Bensodiazepinberoende

Bensodiazepinberoende
Andra namn	Bensodiazepinberoende
Lorazepam (Ativan) tabletter.
Specialitet	Beroendemedicin
Komplikationer	Bensodiazepin överdos

Bensodiazepinberoende definierar en situation där man har utvecklat en eller flera av antingen tolerans , abstinenssymtom , drogsökande beteenden, såsom fortsatt användning trots skadliga effekter, och missanpassat mönster av droganvändning, enligt DSM- IV . I fallet med bensodiazepinberoende tycks den fortsatta användningen dock vara förknippad med undvikande av obehagliga abstinensreaktioner snarare än med läkemedlets behagliga effekter. Bensodiazepinberoende utvecklas vid långvarig användning, även vid låga terapeutiska doser, utan det beskrivna beroendebeteendet.

Beroende består av att människor missbrukar eller begär läkemedlet inte för att lindra abstinensbesvär, utan för att uppleva dess euforiska eller berusande effekter. Det är nödvändigt att skilja mellan beroende av och missbruk av bensodiazepiner och fysiskt beroende av dem. Den ökade GABA-hämningen på nervsystemen orsakad av bensodiazepiner motverkas av kroppens utveckling av tolerans mot läkemedlets effekter; utvecklingen av tolerans uppstår som ett resultat av neuroanpassningar, vilket resulterar i minskad GABA-aktivitet och ökad excitabilitet av glutamatsystemet; dessa anpassningar uppstår som ett resultat av att kroppen försöker övervinna läkemedlets depressiva effekter på centrala nervsystemet för att återställa homeostas . När bensodiazepiner stoppas, "demaskeras" dessa neuroanpassningar, vilket leder till hyperexcitabilitet i nervsystemet och uppkomsten av abstinenssymtom.

Terapeutiskt dosberoende är den största kategorin personer som är beroende av bensodiazepiner. Dessa individer eskalerar vanligtvis inte sina doser till höga nivåer och använder i allmänhet sin medicin som avsetts av deras förskrivare. Mindre grupper inkluderar patienter som eskalerar sin dosering till högre nivåer och drogmissbrukare också. Tolerans utvecklas inom dagar eller veckor mot det antikonvulsiva, hypnotiska, muskelavslappnande medlet och efter 4 månader finns det få bevis för att bensodiazepiner behåller sina anxiolytiska egenskaper. Vissa författare håller dock inte med och anser att bensodiazepiner behåller sina anxiolytiska egenskaper. Långvarig bensodiazepinbehandling kan förbli nödvändig under vissa kliniska tillstånd.

Antalet bensodiazepinförskrivningar har minskat, främst på grund av oro för beroende. På kort sikt kan bensodiazepiner vara effektiva läkemedel mot akut ångest eller sömnlöshet. Med långvarig användning blir andra terapier, både farmakologiska och psykoterapeutiska, mer effektiva. Detta beror delvis på den större effektiviteten över tiden av andra behandlingsformer, och även på den eventuella utvecklingen av farmakologisk bensodiazepintolerans.

tecken och symtom

Se även: Bensodiazepinabstinenssyndrom § Tecken och symtom

Tecken och symtom på bensodiazepinberoende inkluderar att man känner sig oförmögen att klara sig utan läkemedlet, misslyckade försök att minska eller stoppa bensodiazepinanvändningen, tolerans mot effekterna av bensodiazepiner och abstinenssymtom när man inte tar läkemedlet. Vissa abstinenssymtom som kan dyka upp inkluderar ångest , nedstämdhet , depersonalisering , derealisering , sömnstörningar , överkänslighet för beröring och smärta, darrningar , skakningar , muskelvärk, smärtor, ryckningar och huvudvärk. Bensodiazepinberoende och abstinens har associerats med självmord och självskadebeteenden, särskilt hos unga människor. Hälsomyndighetens för missbruk av substanser rekommenderar övervakning av humörstörningar hos personer som är beroende av eller drar tillbaka bensodiazepiner.

Bensodiazepinberoende är en frekvent komplikation för dem som ordineras för eller använder längre än fyra veckor, där fysiskt beroende och abstinensbesvär är det vanligaste problemet, men även ibland drogsökande beteende. Abstinenssymtom inkluderar ångest, perceptuella störningar, förvrängning av alla sinnen, dysfori och, i sällsynta fall, psykoser och epileptiska anfall.

Äldre

Se även: Bensodiazepinabstinenssyndrom § Äldre

Långvarig användning och bensodiazepinberoende är ett allvarligt problem hos äldre. Underlåtenhet att behandla bensodiazepinberoende hos äldre kan orsaka allvarliga medicinska komplikationer. Äldre har mindre kognitiv reserv och är mer känsliga för de korta (t.ex. mellan dosavbrott) och utdragna abstinenseffekter av bensodiazepiner, såväl som biverkningar från både kortvarig och långvarig användning. Detta kan leda till överdriven kontakt med sin läkare. Forskning har funnit att borttagande av äldre personer från bensodiazepiner leder till en betydande minskning av läkarbesöken per år, antas det, på grund av eliminering av läkemedelsbiverkningar och abstinenseffekter.

