Ektopisk graviditet
| Ektopisk graviditet | |
|---|---|
| Andra namn | EP, eccyesis, extrauterin graviditet, EUP, äggledargraviditet (vid äggledaren) |
 | |
| Laparoskopisk vy, tittar ner på livmodern (markerad med blå pilar) . I vänster äggledare finns en ektopisk graviditet och blödning (markerad med röda pilar) . Det högra röret är normalt. | |
| Specialitet | Obstetrik och gynekologi |
| Symtom | Buksmärtor , vaginal blödning |
| Riskfaktorer | Bäckeninflammatorisk sjukdom , tobaksrökning , tidigare äggledarkirurgi, historia av infertilitet , användning av assisterad befruktningsteknologi |
| Diagnostisk metod | Blodprov för humant koriongonadotropin (hCG), ultraljud |
| Differentialdiagnos | Missfall , äggstocksvridning , akut blindtarmsinflammation , corpus luteum cystorruptur |
| Behandling | Abort via metotrexat , operation |
| Prognos | Dödlighet 0,2 % (i världen), 2 % (i världen) |
| Frekvens | ~1,5 % av graviditeterna (den utvecklade världen) |
Utomkvedshavandeskap är en komplikation av graviditeten där embryot fäster utanför livmodern . Tecken och symtom inkluderar klassiskt buksmärtor och vaginal blödning , men färre än 50 procent av de drabbade kvinnorna har båda dessa symtom. Smärtan kan beskrivas som skarp, tråkig eller krampig. Smärta kan också sprida sig till axeln om blödning i buken har inträffat. Allvarliga blödningar kan resultera i snabb puls , svimning eller chock . Med mycket sällsynta undantag kan fostret inte överleva.
Totalt sett påverkar utomkvedshavandeskap årligen mindre än 2 % av graviditeterna världen över. Riskfaktorer för utomkvedshavandeskap inkluderar bäckeninflammatorisk sjukdom , ofta på grund av klamydiainfektion ; tobaksrökning ; tidigare tubal kirurgi; en historia av infertilitet ; och användningen av assisterad befruktningsteknik . De som tidigare har haft en utomkvedshavandeskap löper mycket högre risk att få en till. De flesta utomkvedshavandeskap (90 %) inträffar i äggledaren , som är kända som äggledargraviditeter, men implantation kan också ske på livmoderhalsen , äggstockarna , kejsarsnittsärret eller i buken . Detektering av utomkvedshavandeskap sker vanligtvis genom blodprov för humant koriongonadotropin (hCG) och ultraljud . Detta kan kräva testning vid mer än ett tillfälle. Ultraljud fungerar bäst när det utförs inifrån slidan . Andra orsaker till liknande symtom inkluderar: missfall , äggstocksvridning och akut blindtarmsinflammation .
Förebyggande sker genom att minska riskfaktorer som klamydiainfektioner genom screening och behandling. Medan vissa utomkvedshavandeskap kommer att få missfall utan behandling, är standardbehandlingen för utomkvedshavandeskap en abort. Användningen av läkemedlet metotrexat fungerar lika bra som operation i vissa fall. Specifikt fungerar det bra när beta-HCG är lågt och storleken på utomkvedskroppen är liten. Kirurgi såsom en salpingektomi rekommenderas fortfarande vanligtvis om röret har spruckit, det finns ett hjärtslag hos fostret eller om kvinnans vitala tecken är instabila. Operationen kan vara laparoskopisk eller genom ett större snitt, känd som en laparotomi . Mödrasjuklighet och dödlighet minskar med behandling.
Frekvensen av utomkvedshavandeskap är cirka 11 till 20 per 1 000 levande födda i utvecklade länder, även om det kan vara så högt som 4% bland dem som använder assisterad reproduktionsteknologi . Det är den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor under den första trimestern med cirka 6-13 % av totalen. I den utvecklade världen har resultaten förbättrats medan de i utvecklingsländerna ofta förblir fattiga. Risken för dödsfall bland dem i den utvecklade världen är mellan 0,1 och 0,3 procent medan den i utvecklingsländerna är mellan en och tre procent. Den första kända beskrivningen av en utomkvedshavandeskap är av Al-Zahrawi på 1000-talet. Ordet "ektopiskt" betyder "olämpligt".
tecken och symtom
Upp till 10 % av kvinnorna med utomkvedshavandeskap har inga symtom och en tredjedel har inga medicinska tecken . I många fall har symtomen låg specificitet och kan likna dem för andra genitourinära och gastrointestinala störningar , såsom blindtarmsinflammation , salpingit , bristning av en gulkroppscysta , missfall, äggstocksvridning eller urinvägsinfektion . Klinisk presentation av utomkvedshavandeskap inträffar i medeltal 7,2 veckor efter den sista normala menstruationen, med ett intervall på fyra till åtta veckor. Senare presentationer är vanligare i samhällen som saknar modern diagnostisk förmåga.
