delar in TMD i 2 syndrom, följs av American Academy of Orofacial Pain. Men eftersom de flesta personer med TMD skulle kunna placeras i båda dessa grupper, vilket gör en enskild diagnos svår när denna klassificering används. Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD) tillåter flera diagnoser i ett försök att övervinna problemen med andra klassificeringar. RDC/TMD överväger temporomandibulära störningar i 2 axlar; axel I är de fysiska aspekterna och axel II innebär bedömning av psykologisk status, underkäksfunktion och TMD-relaterad psykosocial funktionsnedsättning. Axel I är vidare indelad i 3 allmänna grupper. Grupp I är muskelstörningar, grupp II är diskförskjutningar och grupp III är ledbesvär, även om det är vanligt att personer med TMD passar in i mer än en av dessa grupper.

Efter varaktighet

Ibland skiljer man på akut TMD, där symtomen varar i mindre än 3 månader, och kronisk TMD, där symtomen varar i mer än 3 månader. Inte mycket är känt om akut TMD eftersom dessa individer vanligtvis inte går i sekundärvården (sjukhus).

tecken och symtom

Tecken och symtom på käkledsstörning varierar i sin presentation. Symtomen kommer vanligtvis att involvera mer än en av de olika komponenterna i tuggsystemet, muskler , nerver , senor , ligament , ben , bindväv eller tänderna .

De tre klassiskt beskrivna kardinaltecken och symtom på TMD är:

• Smärta och ömhet vid palpation i tuggmusklerna eller i själva leden (preaurikulär smärta – smärta kändes precis framför örat). Smärta är det avgörande kännetecknet för TMD och förvärras vanligtvis av manipulation eller funktion, såsom när man tuggar, knyter eller gäspar, och är ofta värre när man vaknar. Smärtans karaktär är vanligtvis matt eller värkande, dåligt lokaliserad och intermittent, även om den ibland kan vara konstant. Smärtan är mer vanligen ensidig (placerad på ena sidan) snarare än bilateral. Det är sällan allvarligt.
• Begränsat utbud av underkäksrörelser, vilket kan orsaka svårigheter att äta eller till och med prata. Det kan vara låsning av käken, eller stelhet i käkmusklerna och lederna, särskilt när man vaknar. Det kan också förekomma inkoordination, asymmetri eller avvikelse av mandibularrörelse.
• Ljud från leden vid underkäksrörelse, som kan vara intermittent. Ledljud kan beskrivas som klickande, knäppande eller crepitus (ristning).

TMJ-dysfunktion är vanligen förknippad med symtom som påverkar cervikal ryggradsdysfunktion och förändrad huvud- och cervikalryggradsställning.

Andra tecken och symtom har också beskrivits, även om dessa är mindre vanliga och mindre signifikanta än de kardinaltecken och symtom som anges ovan. Exempel inkluderar:

• Huvudvärk (eventuellt), t.ex. smärta i den occipitala regionen (bakhuvudet) eller pannan; eller andra typer av ansiktssmärtor inklusive migrän , spänningshuvudvärk . eller myofascial smärta .
• Smärta på andra ställen, såsom tänderna eller nacken.
• Nedsatt hörselskada (hörselnedsättning).
• Tinnitus (ibland).
• Yrsel.
• Känsla av malocklusion (känsla av att tänderna inte möts ordentligt).

Orsaker

TMD är ett symtomkomplex (dvs. en grupp symtom som uppträder tillsammans och karakteriserar en viss sjukdom), som tros vara orsakad av flera dåligt förstådda faktorer, men den exakta etiologin är okänd. Det finns faktorer som verkar predisponera för TMD (genetiska, hormonella, anatomiska), faktorer som kan utlösa det (trauma, ocklusala förändringar, parafunktion), och även faktorer som kan förlänga det (stress och återigen parafunktion). Sammantaget har två hypoteser dominerat forskningen om orsakerna till TMD, nämligen en psykosocial modell och en teori om ocklusal dysharmoni. Intresset för ocklusala faktorer som orsaksfaktor vid TMD var särskilt utbrett tidigare, och teorin har sedan dess fallit i onåd och blivit kontroversiell på grund av bristande bevis.

Skivförskjutning

Hos personer med TMD har det visat sig att det nedre huvudet av lateral pterygoid drar ihop sig under munstängning (när den ska slappna av) och är ofta öm för palpation. För att teoretisera om denna observation har vissa föreslagit att på grund av en rivning i den bakre delen av ledkapseln, kan leddisken förskjutas framåt (främre diskförskjutning), vilket hindrar det övre huvudet på lateral pterygoid från att stabilisera disken när den skulle göra normalt. Som en biologisk kompensationsmekanism försöker det nedre huvudet att fylla denna roll, därav den onormala muskelaktiviteten under munstängning. Det finns vissa bevis för att främre diskförskjutning förekommer i en del av TMD-fallen. Främre diskförskjutning med reduktion avser onormal framåtrörelse av disken under öppning som minskar vid stängning. Främre diskförskjutning utan reduktion avser en onormal framåt, sammanhopad position av leddisken som inte minskar. I det senare scenariot är disken inte mellanled mellan kondylen och ledfossan som den borde vara, och därför utsätts själva benens ledytor för en större grad av slitage (vilket kan predisponera för artros senare i livet).

Degenerativ ledsjukdom

Den allmänna termen "degenerativ ledsjukdom" avser artrit (både artros och reumatoid artrit ) och artros. Termen artros kan orsaka förvirring eftersom det i den specialiserade TMD-litteraturen betyder något något annorlunda än i den bredare medicinska litteraturen. Inom medicin i allmänhet kan artros vara en ospecifik term för en led, vilken som helst sjukdom i en led (eller specifikt degenerativ ledsjukdom), och används också som en synonym för artros. I den specialiserade litteraturen som har utvecklats kring TMD-forskning skiljer man artros från artrit genom förekomsten av låg respektive ingen inflammation. Båda är dock lika degenerativa. TMJs beskrivs ibland som en av de mest använda lederna i kroppen. Med tiden, antingen vid normal användning eller vid parafunktionell användning av leden, kan slitage och degeneration uppstå, så kallad artros. Reumatoid artrit, en autoimmun ledsjukdom, kan också påverka TMJ. Degenerativa ledsjukdomar kan leda till defekter i ledens vävnader, funktionsbegränsningar (t.ex. begränsade underkäksrörelser) och ledvärk.

Psykosociala faktorer

Emotionell stress (ångest, depression, ilska) kan öka smärtan genom att orsaka autonom , visceral och skelettaktivitet och genom minskad hämning via de nedåtgående banorna i det limbiska systemet . Interaktionerna mellan dessa biologiska system har beskrivits som en ond "ångest-smärta-spänning"-cykel som tros vara ofta involverad i TMD. Enkelt uttryckt, stress och ångest orsakar tandgnissling och ihållande muskelsammandragning i ansiktet. Detta ger smärta som orsakar ytterligare ångest som i sin tur orsakar långvarig muskelspasmer vid triggerpunkter, vasokonstriktion , ischemi och frisättning av smärtmediatorer. Smärtan avskräcker från användning av tuggsystemet (ett liknande fenomen vid andra kroniska smärttillstånd benämns "rädsla att undvika" beteende), vilket leder till minskad muskelflexibilitet, tonus, styrka och uthållighet. Detta visar sig som begränsad munöppning och en känsla av att tänderna inte sitter ordentligt.

