Intestinal ischemi

Intestinal ischemi
Andra namn Tarmischemi
Ischemicbowel.PNG
Datortomografi (CT) som visar vidgade slingor av tunntarmen med förtjockade väggar (svart pil), fynd som är karakteristiska för ischemisk tarm på grund av trombos i den övre mesenteriska venen .
Specialitet Allmän kirurgi , kärlkirurgi , gastroenterologi
Symtom
Akut : plötslig svår smärta Kronisk : buksmärta efter att ha ätit, oavsiktlig viktminskning , kräkningar
Vanligt debut > 60 år gammal
Typer Akut, kronisk
Riskfaktorer Förmaksflimmer , hjärtsvikt , kronisk njursvikt , benägenhet att bilda blodproppar , tidigare hjärtinfarkt
Diagnostisk metod Angiografi , datortomografi
Behandling Stentning , mediciner för att bryta ned koagel, operation
Prognos ~80% risk för dödsfall
Frekvens
Akut : 5 per 100 000 per år (utvecklad värld) Kronisk : 1 per 100 000

Intestinal ischemi är ett medicinskt tillstånd där skada på tjocktarmen eller tunntarmen uppstår på grund av otillräcklig blodtillförsel . Det kan komma plötsligt, känd som akut intestinal ischemi, eller gradvis, känd som kronisk intestinal ischemi. Den akuta formen av sjukdomen ger ofta plötsliga svåra buksmärtor och är förknippad med en hög risk för dödsfall. Den kroniska formen uppträder vanligtvis mer gradvis med buksmärtor efter att ha ätit, oavsiktlig viktminskning , kräkningar och rädsla för att äta.

Riskfaktorer för akut intestinal ischemi inkluderar förmaksflimmer , hjärtsvikt , kronisk njursvikt , benägenhet att bilda blodproppar och tidigare hjärtinfarkt . Det finns fyra mekanismer genom vilka dåligt blodflöde uppstår: en blodpropp från någon annanstans som fastnar i en artär , en ny blodpropp bildas i en artär , en blodpropp som bildas i den övre mesenteriska venen och otillräckligt blodflöde på grund av lågt blodtryck eller spasmer i artärer . Kronisk sjukdom är en riskfaktor för akut sjukdom. Den bästa metoden för diagnos är angiografi , med datortomografi (CT) som används när det inte är tillgängligt.

Behandling av akut ischemi kan innefatta stenting eller mediciner för att bryta ned koagel som tillhandahålls på platsen för obstruktionen genom interventionsröntgen . Öppen kirurgi kan också användas för att ta bort eller kringgå hindret och kan behövas för att ta bort alla tarmar som kan ha dött. Om det inte behandlas snabbt är resultaten ofta dåliga. Bland de som drabbas även med behandling är risken för död 70 % till 90 %. Hos personer med kroniska sjukdomar bypass-operation valet av behandling. De som har trombos i venen kan behandlas med antikoagulering såsom heparin och warfarin , med kirurgi som används om de inte förbättras.

Akut intestinal ischemi drabbar cirka fem per hundra tusen människor per år i den utvecklade världen. Kronisk tarmischemi drabbar cirka en per hundra tusen människor. De flesta som drabbas är över 60 år. Priserna är ungefär lika för män och kvinnor i samma ålder. Intestinal ischemi beskrevs första gången 1895.

tecken och symtom

Även om det inte alltid är närvarande och ofta överlappar, har tre progressiva faser av tarmischemi beskrivits:

  • Ett hyperaktivt stadium inträffar först, där de primära symtomen är svår buksmärta och blodig avföring. Många patienter blir bättre och går inte längre än denna fas.
  • En paralytisk fas kan följa om ischemi fortsätter; i denna fas blir buksmärtan mer utbredd, magen blir mer öm vid beröring och tarmrörligheten minskar , vilket resulterar i bukuppsvälldhet, ingen ytterligare blodig avföring och frånvarande tarmljud vid undersökningen.
  • Slutligen kan en chockfas utvecklas när vätskor börjar läcka genom den skadade tjocktarmsslemhinnan. Detta kan resultera i chock och metabol acidos med uttorkning , lågt blodtryck , snabb hjärtfrekvens och förvirring. Patienter som går vidare till denna fas är ofta kritiskt sjuka och behöver intensivvård .

Kliniska fynd

Symtom på intestinal ischemi varierar och kan vara akuta (särskilt om emboliska), subakuta eller kroniska.

