Adrenal insufficiens

Den här artikeln handlar om medicinskt erkänd kronisk binjurebarksvikt. För en term som används inom alternativ medicin, se Binjuretrötthet .
Adrenal insufficiens
Andra namn binjurebarkinsufficiens, hypokortikalism, hypokortisolism, hypoadrenokorticism, hypokorticism, hypoadrenalism
Illu adrenal gland.jpg
Binjure
Specialitet Endokrinologi

Binjureinsufficiens är ett tillstånd där binjurarna inte producerar tillräckliga mängder steroidhormoner . Binjuren utsöndrar normalt glukokortikoider (främst kortisol ), mineralokortikoider (främst aldosteron ) och androgener. Dessa hormoner är viktiga för att reglera blodtryck, elektrolyter och ämnesomsättning som helhet. Brist på dessa hormoner leder till symtom som sträcker sig från buksmärtor, kräkningar, muskelsvaghet och trötthet, lågt blodtryck , depression , humör- och personlighetsförändringar (i lindriga fall) till organsvikt och chock (i allvarliga fall). En binjurekris kan uppstå om kroppen utsätts för stress, såsom en olycka, skada, operation eller allvarlig infektion; detta är ett livshotande medicinskt tillstånd som beror på allvarlig brist på kortisol i kroppen. Döden kan snabbt följa.

Binjureinsufficiens kan orsakas av dysfunktion av själva binjuren, antingen genom förstörelse (t.ex. Addisons sjukdom ), utvecklingssvikt (t.ex. binjuredysgenes) eller enzymbrist (t.ex. medfödd binjurehyperplasi ). Binjureinsufficiens kan också uppstå när hypofysen eller hypotalamus inte producerar tillräckliga mängder av de hormoner som hjälper till att reglera binjurefunktionen. Detta kallas sekundär binjurebarkinsufficiens (när den orsakas av brist på produktion av adrenokortikotropt hormon (ACTH) i hypofysen) eller tertiär binjurebarksvikt (när det orsakas av brist på kortikotropinfrisättande hormon (CRH) i hypotalamus).

Typer

Det finns tre huvudtyper av binjurebarksvikt, beroende på det drabbade organet.

tecken och symtom

Tecken och symtom inkluderar: hypoglykemi , hyperpigmentering , uttorkning , viktminskning och desorientering . Ytterligare tecken och symtom inkluderar svaghet, trötthet, yrsel, lågt blodtryck som faller ytterligare när du står upp ( ortostatisk hypotoni ), kardiovaskulär kollaps , muskelvärk , illamående , kräkningar och diarré . Dessa problem kan utvecklas gradvis och smygande. Addisons sjukdom kan uppträda med solbränna av huden som kan vara fläckig eller till och med över hela kroppen. Karakteristiska platser för garvning är hudveck (t.ex. på händerna) och insidan av kinden ( munslemhinnan ) . Struma och vitiligo kan också förekomma. Eosinofili kan också förekomma. Hyponatremi är ett tecken på sekundär insufficiens.

Patofysiologi

Diagram som visar hypotalamus-hypofys-binjureaxeln i normalt tillstånd, primär binjurebarksvikt, sekundär binjurebarkinsufficiens och tertiär binjurebarkinsufficiens.
Binjurebarken producerar olika hormoner i olika delar av organen, så kallade zoner .

När binjurarna fungerar normalt utsöndrar binjurarna glukokortikoider (främst kortisol ) i zona fasciculata och mineralokortikoider (främst aldosteron ) i zona glomerulosa för att reglera ämnesomsättning, blodtryck och elektrolytbalans. Produktionen av binjurehormon styrs av hypotalamus-hypofys-binjureaxeln , där hypotalamus producerar kortikotropinfrisättande hormon (CRH), som stimulerar hypofysen att producera adrenokortikotropiskt hormon (ACTH), vilket stimulerar binjuren att producera kortisol. Höga nivåer av kortisol hämmar produktionen av både CRH och ACTH, vilket bildar en negativ återkopplingsslinga . Typerna av binjurebarksvikt avser alltså nivån på den axel som dysfunktionen har sitt ursprung i: primär, sekundär och tertiär för binjurar, hypofys respektive hypotalamus.

Vid binjurebarksvikt finns en brist på kortisolproduktion som kan åtföljas av en brist på aldosteronproduktion (främst vid primär binjurebarkinsufficiens). Beroende på orsaken och typen av binjurebarksvikt skiljer sig mekanismen för sjukdomen. I allmänhet manifesteras symtomen genom de systemiska effekterna av kortisol och aldosteron. Vid sekundär och tertiär binjurebarkinsufficiens finns det ingen effekt på produktionen av aldosteron i zona glomerulosa eftersom denna process regleras av renin-angiotensin-aldosteronsystemet ( RAAS), inte ACTH.

