Hantering av Crohns sjukdom
| Hantering av Crohns sjukdom | |
|---|---|
| Specialitet | gastroenterologi |
Behandling av Crohns sjukdom innebär att man först behandlar de akuta symtomen på sjukdomen och sedan bibehåller remission . Eftersom Crohns sjukdom är ett tillstånd i immunsystemet kan det inte botas med medicin eller kirurgi. Behandlingen innebär initialt användning av mediciner för att eliminera infektioner (vanligen antibiotika ) och minska inflammation (vanligtvis aminosalicylat antiinflammatoriska läkemedel och kortikosteroider ). Kirurgi kan krävas för komplikationer som obstruktioner eller abscesser , eller om sjukdomen inte svarar på läkemedel inom rimlig tid. Men operation kan inte bota Crohns sjukdom. Det innebär att man tar bort den sjuka delen av tarmen och återförenar de friska ändarna, men sjukdomen tenderar att återkomma efter operationen.
När väl remission inducerats blir målet för behandlingen upprätthållande av remission: att undvika återkomst av aktiv sjukdom, eller "utbrott". På grund av biverkningar undviks långvarig användning av kortikosteroider. Även om vissa människor kan upprätthålla remission spontant, kräver många immunsuppressiva läkemedel .
Aminosalicylater
5-ASA-föreningar, såsom mesalazin och sulfasalazin , har visat sig vara av mycket liten effekt vid behandling av Crohns sjukdom, antingen för induktion eller för upprätthållande av remission. Nuvarande riktlinjer rekommenderar inte användning av 5-ASA-föreningar vid Crohns sjukdom. [ citat behövs ]
Kortikosteroider
Kortikosteroider är en klass av antiinflammatoriska läkemedel som används för att behandla måttliga till svåra utbrott av Crohns sjukdom. Men de används sparsamt eftersom de kan orsaka allvarliga biverkningar, inklusive Cushings syndrom , mani , sömnlöshet , högt blodtryck , högt blodsocker , osteoporos och avaskulär nekros av långa ben . Kortikosteroider bör inte förväxlas med de anabola steroider som används för att förbättra atletisk prestation.
Den vanligaste ordinerade orala steroiden är prednison , som vanligtvis doseras med 0,5 mg/kg för induktion av remission vid Crohns sjukdom. Intravenösa steroider, administrerade på sjukhus, används när orala steroider inte fungerar eller inte kan tas. Eftersom kortikosteroider minskar kroppens förmåga att bekämpa infektioner, måste försiktighet iakttas för att säkerställa att det inte finns någon aktiv infektion, särskilt en intraabdominal abscess , innan steroider påbörjas. [ citat behövs ]
En annan oral kortikosteroid, budesonid (varunamn Entocort), har begränsad absorption och en hög nivå av first-pass metabolism , vilket innebär att lägre mängder av läkemedlet kommer in i blodomloppet. Det har visat sig vara användbart vid behandling av mild till måttlig Crohns sjukdom och för att upprätthålla remission. Det är också effektivt när det används i kombination med antibiotika för att behandla aktiv Crohns sjukdom. Budesonid frisätts i ileum och höger kolon och har därför en topisk effekt mot sjukdomar i det området.
Steroida lavemang kan också användas för att behandla symtom i nedre tjocktarmen och ändtarmen . Hydrokortison och budesonid vätske- och skumlavemang marknadsförs för detta ändamål. [ citat behövs ]
Mercaptopurin immunsupprimerande läkemedel
Azatioprin och 6-merkaptopurin (6-MP) är de mest använda immunsuppressiva medlen för underhållsbehandling av Crohns sjukdom. De är purin -antimetaboliter, vilket betyder att de stör syntesen av puriner som krävs för inflammatoriska celler . De har en verkanstid på månader (långsamt verkande). Båda läkemedlen doseras med 1,5 till 2,5 mg/kg, med litteratur som stödjer användningen av högre doser.
En systematisk översikt av Cochrane som inkluderade 13 randomiserade kontrollerade studier drog slutsatsen att azatioprin och 6-merkaptopurin inte är effektiva för att inducera remission när en person har Crohns sjukdom.
Azatioprin och 6-MP kan vara användbara för följande indikationer:
- Underhållsbehandling med azatioprin eller 6-merkaptopurin kan få personer med aktiv Crohns att ta mindre steroidmedicin. Detta kan minska biverkningar relaterade till steroidbehandlingar.
