Kirurgisk hantering av fekal inkontinens

Kirurgisk hantering av fekal inkontinens
Specialitet gastroenterologi

Vid fekal inkontinens (FI) kan operation utföras om konservativa åtgärder ensamma inte är tillräckliga för att kontrollera symtomen. Det finns många kirurgiska alternativ som beskrivs för FI, och de kan övervägas i 4 allmänna grupper.

  • Återställande och förbättring av kvarvarande sfinkterfunktion
  • sphincteroplasty (sfinkterreparation)
  • Korrigering av anorektala deformiteter som kan bidra till FI
  • Sakral nervstimulering
  • Byte/imitation av sfinktern eller dess funktion
  • Förträngning av analkanalen för att öka utloppsmotståndet utan någon dynamisk komponent
  • Anal inringning (Thiersch-förfarande)
  • Radiofrekvensablation ("Secca-förfarande")
  • Icke-dynamisk graciloplastik ("bio-Thiersch")
  • Implantation/injektion av mikroballonger, kolbelagda pärlor, autologt fett, silikon, kollagen.
  • Dynamisk sfinkterbyte
  • Implantation av artificiell tarmsfinkter (neosfinkter)
  • Dynamisk graciloplastik
  • Antegrad kontinenslavemang (ACE)/antegrad kolonsköljning
  • Avföring av avföring (skapande av stomi)

Den relativa effektiviteten av kirurgiska alternativ för behandling av fekal inkontinens är inte känd. En kombination av olika kirurgiska och icke-kirurgiska terapier kan vara optimal. En kirurgisk behandlingsalgoritm har föreslagits för FI, även om denna inte verkade innefatta några kirurgiska alternativ. Isolerade sfinkterdefekter kan initialt behandlas med sfinkteroplastik och om detta misslyckas kan patienten utvärderas för sakral nervstimulering. Funktionella brister i den externa analsfinktern (EAS) och/eller den inre analsfinktern (IAS), dvs där det inte finns någon strukturell defekt, eller endast begränsad EAS strukturell defekt, eller med neurogen inkontinens, kan bedömas för sakral nervstimulering. Om detta misslyckas kan neosfinkter med antingen dynamisk graciloplastik eller artificiell analsfinkter indikeras. Betydande muskel- och/eller neurala defekter kan initialt behandlas med neosfinkter.

Sphincteroplasty (sfinkterreparation)

Denna operation syftar till att reparera sfinkterdefekter (som kan vara av okänd orsak) eller skada från trauma (vanligtvis orsakad av obstetrisk skada). Där ringmuskeln har separerat från en tår, för denna procedur samman dessa ändar igen. Primär sfinkteroplastik är reparation som utförs kort efter att traumat har inträffat, medan andra reparationer kan utföras år efter det ursprungliga traumat (sekundär eller försenad sfinkterreparation), vanligtvis på grund av att traumat inte kändes igen. Vanligtvis är sfinkterdefekter i främre positionen på sfinktern, då en främre sfinkterplastik kan utföras. Om sfinkterdefekten är placerad i sidled eller baktill, ger detta ett mindre framgångsrikt resultat. Överlappande främre sfinkteroplastik föregås av en tarmförberedelse och eventuellt antibiotika. När patienten är under narkos görs ett snitt framför anus (främre perineum). Ärrvävnad avlägsnas och analkanalens slemhinna separeras från den skadade sfinktern. Ringmuskeln skärs och dess ändar överlappas och sys sedan ihop igen. Den exakta metoden för proceduren varierar, t.ex. kan den skurna ringmuskeln sys bakifrån ände till ände, snarare än överlappas, eller så kan IAS och EAS repareras som separata steg. Sfinkterreparation kan ibland kombineras med en främre levatorplastik (en operation för att spänna bäckenbotten). Ett kirurgiskt avlopp lämnas för att förhindra ansamling av vätska. Efter operationen rekommenderas sittbad för att upprätthålla hygienen under läkningen, och laxermedel ordineras för att undvika hård avföring. Överlappande främre sfinkteroplastik förbättrar FI-symtom på kort sikt hos de flesta (50-80%) patienter med sfinkterdefekter. Därefter försämras kontinensen. De flesta som genomgår denna operation är inkontinens igen efter 5 år. Dåliga resultat med denna procedur kan vara relaterade till bäckenbottendenervering (nervskada). Primär sfinkterreparation är otillräcklig hos de flesta kvinnor med obstetriska rupturer efter vaginal förlossning. Kvarstående sfinkterdefekter kvarstår hos de flesta och cirka 50 % förblir inkontinenta. Återstående sfinkterdefekt efter operationen (vilket framgår av endoanal ultraljud) då kan proceduren upprepas.