Binjurebarksvikt kan också påverka zona reticularis och störa produktionen av androgener, som är prekursorer till testosteron och östrogen. Detta leder till brist på könshormoner och kan bidra till symtom på depression och oregelbunden menstruation.

Kortisolbrist

Kortisol ökar blodsockret genom att inducera glukoneogenes (glukosproduktion) i levern, lipolys (fettnedbrytning) i fettvävnad och proteolys (muskelnedbrytning) i muskler samtidigt som glukagonutsöndringen ökar och insulinutsöndringen i bukspottkörteln minskar. Sammantaget gör dessa åtgärder att kroppen använder fettdepåer och muskler för energi. Brist resulterar i hypoglykemi , med tillhörande illamående, kräkningar, trötthet och svaghet.

Kortisol förstärker effektiviteten av angiotensin II och katekolaminer såsom noradrenalin vid vasokonstriktion . Således kan en brist bidra till hypotoni , även om denna effekt är mest uttalad vid mineralokortikoidbrist.

Vid primär binjurebarksvikt leder avsaknaden av negativ feedback från kortisol till ökad produktion av CRH och ACTH. ACTH härrör från pro-opiomelanokortin (POMC), som klyvs till ACTH samt α-MSH , som reglerar produktionen av melanin i huden. Överproduktionen av α-MSH leder till den karakteristiska hyperpigmenteringen av Addisons sjukdom .

Aldosteronbrist

Även om produktionen av aldosteron sker i binjurebarken, induceras den inte av adrenokortikotrop (ACTH); istället regleras det av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS). Reninproduktion i de juxtaglomerulära cellerna i njuren induceras av sänkt arteriellt blodtryck, minskat natriuminnehåll i distala hopvikta tubuli och ökad sympatisk tonus . Renin initierar nedströmssekvensen av klyvning av angiotensinogen till angiotensin I till angiotensin II , där angiotensin II stimulerar aldosteronproduktionen i zona glomerulosa . Dysfunktion i hypofysen eller hypotalamus påverkar således inte produktionen av aldosteron. Men vid primär binjurebarksvikt kan skador på binjurebarken (t.ex. autoimmun binjureinflammation aka Addisons sjukdom ) leda till förstörelse av zona glomerulosa och därför en förlust av aldosteronproduktion.

Aldosteron verkar på mineralokortikoidreceptorer på epitelceller som kantar den distala hoprullade tubuli, aktiverar epiteliala natriumkanaler (ENaC) och Na⁺/K⁺-ATPas-pumpen . Detta resulterar i absorption av natrium (med resulterande retention av vätska) och utsöndring av kalium. Brist på aldosteron leder till urinförlust av natrium och effektiv cirkulerande volym , samt retention av kalium. Detta kan orsaka hypotoni (i svåra fall, chock ), yrsel (från ortostatisk hypotoni ), uttorkning och saltbegär.

Till skillnad från mineralokortikoidbrist orsakar glukokortikoidbrist inte en negativ natriumbalans (i själva verket kan en positiv natriumbalans uppstå).

Orsaker

Orsaker till akut binjurebarksvikt är främst plötsligt utsättande av långtidsbehandling med kortikosteroider, Waterhouse –Friderichsens syndrom och stress hos personer med underliggande kronisk binjurebarksvikt. Det senare benämns kritisk sjukdomsrelaterad kortikosteroidinsufficiens .

För kronisk binjurebarksvikt är de största bidragsgivarna autoimmun adrenalit (Addisons sjukdom), tuberkulos , AIDS och metastaserande sjukdom . Mindre orsaker till kronisk binjurebarksvikt är systemisk amyloidos , svampinfektioner , hemokromatos och sarkoidos .

Orsaker till binjurebarksvikt kan kategoriseras efter den mekanism genom vilken de får binjurarna att producera otillräckligt kortisol. Dessa är binjureförstöring (sjukdomsprocesser som leder till körtelskada), nedsatt steroidogenes (körteln är närvarande men är biokemiskt oförmögen att producera kortisol) eller binjuredysgenes (körteln har inte bildats tillräckligt under utvecklingen).

Adrenal förstörelse

Autoimmun adrenalit (Addisons sjukdom) är den vanligaste orsaken till primär binjurebarksvikt i den industrialiserade världen, och har orsakat 80-90 % av fallen sedan 1950. Autoimmun förstörelse av binjurebarken orsakas av en immunreaktion mot enzymet 21-hydroxylas (a fenomen som först beskrevs 1992). Detta kan vara isolerat eller i samband med autoimmunt polyendokrint syndrom (APS typ 1 eller 2), där andra hormonproducerande organ, såsom sköldkörteln och bukspottkörteln , också kan påverkas.