Personer med TMD har en högre förekomst av psykiska störningar än personer utan TMD. Personer med TMD har visat sig ha högre nivåer av ångest, depression , somatisering och sömnbrist , och dessa kan anses vara viktiga riskfaktorer för utvecklingen av TMD. Under de 6 månaderna innan debuten rapporterar 50–70 % av personer med TMD att de upplevt stressande livshändelser (t.ex. som involverar arbete, pengar, hälsa eller förlust av relationer). Det har postulerats att sådana händelser framkallar ångest och orsakar ökad käkmuskelaktivitet. Muskelhyperaktivitet har också visats hos personer med TMD när de har tagit undersökningar eller sett skräckfilmer.

Andra hävdar att ett samband mellan muskelhyperaktivitet och TMD inte har påvisats på ett övertygande sätt, och att känslomässig ångest kan vara mer av en konsekvens av smärta snarare än en orsak.

Bruxism

Huvudartikel: Bruxism

Bruxism är en oral parafunktionell aktivitet där det förekommer överdriven sammanbitning och gnissling av tänderna. Det kan inträffa under sömnen eller när du är vaken. Orsaken till bruxism i sig är inte helt klarlagd, men psykosociala faktorer verkar vara inblandade i vaken bruxism och dopaminerg dysfunktion och andra centrala nervsystemsmekanismer kan vara involverade i sömnbruxism. Om TMD-smärta och begränsning av underkäksrörelsen är störst vid uppvaknandet och sedan långsamt försvinner under dagen, kan detta tyda på sömnbruxism. Omvänt tenderar vaken bruxism att orsaka symtom som sakta blir värre under dagen, och det kanske inte finns någon smärta alls när man vaknar.

Förhållandet mellan bruxism och TMD diskuteras. Många tyder på att sömnbruxism kan vara en orsakande eller bidragande faktor till smärtsymtom vid TMD. I själva verket överlappar symtomen på TMD med de för bruxism. Andra tyder på att det inte finns något starkt samband mellan TMD och bruxism. En systematisk översikt som undersökte det möjliga sambandet drog slutsatsen att när självrapporterad bruxism används för att diagnostisera bruxism, finns det ett positivt samband med TMD-smärta, och när mer strikta diagnostiska kriterier för bruxism används är sambandet med TMD-symtom mycket lägre. Självrapporterad bruxism är förmodligen en dålig metod för att identifiera bruxism. Det är också väldigt många som gnisslar tänder och som inte utvecklar TMD. Bruxism och andra parafunktionella aktiviteter kan i vissa fall spela en roll för att vidmakthålla symtomen.

Andra parafunktionella vanor som penntuggande, läpp- och kindbitning (vilket kan visa sig som morsicatio buccarum eller linea alba ), föreslås också bidra till utvecklingen av TMD. Andra parafunktionella aktiviteter kan inkludera käkstötning, överdrivet tuggummi, nagelbitning och att äta mycket hård mat.

Trauma

Trauma, både mikro- och makrotrauma, identifieras ibland som en möjlig orsak till TMD; dock är bevisen för detta inte starka. Förlängd munöppning (hyperextension) föreslås också som en möjlig orsak. Man tror att detta leder till mikrotrauma och efterföljande muskelhyperaktivitet. Detta kan inträffa under tandbehandling, med oral intubation under narkos , under sång eller blåsinstrumentträning (egentligen kan dessa ses som parafunktionella aktiviteter). Skador kan uppstå under våldsamt gäspning, skratt, vägtrafikolyckor , idrottsskador, interpersonellt våld eller under tandbehandling (som tandutdragning ) .

Det har föreslagits att det finns en koppling mellan whiplashskador (plötslig hyperextension i nacken som vanligtvis inträffar vid vägtrafikolyckor) och utvecklingen av TMD. Detta har kallats "posttraumatisk TMD", för att skilja det från " idiopatisk TMD". Trots att flera studier har utförts under åren har de kumulativa bevisen beskrivits som motstridiga, med måttliga bevis för att TMD ibland kan följa whiplashskada. Forskningen som tyder på ett samband verkar visa på en låg till måttlig förekomst av TMD efter whiplashskada, och att pTMD har ett sämre svar på behandling än TMD som inte har utvecklats i relation till trauma.

Ocklusala faktorer

Ocklusala faktorer som en etiologisk faktor vid TMD är ett kontroversiellt ämne. Abnormaliteter av ocklusion (problem med bettet) skylls ofta för TMD men det finns inga bevis för att dessa faktorer är inblandade. Ocklusala abnormiteter är otroligt vanliga, och de flesta med ocklusala abnormiteter har inte TMD. Även om ocklusala egenskaper kan påverka observerad elektrisk aktivitet i tuggmuskler, finns det inga statistiskt signifikanta skillnader i antalet ocklusala abnormiteter hos personer med TMD och hos personer utan TMD. Det finns inte heller några bevis för ett orsakssamband mellan ortodontisk behandling och TMD. Den moderna, vanliga uppfattningen är att den stora majoriteten av människor med TMD, ocklusala faktorer inte är relaterade. Teorier om ocklusala faktorer vid TMD är till stor del av historiskt intresse. Ett orsakssamband mellan ocklusala faktorer och TMD försvarades av Ramfjord på 1960-talet. En liten minoritet av tandläkare fortsätter att ordinera ocklusala justeringar i tron ​​att detta kommer att förebygga eller behandla TMD trots förekomsten av systematiska genomgångar av ämnet som säger att det inte finns några bevis för sådana metoder, och den stora majoriteten av åsikterna är att ingen irreversibel behandling bör utföras i TMD (se Ocklusal justering ).

Genetiska faktorer

TMD finns inte uppenbarligen i familjer som en genetisk sjukdom . Det har föreslagits att en genetisk predisposition för att utveckla TMD (och kroniska smärtsyndrom i allmänhet) skulle kunna existera. Detta har postulerats förklaras av variationer av genen som kodar för enzymet katekol-O-metyltransferas (COMT) som kan producera 3 olika fenotyper med avseende på smärtkänslighet. COMT (tillsammans med monoaminoxidas ) är involverad i att bryta ner katekolaminer (t.ex. dopamin , epinefrin och noradrenalin ). Variationen av COMT-genen som producerar mindre av detta enzym är associerad med en hög smärtkänslighet. Kvinnor med denna variation löper 2–3 gånger större risk att utveckla TMD än kvinnor utan denna variant. Men denna teori är kontroversiell eftersom det finns motstridiga bevis.

Hormonella faktorer

Eftersom kvinnor oftare drabbas av TMD än män, har det kvinnliga könshormonet östrogen föreslagits vara inblandat. Resultaten av en studie antydde att perioderna med högsta smärta vid TMD kan korreleras med snabba perioder av förändringar i den cirkulerande östrogennivån. Lågt östrogen var också korrelerat till högre smärta. I menstruationscykeln fluktuerar östrogennivåerna snabbt under ägglossningen , och ökar också snabbt strax före menstruationen och minskar snabbt under menstruationen. Postmenopausala kvinnor som behandlas med hormonersättningsterapi är mer benägna att utveckla TMD, eller kan uppleva en exacerbation om de redan hade TMD. Flera möjliga mekanismer genom vilka östrogen kan vara involverad i TMD-symtom har föreslagits. Östrogen kan spela en roll för att modulera ledinflammation, nociceptiva neuroner i trigeminusnerven, muskelreflexer mot smärta och μ-opioidreceptorer .

