Alkoholisk leversjukdom

Alkoholisk leversjukdom
Andra namn	Alkoholrelaterad leversjukdom
Mikroskopi av lever som visar fettförändringar, cellnekros, Mallory-kroppar
Specialitet	Gastroenterologi

Alkoholisk leversjukdom ( ALD ) , även kallad alkoholrelaterad leversjukdom ( ARLD ), är en term som omfattar levermanifestationer av alkoholöverkonsumtion , inklusive fettlever , alkoholisk hepatit och kronisk hepatit med leverfibros eller cirros .

Det är den främsta orsaken till leversjukdom i västerländska länder. Även om steatos ( fettleversjukdom ) utvecklas hos varje individ som konsumerar en stor mängd alkoholhaltiga drycker under en lång tidsperiod, är denna process övergående och reversibel. Mer än 90% av alla storkonsumenter utvecklar fettlever medan cirka 25% utvecklar den svårare alkoholhaltiga hepatit och 15% levercirros .

Riskfaktorer

Riskfaktorer kända från och med 2010 är:

• Mängd alkohol som tas: Konsumtion av 60–80 g per dag (14 g anses vara en standarddryck i USA, dvs. 1,5 fl oz starksprit, 5 fl oz vin, 12 fl oz öl; dricka ett sexpack med 5 % ABV öl dagligen skulle vara 84 g och strax över den övre gränsen) i 20 år eller mer hos män, eller 20 g/dag för kvinnor, ökar signifikant risken för hepatit och fibros med 6 % till 41 %.
• Dricksmönster: Att dricka utanför måltidstider ökar upp till 3 gånger risken för alkoholisk leversjukdom.
• Kön: Kvinnor är dubbelt så mottagliga för alkoholrelaterad leversjukdom och kan utveckla alkoholisk leversjukdom med kortare varaktighet och doser av kronisk konsumtion. Den mindre mängden alkoholdehydrogenas som utsöndras i tarmen, högre andel kroppsfett hos kvinnor och förändringar i alkoholupptaget på grund av menstruationscykeln kan förklara detta fenomen.
• Etnicitet: Högre frekvens av alkoholrelaterad leversjukdom, som inte är relaterad till skillnader i mängder alkohol som konsumeras, ses hos afroamerikanska och latinamerikanska män jämfört med kaukasiska män.
• Hepatit C-infektion : En samtidig hepatit C-infektion påskyndar avsevärt processen med leverskada.
• Genetiska faktorer: Genetiska faktorer predisponerar både för alkoholism och för alkoholisk leversjukdom. Båda enäggstvillingarna är mer benägna att vara alkoholister och utveckla levercirros än båda tvåäggstvillingarna. Polymorfismer i enzymerna involverade i metabolismen av alkohol, såsom ADH, ALDH , CYP4502E1, mitokondriell dysfunktion och cytokinpolymorfism kan delvis förklara denna genetiska komponent. Emellertid har inga specifika polymorfismer för närvarande varit fast kopplade till alkoholisk leversjukdom.
• Järnöverbelastning (hemokromatos).
• Diet: Undernäring, särskilt vitamin A- och E-brist, kan förvärra alkoholinducerad leverskada genom att förhindra regenerering av hepatocyter . Detta är särskilt ett problem eftersom alkoholister vanligtvis är undernärda på grund av dålig kost, anorexi och encefalopati .

Patofysiologi

Patogenes av alkoholinducerad leverskada

Mekanismen för ALD är inte helt klarlagd. 80 % av alkoholen passerar genom levern för att avgiftas. av alkohol resulterar i utsöndring av pro-inflammatoriska cytokiner ( TNF-alfa , interleukin 6 och interleukin 8 ), oxidativ stress , lipidperoxidation och acetaldehydtoxicitet . Dessa faktorer orsakar inflammation , apoptos och så småningom fibros av leverceller. Varför detta inträffar hos endast ett fåtal individer är fortfarande oklart. Dessutom har levern en enorm förmåga att regenerera och även när 75 % av hepatocyterna är döda fortsätter den att fungera som normalt.

Fet förändring

Huvudartikel: Fettleversjukdom

Fettförändring, eller steatos , är ackumulering av fettsyror i leverceller . Detta kan ses som fettkulor under mikroskopet. Alkoholism orsakar utveckling av stora fettkulor ( makro - vesikulär steatos) i hela levern och kan börja uppstå efter några dagars intensivt drickande. Alkohol metaboliseras av alkoholdehydrogenas ( ADH ) till acetaldehyd och metaboliseras sedan vidare av aldehyddehydrogenas (ALDH) till ättiksyra , som slutligen oxideras till koldioxid (CO ₂ ) och vatten ( H ₂ O ). Denna process genererar NADH och ökar NADH/ NAD+ -förhållandet. En högre NADH-koncentration inducerar fettsyrasyntes medan en minskad NAD-nivå resulterar i minskad fettsyraoxidation. Därefter signalerar de högre nivåerna av fettsyror levercellerna att sammansätta det till glycerol för att bilda triglycerider . Dessa triglycerider ackumuleras, vilket resulterar i fettlever.

