Hantering av multipel skleros

Multipel skleros (MS) är en kronisk inflammatorisk demyeliniserande sjukdom som påverkar det centrala nervsystemet ( CNS). Det finns flera terapier för det, även om det inte finns något känt botemedel.

Det vanligaste initiala förloppet av sjukdomen är den skovvis-remitterande subtypen, som kännetecknas av oförutsägbara attacker ( skov ) följt av perioder av relativ remission utan nya tecken på sjukdomsaktivitet. Efter några år börjar många av de personer som har denna subtyp uppleva neurologisk nedgång utan akuta skov. När detta händer kallas det sekundär progressiv multipel skleros. Andra, mindre vanliga, sjukdomsförlopp är de primärt progressiva (nedgången från början utan attacker) och de progressivt återfallande (stadig neurologisk nedgång och överlagrade attacker). Olika terapier används för patienter som upplever akuta attacker, för patienter som har den återfallande-remitterande subtypen, för patienter som har de progressiva subtyperna, för patienter utan MS-diagnos som har en demyeliniserande händelse, och för att hantera de olika konsekvenserna av MS.

De primära syftena med terapin är att återställa funktion efter en attack, att förhindra nya attacker och att förebygga funktionsnedsättning. Som med all medicinsk behandling kan mediciner som används vid behandling av MS ha flera negativa effekter , och många möjliga terapier är fortfarande under utredning. Samtidigt eftersträvas olika alternativa behandlingar av många människor, trots att det finns få stödjande, jämförbara, replikerade vetenskapliga studier. Stamcellsterapi studeras.

Den här artikeln fokuserar på behandlingar för standard MS; Borderlineformer av MS har särskilda behandlingar som är uteslutna.

Akuta attacker

Kemisk struktur av metylprednisolon. Kortikosteroider används vid akuta återfall av multipel skleros.

Administrering av höga doser av intravenösa kortikosteroider , såsom metylprednisolon , är rutinbehandlingen för akuta skov. Detta administreras under en period av tre till fem dagar och har en väletablerad effekt för att främja en snabbare återhämtning från funktionshinder efter en attack. Det finns dock otillräckliga bevis för att indikera någon betydande inverkan på långvarig funktionsnedsättning av kortikosteroidbehandlingar. Steroider som administreras oralt har liknande effektivitet och säkerhetsprofil vid behandling av MS-symtom som intravenös behandling. Konsekvenser av allvarliga attacker som inte svarar på kortikosteroider kan behandlas med plasmaferes .

Sjukdomsmodifierande behandlingar

Se även: Läkemedelspipeline för multipel skleros
Sjukdomsmodifierande behandlingar är dyra och de flesta kräver frekventa (dagliga) injektioner, under huden eller in i muskeln. Nyare behandlingar har intravenösa (IV) infusioner (visas ovan) med 1 till 3 månaders intervall.

Från och med 2020 har flera sjukdomsmodifierande behandlingar godkänts av tillsynsmyndigheter i olika länder, inklusive US Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency (EMA) och Pharmaceuticals and Medical Devices Agency (PMDA) i den japanska Ministeriet för hälsa, arbetsmarknad och välfärd .

Läkemedel som godkänts av FDA inkluderar: interferoner beta-1a och beta-1b , monoklonala antikroppar: natalizumab , alemtuzumab , ocrelizumab och immunmodulatorer: glatirameracetat , mitoxantron , fingolimod , teriflunomid , dimetylfumarat och dimetylfumarat . Siponimod godkändes i mars 2019. Cladribine godkändes i mars 2019. Ozanimod godkändes i mars 2020.

Daclizumab , som en gång godkändes, drogs senare tillbaka.

Mediciner

1993 var interferon beta-1b det första läkemedlet som någonsin godkändes för MS, och det följdes snart av interferon beta-1a och glatirameracetat.

Interferon beta-1a injiceras antingen en gång i veckan ( intramuskulär injektion ) eller tre gånger i veckan ( subkutan injektion ) beroende på kommersiella formuleringar, medan interferon beta-1b injiceras subkutant varannan dag. 2014 introducerades en pegylerad form av interferon beta-1a med varumärket Plegridy, som finns tillgänglig som en subkutan injektion. Detta peginterferon beta 1-a fäster polyetylenglykol till interferonmolekylerna, vilket möjliggör längre varaktiga biologiska effekter i kroppen samtidigt som administreringsfrekvensen minskar till en gång varannan vecka. Interferon beta balanserar uttrycket av pro- och antiinflammatoriska medel i hjärnan och minskar antalet inflammatoriska celler som passerar blod-hjärnbarriären . Sammantaget leder terapi med interferon beta till en minskning av neuroninflammation. Dessutom tros det också öka produktionen av nervtillväxtfaktor och följaktligen förbättra neuronal överlevnad.

Glatirameracetat är en blandning av slumpmässiga polymerer av fyra aminosyror som är antigeniskt likt myelinbasproteinet, en komponent i myelinhöljet av nerver som det konkurrerar med om presentation till T-celler. Det injiceras subkutant dagligen.

Mitoxantron är ett immunsuppressivt medel som också används i cancerkemoterapi som godkändes för MS år 2000; medan natalizumab är en monoklonal antikropp som ursprungligen godkändes 2004. Båda ges som intravenös infusion med månatliga intervall när det gäller natalizumab och var tredje månad när det gäller mitoxantron.

2010 blev fingolimod , en sfingosin-1-fosfatreceptormodulator , det första orala läkemedlet som godkänts av FDA, följt 2012 av teriflunomid , ett läkemedel som hämmar syntesen av pyrimidin och stör interaktionen mellan T-celler och antigenpresenterande celler . Fingolimod och teriflunomid tas genom en daglig singeldos. godkändes ytterligare ett oralt läkemedel, dimetylfumarat -eller BG12- (som är en förbättrad version av fumarsyra , ett redan existerande läkemedel), av FDA.

