Tower Air Flight 41

Tower Air Flight 41

N605FF, det inblandade flygplanet, på Shannon Airport , 1992.
Olycka
Datum	20 december 1995 ( 1995-12-20 )
Sammanfattning	Runway exkursion vid start orsakad av pilotfel ; förvärras av otillräckliga rutiner och flygbolagsledningsfrågor
Webbplats	Runway 4L, John F. Kennedy International Airport , New York City , New York , USA
Flygplan
Flygplanstyp	Boeing 747-136
Operatör	Tower Air
IATA flight nr.	FF41
ICAO flyg nr.	TOW41
Anropssignal	TOWER AIR 41
Registrering	N605FF
Flygets ursprung	John F. Kennedy International Airport , New York City , New York
Destination	Miami International Airport , Miami , Florida
Åkande	468
Passagerare	451
Besättning	17
Dödsfall	0
Skador	25
Överlevande	468

Tower Air Flight 41 var ett reguljärt inrikespassagerarflyg från John F. Kennedy International Airport (JFK) i New York City, till Miami International Airport (MIA) i Florida. Den 20 december 1995 Boeing 747-100 som använde flyget av banan under starten från JFK. Alla 468 personer ombord överlevde, men 25 personer skadades. Flygplanet skadades omöjligt att reparera och skrevs av, vilket gjorde olyckan till den 25:e skrovförlusten av en Boeing 747. National Transportation Safety Board (NTSB) drog slutsatsen att kaptenen hade misslyckats med att avvisa starten i tid.

Senare samma dag kraschade American Airlines Flight 965 i Colombia och dödade 159 av de 163 personerna ombord.

Flygplan och besättning

Flygplanet var en 24-årig Boeing 747-136 registrerad som N605FF. Flygplanet hade tidigare opererats av British Airways som G-AWNI och Trans World Airlines som N17125. Tower Air tog emot flygplanet 1991. Flygplanet drevs av fyra Pratt & Whitney JT9D-7A turbofläktmotorer.

Den 53-årige kaptenen hade varit på Tower Air sedan 1992, efter att ha tjänstgjort i den amerikanska flottan från 1967 till 1986. Han flög för Trans International Airlines från 1978 till 1984 och för Midway Airlines från 1984 till 1991. Han hade loggat in totalt 16 455 flygtimmar, inklusive 2 905 timmar på Boeing 747. Den 56-årige styrman anställdes av Tower Air mindre än ett år före olyckan och hade 17 734 flygtimmar, varav 4 804 på Boeing 747. Den 34-årige flygingenjören var den minst erfarna flygbesättningsmedlemmen, efter att ha varit på Tower Air i mindre än ett år före olyckan. Han hade 4 609 timmar, inklusive 2 799 timmar på Boeing 747. Deras namn offentliggjordes inte.

Olycka

Flygbesättningen fick en väderbriefing av flygbolagets trafikledare. Klockan 10:36, Eastern Standard Time (EST) tryckte flight 41 sig tillbaka från gaten och avisningades därefter. Klockan 11:16 började flyget att taxa till bana 4L (bana 13R/31L var stängd). Rampen hade packat snö och isfläckar. Sex minuter senare slutade kaptenen att taxa för att rensa ytterligare is genom att köra motorn. Han noterade de yttre förhållandena och sa till förste officeren, "om vi börjar röra på oss, låt mig veta."

Kaptenen började sedan öka motorns dragkraft, bara för att flygplanet skulle börja glida i processen. Kaptenen avbröt proceduren och sa till besättningen, "det är en ishall här." Efter att ha korsat bana 31L bad kaptenen flygingenjören att gå in i kabinen och inspektera vingarna. Flygteknikern lämnade cockpiten vid 11:30 och återvände en minut senare och sa att vingarna inte var förorenade.

Klockan 11:32 ställde Flight 41 upp sig på bana 4L. Kaptenen försökte köra motorn en andra gång, igen för att rensa ytterligare is, denna gång utan några incidenter. Fyra minuter efter uppställning, klockan 11:36, godkändes Flight 41 för start. CVR (Cockpit Voice Recorder) spelade in följande:

Flygtekniker: "Kraften är stabil."