- Fistulerande sjukdom
- Upprätthållande av remission efter operation för Crohns sjukdom
- En kombination av azatioprin och infliximabbehandling kan vara effektivare än en engångsdos av infliximab för att inducera steroidfri remission för personer med aktiv Crohns sjukdom.
Azatioprinbehandling kan leda till sällsynta men livshotande biverkningar. De sällsynta biverkningarna inkluderar leukopeni eller pankreatit. Det kan också finnas en ökad risk för lymfom som är associerat med behandling med azatioprin eller 6-merkaptopurin.
Azathioprin är listat av USA:s FDA som ett cancerframkallande ämne för människor . Det ger dock betydligt mindre sjuklighet och mortalitet än kortikosteroider. [ citat behövs ]
Biologiska terapier
Infliximab
Infliximab (varunamn Remicade, bland annat) är en mus-human chimär antikropp som riktar sig mot tumörnekrosfaktor alfa (TNFα), ett cytokin i det inflammatoriska svaret. Det är en monoklonal antikropp som hämmar det pro-inflammatoriska cytokinet TNFα. Det administreras intravenöst och doseras per vikt med start vid 5 mg/kg och ökar beroende på sjukdomens karaktär. [ citat behövs ]
Infliximab har funnit användbarhet enligt följande:
- Induktion och underhåll av remission för personer med Crohns sjukdom
- Underhåll för fistulerande Crohns sjukdom
Biverkningar av infliximab, liksom andra immunsuppressiva medel av TNF -klassen, kan vara allvarliga och potentiellt dödliga, och infliximab har en FDA- svarningsvarning på etiketten. Listade biverkningar inkluderar överkänslighet och allergiska reaktioner, risk för reaktivering av tuberkulos , serumsjuka och risk för multipel skleros . Allvarliga biverkningar inkluderar också lymfom och svåra infektioner.
Adalimumab
Adalimumab är, liksom infliximab, en antikropp som riktar sig mot tumörnekrosfaktor. Det har visat sig minska tecken och symtom på, och är godkänt för behandling av, måttlig till svår Crohns sjukdom hos vuxna som inte har svarat bra på konventionella behandlingar och som har tappat svaret på eller inte kan tolerera infliximab.
Adalimumab har också ett antal allvarliga, potentiellt dödliga, säkerhetsproblem som är karakteristiska för anti-TNFα-läkemedlen. Den har också en varning i svart låda på sin FDA-etikett. Listade potentiella biverkningar inkluderar allvarliga och ibland dödliga blodsjukdomar; allvarliga infektioner inklusive tuberkulos och infektioner orsakade av virus, svampar eller bakterier; sällsynta rapporter om lymfom och cancer i fast vävnad ; sällsynta rapporter om allvarlig leverskada ; och sällsynta rapporter om demyeliniserande störningar i centrala nervsystemet ; och sällsynta rapporter om hjärtsvikt. [ citat behövs ]
Natalizumab
Natalizumab är en monoklonal anti- integrinantikropp som har visat sig vara användbar som induktions- och underhållsbehandling för måttlig till svår Crohns sjukdom. Natalizumab kan vara lämpligt för patienter som inte svarar på mediciner som blockerar tumörnekrosfaktor-alfa, såsom infliximab.
I januari 2008 godkände FDA natalizumab för både induktion av remission och upprätthållande av remission för måttlig till svår Crohns sjukdom.
Totalt 3 stora randomiserade kontrollerade studier har visat att natalizumab är effektivt för att öka graden av remission och bibehålla symtomfri status hos patienter med Crohns sjukdom.
Natalizumab har också kopplats till PML (men endast när det används i kombination med interferon beta-1a ). Etiketten rekommenderar också övervakning av leverenzymer på grund av oro över möjlig skada eller misslyckande.
Också associerad med en sällsynt men allvarlig risk för multifokal leukoencefalopati (hjärninfektion som leder till dödsfall eller allvarlig funktionsnedsättning). Därför finns ett specifikt program där förskrivare måste registreras, CD-TOUCH (Crohn's Disease-Tysabri Outreach Unified Commitment to Health) Prescribing Program. [ citat behövs ]
Ustekinumab
Ustekinumab (CNTO 1275) är en monoklonal antikropp som undertrycker cytokinerna IL-12 och IL-23 . Ursprungligen utformad för att behandla psoriasis, Ustekinumab godkändes av FDA för behandling av Crohns sjukdom 2016. Bevis från fyra randomiserade kvalitetskontrollstudier tyder på att Ustekinumab är effektivt för induktion av klinisk remission och klinisk förbättring hos patienter med måttlig till svår Crohns sjukdom. Baserat på dessa studier Ustekinumab vara säkert, men konsekvenserna av långvarig läkemedelsadministrering måste studeras.