Tecken och symtom på utomkvedshavandeskap inkluderar ökad hCG, vaginal blödning (i varierande mängd), plötslig nedre buksmärta, bäckensmärta, en öm livmoderhals, en adnexal massa eller adnexal ömhet. I avsaknad av ultraljuds- eller hCG -bedömning kan kraftig vaginal blödning leda till en felaktig diagnos av missfall. Illamående , kräkningar och diarré är mer sällsynta symtom på utomkvedshavandeskap.
Ruptur av en utomkvedshavandeskap kan leda till symtom som utspänd buk , ömhet , bukhinna och hypovolemisk chock . En kvinna med utomkvedshavandeskap kan vara överdrivet rörlig med upprätt ställning för att minska det intrapelvisa blodflödet, vilket kan leda till svullnad av bukhålan och orsaka ytterligare smärta.
Komplikationer
Den vanligaste komplikationen är bristning med inre blödning som kan leda till hypovolemisk chock. Skador på äggledarna kan leda till svårigheter att bli gravid i framtiden. Kvinnans andra äggledare kan fungera tillräckligt för graviditet. Efter borttagandet av en skadad äggledare är graviditet fortfarande möjlig i framtiden. Om båda tas bort förblir provrörsbefruktning ett alternativ för kvinnor som hoppas på att bli gravida.
Orsaker
Det finns ett antal riskfaktorer för utomkvedshavandeskap. Hos så många som en tredjedel till hälften kan dock inga riskfaktorer identifieras. Riskfaktorer inkluderar: bäckeninflammatorisk sjukdom , infertilitet, användning av en intrauterin enhet (IUD), tidigare exponering för dietylstilbestrol (DES), tubal kirurgi, intrauterin operation (t.ex. D&C ), rökning , tidigare ektopisk graviditet, endometrios och tubal ligering . En tidigare framkallad abort verkar inte öka risken. Spiralen ökar inte risken för utomkvedshavandeskap, men med en spiral om graviditet inträffar är det mer sannolikt att det är utomkvedshavande än intrauterint. Risken för utomkvedshavandeskap efter klamydiainfektion är låg. Den exakta mekanismen genom vilken klamydia ökar risken för utomkvedshavandeskap är osäker, även om viss forskning tyder på att infektionen kan påverka äggledarnas struktur.
| Relativa riskfaktorer | |
|---|---|
| Hög | Tubalsterilisering, spiral, tidigare ektopisk, PID (bäckeninflammatorisk sjukdom), SIN (salpingitis isthmica nodosa) |
| Måttlig | Rökning, att ha mer än 1 partner, infertilitet, klamydia |
| Låg | Douching, ålder över 35, ålder mindre än 18, GÅVA (gamete intrafallopian transfer) |
Skada på röret
Tubal graviditet är när ägget implanteras i äggledarna. Hårliknande flimmerhår placerade på den inre ytan av äggledarna bär det befruktade ägget till livmodern. Äggledaren ses ibland i minskat antal efter en utomkvedshavandeskap, vilket leder till en hypotes att skador på flimmerhåren i äggledarna sannolikt leder till en utomkvedshavandeskap. Kvinnor som röker har en högre chans att få en ektopisk graviditet i äggledarna. Rökning leder till riskfaktorer för att skada och förstöra flimmerhåren. När flimmerhåren degenererar kommer den tid det tar för det befruktade ägget att nå livmodern att öka. Det befruktade ägget, om det inte når livmodern i tid, kommer att kläckas från den icke-vidhäftande zona pellucida och implantera sig själv inuti äggledaren, vilket orsakar utomkvedshavandeskapet.
Kvinnor med bäckeninflammatorisk sjukdom (PID) har en hög förekomst av ektopisk graviditet. Detta beror på uppbyggnaden av ärrvävnad i äggledarna, vilket orsakar skador på flimmerhåren. Men om båda rören var helt blockerade, så att spermier och ägg fysiskt inte kunde mötas, skulle befruktning av ägget naturligtvis vara omöjligt, och varken normal graviditet eller ektopisk graviditet skulle kunna inträffa. Intrauterina sammanväxningar (IUA) som finns vid Ashermans syndrom kan orsaka utomkvedshavandeskap i livmoderhalsen eller, om sammanväxningar delvis blockerar åtkomsten till rören via ostia , utomkvedshavandeskap. Ashermans syndrom uppstår vanligtvis från intrauterin kirurgi, oftast efter D&C . Endometriell/bäcken/genital tuberkulos , en annan orsak till Ashermans syndrom, kan också leda till utomkvedshavandeskap, eftersom infektion kan leda till äggledarnas sammanväxningar förutom intrauterina sammanväxningar.
