Kritisk sjukdomsrelaterad kortikosteroidinsufficiens
| Kritisk sjukdomsrelaterad kortikosteroidinsufficiens | |
|---|---|
| Andra namn | CIRCI |
Kritisk sjukdomsrelaterad kortikosteroidinsufficiens är en form av binjurebarksvikt hos kritiskt sjuka patienter som har kortikosteroidnivåer i blodet som är otillräckliga för den svåra stressrespons de upplever. I kombination med minskad glukokortikoidreceptorkänslighet och vävnadssvar på kortikosteroider, utgör denna binjurebarksvikt en negativ prognostisk faktor för intensivvårdspatienter .
Hypotalamus -hypofys-binjureaxeln (HPA-axeln), där hypotalamus och hypofysen kontrollerar binjuresekret , genomgår djupgående förändringar under kritisk sjukdom. Både mycket höga och mycket låga nivåer av kortisol har kopplats till ett dåligt resultat hos intensivvårdspatienter. Det har föreslagits att höga nivåer kan representera allvarlig stress, medan låga nivåer beror på trubbig kortisolproduktion och -svar.
CIRCI kan misstänkas hos patienter med lågt blodtryck trots återupplivning med intravenös vätska och vasopressorläkemedel . Riktlinjerna för Surviving Sepsis Campaign förespråkar intravenöst hydrokortison endast hos vuxna med septisk chock och refraktär hypotension. Den exakta definitionen av detta tillstånd, de bästa sätten att testa för kortikoidinsufficiens hos kritiskt sjuka patienter och den terapeutiska användningen av (vanligtvis låga doser) av kortikosteroider är fortfarande föremål för debatt.
tecken och symtom
Den mest kända egenskapen som tyder på en möjlig underliggande binjurebarksvikt är lågt blodtryck trots återupplivning med intravenös vätska, vilket kräver vasopressormediciner. Dessa patienter uppvisar vanligtvis takykardi och andra tecken på hyperdynamisk chock. Andra symtom inkluderar feber , purpura fulminans och gastrointestinala eller neurologiska störningar. Alla dessa egenskaper är relativt ospecifika hos intensivvårdspatienter.
Hos vissa patienter kan en specifik orsak till binjurebarksvikt misstänkas, såsom tidigare intag av kortikosteroider som dämpade HPA-axeln, eller användning av enzyminducerande läkemedel såsom fenytoin . Behandling med imidazolläkemedel som etomidat , ketokonazol och mikonazol kan också undertrycka HPA-axeln, såväl som läkemedel som används specifikt för detta ändamål, såsom metyrapon .
Flera blodprovsavvikelser kan tyda på kortikosteroidinsufficiens, såsom hypoglykemi , hyponatremi , hyperkalemi , hyperkalcemi , neutropeni , eosinofili , hyperprolaktinemi och hypotyreos .
Fysiologi
I akuta tillstånd av allvarlig stress ökar kortisolutsöndringen från binjuren upp till sexfaldigt, parallellt med tillståndets svårighetsgrad. Detta beror delvis på en ökad utsöndring av kortikotropinfrisättande hormon (CRH) och adrenokortikotropt hormon (ACTH). Flera cytokiner har också visat sig interferera med HPA-axeln på flera nivåer. Det finns också en ökning av antalet och affiniteten för glukokortikoidreceptorer. Nivåer av kortikosteroidbindande globulin (CBG) och albumin , som normalt binder kortisol, minskar, vilket resulterar i ökade nivåer av fritt kortisol. Dessutom anestesiläkemedel som etomidat störa HPA-axeln. Sekretet förlorar också sitt normala dygnsmönster av toppnivåer på morgonen och dalar under kvällen och natten. Ändå förblir sekretionen pulserande och det finns en markant variation i blodprover från samma individ.
Höga blodnivåer av kortisol under kritisk sjukdom skulle teoretiskt kunna vara skyddande på grund av flera skäl. De modulerar ämnesomsättningen (till exempel genom att inducera höga blodsockernivåer och därigenom tillföra energi till kroppen). De undertrycker också överdriven av immunsystemet och utövar stödjande effekter på cirkulationssystemet . Ökad känslighet för infektioner, hyperglykemi (hos patienter som redan är benägna att drabbas av stresshyperglykemi ), gastrointestinala blödningar , elektrolytrubbningar och steroidinducerad myopati (hos patienter som redan är benägna att drabbas av polyneuropati med kritisk sjukdom ) är möjliga skadliga effekter.
