Theca lutein cysta
Theca luteincysta är en typ av bilateral funktionell ovariecysta fylld med klar, halmfärgad vätska. Dessa cystor beror på överdriven fysiologisk stimulering (hyperreactio luteinalis) på grund av förhöjda nivåer av beta- humant koriongonadotropin (beta-hCG) eller överkänslighet mot beta-hCG. På ultraljud och MRT uppträder theca luteincystor i multiplar på äggstockar som är förstorade.
Theca luteincystor är förknippade med trofoblastisk sjukdom i graviditeten ( molar graviditet ), koriokarcinom och flera graviditeter . I vissa fall kan dessa cystor också vara associerade med diabetes mellitus och alloimmunisering mot Rh-D . De har sällan associerats med kronisk njursjukdom och hypertyreos .
Vanligtvis försvinner dessa cystor spontant efter att molargraviditeten har avslutats. I sällsynta fall, när theca-luteincystor stimuleras av hormoner som kallas gonadotropiner , kan massiv ascites uppstå. I de flesta fall är dock buksymptomen minimala och begränsade till peritoneal irritation från cystablödning. På grund av förstoringen av äggstockarna finns det en ökad risk för vridning. Kirurgisk ingrepp kan krävas för att avlägsna sprucken eller infarkterad vävnad.
Etiologi
Huvudsakliga orsaker
Theca-luteincystor bildas vanligtvis på grund av en förhöjd nivå av koriongonadotropin, ett luteiniserande hormon som annars kallas beta-humant koriongonadotropin (beta-hCG) . Theca luteincystor förekommer nästan uteslutande under graviditet och har en ökad förekomst i graviditeter komplicerade av trofoblastisk graviditet . Men dessutom kan Theca Lutein-cystor utvecklas vid tillstånd som placentomegali som kan åtfölja diabetes, anti-D-alloimmunisering, mutifetal graviditet och individer som genomgår fertilitetsbehandling inklusive koriongonadotropin eller klomifenterapi. Theca Lutein cystor ses också ofta särskilt hos patienter med choriocarcinom eller hydatidiform mullvad . Sällan förekommer denna typ av cystor under normal graviditet. Om de inträffar i annars okomplicerade graviditeter är de troligen förknippade med förhöjda nivåer av beta-hCG.
Sekundära hälsotillstånd
Det finns vissa fall av kronisk njursjukdom (CKD) som är en sekundär orsak till bildandet av theca-luteincystor. Även om det inte är vanligt, har vissa fallstudier visat att personer med CKD har minskat clearance av humant koriongonadotropin ( hCG). Som ett resultat kan theca-luteincystor bildas eftersom det finns en ökning av hCG-nivåerna i kroppen.
Dessutom har det rapporterats att 10% av personer med hyperreactio luteinalis kan utveckla hypertyreos. Även om den exakta mekanismen fortfarande är oklar, misstänker man att hCG och sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) är nära besläktade. Som ett resultat kan hCG svagt binda till TSH-receptorer i sköldkörteln och orsaka produktion av sköldkörtelhormonerna T3 och T4. Eftersom hyperreactio luteinalis orsakar ökade nivåer av hCG kan hCG därmed orsaka överproduktion av T3 och T4. De flesta människor upplever inga symtom och behöver inte ta antityreoideabehandling. Totalt sett utvecklar 0,2 % av gravida personer klinisk hypertyreos som kräver behandling.
tecken och symtom
Egenskaper
Theca luteincystor är en ovanlig typ av follikulära cystor som återspeglar en godartad äggstocksskada av en fysiologisk överdrift av follikelstimulering som ofta kallas hyperreactio lutealis . Theca-luteincystor kantas av theca-celler som kan vara luteiniserade eller inte ha granulosaceller. De är vanligtvis bilaterala och är fyllda med klar, halmfärgad vätska. Sammantaget kan theca-luteincystor karakteriseras av lutenisering och hypertrofi av theca interna-skiktet. De resulterande bilaterala cystiska äggstockarna är varierande förstorade som har flera släta väggar cystorbildning och varierar i storlek med en diameter från 1 till 4 cm.
Symtom
Symtomen är vanligtvis asymtomatiska och minimala, men blödning av cystor kan orsaka akut buksmärta. Dessutom kan en känsla av tyngd eller värk i bäckenet beskrivas.