Tubal ligering kan predisponera för ektopisk graviditet. Återföring av tubal sterilisering ( tubal reversering ) innebär en risk för ektopisk graviditet. Detta är högre om mer destruktiva metoder för äggledarligation (kauterisering av äggledarna, partiellt avlägsnande av rören) har använts än mindre destruktiva metoder (klippning av äggledarna). En historia av en tubal graviditet ökar risken för framtida händelser till cirka 10%. Denna risk minskas inte genom att ta bort det drabbade röret, även om det andra röret verkar normalt. Den bästa metoden för att diagnostisera detta är att göra ett tidigt ultraljud.
Övrig
Även om vissa undersökningar har visat att patienter kan löpa högre risk för utomkvedshavandeskap med stigande ålder, tror man att ålder är en variabel som kan fungera som ett surrogat för andra riskfaktorer. Vaginal sköljning anses av vissa öka ektopiska graviditeter. Kvinnor som exponeras för DES in utero (även kända som "DES-döttrar") har också en förhöjd risk för utomkvedshavandeskap. DES har dock inte använts sedan 1971 i USA. Det har också föreslagits att patologisk generering av kväveoxid genom ökad iNOS- produktion kan minska tubala ciliära slag och sammandragningar av glatt muskulatur och därmed påverka embryotransport, vilket följaktligen kan resultera i utomkvedshavandeskap. Den låga socioekonomiska statusen kan vara riskfaktorer för utomkvedshavandeskap.
Diagnos
En ektopisk graviditet bör betraktas som orsaken till buksmärtor eller vaginal blödning hos varje kvinna som har ett positivt graviditetstest . Det primära målet med diagnostiska procedurer vid eventuell utomkvedshavandeskap är att triage efter risk snarare än att fastställa graviditetsplatsen.
Transvaginal ultraljud
Ett ultraljud som visar en graviditetspåse med fosterhjärta i äggledaren har en mycket hög specificitet av utomkvedshavandeskap. Det handlar om en lång, tunn givare, täckt med den ledande gelen och ett plast-/latexhölje och infört i slidan. Transvaginal ultraljud har en känslighet på minst 90 % för utomkvedshavandeskap. Det diagnostiska ultraljudsfyndet vid utomkvedshavandeskap är en adnexal massa som rör sig separat från äggstocken. I cirka 60 % av fallen är det en inhomogen eller icke-cystisk adnexal massa, ibland känd som "blob-tecknet". Den är i allmänhet sfärisk, men ett mer rörformigt utseende kan ses vid hematosalpinx . Detta tecken har uppskattats ha en sensitivitet på 84 % och specificitet på 99 % vid diagnos av ektopisk graviditet. I studien som uppskattade dessa värden hade klumptecknet ett positivt prediktivt värde på 96 % och ett negativt prediktivt värde på 95 %. Visualiseringen av en tom extrauterin graviditetspåse kallas ibland "bagel-tecknet" och förekommer i cirka 20 % av fallen. I ytterligare 20 % av fallen förekommer visualisering av en graviditetspåse som innehåller en gulesäck eller ett embryo. Utomkvedshavandeskap där det förekommer visualisering av hjärtaktivitet kallas ibland för "livskraftigt utomkvedshavande".
Transvaginal ultraljud av en ektopisk graviditet, som visar synfältet i följande bild
Ett "blob-tecken", som består av utomkvedshavandeskapet. Äggstocken särskiljs från den genom att ha folliklar, varav en är synlig i fältet. Denna patient hade en intrauterin enhet (IUD) med gestagen , vars tvärsnitt är synligt i fält, vilket lämnar en ultraljudsskugga distalt till den.
Ultraljudsbild som visar en utomkvedshavandeskap där en graviditetspåse och foster har bildats
Kombinationen av ett positivt graviditetstest och närvaron av vad som verkar vara en normal intrauterin graviditet utesluter inte en utomkvedshavandeskap, eftersom det kan finnas antingen en heterotopisk graviditet eller en " pseudosac ", som är en samling av livmoderslemhinnan som kan ses hos upp till 20 % av kvinnorna.
En liten mängd anekogenfri vätska i ändtarms- och livmoderpåsen finns vanligen vid både intrauterin och utomkvedshavandeskap. Förekomsten av ekogen vätska uppskattas till mellan 28 och 56 % av kvinnorna med utomkvedshavandeskap, och indikerar starkt närvaron av hemoperitoneum . Det beror dock inte nödvändigtvis på tubal ruptur utan är vanligtvis ett resultat av läckage från den distala tubalöppningen . Som en tumregel är fyndet av fri vätska signifikant om den når fundus eller finns i vesiko-uterinpåsen . En ytterligare markör för allvarliga intraabdominala blödningar är närvaron av vätska i den hepatorenala fördjupningen i det subhepatiska utrymmet .
För närvarande anses inte Doppler-ultraljud i betydande grad bidra till diagnosen utomkvedshavandeskap.