Möjliga associationer

TMD har föreslagits vara associerat med andra tillstånd eller faktorer, med varierande grad av bevis och vissa vanligare än andra. 75 % av personer med TMD kvalificerar sig för en fibromyalgidiagnos och omvänt uppfyllde 18 % av personer med fibromyalgi diagnostiska kriterier för TMD. En möjlig koppling mellan många av dessa kroniska smärttillstånd har antagits bero på delade patofysiologiska mekanismer, och de har kollektivt kallats "centrala känslighetssyndrom", även om andra uppenbara samband inte kan förklaras på detta sätt. Nyligen har en uppsjö av forskning bevisat ett orsakssamband mellan TMD och obstruktiv sömnapné (OSA). Allvarlig TMD begränsar oral luftvägsöppning och kan resultera i en retrognatisk hållning som resulterar i glossal blockering av orofarynx när tungan slappnar av i sömnen. Denna mekanism förvärras av alkoholkonsumtion, såväl som andra kemikalier som resulterar i minskad myotonisk status i orofarynx.

• Obstruktiv sömnapné.
• Huvudvärk.
• Kronisk nacksmärta.
• Kronisk ryggsmärta.
• Systemisk ledslapphet.
• Reumatoid artrit .
• Irritabel tarm.
• Interstitiell cystit.
• Regelbunden dykning .

Patofysiologi

Vänster käkled, sidovy.

Vänster TMJ, medial vy, visar sphenomandibulära och stylomandibulära ligament.

Sagittalt TMJ-tvärsnitt som visar artikulär eminens, artikulär disk och övre och nedre ledutrymmen.

Anatomi och fysiologi

Temporomandibulära leder

Huvudartikel: Temporomandibular joint

De temporomandibulära lederna är den dubbla artikulationen av underkäken med skallen. Varje TMJ klassas som en "ginglymoarthrodial" led eftersom den är både en ginglymus (gångjärnsled) och en arthrodial (glidande) led, och involverar kondylprocessen i underkäken nedanför, och artikulär fossa (eller glenoid fossa) i tinningen ben ovanför. Mellan dessa artikulära ytor finns ledskivan (eller menisken), som är en bikonkav, tvärgående oval skiva som består av tät fibrös bindväv. Varje TMJ är täckt av en fibrös kapsel. Det finns täta fibrer som förbinder underkäken med disken, och lösa fibrer som förbinder disken med tinningbenet, vilket betyder att det faktiskt finns 2 ledkapslar, som skapar ett övre ledutrymme och ett nedre ledutrymme, med ledskivan emellan. Det synoviala membranet på TMJ kantar insidan av den fibrösa kapseln bortsett från ledytorna och disken. Detta membran utsöndrar ledvätska , som både är ett smörjmedel för att fylla ledutrymmena och ett sätt att transportera näringsämnen till vävnaderna inuti leden. Bakom skivan finns lös kärlvävnad som kallas den "bilaminära regionen" som fungerar som en bakre fäste för skivan och även fylls med blod för att fylla utrymmet som skapas när kondylens huvud förflyttas ner i artikulär eminens. På grund av sin konkava form beskrivs ibland den artikulära disken som att den har ett främre band, mellanzon och ett bakre band. När munnen öppnas är den initiala rörelsen av underkäkskondylen roterande, och detta involverar huvudsakligen det nedre ledutrymmet, och när munnen öppnas ytterligare är kondylens rörelse translationell, vilket huvudsakligen involverar det övre ledutrymmet. Denna translationsrörelse åstadkoms genom att kondylhuvudet glider nedför den artikulära eminensen, som utgör den främre gränsen för ledfossan. Den artikulära eminensens funktion är att begränsa kondylens rörelse framåt. Det ligament som är direkt associerat med TMJ är det temporomandibulära ligamentet , även kallat det laterala ligamentet, vilket egentligen är en förtjockning av den laterala aspekten av den fibrösa kapseln. Det stylomandibulära ligamentet och det sphenomandibulära ligamentet är inte direkt associerade med ledkapseln. Tillsammans verkar dessa ligament för att begränsa ledens extrema rörelser.

Tuggningsmuskler

Huvudartikel: Tuggningsmuskler

Tuggningsmusklerna är parade på varje sida och arbetar tillsammans för att producera underkäkens rörelser. De huvudsakliga inblandade musklerna är tuggmuskler, temporalis och mediala och laterala pterygoidmuskler.

• 

  Vänster mediala och laterala pterygoidmuskler

• 

  Vänster temporalis muskel

• 

  Vänster tuggmuskel (röd markering)

De kan ses i termer av riktningarna de rör underkäken, där de flesta är inblandade i mer än en typ av rörelse på grund av variationen i orienteringen av muskelfibrer inom vissa av dessa muskler.

• Protrusion – Lateral och medial pterygoid.
• Retraktion – Bakre fibrer i temporalis (och de digastriska och genihyoidmusklerna i mindre utsträckning).
• Elevation – Främre och mellersta fibrer i temporalis, de ytliga och djupa fibrerna i tygget och den mediala pterygoiden.
• Laterala rörelser – Mediala och laterala pterygoid (den ipsilaterala temporalis och pterygoidmusklerna på den kontralaterala sidan drar underkäken till den ipsilaterala sidan).

Varje lateral pterygoidmuskel består av 2 huvuden, det övre eller övre huvudet och det nedre eller nedre huvudet. Det nedre huvudet härstammar från den laterala ytan av den laterala pterygoidplattan och sätts in vid en fördjupning på halsen av mandibulär kondyl, strax under ledytan, kallad pterygoid fovea . Det övre huvudet härstammar från den infratemporala ytan och den infratemporala krönet på sphenoidbenets större vinge . Det övre huvudet sätts också in vid fovea, men en del kan fästas direkt på ledkapseln och på ledskivans främre och mediala gränser. De två delarna av lateral pterygoid har olika verkan. Det nedre huvudet drar ihop sig när munnen öppnas, och det övre huvudet drar ihop sig när munnen stängs. Underhuvudets funktion är att stabilisera ledskivan när den rör sig tillbaka med kondylen in i ledfossan. Den är avslappnad när munnen stängs.

Symtommekanismer

Ledljud

Ljud från TMJ är ett symptom på dysfunktion i dessa leder. De ljud som vanligtvis produceras av TMD beskrivs vanligtvis som ett "klick" eller en "pop" när ett enda ljud hörs och som "crepitation" eller "crepitus" när det finns flera, gnistrande, grova ljud. De flesta ledljud beror på inre störningar i leden, vilket är instabilitet eller onormal position av artikulär disk. Ett klick följer ofta med antingen käköppning eller stängning, och sker vanligtvis mot slutet av rörelsen. Ljudet indikerar att ledskivan plötsligt har flyttats till och från ett tillfälligt förskjutet läge (diskförskjutning med reduktion) för att tillåta fullbordande av en rörelsefas av underkäken. Om skivan förskjuts och inte minskar (flytta tillbaka till position) kan detta vara förknippat med låsning. Att klicka ensamt är inte diagnostiskt för TMD eftersom det finns i en stor andel av den allmänna befolkningen, mestadels hos personer som inte har någon smärta. Crepitus indikerar ofta artritiska förändringar i leden, och kan uppstå när som helst under underkäksrörelser, särskilt laterala rörelser. Perforering av skivan kan också orsaka crepitus. På grund av TMJ:s närhet till hörselgången upplevs ledljud vara mycket högre för individen än för andra. Ofta blir personer med TMD förvånade över att det som låter för dem som mycket höga ljud inte alls kan höras av andra bredvid dem. Emellertid är det ibland möjligt att höga ledljud lätt hörs av andra i vissa fall och detta kan vara en källa till pinsamhet, t.ex. när man äter i sällskap.