Tobak och alkohol är de vanligaste ämnena som äldre individer utvecklar beroende av eller missbrukar . Den näst vanligaste substansen som äldre människor utvecklar ett drogberoende av eller missbrukar är bensodiazepiner . Läkemedelsinducerade kognitiva problem kan få allvarliga konsekvenser för äldre och kan leda till förvirringstillstånd och "pseudo-demens". Cirka 10 % av äldre patienter som remitteras till minneskliniker har faktiskt en läkemedelsinducerad orsak som oftast är bensodiazepiner. Bensodiazepiner har också kopplats till en ökad risk för trafikolyckor och fall hos äldre. Långtidseffekterna av bensodiazepiner är fortfarande inte helt klarlagda. Långvarig bensodiazepinanvändning är förknippad med uppmärksamhets- och visuospatiala funktionsnedsättningar. Avbrytande från bensodiazepiner kan leda till förbättrad vakenhet och minskad glömska hos äldre. Abstinenser ledde till statistiskt signifikanta förbättringar i minnesfunktion och prestationsrelaterade färdigheter hos dem som framgångsrikt slutat med bensodiazepiner, medan de som stannat kvar på bensodiazepiner upplevde förvärrade symtom. Personer som slutat med bensodiazepiner upplevde också att deras sömn var mer uppfriskande och gjorde uttalanden som " Jag känner mig skarpare när jag vaknar " eller " Jag känner mig bättre, mer vaken ", eller " Det brukade ta mig en timme att vakna helt. "Detta tyder på att bensodiazepiner faktiskt kan göra sömnlöshet värre hos äldre.

Orsak

Tolerans uppstår mot de muskelavslappnande, antikonvulsiva och sömninducerande effekterna av bensodiazepiner, och vid upphörande uppstår ett bensodiazepinabstinenssyndrom. Detta kan leda till att bensodiazepiner tas längre än vad som ursprungligen var tänkt, eftersom människor fortsätter att ta läkemedlen under lång tid för att dämpa abstinensbesvär. Vissa människor använder bensodiazepiner i mycket höga doser och ägnar mycket tid åt att göra det, och uppfyller de diagnostiska kriterierna i DSM V för missbruksstörning . En annan grupp människor inkluderar de som får låga till måttliga terapeutiska doser av bensodiazepiner som inte använder sina bensodiazepiner på annat sätt än vad som rekommenderas av deras förskrivare men utvecklar en fysisk tolerans och bensodiazepinberoende. Ett stort antal individer som använder bensodiazepiner mot sömnlöshet eskalerar sin dosering, ibland över terapeutiskt föreskrivna dosnivåer. Tolerans mot den anxiolytiska effekten av bensodiazepiner har tydligt påvisats hos råttor. Hos människor finns det få bevis för att bensodiazepiner behåller sina ångestdämpande effekter efter fyra månaders kontinuerlig behandling; det finns bevis som tyder på att långvarig användning av bensodiazepiner faktiskt kan förvärra ångesten, vilket i sin tur kan leda till dosökning, med en studie som fann att 25 % av patienterna eskalerade sin dos. Vissa författare anser dock att bensodiazepiner är effektiva på lång sikt; det är dock mer sannolikt att läkemedlen verkar för att förhindra återhämtningseffekter av rebound-ångest som kan misstas som fortsatt läkemedelseffektivitet. Tolerans mot de antikonvulsiva och muskelavslappnande effekterna av bensodiazepiner uppträder inom några veckor hos de flesta patienter.

Riskfaktorer

Riskfaktorerna för bensodiazepinberoende är långvarig användning längre än fyra veckor, användning av höga doser, användning av potenta kortverkande bensodiazepiner, beroende personligheter och benägenhet att använda droger. Användning av kortverkande bensodiazepiner leder till upprepade abstinenseffekter som lindras av nästa dos, vilket förstärker beroendet hos individen. Ett fysiskt beroende utvecklas snabbare med bensodiazepiner med högre potens såsom alprazolam (Xanax) än med bensodiazepiner med lägre styrka såsom klordiazepoxid (Librium).

Symtomens svårighetsgrad är värre vid användning av höga doser, eller med bensodiazepiner med hög styrka eller kort halveringstid. Andra korstoleranta lugnande hypnotika, såsom barbiturater eller alkohol , ökar risken för bensodiazepinberoende.