En vanlig feldiagnos är en normal intrauterin graviditet där graviditeten implanteras lateralt i en bågformad livmoder , potentiellt feldiagnostiserad som en interstitiell graviditet .
Ultraljud och β-hCG
Om ingen intrauterin graviditet (IUP) ses på ultraljud, kan mätning av β-humant koriongonadotropin (β-hCG)-nivåer hjälpa till vid diagnosen. Skälet är att en låg β-hCG-nivå kan tyda på att graviditeten är intrauterin men ändå för liten för att synas på ultraljud. Medan vissa läkare anser att tröskeln för att en intrauterin graviditet ska vara synlig på transvaginalt ultraljud är cirka 1500 mIU/mL β-hCG, visade en granskning i JAMA Rational Clinical Examination Series att det inte finns någon enskild tröskel för β-human chorion. gonadotropin som bekräftar en ektopisk graviditet. Istället är det bästa testet hos en gravid kvinna ett transvaginalt ultraljud med hög upplösning. Närvaron av en adnexal massa i frånvaro av en intrauterin graviditet på transvaginal sonografi ökar sannolikheten för en ektopisk graviditet 100 gånger (LR+ 111). När det inte finns några adnexala abnormiteter på transvaginal sonografi, minskar sannolikheten för en ektopisk graviditet (LR-0,12). En tom livmoder med nivåer högre än 1500 mIU/ml kan vara tecken på en ektopisk graviditet, men kan också stämma överens med en intrauterin graviditet som helt enkelt är för liten för att ses på ultraljud. Om diagnosen är osäker kan det bli nödvändigt att vänta några dagar och göra om blodprovet. Detta kan göras genom att mäta β-hCG-nivån cirka 48 timmar senare och upprepa ultraljudet. Serum-hCG-förhållandena och logistiska regressionsmodeller verkar vara bättre än den absoluta enstaka serum-hCG-nivån. Om β-hCG faller vid upprepad undersökning, tyder detta starkt på en spontan abort eller bristning. Fallet i serum-hCG under 48 timmar kan mätas som hCG-förhållandet, vilket beräknas som:
En hCG-kvot på 0,87, det vill säga en minskning av hCG med 13 % under 48 timmar, har en sensitivitet på 93 % och specificitet på 97 % för att förutsäga en sviktande graviditet av okänd plats (PUL). De flesta fall av utomkvedshavandeskap kommer att ha seriella serum-hCG-nivåer som ökar långsammare än vad man kan förvänta sig med en IUP (det vill säga en suboptimal ökning ), eller minskar långsammare än vad som förväntas med en sviktande PUL. Men upp till 20 % av fallen av utomkvedshavandeskap har serum-hCG-fördubblingstider som liknar den för en IUP, och cirka 10 % av EP-fallen har hCG-mönster som liknar en sviktande PUL.
Andra metoder
Direkt undersökning
En laparoskopi eller laparotomi kan också utföras för att visuellt bekräfta en ektopisk graviditet. Detta är i allmänhet reserverat för kvinnor som visar tecken på akut buk och hypovolemisk chock . Ofta om en äggledarabort eller äggledarruptur har inträffat är det svårt att hitta graviditetsvävnaden. En laparoskopi i mycket tidig utomkvedshavandeskap visar sällan en normalt utseende äggledare.
Kuldocentesis
Culdocentesis , där vätska hämtas från utrymmet som skiljer slidan och ändtarmen, är ett mindre vanligt utfört test som kan användas för att leta efter inre blödningar. I detta test förs en nål in i utrymmet allra längst upp i slidan, bakom livmodern och framför ändtarmen. Eventuellt blod eller vätska som hittats kan ha härrört från en bruten utomkvedshavandeskap. [ citat behövs ]
Progesteronnivåer
Progesteronnivåer på mindre än 20 nmol/L har ett högt prediktivt värde för misslyckade graviditeter, medan nivåer över 25 nmol/L sannolikt förutsäger livskraftiga graviditeter, och nivåer över 60 nmol/L är det starkt. Detta kan hjälpa till att identifiera sviktande PUL som löper låg risk och som därför behöver mindre uppföljning. Inhibin A kan också vara användbart för att förutsäga spontan upplösning av PUL, men är inte lika bra som progesteron för detta ändamål.
Matematiska modeller
Det finns olika matematiska modeller, såsom logistiska regressionsmodeller och Bayesianska nätverk, för att förutsäga PUL-resultat baserat på flera parametrar. Matematiska modeller syftar också till att identifiera PUL:er som har låg risk , det vill säga misslyckade PUL:er och IUP:er.
Dilatation och curettage
Dilation och curettage (D&C) används ibland för att diagnostisera graviditetslokalisering i syfte att skilja mellan en EP och en icke-livsduglig IUP i situationer där en livskraftig IUP kan uteslutas. Specifika indikationer för denna procedur inkluderar något av följande:
- Ingen synlig IUP på transvaginal ultraljud med ett serum-hCG på mer än 2000 mIU/ml.
