Blödning efter förlossningen

Blödning efter förlossningen
Andra namn Postpartum blödning
NASG rocket girl photo.jpg
Ett icke-pneumatiskt anti-chockplagg (NASG)
Specialitet Obstetrik
Symtom Betydande blodförlust efter förlossningen , ökad hjärtfrekvens , svimningskänsla när du står upp , ökad andningsfrekvens
Orsaker Dålig sammandragning av livmodern , inte hela moderkakan borttagen , livmoderns rivning , dålig blodpropp
Riskfaktorer Anemi , asiatisk etnicitet , mer än ett barn, fetma , ålder äldre än 40 år
Förebyggande Oxytocin , misoprostol
Behandling Intravenösa vätskor, icke-pneumatiska anti-chockplagg , blodtransfusioner , ergotamin , tranexamsyra
Prognos 3% risk att dö (utvecklingsvärlden)
Frekvens 8,7 miljoner (globalt) / 1,2 % av födslarna (utvecklingsvärlden)
Dödsfall 83 100 (2015)

Postpartum blödning eller postpartum blödning ( PPH ) definieras ofta som förlust av mer än 500 ml eller 1 000 ml blod efter förlossningen . Vissa har lagt till kravet att det också finns tecken eller symtom på låg blodvolym för att tillståndet ska existera. Tecken och symtom kan initialt inkludera: ökad hjärtfrekvens , svimningskänsla när du står upp och ökad andningsfrekvens. När mer blod försvinner kan patienten känna sig kall, blodtrycket kan sjunka och de kan bli rastlösa eller medvetslösa. Tillståndet kan uppstå upp till sex veckor efter förlossningen.

Den vanligaste orsaken är dålig sammandragning av livmodern efter förlossningen. Inte hela moderkakan som levereras , en reva i livmodern eller dålig blodpropp är andra möjliga orsaker. Det förekommer vanligare hos dem som: redan har en låg mängd rött blod , är asiatiska , med större eller fler än ett barn, är överviktiga eller är äldre än 40 år. Det förekommer också vanligare efter kejsarsnitt , de där mediciner används för att starta förlossningen, de som kräver användning av vakuum eller pincett , och de som har en episiotomi .

Förebyggande innebär att minska kända riskfaktorer inklusive procedurer förknippade med tillståndet, om möjligt, och att ge medicinen oxytocin för att stimulera livmodern att dra ihop sig kort efter att barnet är fött. Misoprostol kan användas istället för oxytocin i resurssvaga miljöer. Behandlingar kan innefatta: intravenösa vätskor, blodtransfusioner och medicinen ergotamin för att orsaka ytterligare livmoderkontraktion. Ansträngningar att komprimera livmodern med händerna kan vara effektiva om andra behandlingar inte fungerar. Aortan kan också komprimeras genom att trycka på buken . Världshälsoorganisationen har rekommenderat det icke-pneumatiska antichockplagget som hjälp tills andra åtgärder som t.ex. operation kan utföras. Tranexamsyra har också visat sig minska risken för dödsfall och har rekommenderats inom tre timmar efter förlossningen.

I utvecklingsländerna är cirka 1,2 % av förlossningarna associerade med PPH och när PPH inträffade dog cirka 3 % av kvinnorna. Globalt förekommer det cirka 8,7 miljoner gånger och resulterar i 44 000 till 86 000 dödsfall per år, vilket gör det till den vanligaste dödsorsaken under graviditeten. Cirka 0,4 kvinnor per 100 000 förlossningar dör av PPH i Storbritannien medan cirka 150 kvinnor per 100 000 förlossningar dör i Afrika söder om Sahara . Dödstalen har minskat avsevärt sedan åtminstone slutet av 1800-talet i Storbritannien.

Definition

Beroende på källan definieras primär blödning efter förlossningen som blodförlust på mer än 500 ml efter vaginal förlossning eller 1000 ml efter kejsarsnitt under de första 24 timmarna efter födseln. Sekundär postpartumblödning är den som inträffar efter den första dagen och upp till sex veckor efter förlossningen.

tecken och symtom

Symtom inkluderar vanligtvis kraftig blödning från slidan som inte saktar ner eller stannar över tiden. Inledningsvis kan det finnas en ökad hjärtfrekvens , svimningskänsla när du står upp och en ökad andningsfrekvens. När mer blod försvinner kan patienten känna sig kall, blodtrycket kan sjunka och de kan bli medvetslösa.

Tecken och symtom på cirkulatorisk chock kan också inkludera suddig syn, kall och fuktig hud, förvirring och sömnighet eller svaghet.

Orsaker

Orsaker till blödning efter förlossningen
Orsak Frekvens
Uterin atoni 70 %
Trauma 20 %
Behållen vävnad 10 %
Koagulopati 1 %

Orsaker till postpartumblödning är uterusatoni , trauma , kvarhållen placenta eller placenta abnormiteter och koagulopati , vanligen kallad de "fyra Ts":

Andra riskfaktorer inkluderar fetma , feber under graviditeten, blödning före förlossningen och hjärtsjukdomar.