Smärta

Smärtsymtom vid TMD kan tänkas komma från leden (artralgi), eller från musklerna (myofascial), eller båda. Det finns en dålig korrelation mellan TMD-smärtans svårighetsgrad och tecken på vävnadspatologi.

I allmänhet är degenerativa ledförändringar förknippade med större smärta.

Myofascial smärta

Smärta som härrör från tuggmusklerna till följd av onormal muskelfunktion eller hyperaktivitet. Muskelsmärtan är ofta, men inte alltid, förknippad med dagtid eller nattlig bruxism.

Begränsning av mandibulär rörelse

Käken avviker till den drabbade sidan under öppning, och begränsad munöppning betyder vanligtvis att båda TMJ är inblandade, men svår trismus förekommer sällan. Om den största minskningen av rörelsen inträffar vid uppvaknandet kan detta tyda på att det finns samtidig sömnbruxism. I andra fall blir rörelsebegränsningen värre under dagen.

Käken kan låsa sig helt.

Begränsning av underkäksrörelsen i sig kan leda till ytterligare problem som involverar TMJs och tuggmusklerna. Förändringar i synovialmembranet kan leda till en minskning av smörjningen av leden och bidra till degenerativa ledförändringar. Musklerna blir svaga och fibros kan uppstå. Alla dessa faktorer kan leda till en ytterligare begränsning av käkrörelsen och ökad smärta.

Degenerativ ledsjukdom, såsom artros eller organisk degeneration av artikulära ytor, återkommande fibrös eller benankylos, utvecklingsavvikelse eller patologiska lesioner inom TMJ. Myofascialt smärtsyndrom .

Refererad TMD-smärta

Ibland kan TMD-smärta stråla ut eller hänvisas till sin orsak (dvs. TMJ eller tuggmusklerna) och upplevas som huvudvärk, öronvärk eller tandvärk.

På grund av örats närhet till käkleden kan TMJ-smärta ofta förväxlas med öronsmärta. Smärtan kan hänvisas till ungefär hälften av alla patienter och upplevas som öronvärk . Omvänt är TMD en viktig möjlig orsak till sekundär otalgi . Behandling av TMD kan då avsevärt minska symtomen på otalgi och tinnitus , såväl som atypisk ansiktssmärta . Trots några av dessa fynd ifrågasätter vissa forskare om TMJD-terapi kan minska symtomen i örat, och det pågår för närvarande en debatt för att lösa kontroversen.

Diagnos

RDC/TMD-kriterier, axel I-diagnoser.

Grupp I: muskelstörningar Ia. Myofascial smärta: Rapport om smärta eller värk i käken, tinningarna, ansiktet, det preaurikulära området eller inne i örat i vila eller under funktion; Smärta rapporterad av försökspersonen som svar på palpation av 3 av följande muskelställen (höger sida och vänster sida räknas som separata ställen för varje muskel): posterior temporalis, middle temporalis, anterior temporalis, ursprung för tygget, införande av tygget, posteriort mandibulär region, submandibulär region, lateral pterygoid area och sena i temporalis; Minst en av de smärtsamma ställena måste vara på samma sida som smärtan. Ib. Myofascial smärta med begränsad öppning: Myofascial smärta enligt definition i Ia; Smärtfri oassisterad underkäksöppning 40 mm; Maximal assisterad öppning (passiv stretch) 5 mm större än smärtfri oassisterad öppning. Grupp II: skivförskjutningar IIa. Skivförskjutning med reduktion: Ömsesidig klickning i TMJ (klick på både vertikal öppning och stängning som sker vid punkt 5 mm större interincisal avstånd vid öppning än stängning och elimineras vid utskjutande öppning), reproducerbar vid 2 av 3 på varandra följande försök; eller Klicka i TMJ på både vertikala rörelseomfång (antingen öppning eller stängning), reproducerbar vid 2 av 3 på varandra följande försök, och klick under lateral exkursion eller utskjutning, reproducerbar på 2 av 3 på varandra följande försök. IIb. Skivförskjutning utan reduktion med begränsad öppning: Historik med betydande begränsningar i öppning; Maximal öppning utan hjälp 35 mm; Passiv stretch ökar öppningen med 4 mm jämfört med maximal öppning utan hjälp; Kontralateral avvikelse 7 mm eller okorrigerad avvikelse till ipsilateral sida vid öppning; Frånvaro av ledljud eller närvaro av ledljud som inte uppfyller kriterierna för diskförskjutning med reduktion. IIc. Skivförskjutning utan reduktion, utan begränsad öppning: Historia av betydande begränsning av underkäksöppningen; Maximal öppning utan hjälp 35 mm; Passiv sträckning ökar öppningen med 5 mm över maximal öppning utan hjälp; Kontralateral avvikelse 7 mm; Närvaro av gemensamma ljud som inte uppfyller kriterierna för diskförskjutning med reduktion; I de studier som tillåter bilder avslöjar avbildning utförd med antingen artrografi eller magnetisk resonans diskförskjutning utan reduktion. Grupp III: artralgi, artros, artros IIIa. Artralgi: Smärta i en eller båda ledställena (lateral pol eller bakre fäste) under palpation; En eller flera av följande självrapporter av smärta: smärta i ledregionen, smärta i leden vid maximal oassisterad öppning, smärta i leden vid assisterad öppning och smärta i leden vid lateral exkursion; För en diagnos av enkel artralgi måste grov crepitus saknas. IIIb. Artros av TMJ: Artralgi enligt definitionen i IIIa; Antingen grov crepitus i leden eller radiologiska tecken på artros. IIIc. Artros av TMJ: Frånvaro av alla tecken på artralgi; Antingen grov crepitus i leden eller radiologiska tecken på artros

Moderna digitaliserade panorama-röntgenapparater kan ta TMJ-bilder, vilket ger information om artikulär fossa och kondyl.

Dynamik i käkleden under frivillig munöppning och stängning visualiserad av realtids-MRT .

Smärta är den vanligaste anledningen till att personer med TMD söker läkare. Ledljud kan kräva auskultation med stetoskop för att upptäcka. Klick i leden kan också palperas, över själva leden i preaurikulära regionen, eller via ett finger som förs in i den externa akustiska meatus, som ligger direkt bakom TMJ. Differentialdiagnosen med degenerativ ledsjukdom (t.ex. artros), reumatoid artrit , temporal arterit , otitis media , parotit , mandibular osteomyelit , Eagles syndrom , trigeminusneuralgi , dystoni , smärta och deafferentation ] psykogen smärta .