Fallserier rapporterar prevalensen av kliniska fynd och ger den bästa tillgängliga, men ändå partiska uppskattningen av känsligheten hos kliniska fynd. I en serie av 58 patienter med intestinal ischemi på grund av blandade orsaker:

Diagnostisk heuristik

I avsaknad av adekvata kvantitativa studier för att vägleda diagnos, hjälper olika heuristik att vägleda diagnos:

  • Intestinal ischemi" bör misstänkas när individer, särskilt de med hög risk för akut intestinal ischemi, utvecklar svår och ihållande buksmärta som inte står i proportion till deras bukfynd", eller helt enkelt smärta som inte står i proportion till undersökningen .
  • Angående intestinal arteriell trombos eller emboli: "tidiga symtom finns och är relativt milda i 50 % av fallen under tre till fyra dagar innan läkarvård söks".
  • Angående intestinal arteriell trombos eller emboli: "Varje patient med arytmi såsom förmaksflimmer som klagar över buksmärtor är starkt misstänkt för att ha embolisering till den övre mesenterialartären tills motsatsen bevisats."
  • Angående icke-ocklusiv intestinal ischemi: "Varje patient som tar digitalis och diuretika och som klagar över buksmärtor måste anses ha icke-ocklusiv ischemi tills motsatsen bevisats."

Diagnos

Det är svårt att diagnostisera tarmischemi tidigt.

Blodprov

I en serie av 58 patienter med intestinal ischemi på grund av blandade orsaker:

  • Antal vita blodkroppar >10,5 hos 98 % (troligen en överskattning eftersom endast testats hos 81 % av patienterna)
  • Mjölksyra förhöjda 91 % (troligen en överskattning eftersom endast testats hos 57 % av patienterna)

Vid mycket tidig eller mycket omfattande akut intestinal ischemi kan förhöjt antal laktat och vita blodkroppar ännu inte förekomma. Vid omfattande mesenterisk ischemi kan tarmen vara ischemisk men separerad från blodflödet så att biprodukterna från ischemi ännu inte cirkulerar.

Under endoskopi

Ett antal enheter har använts för att bedöma tillräckligheten av syretillförsel till tjocktarmen. De tidigaste enheterna var baserade på tonometri och krävde tid för att jämvikta och uppskatta pHi, ungefär en uppskattning av lokala CO 2 -nivåer. Den första enheten som godkändes av US FDA (2004) använde spektroskopi av synligt ljus för att analysera kapillära syrenivåer. Användning under reparation av aortaaneurysm upptäckt när kolonsyrenivåerna föll under hållbara nivåer, vilket möjliggör reparation i realtid. I flera studier har specificiteten varit 83% för kronisk intestinal ischemi och 90% eller högre för akut kolonischemi, med en sensitivitet på 71%-92%. Denna enhet måste dock placeras med hjälp av endoskopi.

Fynd på gastroskopi kan innefatta ödematös magslemhinna och hyperperistalsis.

Fynd på koloskopi kan inkludera: ömtålig slemhinna, segmentellt erytem, ​​longitudinellt sår och förlust av haustrationer

Vanlig röntgen

Vanlig röntgen är ofta normala eller visar ospecifika fynd.

Datortomografi

Datortomografi (CT-skanning) används ofta. Noggrannheten av CT-skanningen beror på om en tunntarmsobstruktion (SBO) är närvarande.

SBO frånvarande

SBO närvarande

Tidiga fynd på CT-skanning inkluderar:

  • Intestinalt mesenteriskt ödem
  • Tarmdilatation
  • Förtjockning av tarmväggen
  • Intestinal mesenterisk strandning
  • Bevis på angränsande organinfarkter till njure eller mjälte, i överensstämmelse med ett hjärtemboli-duschfenomen

Vid embolisk akut tarmischemi kan CT-Angiografi vara av stort värde för diagnos och behandling. Det kan avslöja själva embolin som sitter fast i den övre mesenteriska artären, såväl som närvaron eller frånvaron av distala mesenteriska grenar.

Sena fynd, som indikerar död tarm, inkluderar:

Angiografi

Eftersom orsaken till ischemin kan bero på embolisk eller trombotisk ocklusion av mesenteriska kärl eller icke-ocklusiv ischemi, är det bästa sättet att skilja mellan etiologierna genom att använda mesenterisk angiografi. Även om det har allvarliga risker, ger angiografi möjligheten till direkt infusion av vasodilatorer vid icke-ocklusiv ischemi.