Autoimmun adrenalit kan vara en del av typ 2 autoimmunt polyglandulärt syndrom , vilket kan inkludera typ 1-diabetes , hypertyreos och autoimmun sköldkörtelsjukdom (även känd som autoimmun tyreoidit , Hashimotos tyreoidit och Hashimotos sjukdom). Hypogonadism kan också förekomma med detta syndrom. Andra sjukdomar som är vanligare hos personer med autoimmun adrenalit inkluderar för tidig ovariesvikt , celiaki och autoimmun gastrit med perniciös anemi .

Adrenal förstörelse är en funktion av adrenoleukodystrofi (ALD). Förstörelse inträffar också när binjurarna är involverade i metastaser (sådd av cancerceller från andra håll i kroppen, särskilt lungor ), blödningar (t.ex. vid Waterhouse-Friderichsens syndrom eller antifosfolipidsyndrom ), särskilda infektioner som kan spridas till binjurebarken ( tuberkulos) . histoplasmos , coccidioidomycosis ), eller avsättning av onormalt protein vid amyloidos .

Nedsatt steroidogenes

För att bilda kortisol kräver binjuren kolesterol , som sedan biokemiskt omvandlas till steroidhormoner. Avbrott i leveransen av kolesterol inkluderar Smith-Lemli-Opitz syndrom och abetalipoproteinemi . [ verifiering krävs ]

Av syntesproblemen är medfödd binjurehyperplasi den vanligaste (i olika former: 21-hydroxylas , 17α-hydroxylas , 11β-hydroxylas och 3β-hydroxysteroid dehydrogenas ), lipoid CAH på grund av brist på StAR och mitokondriella DNA- mutationer. Vissa mediciner stör steroidsyntesenzymer (t.ex. ketokonazol ), medan andra påskyndar den normala nedbrytningen av hormoner i levern (t.ex. rifampicin , fenytoin ).

Binjureinsufficiens kan också uppstå när en patient har en hjärnmassa i hypofysen (t.ex. hypofysadenom , kraniofaryngiom ) som kan ta plats och störa utsöndringen av hypofyshormoner som ACTH, vilket leder till minskad binjurestimulering (sekundär binjurebarksvikt). ). Detsamma kan inträffa med massor i hypotalamus (tertiär binjurebarksvikt).

Kortikosteroidabstinens

Användning av höga doser steroider i mer än en vecka börjar ge undertryckande av personens binjurar eftersom de exogena glukokortikoiderna hämmar frisättningen av hypotalamiskt kortikotropinfrisättande hormon (CRH) och hypofys adrenokortikotropt hormon (ACTH). Vid långvarig suppression atrofierar binjurarna (fysiskt krymper), och det kan ta månader att återhämta sig till full funktion efter utsättning av den exogena glukokortikoiden. Under denna återhämtningstid är personen sårbar för binjurebarksvikt under tider av stress, såsom sjukdom, på grund av både binjureatrofi och undertryckande av CRH- och ACTH-frisättning. Användning av steroider ledinjektioner kan också resultera i binjurebarkhämning efter utsättning.

Adrenal dysgenes

Alla orsaker i denna kategori är genetiska och i allmänhet mycket sällsynta. Dessa inkluderar mutationer till SF1- transkriptionsfaktorn , medfödd binjurehypoplasi på grund av DAX-1 -genmutationer och mutationer i ACTH- receptorgenen (eller relaterade gener, såsom i Triple A eller Allgrove-syndromet). DAX-1- mutationer kan samlas i ett syndrom med glycerolkinasbrist med ett antal andra symtom när DAX-1 raderas tillsammans med ett antal andra gener.

Diagnos

Det första steget för att diagnostisera binjurebarksvikt är att bekräfta olämpligt låg kortisolutsöndring. Detta följs av att fastställa orsaken till dysfunktion (binjurar, hypofys eller hypotalamus) och därför typen av binjurebarksvikt (primär, sekundär eller tertiär). Efter att ha begränsat källan kan ytterligare testning klargöra orsaken till insufficiens.

Om en patient misstänks uppleva en akut binjurekris, är omedelbar behandling med IV-kortikosteroider absolut nödvändig och bör inte försenas med några tester, eftersom patientens hälsa snabbt kan försämras och leda till döden utan att ersätta kortikosteroiderna. Dexametason bör användas som den valda kortikosteroiden i dessa fall eftersom det är den enda kortikosteroiden som inte kommer att påverka diagnostiska testresultat.