Mekanism

Tolerans och fysiskt beroende

Se även: Kindling (lugnande medel – hypnotisk abstinens)

Toleransen utvecklas snabbt mot de sömnframkallande effekterna av bensodiazepiner. De antikonvulsiva och muskelavslappnande effekterna varar i några veckor innan tolerans utvecklas hos de flesta individer. Tolerans resulterar i en desensibilisering av GABA-receptorer och en ökad sensibilisering av det excitatoriska neurotransmittorsystemet, såsom NMDA-glutamatreceptorer . Dessa förändringar uppstår som ett resultat av att kroppen försöker övervinna läkemedlets effekter. Andra förändringar som inträffar är minskningen av antalet GABA-receptorer ( nedreglering ) samt möjligen långsiktiga förändringar i gentranskriptionskodning av hjärnceller. Den olika hastigheten med vilken tolerans uppstår för de terapeutiska effekterna av bensodiazepiner kan förklaras av hastigheten för förändringar i intervallet av neurotransmittorsystem och subsystem som förändras av kronisk bensodiazepinanvändning. De olika signalsubstanssystemen och subsystemen kan vända toleransen vid olika hastigheter, vilket förklarar den långvariga karaktären hos vissa abstinenssymtom. Som ett resultat av ett fysiskt beroende som utvecklas på grund av tolerans, uppstår ofta ett karakteristiskt bensodiazepinabstinenssyndrom efter avlägsnande av läkemedlet eller en minskning av dosen. Förändringar i uttrycket av neuropeptider såsom kortikotropinfrisättande hormon och neuropeptid Y kan spela en roll vid bensodiazepinberoende. Individer som dagligen tar bensodiazepiner har en minskad känslighet för ytterligare ytterligare doser av bensodiazepiner. Tolerans mot bensodiazepiner kan påvisas genom att injicera diazepam till långtidsanvändare. Hos normala försökspersoner förekommer ökningar av tillväxthormon, medan denna effekt är avtrubbad hos bensodiazepintoleranta individer.

Djurstudier har visat att upprepad abstinens från bensodiazepiner leder till allt svårare abstinenssymtom, inklusive en ökad risk för anfall; detta fenomen är känt som tändning . Tändningsfenomen är väletablerade för upprepade uttag av etanol (alkohol); GABAA- _liknande mekanism för tolerans och abstinens som bensodiazepiner, som involverar , NMDA- och AMPA-receptorerna .

Förskjutningen av bensodiazepinreceptorer till ett omvänt agonisttillstånd efter kronisk behandling leder till att hjärnan är mer känslig för excitatoriska läkemedel eller stimuli. Överdriven glutamataktivitet kan resultera i excitotoxicitet , vilket kan resultera i neurodegeneration . Glutamatreceptorsubtypen NMDA är välkänd för sin roll i att orsaka excito-neurotoxicitet. Glutamatreceptorsubtypen AMPA tros spela en viktig roll i neuronal tändning såväl som excitotoxicitet under abstinens från alkohol såväl som bensodiazepiner. Det är mycket möjligt att NMDA-receptorer är involverade i toleransen mot vissa effekter av bensodiazepiner.

Djurstudier har funnit att glutamerga förändringar som ett resultat av bensodiazepinanvändning är ansvariga för ett fördröjt abstinenssyndrom, som hos möss når sin topp 3 dagar efter att bensodiazepinerna upphört. Detta visades genom förmågan att undvika abstinenssyndromet genom administrering av AMPA-antagonister. Man tror att olika glutamatsubreceptorer, t.ex. NMDA och AMPA, är ansvariga för olika stadier/tidpunkter av abstinenssyndromet. NMDA-receptorer uppregleras i hjärnan som ett resultat av bensodiazepintolerans. AMPA-receptorer är också involverade i bensodiazepintolerans och abstinens. En minskning av bensodiazepinbindningsställena i hjärnan kan också förekomma som en del av bensodiazepintoleransen.

Korstolerans

Bensodiazepiner delar en liknande verkningsmekanism med olika lugnande föreningar som verkar genom att förstärka GABAA- _receptorn . Korstolerans innebär att ett läkemedel kommer att lindra abstinenseffekterna av ett annat. Det betyder också att tolerans av ett läkemedel kommer att resultera i tolerans av ett annat liknande verkande läkemedel. Bensodiazepiner används ofta av denna anledning för att avgifta alkoholberoende patienter och kan ha livräddande egenskaper för att förebygga eller behandla allvarliga livshotande abstinenssyndrom från alkohol, såsom delirium tremens . Men även om bensodiazepiner kan vara mycket användbara vid akut avgiftning av alkoholister, fungerar bensodiazepiner i sig som positiva förstärkare hos alkoholister, genom att öka lusten efter alkohol. Låga doser av bensodiazepiner visade sig signifikant öka nivån av alkohol som konsumeras hos alkoholister. Alkoholister som är beroende av bensodiazepiner bör inte abrupt dras tillbaka utan mycket långsamt avbrytas från bensodiazepiner, eftersom översnabb abstinens sannolikt orsakar svår ångest eller panik, vilket är välkänt för att vara en riskfaktor för återfall i tillfrisknande alkoholister.

Det finns korstolerans mellan alkohol , bensodiazepinerna , barbituraterna , icke- bensodiazepinläkemedlen och kortikosteroider , som alla verkar genom att förbättra GABAA- _receptorns funktion genom att modulera kloridjonkanalfunktionen hos GABAA- _receptorn .

