American Airlines Flight 965

American Airlines Flight 965
American Airlines Flight 965 crashsite.jpg
Vraket av N651AA vid haveriplatsen
Olycka
Datum 20 december 1995
Sammanfattning Kontrollerad flygning in i terräng orsakad av navigationsfel och pilotfel
Webbplats
nära Buga, Valle del Cauca , Colombia Koordinater :
Flygplan
Flygplanstyp Boeing 757–223
Operatör American Airlines
IATA flight nr. AA965
ICAO flyg nr. AAL965
Anropssignal AMERICAN 965
Registrering N651AA
Flygets ursprung Miami International Airport , Miami , Florida , USA
Destination Alfonso Bonilla Aragón internationella flygplats , Cali , Colombia
Åkande 163
Passagerare 155
Besättning 8
Dödsfall 159 (initialt 158)
Skador 4
Överlevande 4 passagerare (till en början 5) och en hund

American Airlines Flight 965 var ett reguljärt flyg från Miami International Airport i Miami , Florida, till Alfonso Bonilla Aragón International Airport i Cali , Colombia. Den 20 december 1995 kraschade Boeing 757-200 som flög denna rutt ( registrering N651AA) in i ett berg i Buga , Colombia, runt 21:40 och dödade 151 av de 155 passagerarna och alla åtta besättningsmedlemmar.

Kraschen var den första USA-ägda 757-olyckan och är för närvarande den dödligaste flygolyckan som inträffat i Colombia. Det var också den dödligaste olyckan med en Boeing 757 vid den tiden, men överträffades av Birgenair Flight 301 som kraschade sju veckor senare med 189 döda. Flight 965 var den dödligaste flygkatastrofen med ett amerikanskt flygbolag sedan bombningen av Pan Am Flight 103 1988.

Colombianska specialadministrativa enheten för civil luftfart undersökte olyckan och fastställde att den orsakades av navigeringsfel av flygbesättningen.

Flygplan

En Boeing 757 (N650AA), identisk med den som var inblandad i olyckan

Flygplanet var en Boeing 757–223 registrerad N651AA. Dess första flygning var den 12 augusti 1991 och levererades till American Airlines den 27 augusti 1991; det var den 390:e Boeing 757 som byggdes. Flygplanet drevs av två Rolls-Royce RB211- motorer.

Flyghistorik

Avresa

På den tiden transporterade Flight 965 främst personer som återvände till Colombia för julhelgen, semesterfirare och affärsmän. En vinterstorm i nordöstra USA fick flygbolaget att försena flygplanets avgång i 30 minuter för att göra det möjligt för anslutande passagerare att gå ombord på flyget, och säsongsbetonad trafikstockning orsakade ytterligare förseningar. Flight 965 lyfte klockan 18:35 EST (23:35 UTC), nästan två timmar försenat.

Cockpitbesättningen bestod av kapten Nicholas Tafuri (57) och förste officer Donald "Don" Williams (39). Båda piloterna ansågs vara mycket skickliga flygare. Kapten Tafuri hade mer än 13 000 timmars flygerfarenhet (inklusive 2 260 timmar på Boeing 757/767 ) , och förste officer Williams hade nästan 6 000 timmar, varav 2 286 av dem på Boeing 757/767 .

Kapten Tafuri hade flugit med US Air Force från 1963 till 1969 och tjänstgjort i Vietnamkriget och gick med i American Airlines 1969. Förste officer Williams hade flugit med US Air Force från 1979 till 1986 och gick med i American Airlines 1986.

Går ur kursen

Calis flygledare hade ingen fungerande radar för att övervaka 757:an, eftersom den hade sprängts 1992 av terrorgruppen FARC . Calis tillvägagångssätt använder flera radiofyrar för att guida piloter runt i bergen och kanjonerna som omger staden. Flygplanets för flygledningssystem (FMS) hade redan dessa fyrar inprogrammerade och borde i teorin ha berättat för piloterna exakt var de ska svänga, klättra och gå ner, hela vägen från Miami till terminalen i Cali.

Eftersom vinden var lugn frågade Calis flygledare piloterna om de ville flyga en rakinflygning utan precision till bana 19 istället för att komma runt för en precisions-ILS-inflygning till bana 01. Piloterna gick med på inflygningen rakt in. , i hopp om att ta igen lite tid. Piloterna raderade sedan felaktigt alla programmerade inflygningswaypoints från färdplanen i flygplanets FMS. När flygledaren bad piloterna att rapportera att de passerade Tulua VOR (identifierad som "ULQ") norr om Cali, var den inte längre programmerad i FMS-färdplanen, så de var tvungna att hitta VOR-identifieraren "ULQ" i deras inflygningsdiagram . Under tiden förlängde de flygplanets hastighetsbromsar för att bromsa det och påskynda dess nedstigning.

