Anorektal manometri
| Anorektal manometri | |
|---|---|
 Diagram över anorektum. Detta är platsen där sonden sätts in och där trycken mäts.
| |
| OPS-301-kod | 1-315 |
Anorektal manometri ( ARM ) är ett medicinskt test som används för att mäta tryck i anus och rektum och för att bedöma deras funktion. Testet utförs genom att föra in en kateter , som innehåller en sond inbäddad med trycksensorer, genom anus och in i ändtarmen. Patienter kan bli ombedda att utföra vissa manövrar, som att hosta eller försöka göra avföring , för att bedöma tryckförändringar. Anorektal manometri är ett säkert och lågriskförfarande.
Från 2014 till 2018 träffas den internationella arbetsgruppen för anorektal fysiologi (IAPWG) flera gånger för att utveckla konsensus om indikationer för anorektal manometri. Deras bedömning drog slutsatsen att anorektal manometri var indicerad vid bedömning av fekal inkontinens , förstoppning , evakueringsstörningar (inklusive Hirschsprungs sjukdom ), funktionell anorektal smärta och vid bedömning av anorektal funktion preoperativt eller efter en traumatisk obstetrisk skada. Utöver de indikationer som beskrivs av IAPWG, har anorektal manometri använts som en komponent i anorektal biofeedback .
Sedan introduktionen 2007 har högupplöst anorektal manometri (HR-ARM) i allt högre grad ersatt konventionell anorektal manometri som standard. Det har också skett en ökad användning av högupplöst (3D) anorektal manometri (HD-ARM). Aktuella framsteg inom anorektal manometri inkluderar utvecklingen av bärbar teknik vid sängkanten .
Medicinsk användning
Fekal inkontinens
Efter att ha eliminerat strukturella orsaker till fekal inkontinens från differentialdiagnosen , kan anorektal manometri användas för att utvärdera brister i sfinkterfunktion eller anorektal känsla. Ett onormalt vilotryck eller klämtryck kan indikera problem med antingen den inre analsfinktern respektive den externa analsfinktern . Både ökad och minskad anorektal känsla har även upptäckts hos individer med fekal inkontinens. Användningen av HD-ARM kan möjliggöra igenkänning av tryckasymmetri i anorektum. Vissa patienter med fekal inkontinens drar nytta av muskelstyrketräning som kan utnyttja anorektal biofeedback.
Förstoppning
Anorektal manometri kan användas vid diagnostisk upparbetning av individer med kronisk förstoppning utan känd orsak eller med kronisk förstoppning som inte har förbättrats efter ett försök med laxermedel och/eller fibrer . Till exempel, på en digital rektalundersökning , kan en läkare märka specifika fynd som pekar på dyssynergisk avföring , en orsak till kronisk förstoppning. I sådana fall kan läkaren beställa en anorektal manometristudie för att verifiera sina resultat. Onormala resultat, såsom närvaron av en paradoxal sammandragning av analsfinktermusklerna under avföring (dvs. musklerna klämmer istället för att slappna av), kan också användas för att styra behandlingen (t.ex. anorektal biofeedback ). Andra onormala fynd på manometri som överensstämmer med kronisk förstoppning inkluderar en otillfredsställande generering av den framdrivningskraft som behövs för att göra avföring och en minskad rörelse av bäckenbottenmusklerna .
Anorektal manometri, särskilt HR-ARM och HD-ARM, har också använts för att utvärdera förstoppning på grund av strukturella orsaker såsom en rectocele , en enterocele eller en intra-anal intussusception .
Hirschsprungs sjukdom
Hos spädbarn och barn kan anorektal manometri användas för att hjälpa till vid diagnosen Hirschsprungs sjukdom . Frånvaron av den rektoanala inhibitoriska reflexen (RAIR) är nästan alltid patognomonisk för Hirschsprungs sjukdom i denna population. Anorektal manometri är inte signifikant mindre känslig och specifik jämfört med standardmetoden för diagnos, rektal sugbiopsi . Hos vuxna är frånvaron av RAIR mindre sannolikt på grund av Hirschsprungs sjukdom och kan indikera närvaron av megarektum .