Neuroaktiva steroider , t.ex. progesteron och dess aktiva metabolit allopregnanolon , är positiva modulatorer av GABAA- _receptorn och är korstoleranta med bensodiazepiner. Den aktiva metaboliten av progesteron har visat sig öka bindningen av bensodiazepiner till bensodiazepinbindningsställena på GABAA- _receptorn . Kors-toleransen mellan GABAA- _{receptorpositiva} modulatorer, inklusive bensodiazepiner, uppstår på grund av den liknande verkningsmekanismen och subenhetsförändringarna som uppstår vid kronisk användning av en eller flera av dessa föreningar i uttryckta receptorisoformer. Plötsligt abstinens från någon av dessa föreningar, t.ex. barbiturater , bensodiazepiner , alkohol, kortikosteroider , neuroaktiva steroider och icke-bensodiazepiner, framkallar liknande abstinenseffekter som kännetecknas av hyperexcitabilitet i centrala nervsystemet, vilket resulterar i symtom som ökad känslighet för anfall och ångest. Även om många av de neuroaktiva steroiderna inte ger full tolerans mot deras terapeutiska effekter, förekommer fortfarande korstolerans mot bensodiazepiner, vilket visats mellan den neuroaktiva steroiden ganaxolone och diazepam . Förändringar av nivåerna av neuroaktiva steroider i kroppen under menstruationscykeln, klimakteriet , graviditeten och stressiga omständigheter kan leda till en minskning av effektiviteten av bensodiazepiner och en minskad terapeutisk effekt. Vid utsättning av neuroaktiva steroider blir bensodiazepiner mindre effektiva.

Abstinensfysiologi

Abstinenssymtom är ett normalt svar hos individer som har använt bensodiazepiner kroniskt, och en negativ effekt och resultat av drogtolerans . Symtom uppstår vanligtvis när dosen av läkemedlet minskas. GABA är den näst vanligaste signalsubstansen i det centrala nervsystemet (den vanligaste är glutamat ) och den överlägset vanligaste hämmande signalsubstansen; ungefär en fjärdedel till en tredjedel av synapserna använder GABA. Användningen av bensodiazepiner har en djupgående effekt på nästan alla aspekter av hjärnans och kroppens funktion, antingen direkt eller indirekt.

Bensodiazepiner orsakar en minskning av noradrenalin (noradrenalin), serotonin , acetylkolin och dopamin . Dessa signalsubstanser behövs för normalt minne, humör, muskeltonus och koordination, känslomässiga reaktioner, sekret från endokrina körtlar , hjärtfrekvens och blodtryckskontroll. Vid kronisk bensodiazepinanvändning toleransen snabbt för de flesta av dess effekter, så att, när bensodiazepiner dras ut, går olika signalsubstanssystem i överdrift på grund av bristen på hämmande GABA -ergisk aktivitet. Abstinenssymtom uppstår sedan som ett resultat, och kvarstår tills nervsystemet fysiskt reverserar de anpassningar (fysiskt beroende) som har inträffat i CNS.

Abstinenssymptom består vanligtvis av en spegelbild av läkemedlets effekter: Sedativa effekter och undertryckande av REM- och SWS -stadier av sömn kan ersättas av sömnlöshet , mardrömmar och hypnogiska hallucinationer; dess ångestdämpande effekter ersätts med ångest och panik; muskelavslappnande effekter ersätts med muskelspasmer eller kramper; och antikonvulsiva effekter ersätts med anfall, särskilt i cold turkey eller alltför snabb abstinens.

Utsättning av bensodiazepin representerar delvis excitotoxicitet för hjärnans nervceller. Rebound-aktiviteten hos hypotalamus-hypofys-binjurebarken spelar också en viktig roll i svårighetsgraden av bensodiazepinabstinens. Tolerans och det resulterande abstinenssyndromet kan bero på förändringar i genuttryck, vilket resulterar i långsiktiga förändringar i funktionen hos det GABAergiska neuronala systemet.

Under utsättning från fullständiga eller partiella agonister inträffar förändringar i bensodiazepinreceptorn med uppreglering av vissa receptorsubtyper och nedreglering av andra receptorsubtyper.

Uttag

Se även: Bensodiazepinabstinenssyndrom

Långvarig användning av bensodiazepiner leder till ökande fysiska och psykiska hälsoproblem och som ett resultat rekommenderas utsättning för många långtidsanvändare. Abstinenssyndromet från bensodiazepiner kan variera från ett lindrigt och kortvarigt syndrom till ett långvarigt och allvarligt syndrom. Abstinensbesvär kan leda till fortsatt användning av bensodiazepiner i många år, långt efter att den ursprungliga anledningen till att ta bensodiazepiner har passerat. Många patienter vet att bensodiazepinerna inte längre fungerar för dem men kan inte avbryta bensodiazepinerna på grund av abstinensbesvär.

Abstinenssymtom kan uppstå trots långsam minskning men kan minskas genom en långsammare abstinenshastighet. Som ett resultat har utsättningsfrekvenser rekommenderats anpassade till varje enskild patient. Tidsåtgången till abstinens kan variera från ett par månader till ett år eller mer och beror ofta på användningslängd, intagen dos, livsstil, hälsa samt sociala och miljömässiga stressfaktorer.