Sittbrunnsområdesmikrofon (CAM): [ljud som liknar besättningssätet]

CAM: [lågfrekvent ljud som liknar ytterligare ökning av motorvarvtal]

Kapten: "Ställ in tid, startdragkraft."

Flygtekniker: "Ställ in startkraften."

Bara fem sekunder efter flygingenjörens utrop och strax innan det nådde 80 knop (92 mph; 150 km/h) (enligt kaptenen i en intervju efter olyckan) började flygplanet svänga till vänster om banans mittlinje. Vid den här tiden sa en oidentifierad besättningsmedlem "titta på den. Se den." Kaptenen svarade med att använda ett vänster roder och försökte styra flygplanet åt höger med hjälp av rorkulten, vilket inte fungerade. Klockan 11:37:37 avvisade kaptenen starten:

Flygtekniker: "OK, tappar det."

Förste officer: "Gå till vänster."

Oidentifierad talare: "Går till vänster."

Flygtekniker: "Till höger! Du ska iväg!"

Kapten: "Aw [uttalande]. Lätt killar. OK."

CAM: [Första ljudet av stöten]

Oidentifierad högtalare: "Dra upp! Dra upp!"

CAM: [Andra ljudet av stöten]

SLUT PÅ INSPELNING

Kaptenen drog tillbaka dragkraftsspakarna till tomgång och bromsade till maximalt, men aktiverade inte dragkraftsvängarna på grund av flygplanets låga hastighet och den stora mängden landningsbana som återstod. Flygplanet lämnade den vänstra sidan av bana 4L kl. 11:37:19, sladdade över taxibanan Kilo och bana 13R/31L och träffade tre tecken i processen. I kabinen öppnades både överliggande facken och sidokärl och deras innehåll ramlade ut. I akterbyssen lossnade två servicekärror (den ena med dryck, den andra med is) och rullade nedför gången; Isvagnen träffade en flygvärdinnas vänstra axel och bröt den. Bara tre flygvärdinnor kallade "Ta tag i anklarna! Håll dig nere!" till passagerarna, som krävs i en nödsituation. Klockan 11:37:21 träffade flygplanet en elektrisk transformator som ägs av Federal Aviation Administration (FAA) och stannade 4 800 fot (1 600 yd; 1 500 m) från tröskeln till bana 4L. Vid kollisionen med transformatorn kollapsade motorn nummer fyra (yttersta höger) från flygplanet och näslandningsstället, vilket skadade ledningarna för högtalar- (PA) och intertelefonsystem.

Efter att flygplanet stannade sa flygingenjören till alla passagerare över PA-systemet att sitta kvar, även om meddelandet bara hördes i förordsdelen av flygplanet. Pursern (huvudflygvärdinnan) försökte utan framgång ringa flygbesättningen på telefontelefonen och sprang sedan uppför trappan till cockpit. Förste befäl hade skickat sin situation till flygledningen (ATC) och utförde checklistan för motoravstängning. Flygbesättningen övervägde att inleda en evakuering (och den deltagande flygaren som blivit påkörd av servicevagnen hade också för avsikt att göra detsamma, men gjorde det inte på grund av hennes skador), men eftersom flygplanet hade förblivit i stort sett intakt fanns inga tecken på brand eller någon annan fara som rapporterats, och en vindkyla, beslutade kaptenen att inte göra det. När räddningspersonal anlände till flygplanet försökte förföljaren utan framgång öppna dörrarna L1 och R1. Han och en räddningsarbetare lyckades öppna dörr L2 och passagerarna och besättningen avplanades via flygtrappan. Inga dödsfall inträffade och flygvärdinnans brutna högra axel var den enda allvarliga skadan. En av passagerarna ombord var rabbinen Moshe Teitelbaum .

Undersökning

National Transportation Safety Board (NTSB) informerades om olyckan bara 13 minuter efter att den inträffade och skickade ett "go-team" till JFK Airport. Detta var Tower Airs fjärde olycka/tillbud.

Flygdataregistratorn (FDR) visade rörig data som inte var den för olycksflygningen eller någon typ av flygplansrörelse. NTSB förklarade att FDR var inoperativ vid tidpunkten för olyckan och att den därför var oanvändbar. NTSB var tvungen att förlita sig på CVR och uttalanden från besättningen.

