Hepatit C och HIV saminfektion

Samtidig infektion med humant immunbristvirus (HIV) och hepatit C-virus (HCV) är ett mångfacetterat, kroniskt tillstånd som avsevärt påverkar folkhälsan . Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är 2 till 15 % av de hivsmittade också drabbade av HCV , vilket ökar risken för sjuklighet och dödlighet på grund av accelererad leversjukdom. Bördan av samtidig infektion är särskilt hög i vissa högriskgrupper, såsom intravenösa droganvändare och män som har sex med män. Dessa individer som är hiv -positiva är vanligtvis samtidigt infekterade med HCV på grund av delade smittvägar inklusive, men inte begränsat till, exponering för hiv-positivt blod, samlag och passage av hepatit C-virus från mor till spädbarn under förlossningen .

Infektion med HCV kan vara asymtomatisk, försvinna utan behandling eller kan leda till cirros eller cancer .

tecken och symtom

Även om symtom på HIV- och HCV-monoinfektion har studerats väl genom åren, är symtomen associerade med HIV- och HCV-saminfektion fortfarande ett forskningsfält under utveckling. Många samtidigt infekterade individer rapporterar svårigheter med att tillskriva sina symtom till en viss virusinfektion, vilket tyder på en överlappning av symtomen på båda sjukdomarna. Detta tyder på att insatser som syftar till att minska sjukdomsbördan i samband med HIV- och HCV-saminfektion måste bestå av strategier för att hantera symtom på varje enskild infektion.

I motsats till HIV- och HCV-saminfektion har det gjorts betydande forskning som avgränsar tecknen och symtomen på var och en av dessa individuella sjukdomar. Vanliga symtom som hiv-infekterade individer upplever inkluderar feber , nattliga svettningar , diarré , illamående , huvudvärk och trötthet . Å andra sidan inkluderar symtom associerade med HCV-infektion trötthet, depression, urtikaria , perifer neuropati , ledvärk och irritabilitet. Samtidigt infekterade individer kan uppleva en rad av dessa symtom, med vissa studier som visar att trötthet är det vanligaste symtomet.

Riskfaktorer

På grund av de liknande överföringsvägarna för HIV och HCV löper HIV-positiva individer stor risk för HIV och HCV samtidig infektion. Dessa smittvägar inkluderar perkutan blodexponering, samlag och överföring från mor till barn. I USA är injektionsläkemedel känd för att vara det vanligaste sättet att överföra HCV. Vissa studier har visat att samtidig infektion är signifikant associerad med högre ålder samt olaglig intravenös och icke-intravenös droganvändning, och HIV-infekterade individer har en högre total risk för HCV-infektion oavsett intravenös droganvändning eller andra riskfaktorer.

Mekanism

HIV

HIV smittas genom att komma i kontakt med kroppsvätskorna hos någon som är HIV-positiv. Dessa vätskor inkluderar blod , sperma , pre-seminal vätska, rektalvätskor, vaginalvätskor och bröstmjölk . En individ kan bli infekterad med HIV om dessa vätskor kommer in i blodomloppet via en slemhinna , skadad vävnad eller injektion. Vanliga hiv-smittvägar inkluderar att dela nålar, ha oskyddat sex med någon som är hiv-positiv, mamma till foster under graviditeten, fastnat med ett hiv-kontaminerat vasst föremål, etc. När viruset väl har kommit in i blodomloppet, fäster det till och går in i t-hjälparceller (CD4-celler) för att replikera. Efter omvänd transkription integreras det nya virala DNA:t i värdcellens DNA och instruerar cellen att producera virala proteiner. Dessa virala proteiner knoppar av värd-CD4-cellen och går vidare till att infektera andra CD4-celler, vilket är hur viruset sprider sig i kroppen och förstör immunförsvaret.

HCV

HCV överförs genom att komma i kontakt med blodet från någon som är infekterad med HCV. Viruset sprids vanligtvis genom att dela nålar, mamma till spädbarn under födseln, felaktigt steriliserad medicinsk utrustning, samlag med en infekterad individ och oreglerade tatueringar. Väl inne i kroppen kommer viruset in i leverns hepatocytceller via receptormedierad endocytos . Inuti cellen genomgår det virala RNA:t translation och i slutet av hela processen skapas virala proteiner. Dessa proteiner smälter samman med lipiddroppar i hepatocytens cytosol för att bilda en cell känd som en högdensitets HCV-prekursor. I golgi-apparaten smälter HCV-prekursorcellen ihop med ytterligare två celler innan den blir den HCV-lipovirala partikeln. HCV i denna partikelform är skyddad från antikroppsneutralisering som normalt skulle stoppa viruset från att spridas. Dessa lipovirala partiklar frisätts ur hepatocyten för att hitta andra hepatocyter att infektera.

HIV/HCV

Eftersom de två virusen kan spridas på liknande sätt, är det möjligt för samöverföring att inträffa där en individ blir infekterad med båda virusen samtidigt. Människor som samtidigt är infekterade med HIV och HCV genom blodkontakt är mer benägna att bli infekterade med HCV före HIV. Studier har visat att det i jämförelse med HIV finns upp till 10 gånger större risk att överföra HCV efter kontakt med en infekterad nål.