Diazepam rekommenderas ofta på grund av dess långa eliminationshalveringstid och även på grund av dess tillgänglighet i låga potensdoser. De icke-bensodiazepin Z-läkemedel som zolpidem, zaleplon och zopiklon ska inte användas som ersättning för bensodiazepiner, eftersom de har en liknande verkningsmekanism och kan inducera ett liknande beroende. Den farmakologiska mekanismen för bensodiazepintolerans och -beroende är internalisering (avlägsnande) av receptorstället i hjärnan och förändringar i gentranskriptionskoder i hjärnan.

Vid långvarig användning och under utsättande av bensodiazepiner kan behandlingsframkallande depression och känslomässig avtrubbning uppstå och ibland även självmordstankar. Det finns bevis för att ju högre dos som används desto mer sannolikt är det att bensodiazepiner kommer att framkalla dessa känslor. Dosminskning eller utsättande av bensodiazepiner kan vara indicerat i sådana fall. Abstinensbesvär kan kvarstå ganska länge efter att bensodiazepinerna avbrutits. Några vanliga utdragna abstinenssymtom inkluderar ångest , depression , sömnlöshet och fysiska symtom som gastrointestinala , neurologiska och muskuloskeletala effekter. Det utdragna utsättningstillståndet kan fortfarande inträffa trots långsam titrering av dosen. Man tror att de utdragna abstinenseffekterna beror på ihållande neuroanpassningar.

Diagnos

För att en diagnos av bensodiazepinberoende ska kunna ställas kräver ICD-10 att minst 3 av nedanstående kriterier är uppfyllda och att de har funnits i minst en månad, eller, om mindre än en månad, att de uppträdde upprepade gånger under en 12-månadersperiod.

• Beteendemässiga, kognitiva och fysiologiska fenomen som är förknippade med upprepad användning och som vanligtvis inkluderar en stark önskan att ta drogen.
• Svårigheter att kontrollera användningen
• Fortsatt användning trots skadliga konsekvenser
• Företräde ges åt droganvändning snarare än åt andra aktiviteter och skyldigheter
• Ökad tolerans mot effekterna av läkemedlet och ibland ett fysiskt abstinenstillstånd .

Dessa diagnostiska kriterier är bra för forskningsändamål, men i den dagliga kliniska praktiken bör de tolkas enligt klinisk bedömning. I klinisk praxis bör bensodiazepinberoende misstänkas hos dem som har använt bensodiazepiner längre än en månad, särskilt om de tillhör en högriskgrupp. De viktigaste faktorerna förknippade med en ökad förekomst av bensodiazepinberoende inkluderar:

• Dos
• Varaktighet
• Samtidig användning av antidepressiva medel

Bensodiazepinberoende bör misstänkas även hos individer med missbruksstörningar inklusive alkohol, och bör misstänkas hos individer som skaffar sina egna bensodiazepiner. Bensodiazepinberoende är nästan säkert hos individer som är medlemmar i en självhjälpsgrupp för lugnande medel.

Forskning har funnit att cirka 40 procent av personer med diagnosen bensodiazepinberoende inte är medvetna om att de är beroende av bensodiazepiner, medan cirka 11 procent av personer som bedöms inte vara beroende tror att de är det. När man bedömer en person för bensodiazepinberoende rekommenderas att ställa specifika frågor snarare än frågor baserade på koncept av experter som det bästa sättet att få en mer exakt diagnos. Att till exempel fråga personer om de "tänker på medicinen vid andra tider på dygnet än när de tar drogen" skulle ge ett mer meningsfullt svar än att fråga "tror du att du är psykiskt beroende?". Bensodiazepin Dependence Self Report Questionnaire är ett frågeformulär som används för att bedöma och diagnostisera bensodiazepinberoende.

Definition

Bensodiazepinberoende är ett tillstånd som uppstår vid upprepad användning av bensodiazepinläkemedel. Det kan inkludera både ett fysiskt beroende och ett psykologiskt beroende och kännetecknas av ett abstinenssyndrom vid sänkta blodplasmanivåer av bensodiazepiner, t.ex. under dosreduktion eller abrupt abstinens.

Förebyggande

På grund av risken för utveckling av tolerans, beroende och negativa hälsoeffekter, såsom kognitiv funktionsnedsättning, är bensodiazepiner indicerade för kortvarig användning - några veckor, följt av en gradvis dosreduktion.

Kommittén för översyn av läkemedel (UK)

Kommittén för översyn av läkemedel genomförde en granskning av bensodiazepiner på grund av betydande oro för tolerans, drogberoende , bensodiazepinabstinensproblem och andra negativa effekter och publicerade resultaten i British Medical Journal i mars 1980. Kommittén fann att bensodiazepiner gör inte har några antidepressiva eller smärtstillande egenskaper och är därför olämpliga behandlingar för tillstånd som depression, spänningshuvudvärk och dysmenorré . Bensodiazepiner är inte heller fördelaktiga vid behandling av psykoser . Kommittén rekommenderade även bensodiazepiner för behandling av ångest eller sömnlöshet hos barn.