Behandling

Behandlingen av tarmischemi beror på orsaken och kan vara medicinsk eller kirurgisk. Men om tarmen har blivit nekrotisk är den enda behandlingen kirurgiskt avlägsnande av de döda delarna av tarmen.

Vid icke-ocklusiv sjukdom , där det inte finns någon blockering av artärerna som försörjer tarmen, är behandlingen medicinsk snarare än kirurgisk. Människor läggs in på sjukhuset för återupplivning med intravenös vätska, noggrann övervakning av laboratorietester och optimering av deras kardiovaskulära funktion. NG-rördekompression och heparinantikoagulation kan också användas för att begränsa belastningen på tarmen respektive optimera perfusionen. [ citat behövs ]

Kirurgisk revaskularisering förblir den föredragna behandlingen för intestinal ischemi relaterad till en ocklusion av kärlen som försörjer tarmen, men trombolytisk medicinsk behandling och vaskulära interventionella radiologiska tekniker spelar en växande roll.

Om ischemin har utvecklats till den grad att de drabbade tarmsegmenten är gangrenösa , krävs en tarmresektion av dessa segment. Ofta tas uppenbarligen döda segment bort vid den första operationen, och en andra titt-operation planeras för att bedöma segment som är gränsöverskridande som kan sparas efter revaskularisering.

Metoder för revaskularisering

  • Öppen kirurgisk trombektomi
  • Tarmbypass
  • Transfemoral antegrad intestinal angioplastik och stenting
  • Öppen retrograd intestinal angioplastik stenting
  • Trans-kateter trombolys

Prognos

Prognosen beror på snabb diagnos (mindre än 12–24 timmar och före kallbrand) och den bakomliggande orsaken:

  • venös trombos: 32 % dödlighet
  • arteriell emboli: 54 % dödlighet
  • arteriell trombos: 77 % dödlighet
  • icke-ocklusiv ischemi : 73 % dödlighet.

Vid snabb diagnos och terapi kan akut intestinal ischemi vara reversibel.

Historia

Akut tarmischemi beskrevs första gången 1895 medan kronisk sjukdom först beskrevs på 1940-talet. Kronisk sjukdom var från början känd som angina abdominis.

Terminologi

Den relaterade termen mesenterisk ischemi definieras generellt som ischemi i tunntarmen specifikt. Det har också definierats som dålig cirkulation i kärlen som förser blodflödet till något eller flera av de mesenteriska organen, inklusive magen, levern, tjocktarmen och tarmen.

I tjocktarmen

Huvudartikel: Ischemisk kolit

Ischemi i tjocktarmen (colon) kallas ischemisk kolit . Även om ischemisk kolit är ovanligt i den allmänna befolkningen, förekommer oftare hos äldre och är den vanligaste formen av tarmischemi . Orsaker till det minskade blodflödet kan inkludera förändringar i den systemiska cirkulationen (t.ex. lågt blodtryck ) eller lokala faktorer som förträngning av blodkärl eller en blodpropp . I de flesta fall kan ingen specifik orsak identifieras.

Ischemisk kolit misstänks vanligtvis på grundval av den kliniska miljön, fysisk undersökning och laboratorietestresultat; diagnosen kan bekräftas genom endoskopi eller genom att använda sigmoid eller endoskopisk placering av en spektroskopisk kateter för synligt ljus (se Diagnos ). Ischemisk kolit kan spänna över ett brett spektrum av svårighetsgrad; de flesta patienter behandlas stödjande och återhämtar sig helt, medan en minoritet med mycket svår ischemi kan utveckla sepsis och bli kritiskt, ibland dödligt, sjuka.

Patienter med mild till måttlig ischemisk kolit behandlas vanligtvis med IV-vätskor, analgesi och tarmvila (det vill säga ingen mat eller vatten via munnen) tills symtomen försvinner. De med svår ischemi som utvecklar komplikationer som sepsis, intestinal gangrän eller tarmperforering kan behöva mer aggressiva ingrepp som kirurgi och intensivvård . De flesta patienter återhämtar sig helt; ibland, efter svår ischemi, kan patienter utveckla långvariga komplikationer såsom en striktur eller kronisk kolit .

externa länkar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Intestinal_ischemia&oldid=1136173461 "