Alkoholisk hepatit

Huvudartikel: Alkoholisk hepatit

Alkoholisk hepatit kännetecknas av inflammation av hepatocyter. Mellan 10 % och 35 % av storkonsumenterna utvecklar alkoholisk hepatit (NIAAA, 1993). Även om utvecklingen av hepatit inte är direkt relaterad till alkoholdosen, verkar vissa personer mer benägna att få denna reaktion än andra. Detta kallas alkoholisk steatonekros och inflammationen verkar predisponera för leverfibros . Inflammatoriska cytokiner (TNF-alfa, IL-6 och IL-8) anses vara väsentliga vid initiering och vidmakthållande av leverskada och cytotoxisk hepatomegali genom att inducera apoptos och allvarlig levertoxicitet. En möjlig mekanism för den ökade aktiviteten av TNF-a är den ökade tarmpermeabiliteten på grund av leversjukdom. Detta underlättar absorptionen av det tarmproducerade endotoxinet i portalcirkulationen. Kupffer-cellerna i levern fagocyterar sedan endotoxin, vilket stimulerar frisättningen av TNF-α. TNF-α utlöser sedan apoptotiska vägar genom aktivering av kaspaser, vilket resulterar i celldöd.

Cirros

Huvudartikel: Cirrhosis

Skrumplever är ett sent stadium av allvarlig leversjukdom som kännetecknas av inflammation (svullnad), fibros (cellulär härdning) och skadade membran som förhindrar avgiftning av kemikalier i kroppen, vilket slutar i ärrbildning och nekros (celldöd). Mellan 10 % och 20 % av de som dricker mycket kommer att utveckla levercirros (NIAAA, 1993). Acetaldehyd kan vara ansvarig för alkoholinducerad fibros genom att stimulera kollagenavlagring av leverstjärnceller . Produktionen av oxidanter härrörande från NADPH-oxidas och/eller cytokrom P-450 2E1 och bildandet av acetaldehyd-proteinaddukter skadar cellmembranet . Symtom inkluderar gulsot (gulning), leverförstoring och smärta och ömhet från de strukturella förändringarna i skadad leverarkitektur. Utan total avhållsamhet från alkoholanvändning kommer cirros så småningom att leda till leversvikt . Sena komplikationer av cirros eller leversvikt inkluderar portal hypertoni (högt blodtryck i portalvenen på grund av det ökade flödesmotståndet genom den skadade levern), koagulationsrubbningar (på grund av nedsatt produktion av koagulationsfaktorer), ascites (kraftig buksvullnad på grund av uppbyggnad). av vätskor i vävnaderna) och andra komplikationer, inklusive hepatisk encefalopati och hepatorenalt syndrom . Cirros kan också bero på andra orsaker än farlig alkoholanvändning, såsom viral hepatit och kraftig exponering för andra gifter än alkohol . De sena stadierna av cirros kan se liknande ut medicinskt, oavsett orsak. Detta fenomen kallas den "slutliga gemensamma vägen" för sjukdomen. Fettförändring och alkoholisk hepatit med abstinens kan vara reversibla. De senare stadierna av fibros och cirros tenderar att vara irreversibla, men kan vanligtvis hållas tillbaka med abstinens under långa perioder.

Diagnos

I de tidiga stadierna uppvisar patienter med ALD subtila och ofta inga onormala fysiska fynd. Det är vanligtvis inte förrän utvecklingen av avancerad leversjukdom som stigmata av kronisk leversjukdom blir uppenbar. Tidig ALD upptäcks vanligtvis vid rutinmässiga hälsoundersökningar när leverenzymnivåerna visar sig vara förhöjda. Dessa återspeglar vanligtvis alkoholisk leversteatos. Mikrovesikulär och makrovesikulär steatos med inflammation ses i leverbiopsiprover. Dessa histologiska egenskaper hos ALD går inte att särskilja från de för icke-alkoholisk fettleversjukdom. Steatos försvinner vanligtvis efter att alkoholanvändningen avbryts. Fortsatt alkoholbruk kommer att resultera i en högre risk för progression av leversjukdom och cirros. Hos patienter med akut alkoholisk hepatit inkluderar kliniska manifestationer feber, gulsot, hepatomegali och möjlig leverdekompensation med leverencefalopati, variceal blödning och ascitesackumulering. Öm hepatomegali kan förekomma, men buksmärtor är ovanliga. Ibland kan patienten vara asymtomatisk.