- En onormal ökning av hCG-nivån. En ökning på 35 % under 48 timmar föreslås som den minimala ökningen förenlig med en livskraftig intrauterin graviditet.
- Ett onormalt fall i hCG-nivån, såsom definierat som ett på mindre än 20 % på två dagar.
Klassificering
Tubal graviditet
De allra flesta utomkvedshavandeskap implanteras i äggledaren. Graviditeter kan växa i den fimbriala änden (5 % av alla utomkvedshavandeskap), ampulläsektionen (80 %), näset (12 %) och den kornuala och interstitiella delen av röret (2 %). Dödligheten vid en äggledargraviditet vid näset eller i livmodern (interstitiell graviditet) är högre eftersom det finns ökad vaskularitet som kan resultera mer sannolikt i plötslig större inre blödning. En recension publicerad 2010 stöder hypotesen att utomkvedshavandeskap orsakas av en kombination av kvarhållande av embryot i äggledaren på grund av försämrad embryo-tubal transport och förändringar i äggledarnas miljö som gör att tidig implantation kan ske.
Nontubal ektopisk graviditet
Två procent av utomkvedshavandeskapen sker i äggstocken, livmoderhalsen eller är intraabdominal. Transvaginal ultraljudsundersökning kan vanligtvis upptäcka en cervikal graviditet . En äggstocksgraviditet särskiljs från en äggledargraviditet genom Spiegelbergkriterierna .
Medan ett foster med utomkvedshavandeskap vanligtvis inte är livskraftigt, har ett levande barn mycket sällan förlossats från en bukgraviditet . I en sådan situation moderkakan på de intraabdominala organen eller bukhinnan och har hittat tillräcklig blodtillförsel. Detta är vanligtvis tarm eller mesenteri, men andra platser, såsom njure (njure), lever eller lever (lever) artären eller till och med aorta har beskrivits. Stöd till nära livskraft har ibland beskrivits, men även i i tredje världen ställs diagnosen oftast vid 16 till 20 veckors graviditet. Ett sådant foster skulle behöva förlossas genom laparotomi. Mödrasjuklighet och dödlighet från extrauterin graviditet är hög då försök att avlägsna moderkakan från de organ som den är fäst vid vanligtvis leder till okontrollerbar blödning från fäststället. Om organet som moderkakan är fäst vid är löstagbart, till exempel en del av tarmen, ska moderkakan tas bort tillsammans med det organet. Detta är en så sällsynt händelse att sann data inte är tillgänglig och man måste lita på anekdotiska rapporter. De allra flesta bukgraviditeter kräver dock ingrepp långt innan fostrets livsduglighet på grund av risken för blödning.
Med ökningen av antalet kejsarsnitt som utförs över hela världen är ektopiska graviditeter med kejsarsnitt (CSP) sällsynta, men de blir allt vanligare. Förekomsten av CSP är inte välkänd, men det har gjorts uppskattningar baserade på olika populationer på 1:1800–1:2216. CSP kännetecknas av onormal implantation i ärret från ett tidigare kejsarsnitt, och tillåts fortsätta kan orsaka allvarliga komplikationer som livmoderruptur och blödning. Patienter med CSP uppträder i allmänhet utan symtom, men symtom kan inkludera vaginal blödning som kan eller kanske inte är förknippad med smärta. Diagnosen CSP ställs med ultraljud och fyra egenskaper noteras: (1) tom livmoderhåla med ljus hyperechoisk endometrial rand (2) tom livmoderhalskanal (3) intrauterin massa i den främre delen av livmodernäset och (4) frånvaro av det främre livmodermuskellagret, och/eller frånvaro eller förtunning mellan blåsan och graviditetssäcken, som mäter mindre än 5 mm. Med tanke på att diagnosen är sällsynt tenderar behandlingsalternativ att beskrivas i fallrapporter och serier, allt från medicinsk med metotrexat eller KCl till kirurgisk med dilatation och curettage, uterin kilresektion, [citat behövs ] eller hysterektomi . En dubbelballongkateterteknik har också beskrivits, vilket möjliggör uterinkonservering. Återfallsrisken för CSP är okänd, och tidigt ultraljud under nästa graviditet rekommenderas.
Heterotopisk graviditet
I sällsynta fall av utomkvedshavandeskap kan det finnas två befruktade ägg, ett utanför livmodern och det andra inuti. Detta kallas en heterotopisk graviditet . Ofta upptäcks den intrauterina graviditeten senare än utomkvedshavandeskapet, främst på grund av den smärtsamma akuta karaktären av utomkvedshavandeskap. Eftersom utomkvedshavandeskap normalt upptäcks och tas bort mycket tidigt i graviditeten, kan ett ultraljud inte hitta den ytterligare graviditeten inuti livmodern. När hCG-nivåerna fortsätter att stiga efter borttagandet av utomkvedshavandeskapet, finns det en chans att en graviditet inne i livmodern fortfarande är livskraftig. Detta upptäcks normalt genom ett ultraljud.