Diagnostiska kriterier

Olika diagnostiska system har beskrivits. Vissa anser att Research Diagnostic Criteria-metoden är guldstandarden. Förkortat till "RDC/TMD", detta introducerades först 1992 av Dworkin och LeResche i ett försök att klassificera temporomandibulära störningar efter etiologi och tillämpa universella standarder för forskning om TMD. Denna metod involverar 2 diagnostiska axlar, nämligen axel I, den fysiska diagnosen, och axel II, den psykologiska diagnosen. Axel I innehåller 3 olika grupper som kan förekomma i kombinationer av 2 eller alla 3 grupper, (se tabell).

McNeill 1997 beskrev TMD diagnostiska kriterier enligt följande:

• Smärta i tuggmusklerna, TMJ eller det periaurikulära området (runt örat), som vanligtvis förvärras av manipulation eller funktion.
• Asymmetrisk underkäksrörelse med eller utan klick.
• Begränsning av mandibulära rörelser.
• Smärta finns i minst 3 månader.

International Headache Societys diagnostiska kriterier för "huvudvärk eller ansiktssmärta tillskriven käkledsstörning" liknar ovanstående:

• A. Återkommande smärta i en eller flera regioner av huvudet eller ansiktet som uppfyller kriterierna C och D
• B. Röntgen, MRT eller benscintigrafi visar TMJ-störning
• C. Bevis på att smärta kan hänföras till TMJ-störningen, baserat på minst ett av följande:
  • smärta utlöses av käkrörelser eller tuggning av hård eller seg mat
  • minskat omfång av eller oregelbunden käköppning
  • ljud från en eller båda TMJ under käkrörelser
  • ömhet i ledkapslarna på en eller båda TMJ
• D. Huvudvärk försvinner inom 3 månader och återkommer inte efter framgångsrik behandling av TMJ-störningen

Medicinsk avbildning

Fördelarna med bilddiagnostik ligger främst i att diagnostisera TMD av artikulärt ursprung. Ytterligare fördelar med att avbilda TMJ är följande:

• Bedöma integriteten hos anatomiska strukturer vid misstanke om störningar
• Iscensätta omfattningen av någon patologi
• Övervaka och iscensätta utvecklingen av sjukdomen
• Bestämma effekterna av behandlingen

När enbart klinisk undersökning inte kan ge tillräckliga detaljer för att fastställa tillståndet för TMJ, kan avbildningsmetoder fungera som en adjuvans till klinisk undersökning vid diagnos av TMD.

Vanlig röntgen

Denna avbildningsmetod tillåter visualisering av ledens mineraliserade områden, och utesluter därför brosket och mjuka vävnader. En nackdel med vanlig röntgen är att bilder är benägna att överlagras från omgivande anatomiska strukturer, vilket försvårar radiografisk tolkning. Man drog slutsatsen att det inte finns några bevis som stöder användningen av vanlig röntgen vid diagnos av lederosion och osteofyter. Det är rimligt att dra slutsatsen att vanlig film endast kan användas för att diagnostisera omfattande lesioner.

Panoramatomografi

Förvrängningen som orsakas av panoramabilder minskar dess totala tillförlitlighet. Data från en systematisk översikt visade att endast omfattande erosioner och stora osteofyter kan detekteras med panoramabilder.

Datortomografi (CT)

Studier har visat att tomografi av TMJ gav kompletterande information som ersätter vad som kan erhållas från enbart klinisk undersökning. Problemet ligger dock i att det är omöjligt att avgöra om vissa patientgrupper skulle ha mer eller mindre nytta av en röntgenundersökning.

Huvudindikationerna för CT- och CBCT-undersökningar är att bedöma benkomponenterna i TMJ, särskilt platsen och omfattningen av eventuella abnormiteter.

Införandet av cone beam computed tomography (CBCT) avbildning möjliggjorde en lägre stråldos till patienter, jämfört med konventionell CT. Hintze et al. jämförde CBCT- och CT-tekniker och deras förmåga att upptäcka morfologiska TMJ-förändringar. Ingen signifikant skillnad kunde konstateras när det gäller deras diagnostiska noggrannhet.

Magnetisk resonanstomografi (MRT)

MRT är det optimala valet för avbildning av mjuka vävnader som omger TMJ. Den tillåter tredimensionell utvärdering av det axiella, koronala och sagittala planet. Det är guldstandardmetoden för att bedöma diskposition och är känslig för intraartikulära degenerativa förändringar.

Indikationer för MRT är pre-aurikulär smärta, upptäckt av knäppning av leder och crepitus, frekventa fall av subluxation och käkluxation, begränsad munöppning med terminal stelhet, misstanke om neoplastisk tillväxt och artrossymptom. Det är också användbart för att bedöma integriteten hos neurala vävnader, som kan ge orofacial smärta när den komprimeras.

MRT ger utvärdering av patologi som nekros och ödem utan exponering för joniserande strålning . Det är dock en hög kostnad förknippad med denna bildbehandlingsmetod, på grund av behovet av sofistikerade faciliteter. Försiktighet bör iakttas vid val av patient, eftersom MRT är kontraindicerat för personer med klaustrofobiska tendenser, pacemakers och metalliska hjärtklaffar, ferromagnetiska främmande kroppar och gravida kvinnor.

Ultraljud

När det gäller interna TMJ-störningar kan ultraljudsavbildning (US) vara ett användbart alternativ för att bedöma diskens position. Samtidigt som den har betydande diagnostisk känslighet , har UL otillräcklig specificitet vid identifiering av artros . Dessutom är det inte tillräckligt korrekt för diagnos av kortikal och artikulär diskmorfologi baserat på fynden som gjorts relaterade till morfologiska förändringar. Men med UL är identifiering av effusion hos individer med inflammatoriska tillstånd förknippade med smärta möjlig och bekräftad av MRT

UL kan vara ett användbart alternativ vid initial undersökning av interna TMJ-dysfunktioner, särskilt hos MRT-kontraindicerade individer trots dess begränsningar. förutom att vara billigare, ger US en snabb och bekväm realtidsbild utan att utsätta individen för joniserande strålning

UL bedöms vanligtvis vid differentialdiagnos av förändringar av körtel- och närliggande strukturer, såsom TMJ och tygmuskeln . Symtom på fall av sialendenit och sialothiasis kan förväxlas med Eagles syndrom , TMD, myofascial och nervsmärta och annan smärta i den orofaciala regionen.

US-bedömning är också indikerad där det finns behov av att identifiera den korrekta positionen av ledutrymmena för infiltrativa procedurer, artrocentes och viskosupplementering . Detta beror på det faktum att US ger en dynamisk och realtidsplacering av komponenten i lederna, samtidigt som den ger adekvat smörjning och tvättning, vilket kan bekräftas av efterbehandlingen av ledutrymmesökningen.

Förvaltning

TMD kan vara svårt att hantera, och eftersom sjukdomen överskrider gränserna mellan flera hälso- och sjukvårdsdiscipliner – i synnerhet tandvård och neurologi , kan behandlingen ofta involvera flera tillvägagångssätt och vara multidisciplinär. De flesta som är involverade i att behandla och forska om TMD är nu överens om att all behandling som utförs inte ska permanent förändra käken eller tänderna, och bör vara reversibel. För att undvika permanent förändring receptfria eller receptbelagda smärtstillande läkemedel förskrivas.