Postanal reparation

Denna procedur syftar till att förbättra FI genom att återställa den anorektala vinkeln och förlänga analkanalen. Huvudindikationen är denervering av bäckenbotten (t.ex. fallande perineumsyndrom). Efter att patienten är bedövad görs ett snitt posteriort till (bakom) anus och ett utrymme mellan EAS och IAS öppnas upp. Detta plan följs, vilket frigör ändtarmen från dess fäste vid bäckenbotten. Puborectalis och pubococcygeus viks och hålls med stygn. Dessa veck kommer att förlänga analkanalen. Det är säkert och enkelt, men långsiktiga förbättringar i FI är dåliga (30-40%). Total bäckenbottenreparation avser en procedur som kombinerar postanal och främre anal reparation.

Perianala injicerbara bulkmedel

Dessa procedurer syftar till att injicera biokompatibelt material i väggarna i analkanalen, i syfte att bulka ut dessa vävnader. Detta kan föra analkanalens väggar i tätare kontakt, höja vilotrycket, skapa mer av en barriär mot förlust av avföring och minska FI. Ursprungligen beskrevs denna teknik för urininkontinens, men har sedan dess använts för FI, särskilt passiv nedsmutsning på grund av IAS-dysfunktion. Denna åtgärd har många fördelar jämfört med mer invasiv kirurgi, eftersom det sällan förekommer några allvarliga komplikationer och ingreppet kan utföras under lokalbedövning på poliklinisk basis. Många olika material har använts som perianala injicerbara bulkmedel, inklusive: autologt fett (fettvävnad överförd från andra ställen i kroppen), teflon , bovint glutaraldehyd tvärbundet kollagen (kollagen från kor), kolbelagda zirkoniumpärlor, polydimetylsiloxanelastomer, dextranomer /icke-animalisk stabiliserad hyaluronsyra , hydrogel tvärbunden med polyakrylamid, porcint dermalt kollagen (kollagen från grishud) och syntetiska kalciumhydroxylapatit-keramiska mikrosfärer. Dextranomer i stabiliserad hyaluronsyra förbättrar på kort sikt kontinensen för lite över hälften av patienterna. Framtida försök krävs dock. Dextranomer marknadsförs som Solesta , biokompatibelt silikon kallas också för ett PTQ-implantat och kolbelagda pärlor som Durasphere. Bulkmaterialet kan införas som antingen intersfinkteriska (i utrymmet mellan IAS och EAS) eller submukosala (under slemhinneskiktet) injektioner. Ultraljudsvägledning kan användas under injektionerna, vilket kan vara mer effektivt än att kirurgen helt enkelt palperar (känner) var han ska injicera. En Cochrane systematisk genomgång av effekten av denna typ av behandling för FI rapporterade att PTQ-implantat var det mest använda materialet, men att det för närvarande inte fanns tillräckligt med bevis för att bedöma effektiviteten av injicerbara bulkmedel. En randomiserad studie av Dehli et al . jämförde perianala injicerbara bulkmedel med sfinkterträning och biofeedback, och fann att det förra var överlägset. Båda metoderna leder till en förbättring av FI, men jämförelser av St Marks poäng mellan grupperna visade ingen skillnad mellan behandlingarna. [ icke-primär källa behövs ]