Blodnivåerna av dehydroepiandrosteron ökar och nivåerna av dehydroepiandrosteronsulfat minskar som svar på kritisk sjukdom.
I den kroniska fasen av svår sjukdom minskar kortisolnivåerna långsamt och återgår till det normala när patienten återhämtar sig. ACTH-nivåerna är dock låga och CBG-nivåerna ökar.
Diagnos
De exakta diagnostiska testerna och gränsvärdena för att diagnostisera kritisk sjukdomsrelaterad kortikosteroidinsufficiens är inte överens om. Detta gäller även distinktionen mellan absolut och relativ binjurebarksvikt, en anledning till att begreppet kritisk sjukdomsrelaterad kortikosteroidinsufficiens är att föredra framför relativ binjurebarksvikt. Variationen i kortisolnivåer beroende på sjukdomstyp och svårighetsgrad, samt variation inom samma patient, hindrar upprättandet av en tydlig tröskel under vilken CIRCI inträffar. Dessutom, hos patienter vars binjurar redan är maximalt stimulerade, skulle ett stimuleringstest inte vara informativt. Dessutom kan ett kort test inte bedöma svaret på den kroniska stressen av kritisk sjukdom.
Både slumpmässiga totala kortisolnivåer, totala kortisolnivåer eller ökning efter ACTH-stimuleringstester, fria kortisolnivåer eller en kombination av dessa har föreslagits som diagnostiska tester. Andra stimuleringstester för binjurebarksvikt som används på icke-kritiska patienter, såsom test med metyrapon eller ett test som använder insulin för att inducera hypoglykemi , är inte att föredra för CIRCI. Både en metyraponinducerad minskning av kortisol och hypoglykemi är potentiellt skadliga för intensivvårdspatienter. Den exakta dosen av ACTH är fortfarande en fråga om debatt. I CORTICUS-studien förutspådde ACTH-stimuleringstestning dödlighet medan baslinjenivåerna av kortisol inte gjorde det. Möjliga fördelar med kortikosteroidbehandling verkar dock inte helt förutsägas av ACTH-stimuleringstestning. Av dessa skäl rekommenderar riktlinjer för närvarande inte att ACTH-stimuleringstestning ska vägleda beslutet om att administrera kortikosteroider eller inte. Kortisolimmunanalyser har å andra sidan visat sig vara benägna att både över- och underskatta .
Behandling
Hos vuxna med septisk chock och refraktär hypotension trots återupplivning med intravenösa vätskor och vasopressorer är hydrokortison den föredragna kortikosteroiden. Det kan delas upp i flera doser eller administreras som en kontinuerlig infusion. Fludrokortison är valfritt i CIRCI, och dexametason rekommenderas inte. Det finns få bevis tillgängliga för att bedöma när och hur kortikosteroidbehandling ska avbrytas; riktlinjer rekommenderar nedtrappning av kortikosteroider när vasopressorer inte längre behövs.
Kortikosteroidbehandling har också föreslagits som ett tidigt behandlingsalternativ hos patienter med akut andnödsyndrom . Steroider har inte visat sig vara fördelaktiga för enbart sepsis. Historiskt sett gavs högre doser av steroider, men dessa har föreslagits vara skadliga jämfört med de lägre doser som förespråkas idag.
I CORTICUS-studien påskyndade hydrokortison upphävandet av septisk chock, men påverkade inte dödligheten, med en ökad förekomst av septisk chockåterfall och hypernatremi . De senare fynden dämpade entusiasmen för den breda användningen av hydrokortison vid septisk chock. Inför denna studie visade flera andra mindre studier gynnsamma effekter av långa kurer med låga doser kortikoid. Flera faktorer falskt (som brist på statistisk kraft på grund av långsam rekrytering) kunde ha lett till ett negativt fynd om dödlighet i CORTICUS-studien; därför behövs mer forskning.