Psykosociala och beteendemässiga interventioner

Med tanke på den viktiga roll som psykosociala faktorer tycks spela vid TMD, kan psykosociala interventioner ses som centrala för hanteringen av tillståndet. Det finns ett förslag om att behandling av faktorer som modulerar smärtkänslighet, såsom humörstörningar , ångest och trötthet , kan vara viktig vid behandling av TMD, som ofta tenderar att försöka åtgärda smärtan direkt.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) har använts vid TMD och har visat sig vara effektiv genom metaanalyser.

Hypnos föreslås av vissa vara lämplig för TMD. Studier har föreslagit att det till och med kan vara mer fördelaktigt än ocklusal skenabehandling och har jämförbara effekter med avslappningstekniker.

Avslappningstekniker inkluderar progressiv muskelavslappning , yoga och meditation . Det har föreslagits att TMD involverar ökad känslighet för yttre stimuli som leder till ett ökat sympatiskt svar (kamp eller flykt) med kardiovaskulära och andningsförändringar. Avslappningstekniker orsakar minskad sympatisk aktivitet, inklusive muskelavslappning och minskad känslighet för yttre stimuli, och framkallar en allmän känsla av välbefinnande och minskad ångest.

Enheter

En lägre, heltäckande ocklusal skena efter 8 års användning.

En övre, heltäckande ocklusal skena.

Ocklusala skenor (även kallade bettplattor eller intraorala apparater) används ofta av tandläkare för att behandla TMD. De är vanligtvis gjorda av akryl och kan vara hårda eller mjuka. De kan utformas för att passa på de övre eller nedre tänderna. De kan täcka alla tänder i en båge (heltäckande skena) eller bara några (deltäckande skena). Skenor kallas också enligt deras avsedda mekanism, såsom den främre positioneringsskenan eller stabiliseringsskenan. Även om ocklusala skenor i allmänhet anses vara en reversibel behandling, leder ibland partiellt täckande skenor till patologisk tandmigrering (förändringar i tändernas position). Normalt bärs skenor bara under sömnen, och gör därför förmodligen ingenting för människor som ägnar sig åt parafunktionella aktiviteter under vakenhet snarare än under sömnen. Det finns något mer bevis för användning av ocklusala skenor vid sömnbruxism än vid TMD. En skena kan också ha en diagnostisk roll om den uppvisar överdrivet ocklusalt slitage efter en period av att bära den varje natt. Detta kan bekräfta förekomsten av sömnbruxism om det var tveksamt. Mjuka skenor rapporteras ibland förvärra obehag relaterat till TMD. Specifika typer av ocklusal skena diskuteras nedan.

En stabiliseringsskena är en hård akrylskena som tvingar tänderna att mötas i ett "idealiskt" förhållande för tuggningsmusklerna och TMJs. Det hävdas att denna teknik minskar onormal muskelaktivitet och främjar "neuromuskulär balans". En stabiliseringsskena är endast avsedd att användas i cirka 2–3 månader. Det är mer komplicerat att konstruera än andra typer av skena eftersom det krävs en bågeskiva och betydligt mer skicklighet hos tandteknikern . Denna typ av skena bör vara korrekt monterad för att undvika att förvärra problemet och användas under korta perioder. Användningen av skenan ska avbrytas om den är smärtsam eller ökar befintlig smärta. En systematisk genomgång av alla vetenskapliga studier som undersökte effektiviteten av stabiliseringsskenor kom fram till följande:

"På grundval av vår analys drar vi slutsatsen att litteraturen tycks tyda på att det inte finns tillräckliga bevis vare sig för eller emot användningen av stabiliserande skenbehandling framför andra aktiva ingrepp för behandling av TMD. Det finns dock svaga bevis som tyder på att användning av stabiliseringsskenor för behandling av TMD kan vara fördelaktigt för att minska smärtans svårighetsgrad, i vila och vid palpation, jämfört med ingen behandling".

Delvis täckande skenor rekommenderas av vissa experter, men de har potential att orsaka oönskade tandrörelser, som ibland kan vara allvarliga. Mekanismen för denna tandrörelse är att skenan effektivt håller vissa tänder ur kontakt och lägger all kraft från bettet på tänderna som skenan täcker. Detta kan göra att de täckta tänderna tränger in, och att de som inte är täckta får överutbrott. Dvs en delvis täckande skena kan fungera som en Dahl-apparat . Exempel på partiellt täckande skenor inkluderar NTI-TSS ("nociceptiv trigeminushämmare spänningsundertryckningssystem"), som endast täcker de övre framtänderna. På grund av riskerna med långvarig användning, avråder vissa användningen av någon typ av partiellt täckande skena.

En främre positioneringsskena är en skena som är utformad för att främja en främre förskjuten disk. Den används sällan. En genomgång 2010 av alla vetenskapliga studier som utförts för att undersöka användningen av ocklusala skenor vid TMD drog slutsatsen:

"Hårda stabiliseringsanordningar, när de justeras på rätt sätt, har goda bevis på blygsam effekt vid behandling av TMD-smärta jämfört med icke-ockkluderande apparater och ingen behandling. Andra typer av apparater, inklusive mjuka stabiliseringsanordningar, främre positioneringsanordningar och främre bettanordningar, har vissa RCT- bevis på effekt för att minska TMD-smärta. Men risken för biverkningar med dessa apparater är högre och tyder på behovet av noggrann övervakning av deras användning."

Hörselgångsinsatser finns också tillgängliga, men inga publicerade peer-reviewed kliniska prövningar har visat att de är användbara.

Medicin

Medicinering är den huvudsakliga metoden för att hantera smärta vid TMD, mest för att det finns få om några bevis på effektiviteten av kirurgiska eller tandläkaringrepp. Många läkemedel har använts för att behandla TMD-smärta, såsom smärtstillande medel (smärtstillande medel), bensodiazepiner (t.ex. klonazepam , prazepam , diazepam ), antikonvulsiva medel (t.ex. gabapentin ), muskelavslappnande medel (t.ex. cyklobensaprin ) och andra. Analgetika som har studerats vid TMD inkluderar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (t.ex. piroxikam , diklofenak , naproxen ) och cyklo-oxygenas-2-hämmare (t.ex. celecoxib ).

Aktuellt metylsalicylat och topiskt capsaicin har också använts.

Andra läkemedel som har beskrivits för användning i TMD inkluderar glukosaminhydroklorid / kondroitinsulfat och propranolol . Låga doser av anti-muskarina tricykliska antidepressiva medel som amitriptylin eller nortriptylin har också beskrivits.

Trots att många randomiserade kontrollstudier genomfördes på dessa vanligt använda läkemedel mot TMD drog en systematisk granskning som genomfördes 2010 slutsatsen att det inte fanns tillräckliga bevis för att stödja eller inte stödja användningen av dessa läkemedel vid TMD.

Hos en delmängd av personer med TMD som inte får hjälp av vare sig icke-invasiva och invasiva behandlingar, har långtidsanvändning av opiatsmärtstillande medel föreslagits, även om dessa läkemedel medför en risk för drogberoende och andra biverkningar. Exempel inkluderar morfin , fentanyl , oxikodon , tramadol , hydrokodon och metadon .

Injektioner av lokalbedövningsmedel , ibland i kombination med steroider , i musklerna (t.ex. temoralismuskeln eller dess sena) används också ibland. Lokalbedövningsmedel kan ge tillfällig smärtlindring och steroider hämmar pro-inflammatoriska cytokiner . Steroider och andra mediciner injiceras ibland direkt i leden (se Intraartikulära injektioner) .

