Kryoglobulinemi

Kryoglobulinemi
Andra namn Kryoglobulinemi, kryoglobulinemisk sjukdom
Cryoglobulinemia2.jpg
Specialitet Hematologi

Kryoglobulinemi är ett medicinskt tillstånd där blodet innehåller stora mängder patologiskt köldkänsliga antikroppar som kallas kryoglobuliner – proteiner (mestadels själva immunglobuliner ) som blir olösliga vid reducerade temperaturer. Detta bör jämföras med kalla agglutininer , som orsakar agglutination av röda blodkroppar .

fälls vanligtvis ut (klumpar ihop sig) vid temperaturer under normal kroppstemperatur - 37 grader Celsius (99 grader Fahrenheit) - och kommer att lösas upp igen om blodet värms upp. Den utfällda klumpen kan blockera blodkärlen och göra att tår och fingrar blir gangrenösa . Även om denna sjukdom vanligtvis kallas kryoglobulinemi i den medicinska litteraturen, kallas den bättre för kryoglobulinemi av två skäl: 1) kryoglobulinemi används också för att indikera cirkulationen av (vanligtvis låga nivåer av) kryoglobuliner i frånvaro av några symtom eller sjukdom och 2) friska individer kan utveckla övergående asymtomatisk kryoglobulinemi efter vissa infektioner.

I motsats till dessa godartade fall av cirkulerande kryoglobuliner, involverar kryoglobulinemisk sjukdom tecken och symtom på utfällande kryoglobuliner och är vanligtvis förknippad med olika premaligna , maligna , infektionssjukdomar eller autoimmuna sjukdomar som är den underliggande orsaken till produktionen av kryoglobulinerna.

Klassificering

Sedan den första beskrivningen av kryoglobulinemi i samband med den kliniska triaden av hudpurpura, ledvärk och svaghet av Meltzer et al. 1967 har andelen kryoglobulinemiska sjukdomar som beskrivs som essentiell kryoglobulinemi eller idiopatisk kryoglobulinemi, det vill säga kryoglobulinemisk sjukdom som inte är associerad med en underliggande störning, minskat. För närvarande visar sig de flesta fall av denna sjukdom vara associerade med premaligna, maligna, infektionssjukdomar eller autoimmuna sjukdomar som är de kända eller förmodade orsakerna till produktionen av kryoglobuliner. Denna form av icke-essentiell eller icke-idiopatisk kryoglobulinemisk sjukdom är klassiskt grupperad i tre typer enligt Brouet-klassificeringen. Klassificeringen särskiljer tre subtyper av kryoglobulinemiska sjukdomar baserat på två faktorer, klassen av immunglobuliner i kryoglobulinet och associeringen av den kryoglobulinemiska sjukdomen med annan störning. Följande tabell listar dessa tre typer av kryoglobulinemisk sjukdom, kännetecknad av det eller de monoklonala immunglobulinet som innefattar det involverade kryoglobulinet, procentandelen av totala kryoglobulinemiska sjukdomsfall och klass av störningar associerade för varje typ.

Typ Sammansättning Procent av fallen Samband med andra sjukdomar
Typ I Monoklonal IgG, IgM, IgA eller deras κ eller λ lätta kedjor 10–15 % Hematologiska sjukdomar, särskilt MGUS , pyrande multipelt myelom , multipelt myelom , Waldenströms makroglobulinemi och kronisk lymfatisk leukemi
Typ II Monoklonalt IgM plus polyklonalt IgG eller, sällan, IgA 50–60 % Infektionssjukdomar, särskilt hepatit C -infektion, HIV -infektion och Hepatit C och HIV-saminfektion ; hematologiska sjukdomar, särskilt B-cellstörningar; autoimmuna sjukdomar
Typ III Polyklonalt IgM plus polyklonalt IgG eller IgA 25–30 % Autoimmuna sjukdomar , särskilt Sjögrens syndrom och mindre vanligt systemisk lupus erythematosus och reumatoid artrit ; infektionssjukdomar, särskilt HCV -infektion

De monoklonala eller polyklonala IgM-proteinerna involverade i kryoglobulinemisk sjukdom av typ II och III har reumatoid faktoraktivitet. Det vill säga, de binder till polyklonala immunglobuliner, aktiverar blodkomplementsystemet och bildar därigenom vävnadsavlagringar som innehåller IgM, IgG (eller, sällan, IgA) och komponenter i komplementsystemet, inklusive i synnerhet komplementkomponent 4 . Vaskulär avsättning av dessa typer av kryoglobulininnehållande immunkomplex och komplement kan orsaka ett kliniskt syndrom av kutan vaskulit i små kärl som kännetecknas av systemisk vaskulit och inflammation som kallas kryoglobulinemisk vaskulit . Följaktligen grupperas typ II och typ III kryoglobulinemiska sjukdomar ofta tillsammans och hänvisas till som blandad kryoglobulinemi eller blandad kryoglobulinemi. Det monoklonala IgM som är involverat i typ I kryoglobulinemiska sjukdomar saknar reumatoid faktoraktivitet.