Funktionell anorektal smärta
Funktionell anorektal smärta inkluderar störningar som levator ani syndrom , proctalgia fugax och ospecificerat funktionellt anorektalt syndrom. Även om diagnosen av dessa störningar till stor del är klinisk, kan anorektal manometri användas för ytterligare diagnostisk bedömning. Till exempel kan graden av anal sfinkterhypertoni bestämmas vilket kan vara användbar information vid behandling av funktionell anorektal smärta med biofeedback-terapi.
Biofeedback
Målet med anorektal biofeedback är att hjälpa patienter att förbättra avföringsbeteendet genom att ge patienterna visuell och verbal feedback. Verktyg för visuell feedback, såsom anorektal manometri, används ofta för att hjälpa patienter att lära sig att ändra sina beteenden. Patienter kan arbeta med att förbättra muskelstyrka, muskelavslappning eller känsla under avföring.
Effektiviteten av anorektal biofeedback som behandling förblir en pågående källa till debatt och forskning. En systemisk översiktsartikel drog slutsatsen att även om det var bättre än placebo , fanns det fortfarande begränsade bevis som visar effektiviteten av anorektal biofeedback för kronisk idiopatisk förstoppning. Hos patienter med avföringsrubbningar , inklusive dyssynergisk avföring , hade biofeedbackbehandling i bäckenbotten visat sig vara effektivare än laxermedel. En amerikansk-europeisk arbetsgrupp för neurogastroenterologi och motilitet (ANMS-ESNM) rekommenderade användning av biofeedback vid kort och lång behandling av förstoppning med dyssynergisk avföring och fekal inkontinens. De rekommenderade inte biofeedback-behandling för förstoppning utan dyssynerg avföring, inte heller för barn med förstoppning.
Typer
Typer av anorektal manometri inkluderar:
- Icke-högupplösning (konventionell) manometri (icke-HRM)
- Högupplöst anorektal manometri (HR-ARM)
- Högupplöst anorektal manometri (HD-ARM eller 3D-ARM)
HR-ARM och HD-ARM är nyare metoder som använder flera tätt placerade sensorer i anus och ändtarm, jämfört med 3-6 brett placerade sensorer som används av icke-HRM, för att generera en mer förfinad vy. En ytterligare fördel med HR-ARM och HD-ARM är den ökade lättheten att analysera resultaten eftersom tryckavläsningarna visas i både färg och som en linjeplot. Tillsammans med fördelarna som delas av både högupplösta och högupplösta metoder, använder HD-ARM-metoden ytterligare sensorer placerade i omkretsled runt katetern, vilket möjliggör en närmare tolkning av individuella sensortryckavläsningar. I jämförelse med icke-HRM använder dock båda de nyare metoderna utrustning som är dyrare och har en kortare designlivslängd .
Procedur
Utrustning
Specifikationerna för den utrustning som används för proceduren kommer i slutändan att bero på typen av manometri och tillverkaren av enheten. Ändå delar de flesta några gemensamma egenskaper.
- Kateter - används för att föra in sonden och ballongen i anorektum. Katetern kan vara vattenperfunderad, solid state eller luftladdad.
- Sond - innehåller sensorer vars antal och arrangemang beror på tillverkare och typ av manometri
- Sensorer - registrerar tryck och överför dem tillbaka till styrenhetens mjukvara
- Ballong - används för att bedöma känsla när den blåses upp med luft. De flesta ballonger som används är latexfria och tillverkade för att expandera till 400 ml . En separat kateter med en vattenuppblåsbar ballong kan användas för att utföra ett ballongutdrivningstest.
- Programvara - tar emot data från sensorer. Data används sedan för att beräkna värden som ska användas för analys och för att ge visuell feedback.