Ett annat oralt läkemedel, kladribin , godkändes i Ryssland och Australien 2010. Dess ansökan avslogs av FDA och EMEA 2011 på grund av säkerhetsproblem. Detta ledde till att läkemedlet avbröt kommersialiseringen och drog tillbaka alla marknadsföringsansökningar.

I mars 2017 godkändes ocrelizumab i USA för behandling av primär progressiv multipel skleros hos vuxna. Det används också hos vuxna för behandling av återfallande former av multipel skleros, inklusive kliniskt isolerat syndrom, skovförlöpande sjukdom och aktiv sekundär progressiv sjukdom. Ocrelizumab godkändes för användning i Europeiska unionen i januari 2018.

2019 godkändes siponimod och kladribin i USA för behandling av sekundär progressiv multipel skleros. Siponimod godkändes för användning i EU i januari 2020, för behandling av vuxna med sekundär progressiv multipel skleros. Cladribine godkändes för användning i EU i augusti 2017, för behandling av vuxna med återfallande former av multipel skleros.

I oktober 2019 godkändes diroximelfumarat (Vumerity) för medicinsk användning i USA.

I mars 2020 godkändes ozanimod (Zeposia) i USA för behandling av recidiverande multipel skleros, för att inkludera kliniskt isolerat syndrom, skovförlöpande sjukdom och aktiv sekundär progressiv sjukdom hos vuxna.

I april 2020 godkändes monometylfumarat (Bafiertam) i USA för behandling av återfallande former av multipel skleros, för att inkludera kliniskt isolerat syndrom, skov-remitterande sjukdom och aktiv sekundär progressiv sjukdom hos vuxna.

Ponesimod (Ponvory) godkändes för medicinsk användning i USA i mars 2021.

Ublituximab (Briumvi) godkändes för medicinsk användning i USA i december 2022.

Bieffekter

Injicerbara läkemedel kan orsaka irritation eller blåmärken på injektionsstället. Det avbildade blåmärket producerades genom en subkutan injektion.
Irritationszon efter injektion av glatirameracetat.

Både interferoner och glatirameracetat är endast tillgängliga i injicerbara former, och båda kan orsaka hudreaktioner på injektionsstället, speciellt vid subkutan administrering. Hudreaktioner varierar mycket i sin kliniska presentation och kan innefatta blåmärken, erytem , ​​smärta, klåda , irritation, svullnad och i de mest extrema fallen kutan nekros . De uppträder vanligtvis inom den första månaden av behandlingen även om deras frekvens och betydelse minskar efter sex månaders användning. Milda hudreaktioner hindrar vanligtvis inte behandlingen, medan nekroser uppträder hos cirka 5 % av patienterna och leder till att behandlingen avbryts. Också med tiden kan en synlig buckla på injektionsstället på grund av lokal förstörelse av fettvävnad, känd som lipoatrofi , utvecklas.

Interferoner , en underklass av cytokiner , produceras i kroppen under sjukdomar som influensa för att hjälpa till att bekämpa infektionen. De är ansvariga för många av symptomen på influensainfektioner, inklusive feber , muskelvärk , trötthet och huvudvärk . Många patienter rapporterar influensaliknande symtom timmar efter att ha tagit interferon-beta som vanligtvis förbättras inom 24 timmar, vilket är sådana symtom som är relaterade till den tillfälliga ökningen av cytokiner. Denna reaktion tenderar att försvinna efter 3 månaders behandling och dess symtom kan behandlas med receptfria icke- steroida antiinflammatoriska läkemedel, såsom ibuprofen , som minskar feber och smärta. En annan vanlig övergående sekundär effekt med interferon-beta är en funktionell försämring av redan existerande symtom på sjukdomen. Sådan försämring liknar den som produceras hos MS-patienter på grund av värme, feber eller stress ( Uhthoffs fenomen ), uppträder vanligtvis inom 24 timmar efter behandlingen, är vanligare under de första månaderna av behandlingen och kan pågå i flera dagar. Ett symptom som är speciellt känsligt för försämring är spasticitet . Interferon-beta kan också minska antalet vita blodkroppar ( leukopeni ), lymfocyter ( lymfopeni ) och neutrofiler ( neutropeni ), samt påverka leverfunktionen . I de flesta fall är dessa effekter ofarliga och reversibla efter avslutad eller minskning av behandlingen. Rekommendationen är dock att alla patienter bör övervakas genom laboratorieblodanalyser, inklusive leverfunktionstester , för att säkerställa säker användning av interferoner.

Glatirameracetat tolereras i allmänhet väl. Den vanligaste sekundära effekten med glatirameracetat efter hudproblem är en reaktion efter injektion som manifesteras av rodnad, tryck över bröstet, hjärtklappning, andfåddhet och ångest, som vanligtvis varar mindre än trettio minuter och inte kräver ytterligare behandling.

Behandling med mitoxantron kan vara associerad med immunsuppressiva effekter och leverskador ; men dess farligaste biverkning är dess dosrelaterade hjärttoxicitet . Det är därför viktigt att noggrant följa riktlinjerna för administration och övervakning ; detta inkluderar att få ett ekokardiogram och ett fullständigt blodvärde före behandling för att avgöra om behandlingen är lämplig för patienten eller om riskerna är för stora. Det rekommenderas att mitoxantron sätts ut vid de första tecknen på hjärtskada, infektion eller leverdysfunktion under behandlingen. Hjärtproblem (främst systolisk dysfunktion ) förekommer hos över 10 % av patienterna, medan förekomsten av leukemi är 0,8 %.

Strax efter dess godkännande drogs natalizumab tillbaka från marknaden av dess tillverkare efter att det kopplats till tre fall av det sällsynta men farliga neurologiska tillståndet som kallas progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). PML är en opportunistisk infektion med neurologiskt progressiva symtom orsakade av replikering av JC-viruset i hjärnans gliaceller . Alla 3 initiala fall tog natalizumab i kombination med interferon beta-1a . Efter en säkerhetsgranskning återfördes läkemedlet till marknaden 2006 som monoterapi för MS under ett speciellt receptprogram. I maj 2011 hade över 130 fall av PML rapporterats, alla hos patienter som hade tagit natalizumab i mer än ett år. Medan ingen av dem hade tagit läkemedlet i kombination med andra sjukdomsmodifierande behandlingar, ökar tidigare användning av MS-behandlingar risken för PML mellan 3 och 4 gånger. Den uppskattade prevalensen av PML är 1,5 fall per tusen natalizumab-användare. Omkring 20 % av MS-patienterna med PML dör, medan de flesta av de återstående är funktionshindrade.