För att bekräfta olämpligt låg kortisolutsöndring kan testning inkludera baslinjenivån av morgonkortisol i blodet eller morgonkortisolnivån i saliven. Kortisolnivåerna toppar vanligtvis på morgonen; sålunda indikerar låga värden verklig binjurebarksvikt. Urinfritt kortisol kan också mätas, men är inte nödvändigt för diagnos.

För att fastställa orsaken till dysfunktion är ACTH-stimuleringstestet det bästa initiala testet eftersom det kan skilja mellan primär och sekundär binjurebarkinsufficiens. Om kortisolnivåerna förblir låga efter ACTH-stimulering, är diagnosen primär binjurebarksvikt. Om kortisolnivåerna ökar efter ACTH-stimulering, är diagnosen antingen sekundär eller tertiär binjurebarkinsufficiens. Det kortikotropinfrisättande hormontestet kan sedan skilja mellan sekundär och tertiär binjurebarkinsufficiens. Ytterligare tester kan inkludera basala plasmakoncentrationer av ACTH, renin och aldosteron, samt en blodkemipanel för att kontrollera elektrolytobalanser.

Beroende på typen av binjurebarksvikt finns det många möjliga orsaker och därför många olika testvägar (se Orsaker ovan). För primär binjurebarksvikt är den vanligaste orsaken autoimmun adrenalit ( Adisons sjukdom) ; därför bör 21-hydroxylas autoantikroppar kontrolleras. Strukturella abnormiteter i binjurarna kan upptäckas på CT-avbildning . För sekundär och tertiär binjurebarkinsufficiens kan en MRT av hjärnan erhållas för att upptäcka strukturella abnormiteter såsom massor, metastaser, blödning, infarkt eller infektion.

Effekter

Källa till patologi CRH ACTH DHEA DHEA-S kortisol aldosteron renin Na K Orsaker 5

hypotalamus (tertiär) 1 		låg låg låg låg låg 3 vanligt låg låg låg tumör i hypotalamus (adenom), antikroppar , miljö (dvs. toxiner), huvudskada

hypofys (sekundär) 		hög 2 låg låg låg låg 3 vanligt låg låg vanligt
tumör i hypofysen ( adenom ), antikroppar, miljö, huvudskada, kirurgiskt avlägsnande 6 , Sheehans syndrom

binjurar (primär) 7 		hög hög hög hög låg 4 låg hög låg hög tumör i binjuren (adenom), stress , antikroppar, miljö, Addisons sjukdom , trauma , kirurgiskt avlägsnande ( resektion ), miliär tuberkulos i binjuren
1 Inkluderar automatiskt diagnos av sekundär (hypopituitarism)
2 Endast om CRH-produktionen i hypotalamus är intakt
3 Värdet fördubblas eller mer vid stimulering
4 Värdet mindre än fördubblas i stimulering
5 Vanligast, inkluderar inte alla möjliga orsaker
6 Vanligtvis på grund av mycket stor tumör (makroadenom)
7 Inkluderar Addisons sjukdom

Behandling

Generellt sett kräver behandlingen av binjurebarksvikt ersättning av bristfälliga hormoner, såväl som behandling av någon bakomliggande orsak. Alla typer av binjurebarksvikt kräver glukokortikoider. Många fall (vanligtvis primär binjurebarksvikt) kommer också att kräva mineralokortikoider. I mer sällsynta fall kan repletering av androgener också vara indicerat, typiskt hos kvinnliga patienter med humörstörningar och förändringar i välbefinnande.

  • Adrenal kris (akut) behandling
    • Intravenösa vätskor
    • Intravenösa glukokortikoider
      • vanligtvis hydrokortison (Cortef) men dexametason (Decadron) kan användas om diagnostiska studier är nödvändiga, eftersom dexametason inte påverkar testresultaten
    • Stödjande åtgärder och korrigering av eventuella ytterligare problem såsom elektrolytavvikelser
  • Behandling av kronisk binjurebarksvikt

Prognos

Primär binjurebarksvikt predisponerar för högre risk för dödsfall, främst på grund av infektion, hjärt-kärlsjukdom och binjurekris. Försenad diagnos kan försämra livskvaliteten och brist på behandling leder till hög dödlighet. Men med korrekt diagnos, övervakning och behandling kan personer med binjurebarksvikt leva normalt.

Epidemiologi

Den vanligaste orsaken till primär binjurebarksvikt totalt sett är autoimmun adrenalit (Addisons sjukdom) . Det uppskattas att cirka 144 miljoner människor i den utvecklade världen har Addisons sjukdom.

Hos barn är medfödd binjurehyperplasi (CAH) den vanligaste orsaken till binjurebarksvikt, med en incidens på 1 av 14 200 levande födda.

Se även

Vidare läsning

externa länkar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Adrenal_insufficiency&oldid=1139210071 "