Metod
Under 2019 släppte International Anorectal Physiology Working Group (IAPWG) ett standardiserat testprotokoll för användning av anorektal manometri. Ett av målen med detta protokoll var att standardisera procedurtekniker för att bättre underlätta meningsfull datadelning. Detta protokoll är den senaste publicerade riktlinjen för anorektal manometri sedan den som publicerades 2002 och som inte antogs allmänt.
Förberedelse
Fasta är inte ett krav för denna procedur. Patienterna informeras om hur ingreppet utförs, dess fördelar och risker. Riskerna inkluderar möjligheten att utveckla obehag, smärta, mindre blödningar, yrsel eller en sällsynt perforering . I testrummet placeras patienten på vänster sida med böjda knän. En digital rektalundersökning utförs sedan före proceduren för att utvärdera initial anatomi och funktion, kontrollera avföring och för att bedöma patientens förståelse av de verbala instruktionerna som används under proceduren.
Tester
Anorektal manometri utförs ofta tillsammans med ett rektalt sensoriskt test (RST) och ett ballongutdrivningstest (BET). RST utförs efter manometrin medan BET kan utföras omedelbart före manometrin eller efter RST. Den totala tiden för att genomföra alla tre testerna är 15 till 20 minuter.
Manometri
Detta test tar cirka 10 minuter. Med användning av ett smörjmedel införs en anorektal manometrikateter i anus. Katetern förs fram tills ballongens bas är 3–5 cm ovanför analkanalen (1,2–2,0 tum) och den mest distala sensorn är under analkanten . I ordning utförs sedan följande manövrar:
| Manövrera | Beskrivning | Syfte | Tidslängd |
|---|---|---|---|
| Stabilisering | Ingen instruktion | Tillåt återgång till baslinjen | 3 minuter |
| Resten | Patienten bad att vila | Mät vilotrycket, upptäck närvaron av ultralångsamma vågor | 60 sekunder |
| Kort kläm | Kläm som om du förhindrar utdrivning av avföring eller gasbildning | Mät presstrycket | 3 fem sekunders klämningar var och en åtskilda av 30 sekunders återhämtning |
| Lång klämma | Kläm som om du förhindrar utdrivning av avföring eller gasbildning | Mät presstrycket | 30 sekunder följt av ett intervall på 60 sekunder för återhämtning |
| Hosta | Hosta en gång | Mät förändringar i tryck under hosta | 1 hosta följt av ett 30-sekunders intervall för återhämtning följt av ytterligare 1 hosta |
| Skjuta på | Tryck som om du gör avföring | Mät förändringar i tryck under avföring, upptäck närvaron av RAIR | 3 femton sekunders tryck åtskilda av 30 sekunders återhämtning |
RST
Under det rektala sensoriska testet placeras luft i kateterballongen och blåses långsamt upp antingen kontinuerligt eller stegvis. Patienten uppmanas att verbalisera när de först känner av ballongen, när lusten att göra avföring först är närvarande och när de inte längre kan tolerera ballongen.
SLÅ VAD
För att utföra ballongutdrivningstestet förs en kateter med en ballong på spetsen in i patientens anorektum. Ballongen tänjs sedan ut till 50 ml med vatten. Patienterna instrueras sedan att gå från att ligga på sidan till att sitta på en toalett. Därefter uppmanas patienterna att trycka ut ballongen som om de gör avföring. Den tid det tar för utdrivningen av ballongen registreras sedan.
Analys
Vilotryck
Det anala vilotrycket är det registrerade trycket i anus under muskelavslappning. Efter införandet av katetern får musklerna slappna av en kort tid. Därefter registreras tryck under 60 sekunder. Det maximala vilotrycket är det högsta trycket som uppnåtts under denna tidsperiod, medan det genomsnittliga vilotrycket är medeltrycket under denna tidsperiod. Hos friska individer har kvinnor, särskilt äldre kvinnor, ett genomsnittligt lägre analt vilotryck än män.
Pressa tryck
Det anala squeeze-trycket är det registrerade trycket i anus under en frivillig sammandragning av den externa analsfinktern . I likhet med vilotryck är klämtrycket hos friska kvinnor lägre än hos friska män. Om man använder högupplöst anorektal manometri kan asymmetri i klämtryck också mätas.