Laboratoriefynd

Hos personer med alkoholisk hepatit är förhållandet serumaspartataminotransferas (AST) till alaninaminotransferas (ALT) större än 2:1. ASAT- och ALAT-nivåerna är nästan alltid lägre än 500. Det förhöjda ASAT-till-ALAT-förhållandet beror på brist på pyridoxalfosfat , vilket krävs i ALT-enzymsyntesvägen. Dessutom resulterar alkoholmetabolit-inducerad skada på levermitokondrier i AST-isoenzymfrisättning. Andra laboratoriefynd inkluderar makrocytos av röda blodkroppar ( medelkroppsvolym > 100) och förhöjda serumnivåer av gamma-glutamyltransferas (GGT), alkaliskt fosfatas och bilirubin . Folatnivån sänks hos alkoholhaltiga patienter på grund av minskad intestinal absorption, ökat benmärgsbehov för folat i närvaro av alkohol och ökad urinförlust. Omfattningen av leukocytos ( utarmning av vita blodkroppar ) återspeglar svårighetsgraden av leverskadan. Histologiska egenskaper inkluderar Mallory-kroppar , gigantiska mitokondrier, hepatocytnekros och neutrofilinfiltration i området runt venerna. Mallory kroppar, som också finns i andra leversjukdomar, är kondensationer av cytokeratinkomponenter i hepatocytcytoplasman och bidrar inte till leverskada. Upp till 70 % av patienterna med måttlig till svår alkoholisk hepatit har redan cirros som kan identifieras vid biopsiundersökning vid tidpunkten för diagnosen.

Behandling

Att inte dricka mer alkohol är den viktigaste delen av behandlingen. Personer med kronisk HCV-infektion bör avstå från allt alkoholintag, på grund av risken för snabb acceleration av leversjukdom.

Mediciner

En Cochrane-granskning från 2006 fann inte tillräckliga bevis för användningen av androgena anabola steroider . Kortikosteroider används ibland; detta rekommenderas dock endast när allvarlig leverinflammation är närvarande.

Silymarin har undersökts som en möjlig behandling, med tvetydiga resultat. En recension hävdade fördelar för S-adenosylmetionin i sjukdomsmodeller.

Effekterna av läkemedel mot tumörnekrosfaktor som infliximab och etanercept är oklara och möjligen skadliga. Bevisen är oklar för pentoxifyllin . Propylthiouracil kan orsaka skada.

Bevis stöder inte kompletterande näring vid leversjukdom.

Transplantation

Även om levercirros i sällsynta fall är reversibel, förblir sjukdomsprocessen mestadels irreversibel. Levertransplantation är fortfarande den enda definitiva behandlingen. Idag är överlevnaden efter levertransplantation liknande för personer med ALD och icke-ALD. Kraven för transplantationslistning är desamma som för andra typer av leversjukdomar, förutom en 6-månaders nykterhetsförutsättning tillsammans med psykiatrisk utvärdering och rehabiliteringshjälp. Specifika krav varierar mellan transplantationscentra. Återfall till alkoholanvändning efter transplantationslistning resulterar i avlistning. Åternotering är möjlig på många institutioner, men först efter 3–6 månaders nykterhet. Det finns begränsade data om transplantationsöverlevnad hos patienter transplanterade för akut alkoholisk hepatit, men den tros likna den för icke-akut ALD, icke-ALD och alkoholisk hepatit med MDF mindre än 32.

Prognos

Prognosen för personer med ALD beror på leverns histologi samt kofaktorer, såsom samtidig kronisk viral hepatit. Bland patienter med alkoholisk hepatit sker progression till levercirrhos med 10–20 % per år, och 70 % kommer så småningom att utveckla cirros. Trots upphörande av alkoholanvändning kommer endast 10 % att ha normalisering av histologi och serumleverenzymnivåer. Som tidigare noterats MDF använts för att förutsäga korttidsmortalitet (dvs MDF ≥ 32 associerad med spontan överlevnad på 50–65 % utan kortikosteroidbehandling och MDF < 32 associerad med spontan överlevnad på 90 %). Model for End-Stage Lever Disease (MELD) poäng har också visat sig ha liknande prediktiv noggrannhet i 30-dagars (MELD > 11) och 90-dagars (MELD > 21) dödlighet. Levercirros utvecklas hos 6–14 % av dem som konsumerar mer än 60–80 g alkohol dagligen för män och mer än 20 g dagligen för kvinnor. Även hos dem som dricker mer än 120 g dagligen kommer endast 13,5 % att uppleva en allvarlig alkoholrelaterad leverskada. Ändå var alkoholrelaterad dödlighet den tredje vanligaste dödsorsaken 2003 i USA. Den globala dödligheten uppskattas till 150 000 per år.