Sheehans syndrom

Sheehans syndrom
Andra namn	Simmonds syndrom, postpartum hypopituitarism, postpartum hypofysnekros
Anatomi av normal hypofys och omgivande strukturer
Töm Sella Turcica på MRT som ses i allvarliga fall av Sheehans syndrom
Specialitet	Endokrinologi , obstetrik och gynekologi

Sheehans syndrom , även känt som postpartum hypofysnekros , uppstår när hypofysen är skadad på grund av betydande blodförlust och hypovolemisk chock (ischemisk nekros ) vanligtvis under eller efter förlossningen vilket leder till nedsatt funktion av hypofysen ( hypopituitarism ). Hypofysen är ett endokrint organ, vilket betyder att den producerar vissa hormoner och är involverad i regleringen av olika andra hormoner. Denna körtel är belägen i hjärnan och sitter i en ficka av sphenoidbenet känd som sella turcica . Hypofysen arbetar tillsammans med hypotalamus och andra endokrina organ för att modulera många kroppsfunktioner inklusive tillväxt, metabolism, menstruation , amning och till och med " fight-or-flight "-svaret. Dessa endokrina organ frisätter hormoner i mycket specifika vägar, kända som hormonella axlar. Till exempel kommer frisättningen av ett hormon i hypotalamus att rikta in sig på hypofysen för att utlösa frisättningen av ett efterföljande hormon, och hypofysens frisatta hormon kommer att rikta in sig på nästa organ i vägen. Följaktligen kan skador på hypofysen ha nedströmseffekter på någon av de tidigare nämnda kroppsfunktionerna.

tecken och symtom

De olika tecknen och symtomen vid Sheehans syndrom orsakas av skador på hypofysen, vilket orsakar en minskning av ett eller flera av de hormoner som den normalt utsöndrar. Eftersom hypofysen kontrollerar många körtlar i det endokrina systemet , kan partiell eller fullständig förlust av en mängd olika funktioner resultera. Många av tecknen och symtomen på Sheehans anses vara "ospecifika" inom det medicinska samhället; med andra ord ses dessa tecken och symtom i ett antal olika sjukdomsprocesser och är inte specifika för en enstaka sjukdom eller syndrom.

I vissa fall kan en kvinna med Sheehans syndrom vara relativt asymptomatisk initialt; därför skulle diagnosen inte ställas förrän år senare när drag av hypopituitarism blir uppenbara. I sällsynta fall kan detta syndrom uppträda akut med instabila vitala tecken, farligt låga blodsockernivåer, hjärtsvikt eller till och med psykos. Hypopituitarism kan leda till ett avbrott i någon av följande hormonvägar: sköldkörtelstörning (sekundär hypotyreos ), binjure (binjurebarksvikt på grund av glukokortikoidbrist), könshormon (gonadotropinbrist), prolaktin (ett hormon som ansvarar för amning), tillväxthormon , eller sällan anti-diuretisk hormonbrist (Central Diabetes insipidus) . Eftersom skador på hypofysen kan orsaka brist på mer än en av dessa hormonvägar samtidigt, är det möjligt att ha en blandning av något av de tecken eller symtom som anges nedan.

Sheehans syndroms vanligaste initiala symtom är svårigheter med eller total frånvaro av amning ( agalactorrhea ). Ett annat vanligt tecken är sällsynta menstruationscykler ( oligomenorré ) eller frånvarande menstruationscykler ( amenorré ) efter förlossningen. Förutom menstruationsrubbningar är andra tecken på könshormonbrist värmevallningar, minskad libido och bröstinvolution. Symtom och tecken på sköldkörtelrubbning är trötthet, intolerans mot förkylning , förstoppning , viktökning , håravfall , långsammare tänkande, samt en långsammare hjärtfrekvens och lågt blodtryck . Binjurefel kan uppträda akut eller kroniskt. I ett mer kroniskt fall liknar det Addisons sjukdom med symtom som trötthet , viktminskning , hypoglykemi (låga blodsockernivåer), låga hemoglobinnivåer (anemi ) och hyponatremi (låga natriumnivåer) som utvecklas under flera månader eller år. Akut binjurebarksvikt kallas en binjurebarkkris, som kan vara livshotande, och inträffar mycket kort efter den inciterande händelsen, dvs betydande blodförlust post-partum i samband med Sheehans syndrom. Tecken och symtom på binjurekris inkluderar hypoglykemi, hypotoni, svaghet, trötthet och kramper från svår hyponatremi.