Under kliniska prövningar gav fingolimod upphov till biverkningar som hypertoni och bradykardi , makulaödem , förhöjda leverenzymer eller minskning av lymfocytnivåer. Teriflunomid anses vara ett mycket säkert läkemedel. Ändå har det förekommit rapporter om leversvikt och PML. Teriflunomid är också känt för att vara farligt för fostrets utveckling. De vanligaste sekundära effekterna av dimetylfumarat under kliniska prövningar var flushing och gastrointestinala problem. Dessa problem var i allmänhet milda och förekom oftare under den första behandlingsmånaden. Även om dimetylfumarat leder till en minskning av antalet vita blodkroppar och nivåerna bör övervakas hos patienter, rapporterades inga fall av opportunistiska infektioner under de kliniska prövningarna. Dessutom används fumarsyra även för att behandla psoriasis , en annan autoinmun sjukdom, och det finns långsiktiga säkerhetsdata från över 14 års användning utan några indikationer på ytterligare farliga sekundära effekter. I en disproportionalitetsanalys baserad på verkliga biverkningsrapporter (FAERS) var ingen av de FDA-godkända DMT:erna associerad med högre risk för cancerrelaterade rapporterade utfall.

Kliniskt isolerat syndrom

Den tidigaste kliniska presentationen av RRMS är det kliniskt isolerade syndromet (CIS), det vill säga en enda attack av ett enda symptom. Under en CIS finns det en subakut attack som tyder på demyelinisering men patienten uppfyller inte kriterierna för diagnos av multipel skleros. Tidig behandling kan minska risken för konvertering till från en första attack till kliniskt bestämd multipel skleros. Det är dock svårt att dra säkra slutsatser om den bästa behandlingen, särskilt när det gäller den långsiktiga nyttan och säkerheten med tidig behandling, med tanke på bristen på studier som direkt jämför sjukdomsmodifierande terapier eller långtidsövervakning av patientresultat.

Återkommande-remitterande MS

Mediciner är måttligt effektiva för att minska antalet attacker vid RRMS och för att minska ackumuleringen av hjärnskador, vilket mäts med gadolinium - förstärkt magnetisk resonanstomografi (MRT). Interferoner och glatirameracetat är ungefär likvärdiga, vilket minskar skov med cirka 30 % och deras säkra profil gör dem till förstahandsbehandlingar. Ändå är inte alla patienter lyhörda för dessa terapier. Det är känt att 30 % av MS-patienterna inte svarar på beta-interferon. En av faktorerna relaterade till utebliven respons är förekomsten av höga nivåer av interferon beta-neutraliserande antikroppar . Interferonterapi, och speciellt interferon beta-1b, inducerar produktionen av neutraliserande antikroppar, vanligtvis under de andra 6 månaderna av behandlingen, hos 5 till 30 % av de behandlade patienterna. Dessutom är en delmängd av RRMS-patienter med speciellt aktiv MS, ibland kallad "snabbt försämrad MS", normalt icke-reagerande på immunmodulatorer och behandlas med antingen mitoxantron eller natalizumab.

Natalizumab anses vara mycket effektivt när det gäller att minska återfallsfrekvensen och stoppa utvecklingen av funktionshinder, men det anses vara en andrahandsbehandling på grund av risken för negativa biverkningar. Natalizumab halverar risken för återfall jämfört med interferoner, med en total effekt på över 70 %. Mitoxantron är också mycket användbart för att minska attacker och funktionshinder, men det anses i allmänhet inte vara en långtidsbehandling på grund av dess allvarliga hjärttoxicitet.

Det finns inga officiella riktlinjer än [ när? ] om användningen av sjukdomsmodifierande orala behandlingar på grund av deras senaste utveckling. Även om vissa tror att de förmodligen kommer att minska användningen av förstahandsbehandlingar, kommer den långsiktiga säkerheten för interferoner och glatirameracetat troligen att bromsa denna trend. Det har rekommenderats att för närvarande [ när? ] orala behandlingar bör främst erbjudas i de fall där patienter inte använder befintliga behandlingar på grund av nålfobi eller andra orsaker såsom upplevd ineffektivitet av interferoner och glatirameracetat. De kan också användas till patienter som tar natalizumab som har utvecklat JC- virusantikroppar och därför löper en ökad risk för PML. Dimetylfumarat är potentiellt ett av de mest intressanta orala läkemedlen på grund av långtidsdata från användning vid psoriasis som pekar mot en mycket god säkerhetsprofil. En systematisk översikt från Cochrane från 2015 fann måttliga kvalitetsbevis för en minskning av antalet personer med RRMS som hade återfall under en tvåårig behandlingsperiod med dimetylfumarat jämfört med placebo, såväl som lågkvalitativa bevis för en minskning av förvärrad funktionsnedsättning, och en övergripande behov av studier av högre kvalitet med längre uppföljning. [ behöver uppdateras ]

Den relativa effektiviteten av olika behandlingar är oklart, eftersom de flesta endast har jämförts med placebo eller ett litet antal andra behandlingar. Direkta jämförelser av interferoner och glatirameracetat indikerar liknande effekter eller endast små skillnader i effekter på återfallsfrekvens, sjukdomsprogression och magnetresonanstomografi . Alemtuzumab, natalizumab och fingolimod kan vara effektivare än andra läkemedel för att minska återfall på kort sikt hos personer med RRMS. Natalizumab och interferon beta-1a ( Rebif ) kan minska återfall jämfört med både placebo och interferon beta-1a ( Avonex ) medan Interferon beta-1b ( betaseron ), glatirameracetat och mitoxantron också kan förhindra återfall. Bevis på relativ effektivitet för att minska utvecklingen av funktionshinder är oklara. Alla mediciner är förknippade med biverkningar som kan påverka deras risk för fördelningsprofiler.