Nyare högupplösta proteinelektroforesmetoder har detekterat en liten monoklonal immunglobulinkomponent i typ III kryoglobuliner och/eller en mikroheterogen sammansättning av oligo-klonala (dvs. mer än en monoklonal) immunglobulinkomponent eller immunglobuliner med strukturer som inte passar in i någon klassificeringar i kryoglobulinerna på ≈10 % av sjukdomsfallen typ II och III. Det har föreslagits att dessa fall betecknas som en intermediär typ II-III-variant av kryoglobulinemisk sjukdom och att några av de typ III-fall som är förknippade med uttrycket av låga nivåer av en eller flera isotyper av cirkulerande monoklonala immunglobulin(er) är i övergång . till typ II sjukdom.

tecken och symtom

De kliniska särdragen hos kryoglobulinemisk sjukdom kan återspegla de som inte bara beror på cirkulationen av kryoglobuliner utan också på alla underliggande hematologiska premaligna eller maligna störningar, infektionssjukdomar eller autoimmuna syndrom. Följande avsnitt av kliniska egenskaper fokuserar på de som tillskrivs kryoglobulinerna. Kryoglobuliner orsakar vävnadsskada genom tre mekanismer; de kan: [ citat behövs ]

  • a) öka blodets viskositet och därigenom minska blodflödet till vävnader för att orsaka hyperviskositetssyndromet (dvs huvudvärk, förvirring, suddig eller förlust av syn, hörselnedsättning och näsblod ;
  • b) avsättning i små artärer och kapillärer och därigenom täpper igen dessa blodkärl och orsakar infarkt och nekros av vävnader inklusive i synnerhet hud (t.ex. öron), distala extremiteter och njurar;
  • c) vid sjukdomar av typ II och typ III, avsättning på endotelet i blodkärlen och aktivera blodkomplementsystemet för att bilda pro-inflammatoriska element såsom C5a och därigenom initiera den systemiska vaskulära inflammatoriska reaktionen som kallas kryoglobulinemisk vaskulit .

Essentiell kryoglobulinemisk sjukdom

Tecken och symtom i de allt mer sällsynta fallen av kryoglobulinemisk sjukdom som inte kan hänföras till en underliggande sjukdom liknar i allmänhet de hos patienter som lider av typ II och III (dvs blandad) kryoglobulinemisk sjukdom.

Typ I kryoglobulinemisk sjukdom

Tecken och symtom på grund av kryoglobulinerna av typ I-sjukdom återspeglar hyperviskositeten och avsättningen av kryoglobuliner i blodkärlen som minskar eller stoppar blodperfusion till vävnader. Dessa händelser inträffar särskilt i fall där blodkryoglobulinnivåerna av monoklonalt IgM är höga hos patienter med IgM MGUS, pyrande Waldenströms makroglobulinemi eller Waldenströms makroglobulinemi och i ovanliga fall där nivåerna av monoklonalt IgA, IgG, fria κ lätta kedjor eller fria λ lätta kedjor, kedjorna är extremt höga hos patienter med icke-IgM MGUS, icke-IgM pyrande multipelt myelom eller multipelt myelom. Avbrott i blodflödet till neurologiska vävnader kan orsaka symtom på förvirring, huvudvärk, hörselnedsättning och perifer neuropati . Avbrott i blodflödet till andra vävnader i typ I-sjukdom kan orsaka kutana manifestationer av purpura , blå missfärgning av armar eller ben (akrocyanos), nekros, sår och livedo reticularis ; spontana näsblödningar , ledvärk , membranproliferativ glomerulonefrit ; och kardiovaskulära störningar såsom andnöd, otillräckliga nivåer av syre i blodet (hypoxemi) och kongestiv hjärtsvikt .