Tillväxthormonbrist är en av de vanligaste hormonbristerna av hypopituitarism som ses vid Sheehans syndrom. Låga nivåer av tillväxthormon kan uppträda med låg energi, värk i kroppen eller subtila rynkor i huden runt ögonen eller munnen. Symptomen på brist på anti-diuretiska hormon är ökad törst, överdriven urinering, huvudvärk och trötthet. Hematologiska förändringar kan också ses såsom anemi eller låga blodplättar (trombocytopeni). Hyponatremi ses i många fall av Sheehans syndrom eftersom det kan bero på flera etiologier. Fall av sköldkörtelhormoner och glukokortikoid/binjurehormoner kan indirekt leda till hyponatremi genom vätskeansamling, medan blodförlust kan utlösa hyponatremi genom ADH-sekretion. Utvecklingen av syndrom av olämpligt anti-diuretiskt hormon hos patienter med Sheehans syndrom har dokumenterats i litteraturen, även om mekanismen inte är väl förstått.

Orsaker

Som nämnts orsakas Sheehans syndrom av skador på hypofysen, vilket orsakar en minskning av ett eller flera av de hormoner som det normalt utsöndrar. Sheehans syndrom uppstår vanligtvis på grund av överdriven blodförlust efter förlossningen (blödning efter förlossningen), även om det finns flera riskfaktorer som kan bidra till dess utveckling. Detta syndrom verkar inte uteslutande vara kopplat till förlossning, eftersom Sheehans syndrom har rapporterats hos gravida patienter som upplevt massiva blödningar av icke-obstetriska orsaker. Hypofysen växer och har ett högre metaboliskt behov under graviditeten eftersom hypofysen behöver öka produktionen av vissa hormoner i samband med graviditeten. Denna högre metaboliska efterfrågan leder i sin tur till högre efterfrågan på blodflöde.

Således, om kroppen går in i ett tillstånd av chock från överdriven blodförlust efter förlossningen, är hypofysen mer mottaglig för skador. Även om de allra flesta fall av Sheehans syndrom inträffar i samband med massiv blodförlust, har fall av akut Sheehans syndrom dokumenterats med blodförlustvolymer som inte anses vara "massiva". Några möjliga predisponerande faktorer för Sheehans syndrom kan inkludera: spridd blodkoagulation (DIC), hypotoni, liten sella turcica storlek och blodproppar från en redan existerande hyperkoagulerbar sjukdom. Atoni i livmodern är en ledande orsak till postpartumblödning, därför kan livmoderatoni inducera Sheehans syndrom.

Patofysiologi

Detta syndrom verkar uppstå när vissa faktorer förenar varandra för att orsaka hypofysskada. Den fysiologiska förstoringen av hypofysen i samband med en störning i dess blodtillförsel resulterar i slutändan i hypofysischemi och nekros. En orsak till tillväxt av hypofysen i samband med risken för Sheehans syndrom är hyperplasi av laktotrofer som producerar prolaktin, hormonet som ansvarar för mjölkproduktionen. Andra hormonutsöndrande celler i hypofysen genomgår snabb tillväxt även hos gravida kvinnor, vilket bidrar till körtelns förstoring.

Den främre hypofysen försörjs av ett lågtrycksportal venöst system . Den främre hypofysen är mer vanligt förekommande vid Sheehans syndrom på grund av strukturen i det portala vensystemet. Den bakre hypofysen som leder till central diabetes insipidus är mycket sällsyntare och återspeglar vanligtvis mer omfattande skador på organet och allvarligare sjukdomar. Det har föreslagits att arrangemanget av hypofysens blodtillförsel bidrar till dess känslighet för skada. "Den mycket vaskulariserade hypofysvävnaden involverar ett av de snabbaste blodflödena i människokroppen och har troligen därför en tendens till infarkt eftersom även små grader av förändring i det intravaskulära hypofystrycket orsakar ett stopp i blodflödet". Ischemi kan uppstå som ett resultat av vasospasm från chock, hypotoni, trombos eller direkt vaskulär kompression av hypofysartären från själva den förstorade hypofysen. Närvaron av disseminerad intravaskulär koagulation (dvs. vid fostervattenemboli eller HELLP-syndrom ) verkar också vara en faktor i dess utveckling.

Diagnos

Vanligtvis är en viktig ledtråd som leder till en diagnos av Sheehans syndrom att identifiera en brist på ett eller flera av de hormoner som produceras direkt eller indirekt av hypofysen. Omfattningen av hormonbrist, och vilka hormoner som påverkas beror på omfattningen av skadan på hypofysen. Hormonanalyser mäter nivåerna av dessa hormoner som inkluderar men är inte begränsade till T4 , TSH , östrogen , gonadotropin , kortisol och ACTH . Det kan vara svårt att upptäcka skador på dessa hormonvägar om hormonnivåerna ligger på gränsen till det onormala intervallet. I det här fallet kommer stimuleringstester att göras för att avgöra om hypofysen svarar på hypotalamiska hormoner.