Förebyggande

Oxytocin används vanligtvis direkt efter förlossningen av barnet för att förhindra PPH. Misoprostol kan användas i områden där oxytocin inte är tillgängligt. Tidig klämning av navelsträngen minskar inte riskerna och kan orsaka anemi hos barnet, och rekommenderas därför vanligtvis inte.

Aktiv hantering av det tredje stadiet är en metod för att förkorta stadiet mellan när barnet föds och när moderkakan föds. Detta stadium är när mamman riskerar att ha en PPH. Aktiv hantering innebär att ge ett läkemedel som hjälper livmodern att dra ihop sig innan moderkakan levereras genom ett försiktigt men ihållande drag i navelsträngen samtidigt som man utövar ett uppåtriktat tryck på nedre delen av buken för att stödja livmodern (kontrollerad dragning av navelsträngen).

En annan metod för aktiv behandling som inte rekommenderas nu är fundalt tryck under förlossningen av moderkakan. En genomgång av denna metod fann ingen forskning och rekommenderar kontrollerad sladddragning eftersom fundaltryck kan orsaka onödig smärta hos mamman. Att låta sladden rinna av verkar förkorta det tredje steget och minska blodförlusten, men bevisen kring detta ämne är inte tillräckligt starka för att dra fasta slutsatser.

Stimulering av bröstvårtor och amning utlöser frisättningen av naturligt oxytocin i kroppen, därför tros det att uppmuntran av barnet att dia strax efter födseln kan minska risken för PPH för modern. En granskning som undersökte detta fann inte tillräckligt bra forskning för att säga om nippelstimulering minskade PPH eller inte. Mer forskning behövs för att svara på denna fråga.

Förvaltning

Utför en livmodermassage
Sidovy av en livmodermassage med underliggande anatomi

Livmodermassage är en enkel förstahandsbehandling eftersom den hjälper livmodern att dra ihop sig för att minska blödningen. Även om bevisen kring effektiviteten av livmodermassage är osäkra, är det vanlig praxis efter förlossningen av moderkakan.

Medicin

Intravenöst oxytocin är det valda läkemedlet för postpartumblödning. Ergotamin kan också användas.

Oxytocin hjälper livmodern att dra ihop sig snabbt och sammandragningarna att hålla i sig längre. Det är förstahandsbehandlingen för PPH när dess orsak är att livmodern inte drar ihop sig bra. En kombination av syntocinon och ergometrin används vanligtvis som en del av aktiv hantering av det tredje stadiet av förlossningen. Detta kallas syntometrin. Syntocinon enbart sänker risken för PPH. Baserat på begränsad forskning tillgänglig är det oklart om syntocinon eller syntometrin är mest effektivt för att förebygga PPH, men biverkningarna är värre med syntometrin, vilket gör syntocinon till ett mer attraktivt alternativ. Ergometrine måste också förvaras svalt och på en mörk plats så att den är säker att använda. Det kan minska risken för PPH genom att förbättra livmoderns ton jämfört med ingen behandling, men det måste användas med försiktighet på grund av dess effekter av höjt blodtryck och förvärrad smärta. Mer forskning skulle vara användbar för att bestämma de bästa doserna av ergometrin och syntocinon.

Oxytocin kräver kylning, vilket kanske inte alltid är tillgängligt, särskilt i miljöer med låga resurser. När oxytocin inte är tillgängligt kan misoprostol användas. Misoprostol behöver inte hållas vid en viss temperatur och forskning om dess effektivitet för att minska blodförlust verkar lovande jämfört med placebo i en miljö där det inte är lämpligt att använda oxytocin. Misoprostol kan orsaka obehagliga biverkningar som mycket höga kroppstemperaturer och frossa. Lägre doser av misoprostol verkar vara säkrare och orsaka mindre biverkningar.

Att ge oxytocin i en saltlösning i navelvenen är en metod för att administrera läkemedlet direkt till placentabädden och livmodern. Kvaliteten på bevisen kring denna teknik är dock dålig och den rekommenderas inte för rutinmässig användning i hanteringen av det tredje steget. Mer forskning behövs för att fastställa om detta är ett effektivt sätt att administrera uterotoniska läkemedel. Som ett sätt att behandla en kvarhållen moderkaka är denna metod inte skadlig och har visat låg säkerhet bevis på effektivitet.

Carbetocin jämfört med oxytocin gav en minskning av kvinnor som behövde livmodermassage och ytterligare uterotoniska läkemedel för kvinnor som genomgick kejsarsnitt. Det fanns ingen skillnad i frekvensen av PPH hos kvinnor som fick kejsarsnitt eller kvinnor som fick vaginala förlossningar när de fick karbetocin. Karbetocin verkar orsaka mindre negativa effekter. Mer forskning behövs för att hitta kostnadseffektiviteten av att använda karbetocin.

Tranexamsyra , en koagelstabiliserande medicin, kan också användas för att minska blödningar och blodtransfusioner hos lågriskpatienter, men bevisen från och med 2015 var inte starka. En studie från 2017 fann att den minskade risken för dödsfall från blödning från 1,9 % till 1,5 % hos kvinnor med blödning efter förlossningen. Nyttan var större när medicinen gavs inom tre timmar.