Botulinumtoxinlösning ("Botox") används ibland för att behandla TMD. Injektion av botox i den laterala pterygoidmuskeln har undersökts i flera randomiserade kontrollstudier, och det finns bevis för att det är till nytta vid TMD. Det är teoretiskt att spasm av lateral pterygoid orsakar främre diskförskjutning. Botulinumtoxin orsakar tillfällig muskelförlamning genom att hämma av acetylkolin vid den neuromuskulära förbindelsen. Effekterna varar vanligtvis under en period av månader innan de försvinner. Komplikationer inkluderar skapandet av ett "fixerat" uttryck på grund av diffusion av lösningen och efterföljande involvering av ansiktsuttrycksmusklerna, vilket varar tills effekterna av botoxen försvinner.

Fysioterapi

Sjukgymnastik (sjukgymnastik) används ibland som ett komplement till andra behandlingsmetoder vid TMD. Det finns många olika tillvägagångssätt som beskrivs, men övningar som syftar till att öka omfånget av underkäksrörelser är ofta involverade. Käkträningar syftar till att direkt motverka de negativa effekterna av användning som kan uppstå vid TMD, på grund av smärta som avskräcker människor från att röra käken. Efter inledande instruktion kan människor utföra en fysioterapiregim hemma. Den enklaste metoden är att regelbundet stretcha inom smärttolerans, använda tummen och ett finger i en "sax"-manöver. Varsam kraft appliceras tills smärta av motstånd känns, och sedan hålls positionen i flera sekunder. Kommersiella anordningar har utvecklats för att utföra denna stretchövning (t.ex. "Therabite"-apparaten). Med tiden kan mängden munöppning som är möjlig utan smärta gradvis ökas. En baslinjeregistrering av avståndet vid starten av sjukgymnastik (t.ex. antalet fingrar som kan placeras vertikalt mellan de övre och nedre framtänderna), kan kartlägga eventuella förbättringar över tiden.

Det har föreslagits att massageterapi för TMD förbättrar både det subjektiva och objektiva hälsotillståndet. "Friktionsmassage" använder yttryck för att orsaka tillfällig ischemi och efterföljande hyperemi i musklerna, och detta antas inaktivera triggerpunkter och störa små fibrösa sammanväxningar i muskeln som har bildats efter operation eller muskelförkortning på grund av begränsad rörelse.

Ibland kan sjukgymnastik för TMD innefatta användning av transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), som kan åsidosätta smärta genom stimulering av ytliga nervfibrer och leda till smärtreduktion som sträcker sig efter den tidpunkt då TENS faktiskt appliceras, möjligen på grund av frisättning av endorfiner . Andra rekommenderar användningen av ultraljud , teoretiserat för att producera vävnadsuppvärmning, förändra blodflödet och metabolisk aktivitet på en nivå som är djupare än möjligt med ytvärmeapplikationer. Det finns preliminära bevis för att laserterapi på låg nivå kan hjälpa mot smärta.

Målen för en PT när det gäller behandling av TMD bör vara att minska smärta, möjliggöra muskelavslappning, minska muskelhyperaktivitet och återupprätta muskelfunktion och ledrörlighet. PT-behandling är icke-invasiv och innefattar egenvårdshantering i en miljö för att skapa patientansvar för sin egen hälsa.

Terapeutisk träning och manuell terapi (MT) används för att förbättra styrka, koordination och rörlighet och för att minska smärta. Behandlingen kan fokusera på dålig hållning, cervikala muskelspasmer och behandling för hänvisad cervikal ursprung (smärta hänvisad från övre nivåer av cervikal ryggrad) eller orofacial smärta . MT har använts för att återställa normal rörelseomfång, främja cirkulationen, stimulera proprioception , bryta fibrösa vidhäftningar, stimulera synovialvätskeproduktion och minska smärta. Övningar och MT är säkra och enkla ingrepp som potentiellt kan vara fördelaktiga för patienter med TMD. Inga biverkningar avseende träningsterapi och manuell terapi har rapporterats.

Det har varit positiva resultat när man använder posturala övningar och käkträningar för att behandla både myogen (muskulär) och artrogen (artikulär) TMJ-dysfunktion. MT ensamt eller i kombination med övningar visar lovande effekter.

Det är nödvändigt att försök utförs som isolerar typen av träning och manuella tekniker för att möjliggöra en bättre förståelse av effektiviteten av denna behandling. Dessutom bör detaljer om träning, dosering och frekvens samt detaljer om manuella tekniker rapporteras för att skapa reproducerbara resultat. Högkvalitativa försök med större provstorlekar behövs.

Det finns vissa bevis för att vissa personer som använder biofeedback på natten för att minska nattlig knipning upplever en minskning av TMD.

Ocklusal justering

Detta är justeringen eller omorganiseringen av den befintliga ocklusionen, utförd i tron ​​att detta kommer att omfördela krafterna jämnt över tandbågarna eller uppnå en mer gynnsam position för kondylerna i fossae, vilket påstås minska tandslitage, bruxism och TMD , men detta är kontroversiellt. Dessa tekniker benämns ibland "ocklusiv rehabilitering" eller "ocklusiv jämvikt". Som enklast innebär en ocklusal justering selektiv slipning (med en tandborr) av emaljen på de ocklusala ytorna på tänder, i syfte att låta de övre tänderna passa med de nedre tänderna på ett mer harmoniskt sätt. Det råder dock stor oenighet mellan förespråkarna för dessa tekniker om de flesta aspekterna, inklusive indikationerna och de exakta målen. Ocklusal justering kan också vara mycket komplex och involverar ortodonti , reparativ tandvård eller till och med ortognatisk kirurgi . Vissa har kritiserat dessa ocklusala omorganisationer för att de saknar bevisbas och att de oåterkalleligt skadar tanden utöver de skador som redan orsakats av bruxism. En "mellanliggande" syn på dessa tekniker är att ocklusal justering i de flesta fall av TMD varken är önskvärd eller användbar som en förstahandsbehandling, och dessutom, med några få undantag, bör eventuella justeringar vara reversibla. Men de flesta tandläkare anser denna onödiga överbehandling, utan några bevis för nytta. Specifikt anses ortodonti och ortognatisk kirurgi av de flesta inte vara lämpliga behandlingar för TMD. En systematisk översikt som undersökte alla vetenskapliga studier som utförts på ocklusala justeringar vid TMD kom fram till följande:

"Det saknas bevis på effektivitet för ocklusal justering. Baserat på dessa data kan ocklusal justering inte rekommenderas för behandling eller förebyggande av TMD.

Dessa slutsatser baserades till stor del på det faktum att, trots många olika vetenskapliga studier som undersöker denna åtgärd som terapi, totalt sett kan inga statistiskt signifikanta skillnader påvisas mellan behandling med ocklusal justering och behandling med placebo . Granskarna konstaterade också att det finns etiska konsekvenser om ocklusal justering visade sig vara ineffektiv för att förhindra TMD.