När piloterna hade valt Tulua VOR-identifieraren "ULQ" i FMS-färdplanen hade de redan passerat den. Piloterna försökte sedan välja nästa inflygningswaypoint Rozo i FMS. identifierades Rozos icke-riktade beacon (NDB) som "R" i deras inflygningsdiagram men inte i FMS. Istället använde FMS-databasen en annan namnkonvention och identifierade Rozo NDB som "ROZO". Colombia hade också duplicerat identifieraren "R" för Romeo NDB nära Bogotá 150 nmi (170 mi; 280 km) från Cali, vilket inte är i linje med ICAO-standarden som gäller från 1978 till att endast duplicera identifierare om mer än 600 nmi (690) mi; 1 100 km) från varandra. Genom att välja "R" från waypointlistan fick kaptenen autopiloten att börja flyga en kurs mot Bogotá, vilket resulterade i att flygplanet svängde österut i en bred halvcirkel. Piloterna försökte sedan rätta till detta genom att vända tillbaka söderut. När felet upptäcktes befann sig flygplanet i en dal som löpte ungefär nord–sydlig parallell med den de skulle ha befunnit sig i. Piloterna hade fört flygplanet på kollisionskurs med ett 3 000 meter (9 800 fot) berg. Flygledaren, Nelson Rivera Ramírez, ansåg att en del av förfrågningarna från piloterna inte var vettiga, men kunde inte tillräckligt med icke-flygengelska för att förmedla detta.

Krascha

Tolv sekunder innan planet träffade berget, som heter El Diluvio (floden), aktiverades varningssystemet för marknärhet (GPWS), som tillkännagav en nära förestående terrängkollision och slog ett larm. Inom en sekund efter denna varning kopplade förste officeren ur autopiloten, och kaptenen försökte klättra bort från berget. Inom två sekunder efter varningen valdes startkraft, och i nästa sekund ökades stigningen till 20,6° uppåt, vilket orsakade aktivering av stickshakern . Stickshakern vibrerar mekaniskt kontrolloket ("pinnen") för att varna flygbesättningen om ett förestående aerodynamiskt stall .

När startkraften valdes hade ingen av piloterna kommit ihåg att koppla ur de tidigare utlösta hastighetsbromsarna, som var helt utdragna och minskade stigningshastigheten avsevärt. Klockan 21:41:28 EST träffade flygplanet träd på cirka 2 720 meter (8 920 fot) över medelhavsytan på östra sidan av det 2 700 meter höga (9 000 fot) berget. Det sista rekordet på färdregistratorn visade att planet flög i 187 kn (346 km/h; 215 mph) och med en pitch-inställning på nästan 28°. Kraschen inträffade 9,7 km (6,0 mi; 5,2 nmi) söder om Tulua VOR och 28 km (17 mi; 15 nmi) norr om inflygningsänden av bana 19 vid Alfonso Bonilla Aragon International Airport. Till en början klarade flygplanet toppen, men slog i träden med svansen och kraschade kort efter toppen.

Fem passagerare, som alla satt inom två rader från varandra, överlevde den första kollisionen, men en dog två dagar senare av sina skador. Förutom de fyra mänskliga överlevande överlevde en hund, som hade legat i en bärare i lastrummet vid tidpunkten för kraschen, olyckan.

Kraschutredning och slutrapport

Kraschen undersöktes av den särskilda administrativa enheten för civil luftfart ( spanska : Aeronáutica Civil ) i Republiken Colombia , med hjälp av US National Transportation Safety Board (NTSB), såväl som andra parter, inklusive US Federal Aviation Administration , Allied Pilots Association , American Airlines , Boeing Commercial Airplane Group och Rolls-Royce Engines .

Undersökningarna avslöjade att varken Boeing-simulatorn med fast bas eller simulatorn för flygledningssystemet kunde backdrivas med data som erhållits direkt från olycksflygplanets färdskrivare (FDR). Eftersom 757-flygsimulatorerna inte kunde backdrivas under testerna, kunde det inte fastställas med precision om flygplanet skulle ha missat bergs-/trädtopparna om hastighetsbromsarna hade dragits in under stigningsförsöket, men slutrapporten angav att om flygbesättningen hade dragit in hastighetsbromsarna en sekund efter att flyktmanövern påbörjats, kunde flygplanet ha klättrat genom en position som var 46 m (150 fot) över den första islagspunkten. Eftersom flygplanet skulle ha fortsatt att klättra och hade potential att öka sin klättringshastighet, kan det mycket väl ha rensat träden på toppen av berget.