Kommittén var överens med Institute of Medicine (USA) och slutsatserna från en studie utförd av White House Office of Drug Policy och National Institute on Drug Abuse ( USA) att det finns få bevis för att långvarig användning av bensodiazepin hypnotika är fördelaktiga vid behandling av sömnlöshet på grund av toleransutveckling. Bensodiazepiner tenderar att förlora sina sömnfrämjande egenskaper inom 3–14 dagar efter kontinuerlig användning, och vid behandling av ångest fann kommittén att det fanns få övertygande bevis för att bensodiazepiner behåller sin effekt vid behandling av ångest efter 4 månaders kontinuerlig användning på grund av toleransutvecklingen.

Kommittén fann att regelbunden användning av bensodiazepiner orsakar utveckling av beroende som kännetecknas av tolerans mot de terapeutiska effekterna av bensodiazepiner och utveckling av bensodiazepinabstinenssyndrom inklusive symtom som ångest, oro, skakningar , sömnlöshet , illamående och kräkningar vid upphörande av behandlingen . användning av bensodiazepiner. Abstinenssymtom tenderar att utvecklas inom 24 timmar efter upphörande av kortverkande bensodiazepiner och 3–10 dagar efter upphörande av längre verkande bensodiazepiner. Abstinenseffekter kan till och med uppstå efter behandling som bara varat i 2 veckor vid terapeutiska dosnivåer; abstinenseffekter tenderar dock att uppstå vid vanlig användning efter 2 veckor och är mer sannolikt ju högre dosen är. Abstinenssymtomen kan tyckas likna det ursprungliga tillståndet.

Kommittén rekommenderade att all bensodiazepinbehandling skulle avbrytas gradvis och rekommenderade att bensodiazepinbehandling endast skulle användas till noggrant utvalda patienter och att behandlingen begränsas till enbart korttidsanvändning. Det noterades i granskningen att alkohol kan potentiera de centrala nervsystemets depressiva effekterna av bensodiazepiner och bör undvikas. De centrala nervsystemets depressiva effekterna av bensodiazepiner kan göra bilkörning eller användning av maskiner farliga, och äldre är mer benägna att få dessa biverkningar. Höga enkeldoser eller upprepade låga doser har rapporterats ge hypotoni , dålig sugning och hypotermi hos nyfödd och oregelbundenheter i fostrets hjärta. Kommittén rekommenderade att bensodiazepiner skulle undvikas vid amning .

Kommittén rekommenderade att abstinensen från bensodiazepiner skulle ske gradvis, eftersom abrupt abstinens från höga doser av bensodiazepiner kan orsaka förvirring , toxisk psykos , kramper eller ett tillstånd som liknar delirium tremens . Plötsligt uppehåll från lägre doser kan orsaka depression, nervositet , rebound sömnlöshet , irritabilitet , svettning och diarré .

Behandling

Bensodiazepiner anses vara en mycket beroendeframkallande läkemedelsklass. Ett psykologiskt och fysiskt beroende kan utvecklas på så kort som några veckor men det kan ta år att utvecklas hos andra individer. Patienter som vill sluta med bensodiazepiner får vanligtvis lite råd eller stöd, och ett sådant uttag bör ske i små steg under en period av månader.

Bensodiazepiner förskrivs vanligtvis endast kortvarigt, eftersom det inte finns några motiveringar för att förskriva dem under lång tid. Vissa läkare håller dock inte med och anser att långvarig användning längre än 4 veckor ibland är motiverad, även om det finns lite data som stöder denna synpunkt. Sådana synpunkter är en minoritet i den medicinska litteraturen.

Det finns inga bevis för att "drogsemester" eller perioder av abstinens minskade risken för beroende; det finns bevis från djurstudier för att ett sådant tillvägagångssätt inte förhindrar att beroende uppstår. Användning av kortverkande bensodiazepiner är associerad med utsättningssymtom mellan doser. Kindling har klinisk relevans med avseende på bensodiazepiner; t.ex. sker en ökande övergång till användning av bensodiazepiner med kortare halveringstid och intermittent användning, vilket kan resultera i interdosavfall och rebound-effekter.