Sakral nervstimulering

Se även: Perkutan tibial nervstimulering

Sakral nervstimulering användes ursprungligen vid urininkontinens. Den användes först för att behandla FI 1995. Proceduren involverar implantation av en elektrisk anordning (en implanterad pulsgenerator, IPG) som applicerar en elektrisk ström med låg amplitud till en sakralnerv (vanligtvis S3 ). Detta verkar modulera nerverna och musklerna i bäckenbotten och ändtarmen. En Cochrane -granskning av effekten av sakral nervstimulering drog slutsatsen att mer forskning behövdes, men kan vara till hjälp hos utvalda personer med FI och minska symtomen hos utvalda personer med förstoppning. Det är möjligt att simulera effekten av SNS utan kirurgi. Denna prövning pågår vanligtvis i cirka 2–3 veckor, där en tillfällig perkutan perifer nervelektrod placeras i nedre delen av ryggen och sedan kopplas till en extern stimulator. Denna rättegång kanske inte alltid exakt förutsäger ett framgångsrikt resultat. Om det blir en förbättring kan en permanent elektrod implanteras på korsbenet och kopplas till en stimulator som i sin tur implanteras i nedre bukväggen eller i skinkan. Implanterade stimulatorer håller vanligtvis 8 år. De patienter som kan ha nytta av SNS inkluderar de med intakta analsfinktrar och de med en historia av misslyckad anal reparation. Komplikationer av operationen är sällsynta, inklusive smärta och infektion, vilket kan kräva att implantatet tas bort i 5 % av fallen. Effekterna av SNS kan inkludera ökad vilo- och analtonus och förbättrad rektal känslighet. Det finns rapporterad minskning av ofrivillig förlust av tarminnehåll och ökad förmåga att skjuta upp avföring. En betydande andel av patienterna återfår full kontinens. Patienternas livskvalitet har också visat sig förbättras efter ingreppet.

Dynamisk graciloplastik

På 1950-talet beskrev en operation med gracilismuskeln från insidan av låret och lindade den runt anus för att fungera som en ny analsfinkter (neosfinkter). Icke-dynamisk graciloplastik var inte särskilt framgångsrik eftersom gracilisen mestadels består av typ II, snabba, utmattande muskelfibrer, medan sfinktern helst behöver kunna dra ihop sig automatiskt under långa perioder. En neurostimuleringsanordning med en impulsgenerator kan implanteras för att anpassa muskeln till förlängd kontraktion (dynamisk graciloplastik). Med tiden blir muskeln mestadels sammansatt av typ I, långsamma ryckningar, utmattningsresistenta fibrer. Patienten använder en extern magnetisk programmeringsenhet för att avaktivera den elektriska stimuleringen, slappna av muskelsammandragningen och möjliggöra avföring vid en frivillig tidpunkt. Dynamisk graciloplastik kan vara indicerat för patienter med en helt förstörd analsfinkter eller en riven sfinkter med ett stort gap mellan båda ändar som inte går att reparera. Proceduren innebär att gracilis lossnar från benet, vilket bevarar både blodtillförsel och innervation. Muskeln flyttas sedan för att svepa runt analkanalen helt och hållet, och fästs även vid periosteum av den nedre ramus av blygdbenet . Olika arrangemang beskrivs, beroende på längden på gracilis. Den implanterade stimulatorelektroden placeras intramuskulärt (inuti muskeln), mycket nära gracilisnerven, och impulsgeneratorn placeras subkutant (under huden). Framgångsfrekvensen för operationen är mellan 40 och 60 % och varierar med kirurgens erfarenhet. Komplikationsfrekvensen är hög (infektioner 28 %, apparatproblem 15 % och bensmärta 13 %) men dessa är vanligtvis behandlingsbara utan påverkan på resultatet. En andra operation kan krävas för vissa komplikationer. När dynamisk graciloplastik lyckas bota FI kan upp till 50 % av patienterna utveckla tecken och symtom på obstruerad avföring .

Artificiell tarmsfinkter (konstgjord analsfinkter)

Detta kallas också artificiell analsfinkter eller neosfinkter. Det vanliga kirurgiska tillvägagångssättet är genom perineum eller alternativt via slidan. Den konstgjorda tarmsfinktern involverar implantation av 3 komponenter: (i) en vätskefylld silikonelastomermanschett placerad runt anus, (ii) en vätskefylld, tryckreglerande ballong placerad i bukfettet och (iii) en manuell pump som ansluter dessa komponenter (placerade antingen i blygdläpparna eller pungen ). När manschetten är uppblåst förseglas analkanalen. Vätskan överförs till ballongen av den manuella pumpen, vilket resulterar i tömning av manschetten, öppning av analkanalen och möjliggör avföring. Denna procedur förbättrar FI-poäng och livskvalitet, och kontinensen är utmärkt när proceduren fungerar (framgångsrikt resultat hos 85 % patienter med en fungerande enhet). Ingreppet är mindre tekniskt krävande än graciloplastiken, men det finns nackdelen med att använda främmande material, som kan erodera genom analkanalen. Liksom med graciloplastik kan obstruerad avföring utvecklas med en fungerande anordning, och kan behandlas med lavemang. Komplikationer inkluderar infektion, vilket kan motivera tillfälligt avlägsnande av enheten. Graciloplastik och artificiell analsfinkter förbättrar båda avsevärt kontinensen, med artificiell analsfinkter överlägsen, men båda metoderna har höga frekvenser av komplikationer.