Medan fler studier av läkemedlens långsiktiga effekter behövs, speciellt för de nyaste behandlingarna, indikerar befintliga data om effekterna av interferoner och glatirameracetat att tidigt påbörjad långtidsbehandling är säker och den är relaterad till bättre resultat.

P-piller har motsägelsefulla resultat från olika studier avseende eventuell effekt av minskad återfallsfrekvens hos kvinnor med multipel skleros. Vissa mediciner för MS-symtom, såsom karbamazepin (används för att behandla spasmer och smärta) och modafinil (används för att behandla trötthet) kan göra p-piller mindre effektiva.

Sekundär progressiv MS och progressiv skovvis MS

Kemisk struktur av mitoxantron

Mitoxantron har visat positiva effekter hos personer med sekundära progressiva och progressiva skovförlopp. Det är måttligt effektivt för att minska utvecklingen av sjukdomen och frekvensen av återfall hos människor efter två år. År 2007 var det den enda medicinen som godkändes i USA för både sekundär progressiv och progressiv återfallande multipel skleros; det orsakar dock dosberoende hjärttoxicitet vilket begränsar dess långtidsanvändning. Den är inte heller godkänd i Europa. Natalizumab har visat effekt och har godkänts för sekundär progressiv MS med skov. Studier på användningen av interferon-beta-1b vid sekundär progressiv och progressiv skovvis MS stöder inte att det bromsar utvecklingen av sjukdomen, även om det är effektivt för att minska antalet skov.

Primär progressiv MS

Behandling av primär progressiv multipel skleros (PPMS) är problematisk eftersom många patienter inte svarar på någon tillgänglig terapi och ingen behandling har godkänts specifikt för användning i denna form av sjukdomen. Det har gjorts flera försök som undersökt effekten av olika läkemedel för PPMS utan positiva resultat. Från och med 2013 antydde nätverksmetaanalys av 9 immunmodulerande och immunsuppressiva medel att det inte fanns några bevis för att någon skulle vara effektiv för att förhindra utveckling av funktionshinder hos personer med progressiv MS. Testade läkemedel inkluderar interferon beta, mitoxantron, glatirameracetat eller riluzol . Personer med PPMS har också inkluderats i försök med azatioprin , metotrexat , intravenöst immunglobulin , cyklofosfamid och hematopoetiska stamcellstransplantationer .

I mars 2017 godkändes ocrelizumab i USA för behandling av primär progressiv multipel skleros hos vuxna. Det används också för behandling av återfallande former av multipel skleros, för att inkludera kliniskt isolerat syndrom, skovförlöpande sjukdom och aktiv sekundär progressiv sjukdom hos vuxna.

Hantera effekterna av MS

Rehabilitering

Arbetsterapi

Arbetsterapi kan spela en viktig faktor för att hantera symtom på multipel skleros. Dessa symtom är inte begränsade till utan inkluderar skakningar, gångnedsättning och svårigheter med förflyttningar. OT kan hjälpa till att hantera skakningar genom att utrusta patienten med små passiva vikter för att minska skakningarnas intensitet. När det gäller gångstörningar kan arbetsterapeuter hjälpa till att utveckla ett specifikt gångträningsprogram, utvärdera för den lämpligaste adaptiva utrustningen och utrustningen och överväga behovet av motordriven rörlighet. Arbetsterapeuter är skickliga på att överföra och kan hjälpa dem med multipel skleros med sina förflyttningsförmågor samt ge utbildning i överföringstekniker och utvärdering av hjälpmedel.

Sjukgymnastik

Symtom på MS som kan förbättras inkluderar trötthet , spasticitet , depression , dysfunktion i urinblåsan och neurologiska symtom. Dessa symtom kan förbättras genom sjukgymnastik och medicinering. Fysioterapeuter kan visa stärkande övningar och sätt att stretcha; i slutändan gör dagliga uppgifter enklare och minskar trötthet samtidigt som muskelstyrkan ökar när flexibiliteten ökar. Träningsterapi kan förskrivas på ett säkert sätt utan ökad återfallsrisk, och är den bästa stödda rehabiliteringsinsatsen för att minska trötthet och förbättra muskelstyrka, rörlighet och livskvalitet enligt en översikt över Cochranes systematiska översikter för rehabilitering. Både läkemedelsbehandling och neurorehabilitering har visat sig underlätta bördan av vissa symtom, även om ingen av dem påverkar sjukdomsförloppet. För andra symtom är behandlingens effektivitet fortfarande mycket begränsad.

Vattenterapi har också visat sig lindra symtom på multipel skleros. Vattencykling och aerob träning är ett säkert och effektivt sätt att öka muskelstyrkan, uthålligheten och cirkulationen hos MS-patienter. Vattenterapi har minskat patientens smärta, hjälpt till vid depression/trötthet och förbättrat kardiorespiratorisk kondition. Sammantaget har denna modalitet positiva effekter på dagliga aktiviteter och livskvalitet.

Neurorehabilitering

Övervakad sjukgymnastik kan vara till hjälp för att övervinna vissa symtom.

Även om det finns relativt få studier av rehabilitering vid MS, har dess allmänna effektivitet, när den utförs av ett team av specialister, tydligt visats vid andra sjukdomar som stroke eller huvudtrauma . Som för alla patienter med neurologiska brister är ett multidisciplinärt tillvägagångssätt nyckeln till att begränsa och övervinna funktionshinder; Det finns dock särskilda svårigheter med att ange ett "kärnteam" eftersom personer med MS kan behöva hjälp från nästan vilken vårdprofession eller tjänst som helst någon gång. Neurologer är huvudsakligen involverade i diagnostik och pågående hantering av multipel skleros och eventuella exacerbationer. Den omfattande rehabiliteringsprocessen för patienter med multipel skleros sköts i allmänhet av fysiater . Allierade behandlingar som sjukgymnastik , tal- och språkterapi eller arbetsterapi kan också hjälpa till att hantera vissa symtom och bibehålla livskvaliteten . Behandling av neuropsykiatriska symtom som känslomässigt lidande och klinisk depression bör involvera mentalvårdspersonal som terapeuter , psykologer och psykiatriker , medan neuropsykologer kan hjälpa till att utvärdera och hantera kognitiva brister .