Kirurgi
Kirurgi är normalt reserverad för komplikationer av Crohns sjukdom eller när sjukdom som motstår behandling med läkemedel är begränsad till en plats som kan avlägsnas. Kirurgi används ofta för att hantera komplikationer av Crohns sjukdom, inklusive fistlar , tunntarmsobstruktion , tjocktarmscancer , tunntarmscancer och fibrostenotiska strikturer , när strikturplastik ( expansion av strikturen) ibland utförs. Annars, och för andra komplikationer, är resektion och anastomos – avlägsnande av den drabbade delen av tarmen och återförening av de friska avsnitten – den operation som vanligtvis utförs för Crohns sjukdom (t.ex. ileocolon resektion) . Ingen av dessa operationer botar eller eliminerar Crohns sjukdom, eftersom sjukdomen så småningom kommer tillbaka i friska delar av tarmen, även om när Crohns sjukdom återkommer efter operationen, kommer den vanligtvis tillbaka till platsen för operationen.
Tunntarmstransplantationer blir mindre experimentella , men utförs fortfarande huvudsakligen som svar på korttarmssyndrom på grund av en hög frekvens av transplantatavstötning .
Kost och livsstil
Många dieter har föreslagits för behandling av Crohns sjukdom, och många förbättrar symtomen, men ingen har visat sig bota sjukdomen. Den specifika kolhydratdieten kräver vanligtvis justeringar av patienterna; om en patient upptäcker att vissa livsmedel ökar eller minskar symtomen kan de anpassa sin kost därefter. En matdagbok rekommenderas för att se vilka positiva eller negativa effekter vissa livsmedel har. En diet med låg resthalt kan användas för att minska mängden avföring som utsöndras dagligen. Personer med laktosintolerans på grund av tunntarmssjukdom kan ha nytta av att undvika laktosinnehållande livsmedel. Patienter som inte kan äta kan få total parenteral nutrition (TPN), en källa till vitaminer och näringsämnen.
Fiskolja kan vara effektivt för att minska risken för återfall i mindre allvarliga fall.
Eftersom den terminala ileum är den vanligaste platsen för inblandning och är platsen för absorption av vitamin B 12 , löper personer med Crohns sjukdom risk för B 12 -brist och kan behöva tillskott. I fall med omfattande tunntarmsengagemang kan de fettlösliga vitaminerna A , D , E och K vara bristfälliga. Folatbrist är en risk för patienter som behandlas med metotrexat som inte samtidigt får folattillskott.
Stress kan påverka förloppet av Crohns sjukdom. Rökning har också förknippats med sjukdomen, och rökare med Crohns uppmuntras att utforska program för att sluta röka . Rökning kan inte bara göra Crohns sjukdom värre hos personer som gör det, utan också öka risken för återfall efter operation. Om en patient med Crohns sjukdom som opereras inte slutar röka kommer sjukdomen sannolikt att återkomma mer aggressivt.
Modifiering av mikrobiom
Användningen av orala probiotiska kosttillskott för att modifiera sammansättningen och beteendet hos den gastrointestinala mikrobiomet har nyligen undersökts för att förstå om det kan bidra till att förbättra remissionshastigheten hos personer med Crohns sjukdom. Men endast 2 kontrollerade studier var tillgängliga 2020, utan tydliga övergripande bevis på högre remission eller lägre biverkningar, hos personer med Crohns sjukdom som fick probiotiskt tillskott.
Helminthic terapi
I en experimentell idé som kallas helminthic therapy , har måttliga hakmaskinfektioner visat sig ha gynnsamma effekter på värdar som har sjukdomar kopplade till överaktiva immunsystem. Detta kan förklaras av hygienhypotesen . Hakmaskterapi är för närvarande i försöksstadiet vid University of Nottingham . På grund av den okonventionella karaktären hos denna terapi används den inte i stor utsträckning.