Anal inringning (Thiersch-förfarande)

Detta beskrevs ursprungligen som en kirurgisk behandling av rektalt framfall . Denna operation innebär i huvudsak att omringa analkanalen med implanterat främmande material. Olika material har använts, inklusive nylon, siden, fascia remsor, silvertråd och silastiska band. Anal inringning kompletterar effektivt analsfinktern, minskar analkanalen och dess barriärfunktion mot avföring, utan att ändra den frivilliga kontrollen. Eftersom komplikationer är vanliga och kan vara allvarliga (avföringspåverkan, infektion, erosion av omringning genom analkanalen), föredrar moderna kirurger att utföra kolostomi.

Radiofrekvensablation ("Secca-förfarande")

Detta avser temperaturkontrollerad radiofrekvent energi som levereras till analkanalen och marknadsförs som SECCA-proceduren. Denna procedur syftar till att skapa en kontrollerad ärrbildning och förträngning av analkanalen. I teorin tros det att radiofrekvensinducerad IAS-skada kan orsaka kollagenavlagring och fibros (ärrbildning), vilket resulterar i att det drabbade området drar ihop sig. Specialiserat kirurgiskt instrument som kallas ett radiofrekvenshandstycke används. Den har 4 nålar som går in i IAS och värmer upp till 85 °C. Detta gör att vattenmolekylerna i vävnaden vibrerar med efterföljande friktionsuppvärmning. Handstycket kyls av vatten och övervakar temperaturen på vävnaderna den appliceras på för säkerhets skull. Man tror att förbättringen av FI inträffar över tiden när kollagen deponeras och vävnaderna genomgår ombyggnad. Proceduren utförs under lokalbedövning (med eller utan medveten sedering ) på poliklinisk basis. Det verkar finnas relativt få allvarliga komplikationer. Inledande studier av SECCA-proceduren har visat lovande förbättringar av livskvalitet och FI-svårighetspoäng, men stora randomiserade kontrollstudier och systematiska översikter saknas för närvarande.

Antegrad kontinens lavemang

Denna procedur involverar kirurgiskt skapande av en stomi (antingen en blindtarmstomi, cekostomi eller sigmoidostomi), som därefter fungerar som en spolningsport. Denna antegraderade kolonsköljning syftar till att införa vätska för att skölja ut tjocktarmen med jämna mellanrum. Tanken är att säkerställa regelbunden tömning av tjocktarmen och ändtarmen och förhoppningsvis förhindra ofrivillig förlust av tarminnehåll. Malone antegrade kontinenslavemang (MACE) är där en blindtarmsstomi skapas, dvs den vermiforma blindtarmen sys fast i bukväggen för att bilda en stomi. ACE är ofta nödvändigt utöver andra när FI kompliceras av neuropati och/eller ofullständig IAS. Patienter kan ha ihållande läckage av vätska per rektum under flera timmar efter spolningen.

Avföring av avföring (skapande av stomi)

Avledning kan vara en tillfällig åtgärd i hanteringen av FI, t.ex. för att möjliggöra läkning av ett annat kirurgiskt ingrepp, eller så kan det vara ett definitivt ingrepp. Skapande av stomi anses vara den sista utvägsbehandlingen, när alla andra försök att förbättra symtomen har misslyckats, även om de är förknippade med många problem såsom lukt i samband med läckage av avföring och gasbildning från stomin. Stomi kan vara kolostomi (där tjocktarmen slutar i en stomi) eller ileostomi (där ileum slutar i en stomi) . Båda kan innebära skapandet av en intern avfallsbehållare i ett förfarande som utvecklades av Dr Nils Kock i slutet av 1960-talet.

Avledningskolit är inflammation i den del av tarmen genom vilken avföring inte längre passerar. Detta tillstånd uppstår eftersom tarmslemhinnan normalt får en del av sina näringsämnen från fekalströmmen. Detta tillstånd kan orsaka en illaluktande, slemhinnade flytningar från den distala, oanvända tjocktarmen.

externa länkar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Surgical_management_of_fecal_incontinence&oldid=1125371108 "