Maternell virilisering kan också förekomma. Tecken på moderns virilisering inkluderar fördjupning av rösten, ansiktshirsutism och håravfall i hårbotten som ses under graviditetens början (vanligtvis mot slutet av första trimestern) följt av regression flera månader efter förlossningen. Maternal virilisering kan ses hos upp till 30 procent av personer med detta tillstånd, men virilisering av fostret har endast sällan rapporterats och är i så fall beroende av tidpunkten för hyperandrogenism . Sammantaget är moderns fynd inklusive temporal skallighet, hirsutism och klitoromegali förknippade med massivt förhöjda nivåer av androstenedion och testosteron. Dessutom har fortsatta tecken och symtom på graviditet, särskilt hyperemesis och bröstparestesier , också rapporterats i fall av histologiskt bevisade theca luteincystor.
En förekomst av spruckna cystor kan resultera i intraperitoneal blödning. I det här fallet kan symtom efterlikna tecknen på en hemorragisk gulkroppscysta.
Diagnos
Fysisk undersökning
Theca Lutein-cystor upptäcks och diagnostiseras under en bäckenundersökning följt av en grundlig utvärdering. Utvärderingen inkluderar en samling av personens ålder, familjehistoria och tidigare historia av äggstocks- eller bröstcancer. En fullständig fysisk undersökning utförs för att kontrollera om det är ömt, peritoneala tecken och ett fruset bäcken.
Avbildning
Ytterligare upparbetning involverar avbildning, såsom ultraljud av bäckenet eller datortomografi . Theca luteincystor med diametrar över 6 cm i storlek kan ses genom dessa avbildningsmetoder. Godartade ovariecystor och komplexa cystor som är potentiellt maligna kan särskiljas via ultraljud. Laboratorier samlas också in för att utvärdera leukocyter och tumörmarkörer, såsom beta-hCG och cancerantigen 125 (CA125).
Under graviditeten är ultraljud den första linjens metod för att utvärdera cystor på äggstockarna. Både transabdominal och transvaginal ultraljudsväg används med antingen tvådimensionella eller tredimensionella modaliteter. Tvådimensionell är vanligare, men tredimensionell kan ge fler resultat. Doppler ultraljud kan också användas och är till hjälp för att analysera cystans egenskaper. Det kan identifiera närvaron av färgflöde i ett septum såväl som närvaron av en fast komponent i massan. Ultraljud är ett effektivt verktyg för att observera progression eller regression av cystan. Magnetisk resonanstomografi (MRT) är den andra linjens metod som används när ultraljud inte kan upptäcka cystan. Cystor som är för stora för att kunna analyseras exakt med ultraljud är vanligtvis när MRT skulle användas. Fördelarna med MRT är dess större synfält och multiplanar kapacitet. Dessutom kan patologier som infarkter och placentainvasiva störningar ses tydligare. MRT är särskilt fördelaktigt för graviditetsålder och överviktiga personer. MRT är också fördelaktigt för att förhindra exponering av joniserande strålning till fostret under graviditeten. Både ultraljud och MRT visar förstorade äggstockar med multipla theca luteincystor.
Risker
Riskfaktorer
Orala preventivmedel som endast innehåller gestagen kan öka förekomsten av follikulära cystor. Användningen av levonorgestrel-frisättande intrauterina system (LNG-IUS) eller progestinimplantat är också associerat med förekomsten av follikulära cystor.
Personer som är i pre- och postmenopausal ålder med bröstcancer och som behandlas med tamoxifen löper ökad risk för utveckling av godartade ovariecystor. Men många av dessa cystor är funktionella och kan försvinna med tiden. Tamoxifenbehandlingen kan fortsätta om inte cystan visar sig vara malign.
Personer med hyperandrogenism , som kan förekomma vid polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), löper risk att utveckla hyperreactio luteinalis.
Rökning kan också orsaka en ökad risk för funktionella cystor.
Behandlingar
Theca Lutein-cystor försvinner vanligtvis spontant av sig själv efter att källan till hormonell stimulering har avlägsnats, såsom avlägsnande av molargraviditeten, avlägsnande av koriokarcinom, avbrytande av fertilitetsterapi eller efter förlossning. Det kan ta månader för cystorna att lösa av sig själva. Behandling av theca luteincystor är mycket konservativ på grund av deras godartade natur och förmåga att försvinna efter avlägsnande av hormonstimulering. Individuella patientegenskaper måste beaktas vid beslut om huruvida cystan ska behandlas eller inte. Dessa patientfaktorer inkluderar: (1) cystas storlek och om den är godartad eller malign eller inte, (2) patientsymptom, (3) patientens ålder och (4) cystas inverkan på graviditeten. Benigna cystor mindre än 6 cm är mer benägna att spontant försvinna med tiden.