MRT är användbart för att diagnostisera Sheehans syndrom eftersom det undersöker hypofysens struktur och kan identifiera eventuella anatomiska skador. MRT-fynd kommer att variera beroende på hur tidigt eller sent i sjukdomsprocessen testet genomförs. Om en MRT görs tillräckligt tidigt i sjukdomsprocessen kan hypofysen verka större än normalt och visa förändringar som är förenliga med skador från bristande blodtillförsel. Senare i sjukdomsprocessen av detta syndrom kommer skadorna på hypofysen att få den att krympa och lämna en delvis tom eller helt tom sella turcica på MRT.

Behandling

Grundpelaren i behandlingen är hormonbehandling för de hormoner som saknas. Behandlingsplaner och doseringar bör individualiseras av en endokrinolog . Glukokortikoider kan administreras för att åtgärda eller förhindra en binjurekris, en potentiell allvarlig komplikation av Sheehans syndrom. Hormonersättning är avgörande för att minska sjukligheten och dödligheten av detta syndrom.

Epidemiologi

Den exakta prevalensen av detta syndrom är svår att definiera eftersom förekomsten varierar så mycket från land till land. Sheehans syndrom är vanligare i utvecklingsländer än i utvecklade länder. I en studie från Storbritannien 2001 diagnostiserades endast 1,4 % av patienterna med hypopituitarism med Sheehans syndrom. Bara några år tidigare 1996 uppskattade Världshälsoorganisationen att 3 miljoner kvinnor drabbades av Sheehans syndrom. I en studie av 1 034 symtomatiska vuxna befanns Sheehans syndrom vara den sjätte vanligaste etiologin för tillväxthormonbrist, vilket var ansvarigt för 3,1 % av fallen (mot 53,9 % på grund av en hypofystumör). Dessutom fann man att majoriteten av kvinnor som upplevde Sheehans syndrom födde hemma i stället för på ett sjukhus.

Historia

Det specifika sambandet med postpartumchock eller blödning beskrevs 1937 av den brittiske patologen Harold Leeming Sheehan (1900–1988). Den första distinktionen gjordes i forskningsartikeln "Post-partum Necrosis of the Anterior Pituitary". I sin forskning granskade Dr Sheehan (genom obduktion ) effekterna av hypofysnekros på 12 fall av patienter som upplevde postpartumnekros. Han observerade fall där lesioner och dödsfall inträffade under eller efter graviditeten, samt fall där döden inträffade i det sena skedet av nekros (år senare). Detta startade den initiala skillnaden mellan Sheehans syndrom och Simmonds sjukdom (även känd som hypopituitarism) . Dr. Sheehan noterade att ett betydande kännetecken för dessa patienters fall var blödningar, som enligt hans erfarenhet oftast orsakades av antingen: placenta Previa (låg placenta), livmoderruptur, livmoderhals- eller livmoderrevor, postpartum atoni eller kvarhållen placenta. Simmonds sjukdom förekommer dock hos båda könen på grund av orsaker som inte är relaterade till graviditeten.

Men i sin publikation från 1939: "Simmonds sjukdom på grund av postpartum nekros av den främre hypofysen", visar Dr. Sheehan post-partum nekros som en orsak till Simmonds sjukdom, och etablerar därmed sambandet mellan de två tillstånden. Enligt Sheehan år 1939 upplevde cirka 41 % av de överlevande av svår postpartumblödning (PPH) och/eller hypovolemisk chock allvarlig eller partiell hypopituitarism.

Samhälle och kultur

I den utvecklade världen är Sheehans syndrom en sällsynt komplikation av graviditet ; även om detta syndrom är vanligare i utvecklingsländer fortsätter det att drabba kvinnor runt om i världen. En retrospektiv studie i Turkiet fann att prevalensen av Sheehans syndrom var direkt proportionell mot mängden hemförlossningar varje decennium. Detta kan bero på tidigare begränsade obstetriska tekniker som finns i en hemmiljö.

Forskning

För närvarande är den roll som autoimmunitet spelar i utvecklingen av Sheehans syndrom osäker. Flera fallrapporter har identifierat anti-hypofysantikroppar hos patienter som diagnostiserats med Sheehans. Vissa patienter testade också positivt för anti-hypothalamus-antikroppar. Med tanke på att många patienter som har utvecklat Sheehans syndrom inte har detekterbara nivåer av dessa antikroppar, är det oklart om dessa antikroppar orsakar detta syndrom eller är resultatet av det.