Multidisciplinära tillvägagångssätt har visat sig vara effektiva för att öka aktivitetsnivåer och deltagande i multipel skleros. Studier som undersöker informationsförsörjning till stöd för patienternas förståelse och deltagande tyder på att även om interventioner (skriftlig information, beslutshjälpmedel, coachning, utbildningsprogram) kan öka patientkunskapen, är bevisen för en effekt på beslutsfattande och livskvalitet blandad och låg säkerhet. På grund av bristen på randomiserade kontrollerade studier finns det begränsade bevis för den övergripande effekten av individuella terapidiscipliner, även om det finns goda bevis för att specifika tillvägagångssätt, såsom träning, psykologiska terapier, särskilt kognitiva beteendemetoder och energibesparingsinstruktioner är effektiva . Mer specifikt tycks psykologiska interventioner vara användbara vid behandling av depression, medan bevis på effektivitet för andra användningsområden såsom behandling av kognitiva funktionsnedsättningar eller yrkesrådgivning är mindre stark. Kognitiv träning, ensam eller i kombination med andra neuropsykologiska interventioner, kan visa positiva effekter för minne och uppmärksamhet, även om säkra slutsatser inte är möjliga med tanke på små urval, varierande metodik, interventioner och resultatmått. Effektiviteten av palliativa tillvägagångssätt utöver standardvård är osäker, på grund av bristande evidens. Det är svårt att vara specifik om vilka typer av rehabilitering som är mest fördelaktiga eftersom terapier är skräddarsydda för att möta individens specifika behov.

När det gäller välbefinnande kan sjukgymnastik inriktad på gångträning vara avgörande för att maximera MS-patientens deltagande genom att minska trötthet under promenader och dagliga aktiviteter ( ADL). Den mesta gångträningen utförs över marken (dvs i ett gymrum eller utomhus på ojämn mark), på löpband eller, mindre vanligt, med hjälp av robotstödda enheter. Robotassisterad kroppsviktsstödd löpbandsträning kan vara ett effektivt terapeutiskt alternativ för MS-patienter med svåra gångstörningar. Däremot kan gångträning över marken vara mest effektiv för att förbättra gånghastigheten hos MS-patienter med mindre allvarliga funktionsnedsättningar. Häststödda terapier som terapeutisk ridning och hippoterapi är ytterligare behandlingar som positivt kan påverka gång, balans och livskvalitet hos personer med MS. En annan effektiv metod som används inom sjukgymnastik för att förbättra gång och balans för MS-patienter är vattenterapi . Patienter med MS kan utföra promenader, funktionella övningar, balansträning och stretching i vattenterapi för att förbättra den övergripande gångprestanda. Vattenterapi kan inte bara förbättra gång för MS-patienter utan också dynamisk balans och ställningsstabilitet.

Historiskt avråddes individer med MS från att delta i fysisk aktivitet på grund av förvärrade symtom. Men under ledning av en expert kan deltagande i fysisk aktivitet vara säkert och har visat sig vara fördelaktigt för personer med MS. Forskning har stött den rehabiliterande rollen av fysisk aktivitet för att förbättra muskelkraft, rörlighet, humör, tarmhälsa, allmän kondition och livskvalitet. Effektiviteten av interventioner, inklusive träning, specifikt för att förebygga fall hos personer med MS är osäker, medan det finns vissa tecken på en effekt på balansfunktion och rörlighet. Beroende på person kan aktiviteter innefatta styrketräning, promenader, simning, yoga, tai chi och andra. Att bestämma ett lämpligt och säkert träningsprogram är utmanande och måste noggrant anpassas till varje person som säkerställer att de tar hänsyn till alla kontraindikationer och försiktighetsåtgärder.

En förhöjd kärntemperatur, vilket leder till ökad symtompresentation har noterats under träning, på grund av variationer i dygnstemperatur under dagen och på grund av värmeexponering inklusive varma temperaturer, varma duschar, solbad etc. Försiktighet bör iakttas för att inte överhettas en person med MS under träningen. Det finns vissa bevis för att kylningsåtgärder är effektiva för att tillåta en högre grad av motion: kalla duschar, nedsänkning i kallt vatten, applicering av isförpackningar och dricka kalla drycker. Dessa strategier är effektiva när man försöker sänka kärntemperaturen efter träning, och som en metod för förkylning före fysisk aktivitet eller värmeexponering.

Den 26 mars 2021 godkände US Food and Drug Administration (FDA) marknadsföring av en ny enhet indikerad för användning som en korttidsbehandling av gångunderskott på grund av milda till måttliga symtom från multipel skleros (MS). Enheten är endast avsedd att användas på recept som ett komplement till ett övervakat terapeutiskt träningsprogram hos patienter 22 år och äldre. Enheten, som kallas Portable Neuromodulation Stimulator (PoNS), är en neuromuskulär tungstimulator som består av en icke-implanterbar apparat för att generera elektriska pulser för stimulering av trigeminus- och ansiktsnerverna via tungan för att ge behandling av motoriska underskott. PoNS-enheten är en bärbar, icke-implanterbar enhet som ger mild neuromuskulär elektrisk stimulering till den dorsala ytan av tungan.

Medicinska behandlingar för symtom

Ytterligare information: Tecken och symtom på multipel skleros

Multipel skleros kan orsaka en mängd olika symtom, inklusive förändringar i känsel ( hypoestesi ), muskelsvaghet, onormala muskelspasmer, försämrad rörelse, svårigheter med koordination och balans, problem med tal (känd som dysartri ) eller sväljning ( dysfagi ), synproblem ( nystagmus ). , optisk neurit eller dubbelsidighet ), trötthet och akuta eller kroniska smärtsyndrom , blås- och tarmsvårigheter , kognitiv försämring eller känslomässiga symtom (främst depression ). Samtidigt finns det olika behandlingsalternativ för varje symtom.