Typ II och III kryoglobulinemisk sjukdom

Typ II och III (eller blandad eller variant) kryoglobulinemisk sjukdom kan också uppvisa symtom och tecken på blodhyperviskositetssyndrom och avsättning av kryoglobuliner i blodkärlen men inkluderar även sådana som kan tillskrivas kryoglobulinemisk vaskulit. " Meltzers triad " av palpabel purpura , ledsmärta och generaliserad svaghet förekommer hos ≈33% av patienterna med typ II eller typ III sjukdom. En eller flera hudskador inklusive palpabel purpura, sår, digital gangren och områden med nekros förekommer i 69-89 % av dessa blandade sjukdomsfall (se bifogat foto); mindre vanliga fynd inkluderar smärtsam perifer neuropati (managerar ofta som mononeurit multiplex i 19-44 % av fallen), njursjukdom (främst membranproliferativ glomerulonefrit (30 %), ledvärk (28 %) och, mindre vanligt, torra ögon-syndrom , Raynaud fenomen (dvs episodiska smärtsamma minskningar av blodflödet till fingrar och tår) Medan glomerulonefrit som förekommer vid blandad sjukdom verkar bero på inflammatorisk vaskulit, uppträder glomerulonefrit som förekommer vid typ I-sjukdom på grund av avbrott i blodflödet. Den hematologiska , infektions- och autoimmuna sjukdomar som ligger bakom kryoglobulinemsjukdom av typ II och de infektions- och autoimmuna sjukdomar som ligger till grund . för kryoglobulinemsjukdom av typ III är också kritiska delar av sjukdomens kliniska fynd

Mekanism

Kryoglobuliner

Kryoglobuliner består av en eller flera av följande komponenter: monoklonala eller polyklonala IgM- , IgG- , IgA- antikroppar, monoklonala κ- eller λ- fria lättkedjedelar av dessa antikroppar och proteiner i blodkomplementsystemet, särskilt komplementkomponent 4 (C4). De speciella komponenterna som är involverade är en återspegling av de störningar som är associerade med och anses vara orsaken till den kryoglobulinemiska sjukdomen. [ Citat behövs ] Kryoglobulinkompositionerna och störningsföreningarna vid kryoglobulinemisk sjukdom är följande:

Diagnos

Kryoglobulinemi och kryoglobulinemisk sjukdom måste särskiljas från kryofibrinogenemi eller kryofibrinogenemi, tillstånd som involverar köldinducerad intravaskulär avsättning av cirkulerande nativa fibrinogener. Dessa molekyler fälls ut vid lägre temperaturer (t.ex. 4 °C). Eftersom kryofibrinogener finns i plasma men kraftigt utarmade i serum, är utfällningstest för dem positiva i plasma men negativa i serum. Kryofibrinogenemi förekommer ibland i fall av kryoglobulinemisk sjukdom. Kryoglobulinemisk sjukdom måste också särskiljas från frostskador såväl som många andra tillstånd som har en klinisk (särskilt kutan) presentation som liknar kryoglobulinemisk sjukdom men som inte förvärras av kyla, t.ex. dysfibrinogenemi och dysfibrinogenemi (tillstånd som involverar intravaskulär deposition av genetiskt onormalt cirkulerande fibrinogener), purpura fulminans , kolesterolemboli , warfarin-nekros , ectyma gangrenosum och olika hyperkoagulerbara tillstånd .

Reumatoid faktor är ett känsligt test för kryoglobulinemi. De utfällda kryoglobulinerna undersöks genom immunelektrofores och immunfixering för att detektera och kvantifiera närvaron av monoklonala IgG, IgM, IgA, K lätt kedja eller A lätt kedja immunglobiner. Andra rutinmässiga tester inkluderar mätning av blodnivåer av reumatoid faktoraktivitet, komplement C4, andra komplementkomponenter och hepatitisk C-antigen . Biopsier av hudskador och, där så är indicerat, njure eller andra vävnader kan hjälpa till att bestämma arten av kärlsjukdomen (immunoglobulinavlagring, kryoglobulinemisk vaskulit, eller, i fall som visar förekomst av kryfibrinogenemi, fibrinogenavsättning. Under alla omständigheter, ytterligare studier för att fastställa förekomsten av hematologiska, infektioner och autoimmuna störningar utförs på grundval av dessa fynd såväl som varje fall kliniska fynd.

Behandling

Alla patienter med symptomatisk kryoglobulinemi rekommenderas att undvika, eller skydda sina extremiteter, från exponering för kalla temperaturer. Kylskåp, frysar och luftkonditionering utgör faror med sådan exponering.

Asymtomatisk kryoglobulinemi

Individer som visar sig ha cirkulerande kryoglobuliner men inga tecken eller symtom på kryoglobulinemiska sjukdomar bör utvärderas med avseende på möjligheten att deras kryoglobulinemi är ett övergående svar på en nyligen genomförd eller löstande infektion. De med en historia av nyligen infektioner som också har en spontan och fullständig upplösning av sin kryoglobulinemi behöver ingen ytterligare behandling. Individer utan en historia av infektion och som inte visar upplösning av sin kryoglobulinemi behöver utvärderas ytterligare. Deras kryoglobuliner bör analyseras med avseende på deras sammansättning av immunglobulintyper och komplementkomponent(er) och undersökas med avseende på förekomsten av premaligna och maligna sjukdomar associerade med typ I-sjukdom samt infektionssjukdomar och autoimmuna sjukdomar associerade med typ II och typ III sjukdom. En studie utförd i Italien på >140 asymtomatiska individer fann fem fall av hepatit C-relaterad och ett fall av hepatit b-relaterad kryoglobulinemi, vilket tyder på att en fullständig klinisk undersökning av asymtomatiska individer med kryoglobulinemi erbjuder ett sätt att hitta personer med allvarliga men potentiellt behandlingsbara och även botbara sjukdomar. Individer som inte visar några tecken på en sjukdom som ligger bakom deras kryoglobulinemi och som förblir asymtomatiska bör följas noggrant för eventuella förändringar som kan tyda på utveckling av kryoglobulinemi.