Ortodontisk behandling, som beskrivits tidigare, anges ibland som en möjlig predisponerande faktor för utveckling av TMD. Å andra sidan utförs ortodontisk behandling också ofta i tron ​​att den kan behandla eller förebygga TMD. En annan systematisk översikt som undersökte sambandet mellan ortodonti och TMD kom fram till följande:

"Det finns inga bevis för att stödja eller motbevisa användningen av ortodontisk behandling för behandling av TMD. Dessutom finns det inga data som identifierar ett samband mellan aktiv ortodontisk intervention och orsaken till TMD. Baserat på bristen på data, ortodontisk behandling kan inte rekommenderas för behandling eller förebyggande av TMD."

Ett vanligt scenario där en nyligen placerad tandrestaurering (t.ex. en krona eller en fyllning) är felaktigt konturerad, och skapar en för tidig kontakt i bettet. Detta kan lokalisera all kraft av bettet på en tand och orsaka inflammation i det parodontala ligamentet och reversibel ökning av tandrörligheten. Tanden kan bli öm att bita på. Här har "ocklusionsjusteringen" redan skett oavsiktligt, och anpassningen syftar till att återgå till den redan existerande ocklusionen. Detta bör särskiljas från försök att medvetet omorganisera den inhemska ocklusionen.

Kirurgi

Huvudartikel: Kirurgi för käkledsdysfunktion

Försök under det senaste decenniet att utveckla kirurgiska behandlingar baserade på MR- och CAT -skanningar får nu mindre uppmärksamhet. Dessa tekniker är reserverade för de svåraste fallen där andra terapeutiska modaliteter har misslyckats. American Society of Maxillofacial Surgeons rekommenderar en konservativ/icke-kirurgisk metod först. Endast 20 % av patienterna behöver gå vidare till operation.

Exempel på kirurgiska ingrepp som används vid TMD, vissa vanligare än andra, inkluderar artrocentesartroskopi , meniskektomi , ompositionering av disken, kondylotomi eller ledbyte . Invasiva kirurgiska ingrepp vid TMD kan orsaka att symtomen förvärras. Meniskektomi, även kallad diskektomi, hänvisar till kirurgiskt avlägsnande av den artikulära disken. Detta utförs sällan vid TMD, det kan ha vissa fördelar för smärta, men dysfunktion kan kvarstå och totalt sett leder det till degeneration eller ombyggnad av TMJ.

Alternativ medicin

Akupunktur

Akupunktur används ibland för TMD. Det finns begränsade bevis för att akupunktur är en effektiv symtomatisk behandling för TMD. En kortvarig minskning av muskelsmärta av muskulärt ursprung kan vanligtvis observeras efter akupunktur vid TMD, och detta är mer än vad man ser med placebo . Det finns inga rapporterade biverkningar av akupunktur när den används för TMD, och vissa tyder på att akupunktur bäst används som en adjuvans till andra behandlingar vid TMD. Vissa tyder dock på att akupunktur kanske inte är mer effektivt än skenakupunktur, att många av studierna som undersöker akupunktur och TMD har betydande risk för partiskhet och att den långsiktiga effekten av akupunktur för TMD är okänd.

Kiropraktik

Kiropraktiska justeringar (även kallade manipulationer eller mobiliseringar) används ibland i tron ​​att detta kommer att behandla TMD. Besläktade tillstånd som också påstås kunna behandlas med kiropraktik inkluderar spänningshuvudvärk och nacksmärta. Vissa källor tyder på att det finns vissa bevis på effektiviteten av kiropraktisk behandling vid TMD, men de källor som citerades för dessa uttalanden var fallrapporter och en fallserie med endast 9 deltagare. En recension drog slutsatsen "ofullständiga bevis i en gynnsam riktning angående mobilisering och massage för TMD". Sammantaget, även om det råder allmän enighet om att kiropraktik kan vara till jämförbar nytta med andra manuella terapier för ländryggssmärta, finns det inga trovärdiga bevis för effekt vid andra tillstånd, inklusive TMD. Det finns dock vissa bevis på möjliga negativa effekter från manipulation av ryggkotan (nacken), som ibland kan vara allvarliga.

Prognos

Det har föreslagits att den naturliga historien för TMD är godartad och självbegränsande, med symtom som långsamt förbättras och försvinner över tiden. Prognosen är därför god. De ihållande smärtsymptomen, psykiska obehag, fysisk funktionsnedsättning och funktionsbegränsningar kan dock försämra livskvaliteten . Det har föreslagits att TMD inte orsakar permanent skada och inte utvecklas till artrit senare i livet, men degenerativa störningar av TMJ såsom artros ingår i spektrumet av TMD i vissa klassificeringar.

Epidemiologi

TMD drabbar främst personer i åldersgruppen 20 – 40 år och medelåldern är 33,9 år. Personer med TMD tenderar att vara yngre vuxna, som annars är friska. Inom det samlade paraplyet för TMD finns toppar för diskförskjutningar vid 30 års ålder och för inflammatoriska degenerativa ledsjukdomar vid 50 års ålder.

Cirka 75 % av den allmänna befolkningen kan ha minst ett onormalt tecken associerat med TMJ (t.ex. klickning), och cirka 33 % har minst ett symptom på TMD. Men bara hos 3,6–7 % kommer detta att vara tillräckligt allvarligt för att få individen att söka läkare.

Av okända skäl är det mer sannolikt att kvinnor drabbas än män, i ett förhållande på cirka 2:1, även om andra rapporterar att detta förhållande är så högt som 9:1. Kvinnor är mer benägna att begära behandling för TMD, och deras symtom är mindre benägna att försvinna. Kvinnor med TMD är mer benägna att vara nollparösa än kvinnor utan TMD. Det har också rapporterats att kvinnliga kaukasier är mer benägna att drabbas av TMD, och i en tidigare ålder, än kvinnliga afroamerikaner .

Enligt de senaste analyserna av epidemiologiska data med användning av RDC/TMD diagnostiska kriterier, av alla TMD-fall, står grupp I (muskelsjukdomar) för 45,3 %, grupp II (diskförskjutningar) 41,1 % och grupp III (ledsjukdomar) 30,1 % (individer kan ha diagnoser från mer än en grupp). Med RDC/TMD-kriterierna har TMD en prevalens i den allmänna befolkningen på 9,7 % för grupp I, 11,4 % för grupp IIa och 2,6 % för grupp IIIa.

Historia

Temporomandibulära störningar beskrevs så tidigt som i det gamla Egypten. Ett äldre namn för tillståndet är "Costens syndrom", eponymt hänvisar till James B. Costen. Costen var otolaryngolog , och även om han inte var den första läkaren som beskrev TMD, skrev han mycket om ämnet, med början 1934, och var den första som närmade sig sjukdomen på ett integrerat och systematiskt sätt. Costen antog att malocklusion orsakade TMD, och lade tonvikten på öronsymptom, såsom tinnitus, otaglia, nedsatt hörsel och till och med yrsel. Närmare bestämt trodde Costen att orsaken till TMD var underkäkens överstängning, och rekommenderade en behandling som kretsade kring att bygga upp bettet. Eponymen "Costens syndrom" blev allmänt använd kort efter hans första arbete, men i modern tid har det försvunnit, delvis för att ocklusala faktorer nu tros spela liten, om någon, roll i utvecklingen av TMD, och även för att öronproblem tros nu vara mindre förknippade med TMD. Andra historiskt viktiga termer som användes för TMD inkluderar "TMJ-sjukdom" eller "TMJ-syndrom", som nu sällan används.