  • Urinblåsa : Symtomatologi i urinvägarna är vanligt vid MS. Behandlingar för blåsproblem varierar beroende på ursprung eller typ av dysfunktion men kan huvudsakligen delas in i behandling av blåskontroll och inkontinens samt urinvägsinfektioner . När det gäller kontroll av urinblåsan är några exempel på mediciner som används desmopressin mot natturi och antikolinerga läkemedel som oxybutynin och tolterodin för brådskande urinvägar . Icke-farmakologisk behandling inkluderar av bäckenbottenmuskel , stimulering, pessar , omträning av urinblåsan, förändringar i vardagsvanor som kläder, användning av externa urinuppsamlingsanordningar för män och inkontinensskydd för kvinnor; och ibland intermittent urinkateterisering . När det gäller långvarig kateterisering är det associerat med urinvägsinfektioner och bör undvikas när det är möjligt. Vissa av dessa rekommendationer kommer inte från specifika studier på MS utan är allmänna rekommendationer för dem som har neurogen urinblåsa .
  • Tarm : tarmproblem drabbar cirka 70 % av patienterna. Cirka 50 % av patienterna har förstoppning och upp till 30 % har fekal inkontinens . Orsaken till tarmfunktionsnedsättningar hos MS-patienter är vanligtvis antingen en minskad tarmmotilitet eller en försämring av neurologisk kontroll av avföring . Den förra är vanligen relaterad till orörlighet eller sekundära effekter från läkemedel som används vid behandling av sjukdomen. Smärta eller problem med avföring kan hjälpas med en kostomläggning som bland annat inkluderar ett ökat vätskeintag, orala laxermedel eller stolpiller och lavemang när vaneförändringar och orala åtgärder inte räcker för att kontrollera besvären.
  • Kognitiv och emotionell : neuropsykiatrisk symptomatologi är vanligt under sjukdomsförloppet. Depression och ångest förekommer hos upp till 80 % av patienterna. Emotionell labilitet som leder till okontrollerbar gråt är också vanligt. Dessa symtom kan behandlas med antidepressiva medel och kognitiv beteendeterapi ; dock saknas studier av hög kvalitet om effekt. Till exempel, i det specifika fallet med antidepressiva medel och depression, ansåg Cochrane-samarbetet endast två studier värda att överväga från och med 2011 och de visade bara en trend mot effekt. Även om icke-invasiv hjärnstimulering med tekniker som transkraniell magnetisk stimulering kan visa sig vara fördelaktigt för depression vid multipel skleros, har sjukdomsspecifika studier varit begränsade och kan kräva inriktning på specifika hjärnnätverk associerade med depression vid multipel skleros . Andra neuropsykiatriska symtom är eufori och disinhibition . Kognitiv funktionsnedsättning är en frekvent komplikation av MS även efter införandet av sjukdomsmodifierande behandlingar under de senaste 20 åren. Även om sjukdomen vanligtvis är den primära orsaken till kognitiva problem, kan andra faktorer som mediciner, skov eller depression förstärka dem, så en korrekt utvärdering av bristerna och faktorer som förvärrar dem är viktig. När det gäller primära underskott pekar data på att administrering av L-amfetamin och metylfenidat är användbar, medan memantin- och antikolinesterasläkemedel som donepezil - som vanligtvis används vid Alzheimers sjukdom - inte anses vara effektiva för att förbättra kognitiva funktioner. Effektiviteten av kognitiv rehabiliteringsterapi är mindre tydlig. För de patienter med MS som har pseudobulbar affekt (PBA), kännetecknad av okontrollerbara episoder av gråt och/eller skratt, eller andra känslomässiga tecken, kan Dextrometorfan/kinidin betraktas som behandling eftersom det är det enda FDA-godkända läkemedlet för behandling av PBA, även om andra mediciner såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare har tricykliska antidepressiva medel använts i klinisk praxis .
  • Dysfagi och dysartri : dysfagi är en svårighet med att äta och svälja som kan orsaka kvävning och aspiration av mat eller vätska i lungorna , medan dysartri är en neurologisk motorisk talstörning som kännetecknas av dålig kontroll över de delsystem och muskler som ansvarar för talet ("artikulation" ). En logoped kan ge råd om specifika sväljtekniker, om anpassning av matens konsistens och kostintag, om tekniker för att förbättra och bibehålla talproduktion och tydlighet och om alternativa kommunikationssätt . Vid avancerad dysfagi kan maten tillföras genom en nasogastrisk sond , som är en sond som går genom näsan direkt till magen; eller en perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG), som är en procedur för att placera en sond i magen och därför administrera mat direkt till den.
  • Erektil dysfunktion : erektil dysfunktion är vanligt hos manliga patienter med MS. Det finns vissa bevis som tyder på att sildenafilcitrat kan vara en användbar behandling. Prostaglandin E1 har visat fördelar för patienter med erektil dysfunktion på grund av en rad olika orsaker inklusive multipel skleros.
  • Trötthet : trötthet är mycket vanligt och invalidiserande vid MS, samtidigt som det har ett nära samband med depressiv symptomatologi. När depression minskar tenderar också trötthet att förbättras, så patienter bör utvärderas för depression innan andra terapeutiska metoder används. På liknande sätt kan andra faktorer som störd sömn, kronisk smärta, dålig kost eller till och med vissa mediciner bidra till trötthet; Medicinsk personal uppmuntras därför att identifiera och modifiera dem. Ett fåtal mediciner har studerats för att behandla MS-relaterad trötthet, såsom amantadin pemolin (som är ett psykostimulerande medel som också används för uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet och narkolepsi ), eller modafinil , såväl som psykologiska ingrepp för energibesparing, men effekterna av alla är små. Trötthet är därför ett mycket svårt symptom att hantera som inga läkemedel rekommenderas för.
  • Smärta : akut smärta beror främst på optisk neurit (med kortikosteroider som den bästa tillgängliga behandlingen), såväl som trigeminusneuralgi , Lhermittes tecken eller dysestesi . Subakut smärta är vanligtvis sekundär till sjukdomen och kan bland annat vara en konsekvens av att spendera för lång tid i samma ställning, urinretention och infekterade hudsår. Behandlingen beror på orsaken. Kronisk smärta är mycket vanligt och svårare att behandla eftersom dess vanligaste orsak är dysestesi. Akut smärta på grund av trigeminusneuralgi behandlas vanligtvis framgångsrikt med antikonvulsiva medel som karbamazepin eller fenytoin . Både Lhermittes tecken och smärtsamma dysestesi svarar vanligtvis på behandling med karbamazepin , klonazepam eller amitriptylin . Sativex är godkänt för behandling av smärta vid MS i olika länder, men på grund av dess härledning från cannabis är det för närvarande [ när? ] inte tillgänglig i andra, till exempel USA. Denna medicin undersöks också för hantering av andra MS-symtom, såsom spasticitet, och har visat långsiktig säkerhet och effekt. Bevisen för effektiviteten av icke-farmakologiska interventioner för kronisk smärta är begränsade, mycket låg kvalitet och otillräckliga för att endast rekommendera sådana interventioner, men deras användning i kombination med farmakologiska medel kan vara rimlig.
  • Spasticitet : spasticitet kännetecknas av ökad stelhet och långsamhet i extremiteternas rörelser, utveckling av vissa ställningar, ett samband med svaghet i frivillig muskelkraft och med ofrivilliga och ibland smärtsamma spasmer i armar och ben. En sjukgymnast kan hjälpa till att minska spasticitet och undvika utveckling av kontrakturer med tekniker som passiv stretching . Nabiximols är säkert och effektivt för att lindra spasticitet. Det finns bevis, om än begränsade, för den kliniska effektiviteten av baklofen , dantrolen , diazepam och tizanidin . I de mest komplicerade fallen intratekala injektioner av baklofen användas. Det finns också palliativa åtgärder som gjutgods , skenor eller skräddarsydda sittplatser. Bland icke-farmakologiska interventioner finns det låga och begränsade bevis på en fördel för spasticitet för personer med multipel skleros för fysiska aktivitetsprogram, transkraniell magnetisk stimulering och pulsad elektromagnetisk terapi . Systematisk granskning har inte funnit några bevis på nytta för transkutan elektrisk nervstimulering, sportklättring och vibrationsterapi.
  • Syn : olika läkemedel samt optiska kompensatoriska system och prismor kan användas för att förbättra symtomen på nystagmus eller dubbelseende (dubbelseende). Kirurgi kan också användas i vissa fall.
  • Promenader : dalfampridin ( ampyra ) är en bredspektrat kaliumkanalblockerare . Det är godkänt av FDA för att behandla gångsvårigheter vid MS. Det har visat sig öka gånghastigheten, även om dess höga kostnad (över 1000 dollar i månaden) begränsar användningen.