Även om det är sällsynt, blir heterotopiska graviditeter vanligare, troligtvis på grund av ökad användning av IVF. Överlevnaden för livmoderfostret vid en heterotopisk graviditet är cirka 70 %.
Ihållande ektopisk graviditet
En ihållande ektopisk graviditet hänvisar till fortsättningen av trofoblastisk tillväxt efter ett kirurgiskt ingrepp för att ta bort en utomkvedshavandeskap. Efter en konservativ procedur som försöker bevara den drabbade äggledaren, såsom en salpingotomi , kan den största delen av den ektopiska tillväxten ha tagits bort hos cirka 15–20 %, men viss trofoblastisk vävnad, kanske djupt inbäddad, har undkommit borttagning och fortsätter att växa, vilket genererar en ny ökning av hCG-nivåerna. Efter veckor kan detta leda till nya kliniska symtom inklusive blödning. Av denna anledning kan hCG-nivåer behöva övervakas efter avlägsnande av en utomkvedshavandeskap för att säkerställa deras nedgång, även metotrexat kan ges profylaktiskt vid operationstillfället. [ citat behövs ]
Graviditet av okänd plats
Graviditet av okänd plats (PUL) är termen som används för en graviditet där det finns ett positivt graviditetstest men ingen graviditet har visualiserats med hjälp av transvaginal ultraljud. Specialiserade avdelningar för tidig graviditet har uppskattat att mellan 8 % och 10 % av kvinnorna som går för en ultraljudsundersökning i tidig graviditet kommer att klassificeras som att de har en PUL. Graviditetens sanna natur kan vara en pågående livskraftig intrauterin graviditet, en misslyckad graviditet, en utomkvedshavandeskap eller sällan en ihållande PUL .
På grund av frekventa tvetydigheter vid ultraljudsundersökningar föreslås följande klassificering:
| Skick | Kriterier |
|---|---|
| Definitiv ektopisk graviditet | Extrauterin graviditetspåse med gulesäck eller embryo (med eller utan hjärtaktivitet). |
| Graviditet av okänd plats – trolig utomkvedshavandeskap | Inhomogen adnexal massa eller extrauterin säckliknande struktur. |
| "Sann" graviditet av okänd plats | Inga tecken på intrauterin eller extrauterin graviditet vid transvaginal ultraljud. |
| Graviditet av okänd plats – trolig intrauterin graviditet | Intrauterin gestationssäckliknande struktur. |
| Absolut intrauterin graviditet | Intrauterin graviditetspåse med gulesäck eller embryo (med eller utan hjärtaktivitet). |
Hos kvinnor med en graviditet av okänd plats har mellan 6 % och 20 % en utomkvedshavandeskap. I fall av graviditet av okänd plats och en historia av kraftiga blödningar, har det uppskattats att cirka 6 % har en underliggande ektopisk graviditet. Mellan 30 % och 47 % av kvinnorna med graviditet av okänd plats diagnostiseras slutligen med en pågående intrauterin graviditet, varav majoriteten (50–70 %) kommer att visa sig ha sviktande graviditeter där lokaliseringen aldrig bekräftas.
Ihållande PUL är där hCG-nivån inte sjunker spontant och ingen intrauterin eller ektopisk graviditet identifieras vid uppföljande transvaginal ultraljud. En bestående PUL är sannolikt antingen en liten utomkvedshavandeskap som inte har visualiserats, eller en kvarhållen trofoblast i endometriehålan. Behandling bör endast övervägas när en potentiellt livskraftig intrauterin graviditet definitivt har uteslutits. En behandlad ihållande PUL definieras som en som hanteras medicinskt (vanligtvis med metotrexat) utan bekräftelse på platsen för graviditeten såsom genom ultraljud, laparoskopi eller livmodervakuering. En upplöst ihållande PUL definieras som serum-hCG som når ett icke-gravid värde (vanligtvis mindre än 5 IE/L) efter förväntad behandling, eller efter uterin evakuering utan tecken på korionvilli vid histopatologisk undersökning . Däremot indikerar en relativt låg och oupplösande nivå av serum-hCG möjligheten av en hCG-utsöndrande tumör.
Differentialdiagnos
Andra tillstånd som orsakar liknande symtom inkluderar: missfall, äggstocksvridning och akut blindtarmsinflammation, sprucken ovariecysta, njursten och bäckeninflammatorisk sjukdom, bland annat.