Kognitiv beteendeterapi

Kognitiv beteendeterapi har visat sig vara mer effektiv för att hantera sömnlöshet på lång sikt än lugnande hypnotiska läkemedel. Inga formella abstinensprogram för bensodiazepiner finns hos lokala leverantörer i Storbritannien. Metaanalys av publicerade data om psykologiska behandlingar för sömnlöshet visar en framgångsfrekvens på mellan 70 och 80 %. storskalig studie som använder beteendeterapi hos kroniska användare av lugnande inklusive nitrazepam, temazepam och zopiklon fann att KBT är en betydligt effektivare långtidsbehandling för kronisk sömnlöshet än sedativa hypnotiska läkemedel. Ihållande förbättringar av sömnkvalitet, sömnstartslatens, ökad total sömn, förbättringar i sömneffektivitet, signifikanta förbättringar av vitalitet, fysisk och mental hälsa vid 3-, 6- och 12-månadersuppföljningar hittades hos dem som fick KBT. En markant minskning av total användning av sedativa hypnotiska droger hittades hos dem som fick KBT, med 33 % som rapporterade noll användning av hypnotiska droger. Ålder har visat sig inte vara ett hinder för ett framgångsrikt resultat av KBT. Man drog slutsatsen att KBT för hantering av kronisk sömnlöshet är en flexibel, praktisk och kostnadseffektiv behandling, och man drog också slutsatsen att KBT leder till en minskning av bensodiazepinläkemedelsintaget hos ett betydande antal patienter.

Kronisk användning av hypnotiska läkemedel rekommenderas inte på grund av deras negativa effekter på hälsan och risken för beroende . En gradvis nedtrappning är det vanliga kliniska förloppet för att få människor att sluta med bensodiazepiner, men även med gradvis minskning misslyckas en stor del av människorna med att sluta ta bensodiazepiner. Äldre är särskilt känsliga för de negativa effekterna av hypnotiska läkemedel. En klinisk prövning på äldre personer som är beroende av bensodiazepins sömnmedel visade att tillägget av KBT till ett gradvis bensodiazepinminskningsprogram ökade framgångsfrekvensen för att avbryta bensodiazepinhypnotika från 38 % till 77 % och vid 12-månadersuppföljningen från 24 % till 70 %. Uppsatsen drog slutsatsen att KBT är ett effektivt verktyg för att minska av hypnotika hos äldre och minska de negativa hälsoeffekter som är förknippade med sömnmedel såsom drogberoende , kognitiva försämringar och ökade trafikolyckor.

En studie av patienter som genomgick bensodiazepinavvänjning och som hade diagnosen generaliserat ångestsyndrom visade att de som fått KBT hade en mycket hög framgångsfrekvens för att avbryta bensodiazepiner jämfört med de som inte fått KBT. Denna framgångsfrekvens bibehölls vid 12-månadersuppföljningen. Vidare fann man att patienter som avbrutit bensodiazepiner inte längre uppfyllde diagnosen allmän ångest och att antalet patienter som inte längre uppfyllde diagnosen allmän ångest var högre i gruppen som fått KBT. Således kan KBT vara ett effektivt verktyg för att lägga till ett gradvis reducering av bensodiazepindoseringen som leder till förbättrade och varaktiga fördelar för mental hälsa ( omtvistat).

Brev till patienter

Att skicka ett brev till patienter som varnar för de negativa effekterna av långvarig användning av bensodiazepiner och rekommenderar dosreduktion har visat sig vara framgångsrikt och en kostnadseffektiv strategi för att minska bensodiazepinkonsumtionen i allmänmedicin. Inom ett år efter det att brevet gick ut visade det sig att antalet bensodiazepiner som förskrivs minskade med 17 %, och 5 % av patienterna hade helt avbrutit bensodiazepiner. En studie i Nederländerna rapporterade en högre framgångsfrekvens genom att skicka ett brev till patienter som är bensodiazepinberoende. Resultaten av den holländska studien rapporterade att 11,3 % av patienterna avbröt bensodiazepiner helt inom ett år.

Flumazenil

Flumazenil tillfört via långsam subkutan infusion representerar en säker procedur för dem som drar sig tillbaka från långvarigt bensodiazepinberoende med höga doser. Det har en låg risk för anfall även bland dem som har upplevt kramper när de tidigare försökt utsätta bensodiazepin.

Epidemiologi

Forskningsstudier har kommit till olika slutsatser om antalet terapeutiska dosanvändare som utvecklar ett fysiskt beroende och abstinenssyndrom. Forskare uppskattar att 20-100 % (det är ett brett spektrum) av patienter som tar bensodiazepiner i terapeutiska doser under lång tid, är fysiskt beroende och kommer att uppleva abstinenssymtom.

Bensodiazepiner kan vara beroendeframkallande och framkalla beroende även vid låga doser, där 23 % blir beroende inom 3 månaders användning. Bensodiazepinberoende anses vara ett folkhälsoproblem. Cirka 68,5 % av förskrivningarna av bensodiazepiner kommer från lokala vårdcentraler, där psykiatri och allmänna sjukhus står för 10 % vardera. En undersökning bland allmänläkare rapporterade att anledningen till att börja med bensodiazepiner berodde på en empati för de lidande patienterna och en brist på andra terapeutiska alternativ snarare än att patienter efterfrågade dem. Långtidsanvändning var dock vanligare på patientens insisterande, antas det, eftersom fysiskt beroende eller beroende hade utvecklats.