Andra symtom, såsom ataxi , tremor eller sensoriska förluster , har ingen beprövad behandling. Bevis för en effekt av andningsmuskelträning är heterogen och låg kvalitet, medan effekten på viktiga resultat som hosteffekt, lunginflammation och livskvalitet inte har utvärderats. Epileptiska anfall är en potentiellt allvarlig komorbiditet hos personer med multipel skleros som är ovanlig men som ändå förekommer oftare än i den allmänna befolkningen, men det finns för närvarande en brist på bevis för effektiviteten och säkerheten av antiepileptika, speciellt hos personer med multipel skleros . möjligen som ett sekundärt resultat av demyeliniserande lesioner, är ett ovanligt men potentiellt allvarligt klagomål

Forskning

Huvudartikel: Forskning om multipel skleros
Kemisk struktur av alemtuzumab

Forskningsanvisningar om MS-behandlingar inkluderar undersökningar av MS-patogenes och heterogenitet; forskning om mer effektiva, bekväma eller tolererbara nya behandlingar för RRMS; skapande av terapier för de progressiva subtyperna; neuroskyddsstrategier; och sökandet efter effektiva symtomatiska behandlingar.

Framsteg under de senaste decennierna har lett till de senaste [ när? ] godkännande av flera orala läkemedel. Dessa läkemedel förväntas öka i popularitet och användningsfrekvens på bekostnad av tidigare existerande terapier. Ytterligare orala läkemedel är fortfarande [ när? ] under utredning, varav det mest anmärkningsvärda exemplet är laquinimod , som tillkännagavs i augusti 2012 vara i fokus för en tredje fas III-studie efter blandade resultat i de tidigare. På liknande sätt syftar andra studier till att förbättra effektiviteten och användarvänligheten av redan existerande terapier genom användning av nya preparat. Så är fallet med den PEGylerade versionen av interferon-β-1a, som har en längre livslängd än normalt interferon och därför studeras om den ges i mindre frekventa doser har liknande effekt än den befintliga produkten. Med slutförandet av en robust tvåårig studie har det visat sig att det PEGylerade interferonet beta-1a har större effekt för att minska återfallsfrekvensen och handikappprogression jämfört med placebo för MS-patienter.

Preliminära data har föreslagit [ när? ] att mykofenolatmofetil , ett immunsuppressivt läkemedel mot avstötning , kan ha fördelar hos personer med multipel skleros. En systematisk översikt fann dock att det begränsade tillgängliga beviset var otillräckligt för att fastställa effekterna av mykofenolatmofetil som tilläggsbehandling för interferon beta-1a hos personer med RRMS.