Svårt symtomatisk kryoglobulinemisk sjukdom

Människor som drabbas av de allvarligaste, ofta livshotande, komplikationerna av kryoglobulinemisk sjukdom kräver akut plasmafares och/eller plasmautbyte för att snabbt minska de cirkulerande nivåerna av deras kryoglobuliner. Komplikationer som vanligtvis kräver denna intervention inkluderar: hyperviskositetssjukdom med allvarliga symtom på neurologiska (t.ex. stroke , mental funktionsnedsättning och myelit ) och/eller kardiovaskulära (t.ex. kongestiv hjärtsvikt , hjärtinfarkt ) störningar; vaskulitdriven intestinal ischemi , tarmperforation, kolecystit eller pankreatit , som orsakar akut buksmärta, allmän sjukdomskänsla, feber och/eller blodiga tarmrörelser ; vaskulit-drivna lungstörningar (t.ex. hosta upp blod , akut andningssvikt , röntgenbevis på diffusa lunginfiltrat orsakade av diffus alveolär blödning ); och allvarlig njurdysfunktion på grund av intravaskulär avsättning av immunglobuliner eller vaskulit. Tillsammans med denna akuta behandling inleds vanligtvis allvarligt symtomatiska patienter med terapi för att behandla någon underliggande sjukdom; denna behandling kompletteras ofta med antiinflammatoriska läkemedel såsom kortikosteroider (t.ex. dexametason ) och/eller immunsuppressiva läkemedel. Fall där ingen underliggande sjukdom är känd behandlas också ofta med den senare kortikosteroiden och immunsuppressiva läkemedel.

Typ I kryoglobulinemisk sjukdom

Behandling av typ I-sjukdom är i allmänhet inriktad på att behandla den underliggande pre-maligna eller maligna sjukdomen (se plasmacellsdyskrasi , Waldenströms makroglobulinemi och kronisk lymfatisk leukemi ). Detta involverar lämpliga kemoterapiregimer som kan inkludera bortezomib (främjar celldöd genom apoptos i celler som ackumulerar immunglobuliner) hos patienter med monoklonal immunglobulininducerad njursvikt och rituximab (antikropp riktad mot CD20 -ytantigenbärande lymfocyter) hos patienter med Waldenstrommi makroglobulin.

Typ II och III kryoglobulinemisk sjukdom

Behandling av blandad kryoglobulinemisk sjukdom är, i likhet med typ I-sjukdom, inriktad på att behandla alla underliggande störningar. Detta inkluderar maligna (särskilt Waldenströms makroglobulinemi vid typ II sjukdom), infektionssjukdomar eller autoimmuna sjukdomar vid typ II och III sjukdomar. Nyligen har tecken på hepatit C -infektion rapporterats i de flesta fall av blandade sjukdomar med en frekvens på 70-90 % i områden med hög incidens [ stavning ? ] av hepatit C. Den mest effektiva behandlingen för hepatit C-associerad kryoglobulinemisk sjukdom består av en kombination av antivirala läkemedel, pegylerad INFα och ribavirin ; utarmning av B-celler genom att använda rituximab i kombination med antiviral terapi eller användas ensamt hos patienter som är refraktära mot antiviral terapi har också visat sig vara framgångsrik vid behandling av hepatit C-associerad sjukdom. Data om behandling av andra smittsamma orsaker än hepatit C för blandsjukdomen är begränsade. En aktuell rekommendation behandlar den underliggande sjukdomen med lämpliga antivirala, antibakteriella eller anti-svampmedel, om sådana finns; i fall som är motståndskraftiga mot ett lämpligt läkemedel kan tillägg av immunsuppressiva läkemedel till den terapeutiska regimen förbättra resultaten. Blandad kryoglobulinemisk sjukdom associerad med autoimmuna sjukdomar behandlas med immunsuppressiva läkemedel: kombination av en kortikosteroid med antingen cyklofosfamid , azatioprin eller mykofenolat eller kombination av en kortikosteroid med rituximab har framgångsrikt använts för att behandla blandsjukdomar associerade med autoimmuna sjukdomar.

Se även

externa länkar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Cryoglobulinemia&oldid=1137626755 "