NTSB undersökte varför FDR hade misslyckats med att fungera under olyckan. Denna speciella FDR hade flera avvikelser som tidigare noterats, och ett fel inträffade i en av de tre digitala insamlingsenheterna (DAU) i N605FF, vilket gjorde FDR:n inoperativ.

En ljudspektrumstudie utfördes på CVR, under vilken utredarna lyssnade på mängden motorljud för att bestämma motorns fläkthastigheter (N ₁ ). Studien gav följande händelser (uttryckta i sekunder efter att flygningen godkändes för start):

Tid		Valda CVR-objekt		N 1 (motorns varvtal) procent
Faktisk tid (EST)	Sedan starttillstånd utfärdades (i sekunder)	Källa	Innehåll
11:36:25	0	Tornkontroller	Torn fyrtioett tungt, vind tre tre noll vid ettan, bana fyra kvar, RVR:s tusen åttahundra, klarad för start.	0 %
11:36:31	6	Förste officer (radio)	Klarad för start fyra vänster, Tower Air fyrtioett.	0 %
11:36:44	19	Flygingenjör	Kraften är stabil.	40 %
11:37:05	35	Flygingenjör	Ställ in startkraften.	87,5 %
11:37:11	41	KAM	[Lågfrekvent ljud som liknar motorljud kan inte längre höras]	72,6 %
11:37:12	42	Flygingenjör	Okej, tappar det.	91 %
11:37:14	44	Flygingenjör	Du ska iväg.	59 %

Tower Air hade gått igenom flera ledningsförändringar innan Flight 41-olyckan. När det inträffade gav flygbolagets General Operations Manual (GOM) inte operationschefen att övervaka utbildning och operationer.

Flygbolagets flygmanual angav att det var tillåtet att använda roderpedalerna under startrullen tills flygplanet nådde 80 knop. Den angav också att starter ska avvisas om flygplanet börjat avvika från banan innan rodrets inverkan. De manuella krävda starterna på hala banor skulle utföras med långsam krafttillämpning och piloter för att hålla i minnet fördröjningen av noshjulsstyrning samt optimera riktningskontroll. En av flygbolagets chefpiloter sa också att om det fanns mindre än en halv roderpedal tillgänglig borde starten avbrytas. Han uppgav också att rorkulten skulle bevakas av piloten som flög under start. NTSB fastställde att dessa procedurer var otillräckliga för Boeing 747. Ljudspektrumstudien avslöjade också att kaptenen försökte återföra motorkraften innan han avvisade starten, när han borde ha avvisat den vid det första tecknet på förlust av riktningskontrollen. NTSB kunde inte avgöra varför kaptenen gjorde överdrivna rorkultsinmatningar.

Den 8 augusti 1996 utförde piloter som arbetade för NTSB, FAA och/eller Tower Air simulerade starter på isiga landningsbanor i en Boeing 747-simulator. Alla parter var överens om att Boeings simulator hade en mer realistisk prestanda för markhanteringsegenskaper (både i allmänhet och på hala banor), medan Tower Airs simulatorer var felaktiga i sin prestation av denna simulering.

Tower Airs flygvärdinnautbildning var otillräcklig eftersom den inte specificerade kommunikation och koordination, vilket indikerar varför endast tre flygvärdinnor hade instruerat passagerare att ta stödställning under olyckan. Flygbolagets ledning hade misslyckats med att testa FDR före en flygning, rapporterade inte lednings- och organisationsförändringar till FAA och upplevde förseningar i att revidera sin GOM. FAA:s tillsyn av Tower Air var otillräcklig på grund av deras ovana vid de olämpliga ledningsändringarna. NTSB uppmanade till och med den federala regeringen och flygindustrin att ompröva flygplan som stoppar prestanda.

NTSB släppte sin slutrapport den 2 december 1996 och anklagade kaptenen för att ha avvisat starten i förtid tillsammans med olämpliga noshjulsstyrning av rorkulten. De otillräckliga procedurerna för hala landningsbanor för Boeing 747 och felaktigheterna i simulatorerna för det flygplanet var också bidragande faktorer till olyckan.

Se även

• Air Florida Flight 90
• World Airways Flight 30H

externa länkar

• Cockpit röstinspelare transkription och olycka sammanfattning