Kirurgiska behandlingar kan behövas för allvarliga komplikationer på grund av theca luteincystor. Kirurgi övervägs när cystan anses vara malign eller när tecken på vridning och blödning finns. Borttagning av äggstockarna kan också utföras om stora delar av vävnaden fortsätter att infarkta trots att torsionen löser sig.
Operation på grund av äggstocksvridning
Cystor på äggstockarna som t.ex. theca luteincystor kan orsaka äggstocksvridning. Torsion uppstår när cystor förstorar äggstockarna, vilket orsakar en obalans som resulterar i vridning av äggledarna. Som ett resultat begränsas blodflödet till äggstockarna vilket kan orsaka infarkt i vävnaden. Detta kräver omedelbar kirurgisk behandling. Detorsionskirurgi görs laparoskopiskt och försöker ofta hålla äggstockarna funktionella. Laparoskopisk kirurgi är ett minimalt invasivt ingrepp där endast ett litet snitt görs och en liten kamera sätts in på ingreppsplatsen. Laparoskopisk kirurgi är säker att göra under första hälften av graviditeten, men risken för livmoder- och fosterskador ökar efter 20 veckors graviditet. Laparotomi övervägs om cystan är malign och för stor för att kunna avlägsnas laparoskopiskt. En laparotomi är att föredra under graviditetens tredje trimester. Denna procedur är mer invasiv än en laparoskopisk operation och involverar ett större snitt.
Operation på grund av blödning
Theca luteincystor har potential att brista och blöda vilket resulterar i akut buksmärta såväl som intraperitoneal blödning. Laparoskopisk kirurgi utförs för att kontrollera blödning och avlägsna oönskade blodproppar och vätska. Cystan avlägsnas sedan kirurgiskt. En laparotomi kan behöva utföras om cystan är stor eller mer komplicerad.
Cysta aspiration
I vissa fall kan cystan reduceras av sin volym genom aspiration. Denna procedur syftar till att dränera vätskan från cystan, som ett resultat av att minska storleken på cystan för att förhindra risk för vridning eller som en metod för detorsion. Denna behandlingsmetod övervägs när det finns skäl att inte behandla konservativt eller om det finns höga risker förknippade med operation. Denna behandling görs med ledning av röntgen och görs för symtomatiskt stora cystor.
Andra överväganden
Fel diagnos
Trots klassificering av ett benignt tillstånd kan hyperreactio lutealis potentiellt härma en malignitet under graviditeten som leder till en felaktig diagnos hos läkare. Rädslan för att missa en cancerdiagnos leder ofta till ofta onödiga kirurgiska ingrepp. Som ett resultat kan dessa ingrepp leda till försämrad framtida fertilitet. Inte mycket litteraturbevis diskuteras fullt ut och måste fortfarande undersökas ytterligare. Trots nuvarande kunskap är behandlingar för tillstånd fortfarande desamma.
Som tidigare nämnts kan en förekomst av spruckna cystor som resulterar i intraperitoneal blödningssymtom efterlikna tecken och symtom på hemorragisk gulkroppscysta.
Effekter på fostret
Trots dess anmärkningsvärda presentation, äggstocksförstoring och ökad närvaro av androgen, är hyperreacto lutenilais ett självbegränsande tillstånd med upplösning efter förlossningen. Som ett resultat uppträder tillståndet utan större efterverkningar på både mor och foster. Som nämnts fostervirilisering sällsynt och mer beroende av tidpunkten för ökad androgenförekomst. Därför är de flesta av effekterna närvarande för modern genom moderns viralisering.
De flesta associerade negativa graviditetsutfallen beror på onormalt höga observerade beta-hCG-nivåer under graviditeten. Som ett resultat av detta bör undergruppen av gravida personer med dessa onormala värden övervägas för utökad övervakning. Diskussion om vaginal förlossning är att föredra utöver potentiella amningsstrategier som ska införas medan moderns androgennivåer sjunker för att upprätthålla amning och amning för detta tillstånd.
Postkomplikationer
Vissa möjliga postkomplikationer som har associerats med onormalt förhöjda nivåer av hCG kan ses i den potentiella utvecklingen av preeklampsi , HELLP-syndrom , eklampsi och hypotyreos . I de flesta fall diskuterar de flesta fallrapporter prevalensen av havandeskapsförgiftning och prematura sammandragningar och förlossning i samband med höga hCG-nivåer. Det antas att dessa förhöjda nivåer möjligen bidrar till ofullständig placentainvasion och otillräcklig angiogenes.