Behandling
Förväntansfull ledning
De flesta kvinnor med PUL följs upp med serum-hCG-mätningar och upprepar TVS- undersökningar tills en slutlig diagnos är bekräftad. Lågriskfall av PUL som ser ut att vara sviktande graviditeter kan följas upp med ett urinprov efter två veckor och få efterföljande telefonrådgivning. Lågriskfall av PUL som sannolikt är intrauterina graviditeter kan ha en annan TVS om två veckor för att komma åt livskraft. Högriskfall av PUL kräver ytterligare bedömning, antingen med en TVS inom 48 timmar eller ytterligare hCG-mätning.
Medicinsk
Tidig behandling av en ektopisk graviditet med metotrexat är ett gångbart alternativ till kirurgisk behandling som utvecklades på 1980-talet. Om det administreras tidigt under graviditeten, stoppar metotrexat tillväxten av det utvecklande embryot; detta kan orsaka abort, eller så kan det utvecklande embryot antingen resorberas av kvinnans kropp eller passera med en menstruation . Kontraindikationer inkluderar lever-, njur- eller blodsjukdom, samt en ektopisk embryonal massa > 3,5 cm.
Det kan också leda till oavsiktlig avbrytande av en oupptäckt intrauterin graviditet, eller allvarlig abnormitet i någon överlevande graviditet. Därför rekommenderas det att metotrexat endast ska administreras när hCG har seriellt övervakats med en ökning med mindre än 35 % under 48 timmar, vilket praktiskt taget utesluter en livskraftig intrauterin graviditet.
För icke-tubal ektopisk graviditet är bevis från randomiserade kliniska prövningar på kvinnor med CSP osäker vad gäller behandlingsframgång, komplikationer och biverkningar av metotrexat jämfört med kirurgi ( uterus arteriell embolisering eller uterus arteriell kemoembolisering).
USA använder ett multidosprotokoll av metotrexat (MTX) som involverar fyra doser intramuskulärt tillsammans med en intramuskulär injektion av folinsyra för att skydda cellerna från effekterna av läkemedlen och för att minska biverkningar. I Frankrike följs enkeldosprotokollet, men en engångsdos har större chans att misslyckas.
Kirurgi
Om blödning redan har inträffat kan kirurgiskt ingrepp vara nödvändigt. Huruvida man ska fortsätta med kirurgisk ingrepp är dock ett ofta svårt beslut hos en stabil patient med minimala tecken på blodpropp på ultraljud. [ citat behövs ]
Kirurger använder laparoskopi eller laparotomi för att få tillgång till bäckenet och kan antingen snitta den drabbade äggledaren och ta bort endast graviditeten ( salpingostomi ) eller ta bort den påverkade sonden med graviditeten ( salpingektomi ). Den första framgångsrika operationen för en utomkvedshavandeskap utfördes av Robert Lawson Tait 1883. Det uppskattas att en acceptabel andel PULs som så småningom genomgår operation är mellan 0,5 och 11 %. Människor som genomgår salpingektomi och salpingostomi har en liknande återkommande ektopisk graviditetsfrekvens på 5 % respektive 8 %. Dessutom är deras intrauterina graviditetsfrekvens också liknande, 56% och 61%.
Autotransfusion av en kvinnas eget blod som dränerats under operationen kan vara användbart för dem som har mycket blödning i buken.
Publicerade rapporter om att ett återimplanterat embryo överlevde till födseln avslöjades som falska.
Prognos
När utomkvedshavandeskap behandlas är prognosen för modern mycket god i västländer; mödradöd är sällsynt, men alla foster dör eller aborteras. Till exempel, i Storbritannien, mellan 2003 och 2005, var det 32 100 utomkvedshavandeskap som resulterade i 10 mödradödsfall (vilket betyder att 1 av 3 210 kvinnor med utomkvedshavandeskap dog). Under 2006–2008 fann UK Confidential Inquiry in Maternal Deaths att utomkvedshavandeskap är orsaken till sex mödradödsfall (0,26/100 000 graviditeter).
I utvecklingsländerna, särskilt i Afrika, är dock dödstalen mycket hög, och utomkvedshavandeskap är en viktig dödsorsak bland kvinnor i fertil ålder.
Hos kvinnor som har haft en utomkvedshavandeskap är risken för ytterligare en under nästa graviditet cirka 10 %.
Framtida fertilitet
Fertilitet efter utomkvedshavandeskap beror på flera faktorer, varav den viktigaste är en tidigare historia av infertilitet. Behandlingsvalet spelar ingen större roll; en randomiserad studie 2013 drog slutsatsen att frekvensen av intrauterin graviditet två år efter behandling av utomkvedshavandeskap är cirka 64 % med radikal kirurgi, 67 % med medicinering och 70 % med konservativ kirurgi. Som jämförelse är den kumulativa graviditetsfrekvensen för kvinnor under 40 år i den allmänna befolkningen över två år över 90 %.
Metotrexat påverkar inte framtida fertilitetsbehandlingar. Antalet oocyter som togs ut före och efter behandling med metotrexat förändras inte.