Ungefär dubbelt så många kvinnor som män ordineras bensodiazepiner. Man tror att detta till stor del beror på att män vanligtvis vänder sig till alkohol för att hantera stress och kvinnor till receptbelagda läkemedel. Manliga läkares partiska uppfattning om kvinnor kan också spela en roll i ökad förskrivningsfrekvens till kvinnor; ökade ångestdrag hos kvinnor förklarar dock inte enbart den stora klyftan mellan män och kvinnor.

Baserat på fynd i USA från Treatment Episode Data Set (TEDS), en årlig sammanställning av patientegenskaper i behandlingsanläggningar för missbruksstörningar i USA, inläggningar på grund av "primärt lugnande medel" (inklusive, men inte begränsat till, bensodiazepin- typ) droganvändningen ökade med 79 % från 1992 till 2002.

En studie publicerad i British Journal of General Practice i juli 2017 fann att i ett urval från en undersökning som genomfördes 2014–2015 i Bradford hade i genomsnitt 0,69 % av de registrerade patienterna fått bensodiazepiner förskrivna i mer än ett år. Detta skulle tyda på att det fanns omkring 300 000 långtidsanvändare av diazepin i Storbritannien.

Historia

Tidigare ansågs fysiskt beroende av bensodiazepiner till stor del förekomma endast hos personer med höga terapeutiska doser. Låg- eller normaldosberoende misstänktes inte förrän på 1970-talet, och det var inte förrän i början av 1980-talet som det bekräftades. Lågdosberoende har nu tydligt påvisats i både djurstudier och humanstudier, och är en erkänd klinisk nackdel med bensodiazepiner. Allvarliga abstinenssyndrom kan uppstå från dessa låga doser av bensodiazepiner även efter gradvis dosreduktion. Uppskattningsvis 30–45 % av kroniska lågdosbensodiazepineranvändare är beroende och det har rekommenderats att bensodiazepiner även vid låga doser skrivs ut under maximalt 7–14 dagar för att undvika beroende. Som ett resultat går den globala trenden mot strikta regler för förskrivning av bensodiazepiner på grund av denna risk för lågdosberoende.

En del kontroverser kvarstår dock i den medicinska litteraturen om den exakta karaktären av lågdosberoende och svårigheten att få patienter att sluta använda sina bensodiazepiner, med vissa tidningar som tillskriver problemet till övervägande drogsökande beteende och drogbegär, medan andra tidningar efter att ha funnit motsatsen, att tillskriva problemet ett problem med fysiskt beroende med drogsökning och sug som inte är typiska för lågdosbensodiazepiner.

Samhälle och kultur

Missbruk och missbruk

Se även: Störning vid användning av bensodiazepiner

Bensodiazepiner är en av de största klasserna av olagligt använda ämnen; de klassas som schema IV-kontrollerade läkemedel på grund av deras erkända medicinska användningsområden. Över hela världen är de vanligaste och icke-medicinskt använda bensodiazepinerna temazepam, diazepam, nimetazepam, nitrazepam, triazolam, flunitrazepam, midazolam och i USA alprazolam, klonazepam och lorazepam.

Bensodiazepiner kan orsaka allvarliga beroendeproblem. En undersökning bland läkare i Senegal visade att många läkare upplever att deras utbildning och kunskap om bensodiazepiner i allmänhet är dålig; en studie i Dakar fann att nästan en femtedel av läkarna struntade i att förskriva riktlinjer för korttidsanvändning av bensodiazepiner, och nästan tre fjärdedelar av läkarna ansåg att deras utbildning och kunskap om bensodiazepiner var otillräcklig. Mer utbildning om bensodiazepiner har rekommenderats för läkare. På grund av de allvarliga farhågorna kring missbruk rekommenderades nationella regeringar att snarast försöka öka kunskapen genom utbildning om bensodiazepinernas beroendeframkallande karaktär och lämplig förskrivning av bensodiazepiner.

En sexårig studie på 51 Vietnamveteraner som hade en missbruksstörning relaterad huvudsakligen till stimulantia (11 personer), opiater (26 personer) eller bensodiazepiner (14 personer) genomfördes för att bedöma psykiatriska symtom relaterade till de specifika substanserna. Efter sex år hade personer som använde opiater liten förändring i psykiatrisk symptomatologi; fem av personerna som använde stimulantia utvecklade psykos , och åtta av personerna som använde bensodiazepin utvecklade depression. Därför verkar långvarig bensodiazepinanvändning och -beroende ha en negativ effekt på mental hälsa , med en betydande risk att orsaka depression. Bensodiazepiner tas också ibland intranasalt när de inte rekommenderas för användning på detta sätt av deras förskrivare.

Hos äldre är alkohol och bensodiazepiner de vanligaste beroendeframkallande ämnena, och den äldre befolkningen är mer mottaglig för bensodiazepinabstinenssyndrom och delirium än yngre patienter.

Se även

• Långtidseffekter av bensodiazepiner
• Alkoholabstinenssyndrom
• Långtidseffekter av alkoholkonsumtion
• SSRI-avbrottssyndrom
• Narkotikarelaterad brottslighet

externa länkar

• Bensodiazepinberoende hos Curlie