Alternativ medicin
Mer än hälften av personer med Crohns sjukdom har provat kompletterande eller alternativ behandling. Dessa inkluderar dieter, probiotika , fiskolja och andra växtbaserade och näringstillskott. Nyttan, om någon, och riskerna med dessa behandlingar är osäkra.
Akupunktur
Akupunktur används för att behandla inflammatoriska tarmsjukdomar i Kina och används oftare i det västerländska samhället . Bevis har lagts fram som tyder på att akupunktur kan ha fördelar utöver placeboeffekten , förbättra livskvaliteten, allmänt välbefinnande och en liten minskning av blodbundna inflammatoriska markörer. Denna studie hade dock en mycket liten testuppsättning och nådde inte tröskeln för nytta.
Ört
- Boswellia är en ayurvedisk (indisk traditionell medicin) ört, som används som ett naturligt alternativ till droger. En studie har funnit att effektiviteten av H-15-extrakt inte är sämre än mesalazin: "Med tanke på både säkerhet och effekt av Boswellia serrata-extrakt H15, verkar det vara överlägset mesalazin när det gäller en nytta-risk-utvärdering."
- Yunnan Baiyao
Andra mediciner
- Metotrexat är ett folat antimetabolitläkemedel som också används för kemoterapi . Det är användbart för att upprätthålla remission för dem som inte längre tar kortikosteroider.
- Antibiotika Metronidazol och ciprofloxacin kan användas för att behandla Crohns sjukdom med kolon eller perianal involvering, även om denna användning inte har godkänts av Food and Drug Administration. De används också för att behandla komplikationer, inklusive bölder och andra infektioner.
- Talidomid har visat sig vara effektivt för att vända endoskopiska tecken på sjukdom.
- Cannabis kan användas för att behandla Crohns sjukdom på grund av dess antiinflammatoriska egenskaper. Cannabis och cannabis-härledda droger kan också hjälpa till att läka tarmslemhinnan och kan minska behovet av operation och andra mediciner.
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), såsom ibuprofen och naproxen , kan orsaka utbrott av inflammatorisk tarmsjukdom hos cirka 25 % av patienterna. Dessa utbrott tenderar att inträffa inom en vecka efter att ha börjat regelbundet använda NSAID. Däremot paracetamol (paracetamol) och aspirin vara säkra. Celecoxib (Celebrex), en cox-2-hämmare , verkar också vara säker, åtminstone i korttidsstudier av patienter i remission och på medicinering för sin Crohns sjukdom.
Forskning
Många kliniska prövningar har nyligen avslutats eller pågår för nya behandlingar för Crohns sjukdom. De inkluderar följande:
- Certolizumab är ett PEGylerat Fab- fragment av en humaniserad anti-TNFα monoklonal antikropp som visade sig ha effekt jämfört med placebo i en stor studie.
- Traficet-EN/CCX282/GSK'786/vercirnon är en CCR9- kemokinreceptorantagonist avsedd att modulera immunsvar. Det misslyckades i kliniska fas III-prövningar och visade ingen förbättring jämfört med placebo.
- ABT-874 är en human anti- IL-12 monoklonal antikropp som utvecklas av Abbott Laboratories i samband med Cambridge Antibody Technology för behandling av flera autoimmuna sjukdomar, inklusive Crohns sjukdom. Fas II-studier visade lovande resultat,
- Sargramostim , eller granulocyt-monocytkolonistimulerande faktor (GM-CSF), har visats avsevärt förbättra hälsorelaterad livskvalitet i pilotstudier, mätt som en ökning av poängen på ett 32-objekt IBD-enkät. En nyligen genomförd fas II-studie visade att Sargramostim signifikant minskade CD-allvarligheten (48 %, jämfört med 26 % i placebogruppen) och förbättrade livskvaliteten (40 %, jämfört med 19 % för placebo).
- Trichuris suis är en piskmask som i en studie har visat sig förbättra symtomen på Crohns sjukdom.
- Autologa stamcellstransplantationer har också utvärderats.
- Rifabutin , klaritromycin och klofazimin är antibiotika utformade för att attackera mycobacterium avium subsp. paratuberkulos , som kan vara en orsak till Crohns sjukdom. Denna behandling, som kallas Myoconda, testas av Giaconda .
- En pilotstudie visade att lågdos naltrexon, ett mycket billigt läkemedel, hjälpte patienter med aktiv Crohns sjukdom. I studien uppvisade 89 % av patienterna ett svar på behandlingen och 67 % uppnådde remission inom fyra veckor.