Vid utomkvedshavandeskap på äggstockarna är risken för efterföljande ektopisk graviditet eller infertilitet låg.
Det finns inga bevis för att massage förbättrar fertiliteten efter utomkvedshavandeskap.
Epidemiologi
Frekvensen av utomkvedshavandeskap är cirka 1 % och 2 % av den för levande födda i utvecklade länder, även om den är så hög som 4 % i graviditeter som involverar assisterad befruktning. Mellan 93 % och 97 % av utomkvedshavandeskapen är belägna i äggledaren. Av dessa är i sin tur 13% lokaliserade i näset , 75% i ampullan och 12% i fimbriae . Utomkvedshavandeskap är ansvarig för 6% av mödradödsfall under graviditetens första trimester, vilket gör den till den främsta orsaken till mödradöd under detta stadium av graviditeten.
Mellan 5 % och 42 % av kvinnorna som ses för ultraljudsbedömning med ett positivt graviditetstest har en graviditet på okänd plats, det vill säga ett positivt graviditetstest men ingen graviditet visualiseras vid transvaginal ultraljud. Mellan 6 % och 20 % av graviditeten av okänd plats diagnostiseras därefter med faktisk ektopisk graviditet.
Samhälle och kultur
Salpingektomi som behandling för utomkvedshavandeskap är ett av de vanligaste fallen då principen om dubbeleffekt kan användas för att motivera att läkare och patienter som motsätter sig direkta aborter påskynda embryots död.
I den katolska kyrkan finns det moraliska debatter om vissa behandlingar. Ett betydande antal katolska moralister anser att användningen av metotrexat och salpingostomiproceduren inte är "moraliskt tillåten" eftersom de förstör embryot; situationer anses dock annorlunda där moderns hälsa är hotad, och hela äggledaren med det utvecklande embryot inuti tas bort.
Det finns organisationer som ger information och stöd för att hjälpa dem som upplever utomkvedshavandeskap. Studier visar att människor kan uppleva posttraumatisk stress, depression och ångest som de skulle behöva specialistbehandlingar för. Partners kan också uppleva posttraumatisk stress.
Levande födsel
Det har förekommit fall där utomkvedshavandeskap varade i många månader och slutade i ett levande barn som förlöstes genom laparotomi.
I juli 1999 födde Lori Dalton med kejsarsnitt i Ogden, Utah , USA, till en frisk flicka, Saige, som hade utvecklats utanför livmodern. Tidigare ultraljud hade inte upptäckt problemet. "[Dalton]s förlossning planerades som en rutinmässig kejsarsnittsförlossning vid Ogden Regional Medical Center i Utah. När Dr. Naisbitt utförde Loris kejsarsnitt, blev han förvånad över att hitta Saige i fosterhinnan utanför livmodern ...." "Men det som gör det här fallet så sällsynt är att inte bara mamma och barn överlevde - de är båda vid perfekt hälsa. Fadern, John Dalton tog hem video inne i förlossningsrummet. Saige kom ut och gjorde det extremt bra för även om hon hade implanterat utanför livmodern, hade en rik blodtillförsel från ett livmoderfibroid längs den yttre livmoderväggen gett henne näring med en rik källa av blod."
I september 1999 födde en engelsk kvinna, Jane Ingram (32 år) trillingar: Olivia, Mary och Ronan, med ett extrauterint foster (Ronan) under livmodern och tvillingar i livmodern. Alla tre överlevde. Tvillingarna i livmodern togs ut först.
Den 29 maj 2008 födde en australiensisk kvinna, Meera Thangarajah (34 år), som hade en utomkvedshavandeskap i äggstocken, en frisk flicka på 2,8 kg, Durga, via kejsarsnitt. Hon hade inga problem eller komplikationer under graviditeten på 38 veckor.
Djur
Ektopisk dräktighet finns hos andra däggdjur än människor. Hos får kan det gå till termin, med bröstförberedelser till förlossning och utvisningsinsatser . Fostret kan tas bort med kejsarsnitt. Bilder på kejsarsnitt av en avlivad tacka , fem dagar efter förlossningstecken.
Ben av fosterlamm som dyker upp ur livmodern under kejsarsnitt
Utvändig vy av fosterpåsen, nekrotisk distal del
Invändig vy av fosterpåsen, före resektion av distal nekrotisk del
Invändig bild av fosterpåsen. Den nekrotiska distala delen är till vänster.
Fostersäckens yttre sida, proximal ände, med äggstock och livmoderhorn
Resekerad distal del av fostersäcken, med fäst moderkaka
Se även
externa länkar
| Graviditet |
|
||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Arbetskraft | |||||||||||||||||
| Puerperal | |||||||||||||||||
| Övrig | |||||||||||||||||
| Myndighetskontroll : Nationella bibliotek |
|---|