Förändring av tryck under avföring
Under avföring bör trycket i anorectum öka medan den yttre analsfinktern ska slappna av. Om tryckskillnaden under avföring inte ökar tillräckligt kan det tyda på dålig framdrivningskraft. Dessutom är otillräcklig avslappning av sfinktern under avföring ett annat onormalt fynd. En annan metod för att bedöma förändringar under avföring är att beräkna en anorektal gradient (eller avföringsindex) på ett av två sätt. Den anorektala gradienten beräknas antingen som en skillnad (rektalt tryck - analtryck) eller som ett förhållande (rektalt tryck / analtryck). En positiv skillnad eller ett förhållande över 1 indikerar normala fynd. Onormala fynd på manometri tyder inte definitivt på sjukdom eftersom ett betydande antal friska individer har visat sig ha onormala resultat. Värden registrerade under en avföringsförsök påverkas av ett antal faktorer, inklusive graden av patientengagemang i avföringsinsatser.
Rektoanal inhibitorisk reflex (RAIR)
Hos friska individer, under avföringsprocessen, kommer den inre analsfinktern att slappna av reflexmässigt . Avsaknaden av en rektoanal hämmande reflex kan indikera antingen frånvaron eller icke-funktionalitet hos vissa muskel- eller nervstrukturer som är involverade i korrekt avföring.
Känsla
Patienter bedöms på deras anorektala sensoriska perception via uppblåsning av en ballong. När ballongen blåses upp registreras dess volym vid vissa milstolpar: initial känsla av utrustningen, början av den sensoriska driften att göra avföring och punkten för maximalt obehag. En ökad känselnivå har noterats vid störningar som fekal inkontinens , medan en minskad känselnivå har setts hos individer med dyssynerg avföring .
Tolkning
Som en del av 2020 IAPWG-konsensusmanuskriptet publicerade gruppen den nyskapade London Classification for Disorders of Anorectal Function som syftade till att standardisera tolkningen av anorektal manometrifynd. London-klassificeringen delade in störningar i 4 delar:
| Del | Oordning |
|---|---|
| 1 | Störning av RAIR |
| 2 | Störningar av anal tonus och kontraktilitet |
| 3 | Störningar i rektoanal koordination |
| 4 | Störningar av rektal känsla |
Under varje del finns en lista över diagnoser som ställs utifrån manometrifynd. Till exempel, under del 2 (Störningar av anal tonus och kontraktilitet), listade manometriska diagnoser inkluderar: anal hypotoni, anal hypertoni, anal hyperkontraktilitet och kombinerad anal hypertoni och hyperkontraktilitet. Fynden delas också in i: större fynd, mindre fynd och ofullständiga fynd. Stora fynd är fynd som inte finns hos friska patienter, såsom rektoanal areflexi, Mindre fynd är fynd som är vanligare hos patienter med anorektal sjukdom jämfört med friska patienter, medan ofullständiga fynd är fynd som kan finnas i båda grupperna.
Begränsningar
Centern förlitar sig på publicerade datauppsättningar från friska frivilliga för att utvärdera testresultat. Avsaknaden av standardisering i utrustningsanvändning och procedurprotokoll kan dock i vissa fall påverka förmågan att fastställa vad som kan anses vara normala eller onormala värden. Detta kompliceras ytterligare av den begränsade mängden data om inverkan av olika epidemiologiska egenskaper (som ålder eller kön) på dessa värden. För en enskild patient dikterar inte resultat på anorektal manometri enbart behandling. Förutom att korrelera manometrifynd med kliniska fynd, som en del av en diagnostisk eller utvärderande upparbetning, kan användningen av anorektal manometri kompletteras med andra diagnostiska tester såsom endoanal ultraljud , defekografi eller tarmtransitstudier. Högupplöst anorektal manometri upplever också tryckdrift, variabla linjära förändringar i tryckavläsningar över tid, vilket kan påverka det kliniska värdet av manometrifynd i vissa specifika situationer.