I vissa länder, som Japan, ges metylergometrin och andra växtbaserade läkemedel efter moderkakan för att förhindra allvarliga blödningar mer än ett dygn efter förlossningen. Det finns dock inte tillräckligt med bevis för att dessa metoder är effektiva.

Kirurgi

Kirurgi kan användas om medicinsk behandling misslyckas eller vid livmoderhalssår eller rivning eller livmoderruptur. Metoder som används kan inkludera uterusartärligering, ovarialartärligering, inre iliacartärligation, selektiv arteriell embolisering, B-lynchsutur och hysterektomi . Blödning orsakad av traumatiska orsaker bör hanteras genom kirurgisk reparation. När det finns blödningar på grund av livmoderruptur kan en reparation utföras men oftast behövs en hysterektomi. [ citat behövs ]

Det finns för närvarande inga tillförlitliga bevis från randomiserade kliniska prövningar om effektiviteten eller riskerna med mekaniska och kirurgiska metoder för att behandla postpartumblödning.

Medicinska apparater

Världshälsoorganisationen rekommenderar användningen av en enhet som kallas det icke-pneumatiska anti-chock plagget (NASG) för användning vid förlossningsaktiviteter utanför sjukhusmiljö, i syfte att förbättra chock hos en mamma med obstetrisk blödning tillräckligt länge för att nå en sjukhus. Externa aortakompressionsanordningar (EACD) kan också användas.

Uterin ballongtamponad (UBT) kan förbättra blödningen efter förlossningen. Att blåsa upp ett Sengstaken–Blakemore-rör i livmodern behandlar framgångsrikt atonisk postpartumblödning som är refraktär för medicinsk behandling i cirka 80 % av fallen. Sådan procedur är relativt enkel, billig och har låg kirurgisk sjuklighet. En Bakri-ballong är en ballongtamponad speciellt konstruerad för livmoderblödning efter förlossningen. Även om de är effektiva kan kommersiellt tillgängliga enheter vara dyra för inställningar där postpartumblödning är vanligast. Lågkostnadsenheter, såsom ESM-UBT, har visat sig vara effektiva utan behov av operativt ingripande.

Protokoll

Protokoll för att hantera blödningar efter förlossningen rekommenderas för att säkerställa snabb tillförsel av blodprodukter vid behov. Ett detaljerat stegvis hanteringsprotokoll har införts av California Maternity Quality Care Collaborative. Den beskriver fyra stadier av obstetrisk blödning efter förlossningen och dess tillämpning minskar mödradödligheten.

En Cochrane-översikt tyder på att aktiv behandling (användning av uterotoniska läkemedel, sladdklämning och kontrollerad sladddragning) under det tredje stadiet av förlossningen kan minska allvarliga blödningar och anemi . Men granskningen fann också att aktiv behandling ökade patientens blodtryck, illamående, kräkningar och smärta. I den aktiva hanteringsgruppen återvände fler patienter till sjukhus med blödningar efter utskrivning, och det var också en minskning av födelsevikten på grund av att spädbarn hade en lägre blodvolym. Effekterna på barnet av tidig sladdklämning diskuterades i en annan recension som fann att fördröjd sladdklämning förbättrade järnlagren på längre sikt hos spädbarnen. Även om de var mer benägna att behöva fototerapi (ljusterapi) för att behandla gulsot, förväntas de förbättrade järndepåerna vara värda att öka användningen av fördröjd sladdklämning hos friska terminsbarn.

För för tidigt födda barn (barn födda före 37 veckor) visade en genomgång av forskningen att fördröjning av sladdklämning kan leda till färre barn med blödningar i hjärnan, jämfört med tidig sladdklämning.

En annan Cochrane-granskning som tittade på tidpunkten för att ge oxytocin som en del av den aktiva behandlingen fann liknande fördelar med att ge det före eller efter utstötningen av moderkakan.

Det finns inga bevis av god kvalitet på hur man bäst behandlar en sekundär PPH (PPH inträffar 24 timmar eller mer efter förlossningen).

Epidemiologi

Metoder för att mäta blodförlust i samband med förlossning varierar, vilket komplicerar jämförelsen av prevalensfrekvenser. En systematisk översikt rapporterade de högsta frekvenserna av PPH i Afrika (27,5 %) och de lägsta i Oceanien (7,2 %), med en total andel globalt på 10,8 %. Andelen i både Europa och Nordamerika var cirka 13 %. Andelen är högre för flerbördsgraviditeter (32,4 % jämfört med 10,6 % för ensamstående) och för förstagångsföderskor (12,9 % jämfört med 10,0 % för kvinnor under efterföljande graviditeter). Den totala frekvensen av allvarlig PPH (>1000 ml) var mycket lägre med en total frekvens på 2,8 %, återigen med den högsta frekvensen i Afrika (5,1 %).

externa länkar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Postpartum_bleeding&oldid=1137797831 "