Civil Aeronautics utarbetade en slutrapport om sin undersökning i september 1996, som släpptes genom US NTSB.

I sin rapport fastställde Civil Aeronautics dessa troliga orsaker till olyckan:

  1. Flygbesättningens misslyckande med att planera och genomföra inflygningen till bana 19 vid SKCL och deras otillräckliga användning av automation
  2. Flygbesättningens misslyckande att avbryta inflygningen till Cali, trots många signaler som gjorde dem uppmärksamma på att det inte är tillrådligt att fortsätta inflygningen
  3. Bristen på situationsmedvetenhet hos flygbesättningen angående vertikal navigering, närhet till terräng och den relativa placeringen av kritiska radiohjälpmedel
  4. Flygbesättningens misslyckande med att återgå till grundläggande radionavigering vid den tidpunkt då flygledningssystemet - assisterad navigering blev förvirrande och krävde en överdriven arbetsbelastning i en kritisk fas av flygningen

Dessutom fastställde Civil Aeronautics att dessa faktorer bidrog till olyckan:

  1. Flygbesättningens pågående ansträngningar för att påskynda sin inflygning och landning för att undvika potentiella förseningar
  2. Flygbesättningens utförande av marknärhetsvarningssystemet flyktmanöver medan hastighetsbromsarna förblev utplacerade
  3. FMS-logik som tog bort alla mellanliggande fixar från displayen/skärmarna i händelse av exekvering av en direkt routing
  4. FMS-genererad navigationsinformation som använde en annan namnkonvention än den som publicerades i sjökort

Civil Aeronautics rapport innehöll också en mängd säkerhetsrelaterade rekommendationer till de inblandade parterna (antal individuella rekommendationer inom parentes):

Utredarna kallade senare olyckan som en händelse som inte kunde överlevas, med hänvisning till slagkrafterna och den efterföljande förstörelsen av flygplanet.

Verkningarna

Scavengers tog motordrivkraftomkastare, cockpitflygelektronik och andra komponenter från den kraschade 757:an, med hjälp av colombianska militära och privata helikoptrar för att åka till och från haveriplatsen. Många av de stulna komponenterna dök upp igen som ogodkända flygplansdelar på den svarta marknaden hos mäklare i Greater Miami . Som svar publicerade flygbolaget en 14-sidig lista med alla delar som saknades från det kraschade flygplanet. Listan inkluderade serienumren för alla delar.

År 1997 beslutade USA:s distriktsdomare Stanley Marcus att piloterna hade begått "uppsåtligt tjänstefel"; domen gällde American Airlines, som representerade de döda piloterna. Domarens beslut upphävdes sedan i juni 1999 av den amerikanska appellationsdomstolen i Atlanta, som också upphävde juryns dom och förklarade att domaren i målet hade fel när han utfärdade ett fynd om fel med piloterna, en roll som borde ha varit endast reserverat för juryn.

American Airlines avgjorde ett stort antal stämningar som väckts mot det av familjerna till offren för olyckan. American Airlines lämnade in en "tredjepartsklagomål"-process för bidrag mot Jeppesen och Honeywell , som skapade navigeringsdatabasen och misslyckades med att inkludera koordinaterna för Rozo under identifieraren "R"; fallet gick till rättegång i United States District Court för Southern District of Florida i Miami. Vid rättegången erkände American Airlines att de bar ett visst juridiskt ansvar för olyckan. Honeywell och Jeppesen hävdade var och en att de inte hade något juridiskt ansvar för olyckan. I juni 2000 fann juryn att Jeppesen var 30 % skyldig till kraschen, Honeywell hade 10 % fel och American Airlines 60 %.

Ett förbättrat varningssystem för marknärhet (EGPWS) som kunde ha förhindrat olyckan infördes 1996.

Sedan 2002 måste flygplan som kan ta mer än sex passagerare ha ett avancerat varningssystem för terrängkännedom .

Från och med augusti 2021 fortsatte American Airlines att trafikera rutten Miami-Cali, som American Airlines Flight 921, opererad av Boeing 737-800- flygplan.

Anmärkningsvärda passagerare

Den amerikanska regeringen stötte på svårigheter när de försökte skilja amerikaner från icke-amerikaner, eftersom många passagerare hade dubbla medborgarskap .

I populärkulturen

Se även

Liknande olyckor

externa länkar

Extern bild
image icon Foto före krasch taget från Airliners.net
Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=American_Airlines_Flight_965&oldid=1139095628 "