Monoklonala antikroppar, som är läkemedel av samma familj som natalizumab, har också ökat intresset och forskningen. Alemtuzumab , daclizumab och CD20 monoklonala antikroppar som rituximab , ocrelizumab och ofatumumab har alla visat viss fördel och studeras som potentiella behandlingar för MS. [ behöver uppdateras ] Ändå har deras användning också åtföljts av uppkomsten av potentiellt farliga biverkningar, framför allt opportunistiska infektioner. Relaterad till dessa undersökningar är den senaste [ när? ] utveckling av ett test mot JC- virusantikroppar som kan hjälpa till att förutsäga vilka patienter som löper större risk att utveckla progressiv multifokal leukoencefalopati när de tar natalizumab. Även om monoklonala antikroppar troligen kommer att ha en viss roll i behandlingen av sjukdomen i framtiden, tror man att den kommer att vara liten på grund av riskerna med dem. [ behöver uppdateras ]

En annan forskningsstrategi är att utvärdera den kombinerade effektiviteten av två eller flera läkemedel. Huvudmotivet för polyterapi vid MS är att de inblandade behandlingarna är inriktade på olika mekanismer av sjukdomen och därför är deras användning inte nödvändigtvis exklusiv. Dessutom är synergier , där ett läkemedel potentierar effekten av ett annat, också möjliga. Icke desto mindre kan det också dyka upp viktiga nackdelar såsom motverkande verkningsmekanismer eller potentiering av skadliga sekundära effekter. Även om det har gjorts flera kliniska prövningar av kombinerad terapi har ingen visat tillräckligt positiva effekter för att förtjäna att övervägas som en genomförbar behandling för MS.

På samma sätt finns det inga effektiva behandlingar för de progressiva varianterna av sjukdomen. [ behovsuppdatering ] Många av de nyaste läkemedlen såväl som de som är under utveckling kommer troligen att utvärderas som terapier för PPMS eller SPMS, och deras förbättrade effektivitet jämfört med tidigare existerande läkemedel kan så småningom leda till ett positivt resultat i dessa grupper av patienter .

Läkemedel som påverkar spänningsstyrda natriumjonkanaler undersöks som en potentiell neuroprotektiv strategi på grund av den hypotes som natrium spelar i den patologiska processen som leder till axonal skada och ackumulerande funktionsnedsättning. För närvarande finns det otillräckliga bevis för en effekt av natriumkanalblockerare för personer med MS.

Det finns en växande utveckling inom området medicinsk bildbehandling och MRI, vilket möjliggör bättre översyn och förståelse av MS hos patienter och hur man behandlar varje fall på en mer effektiv metod.

Stamcellstransplantation

Slutligen, när det gäller neuroprotektiva och speciellt regenerativa behandlingar, såsom stamcellsterapi , medan deras forskning anses vara av stor betydelse för tillfället är de bara ett löfte om framtida terapeutiska tillvägagångssätt.

En studie från 2018 fann lovande resultat vid skov-remitterande MS men mer forskning behövs.

CCSVI

År 2008 föreslog kärlkirurgen Paolo Zamboni att MS involverar en kärlprocess som han kallade kronisk cerebrospinal venös insufficiens (CCSVI), där vener från hjärnan är sammandragna. Han hittade CCSVI hos alla 65 patienter med MS i sin studie. Denna teori fick stor uppmärksamhet i media och bland personer med MS, särskilt i Kanada. Bekymmer har väckts med Zambonis forskning eftersom den varken var förblindad eller kontrollerad, och dess antaganden om sjukdomens patofisiologi kanske inte backas upp av kända data. Även ytterligare studier har antingen inte hittat ett samband eller hittat ett mycket mindre starkt. Detta har väckt invändningar mot hypotesen om CCSVI-ursprungande MS. "Befrielseförfarandet" har kritiserats för att eventuellt resultera i allvarliga komplikationer och dödsfall samtidigt som dess fördelar inte har bevisats. För närvarande [ när? ] rekommenderas att inte använda den föreslagna behandlingen om inte dess effektivitet bekräftas av kontrollerade studier. Forskning om CCSVI har spårats snabbt men forskare har inte kunnat bekräfta om CCSVI har en roll i att orsaka MS.

Alternativa behandlingar

Över 50 % av MS-patienterna kan använda komplementär och alternativ medicin , även om antalet varierar mycket beroende på definitionen av alternativ medicin som används. I USA uppskattas det att 75 % av MS-patienterna använder minst en kompletterande och alternativ medicin för behandling och symtomatisk kontroll. Bevisen för effektivitet för sådana behandlingar är i de flesta fall svaga eller saknas. Exempel på behandlingar som används av patienter inkluderar kosttillskott och regimer som vitamin D, kalcium, vitamin B12 och antioxidanter. Skälet bakom användningen av D-vitamintillskott är att studier visar ett samband mellan D-vitaminbrist och ökande progression av MS, såväl som de antiinflammatoriska effekterna av D-vitamin. Men tillgängliga bevis tyder på D-vitamintillskott, oavsett form och dos som används, ger ingen uppenbar fördel för personer med MS för åtgärder som återfall av återfall, försämring av funktionshinder och MRT-skador medan effekterna på hälsorelaterad livskvalitet och trötthet är oklara.

För antioxidantterapi har studier visat att reaktiva oxidativa arter leder till bildandet av multipel skleroslesioner där antioxidanter kan hjälpa till att inducera neuroprotektiva och immunmodulerande effekter. Förmodligen den mest tydliga sjukdomsmodifierande faktorn (till värre) är rökning, och därför bör man överväga att sluta röka.

Andra alternativa behandlingar inkluderar avslappningstekniker som yoga , örtmedicin (inklusive användningen av medicinsk cannabis ), hyperbar syresättning , självinfektion med hakmask (allmänt känd som helminthic therapy ) och bigiftsterapi , zonterapi eller akupunktur . När det gäller användarnas egenskaper är de oftare kvinnor, har haft MS under en längre tid och tenderar att vara mer funktionshindrade. Dessutom har de också lägre nivåer av tillfredsställelse med konventionell sjukvård.

Vidare läsning

Kliniska riktlinjer: kliniska riktlinjer är dokument med syfte att vägleda beslut och kriterier inom specifika områden av sjukvården, enligt definitionen av en auktoritativ granskning av aktuell evidens ( evidensbaserad medicin) .

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Management_of_multiple_sclerosis&oldid=1140303671 "