Diagnos

HIV

För att diagnostisera en individ med HIV måste ett test tas för att avgöra om viruset finns i deras system. Det finns flera testalternativ inklusive ELISA , hemma, saliv, virusmängd och western blot . För att fastställa förekomsten av HIV-viruset mäter vissa tester nivån av HIV- antikroppar i blodet och/eller saliven eller nivån av både HIV- antigener och antikroppar i blodet. Andra tester kan upptäcka förekomsten av HIV-virus genom att beräkna mängden faktisk virus som finns i blodet. Inget av de tillgängliga testerna kan avgöra om en person är positiv direkt efter att de tror att de har blivit utsatta för viruset. Varje test har ett tidsfönster efter den initiala exponeringen tills testet exakt kan avgöra om en individ har blivit infekterad eller inte. En anledning till detta är att fokus i vissa av testerna är antikroppar. Efter den första exponeringen för viruset tar det vanligtvis 3–4 veckor, men det kan ta upp till sex månader innan antikroppar produceras av kroppen. För nukleinsyratester , som blodprovet med viral belastning, kan det ta allt från 10–33 dagar för testet att ge ett korrekt resultat. Om en individs första HIV-test är positivt, rekommenderas det att de tar ett andra test för att bekräfta resultaten. Om detta uppföljningstest också är positivt kan en HIV-positiv diagnos sannolikt ställas.

HCV

För att en individ ska få diagnosen HCV måste de först ta screeningtestet för hepatit C-antikropp (HCV Ab). Detta test används för att fastställa förekomsten av HCV-antikroppar i blodet. Det kan ta allt från 3–12 veckor efter den första exponeringen innan antikroppar dyker upp i blodet. Därför, även om en person är infekterad med HCV, kan ett HCV Ab-test inte visa ett positivt resultat förrän efter att den tiden har gått. Om HCV Ab-testresultatet är positivt för HCV-antikroppar, har individen antingen en aktiv HCV-infektion eller tidigare haft en infektion som sedan har försvunnit. Individen måste följa upp med ett kvantitativt och/eller kvalitativt HCV RNA- blodprov som ger en räkning av HCV-virusmängden och indikerar om infektionen är kronisk eller inte. Virus-RNA kan påvisas i blodet 1–2 veckor efter exponering. För ett kvantitativt test är en låg virusmängd vilket värde som helst under <800 000 IE/L och allt över 800 000 IE/L anses vara en hög virusmängd. Lägre virusmängd i början av behandlingen har förknippats med större sannolikhet att rensa infektionen. Ett positivt resultat för ett kvalitativt HCV RNA-blodprov bekräftar att det aktiva viruset finns i individens blodomlopp och att infektionen är kronisk. Ett negativt resultat kan indikera att personens immunförsvar spontant kunde rensa kroppen från infektionen utan behandling. Slutligen finns det ett HCV-genotyptest som görs för att identifiera den speciella genotypen (eller stammen ) av HCV-viruset som individen är infekterad med. Det finns totalt sex olika HCV-genotyper. Att känna till den specifika genotypen av viruset är viktigt när man beslutar om behandlingsalternativ eftersom vissa antivirala läkemedel är mer effektiva mot vissa genotyper.

Behandling

Personer som lever med en HCV-HIV-saminfektion löper högre risk för vissa negativa medicinska resultat, såsom accelererad leverfibros , leverdekompensation och immunförstöring . På grund av högre dödlighet hos samtidigt infekterade individer som ett resultat av accelererad leversjukdom - jämfört med individer med HIV-monoinfektion - skulle behandlingsmålet vara att i första hand rikta in sig på HCV-infektionen hos dessa individer.

Hos individer som lever med HIV har antiretroviral terapi ( ART ) visat sig bevara immunfunktionen, minska effekterna av HIV-relaterad inflammation och fördröja leversjukdom. Därför inkluderar behandlingsplaner för individer med HIV/HCV samtidig infektion: en initial ART-regim (som rekommenderas för HIV mono-infekterade individer); samtidig HCV-behandling som involverar orala direktverkande antivirala medel ( DAA ); och särskild hänsyn tas till risken för allvarliga läkemedelsinteraktioner mellan de utvalda läkemedelsregimerna. När DAA-behandling påbörjas, bedöms individen vanligtvis för ART-naivitet. Det rekommenderas att individen, om den inte redan har behandlats med ART för hiv-underhåll, påbörjar ART 4–6 veckor före administrering av DAA för att adekvat anpassa sig till regimen och ge en bättre grund för ett effektivt svar på HCV-behandling.

HCV-behandlingsalternativ: Det övergripande målet med HCV DAA-terapi är att skapa ett hållbart virologiskt svar under 12 på varandra följande veckor (SVR12) för att säkerställa att hepatit C-viruset inte upptäcks i blodet. I kliniska prövningar har användningen av följande DAA-kombinationer visat liknande effektivitetsgrader (genom att uppnå SVR12) hos individer med HIV/HCV-saminfektion som de med HCV-monoinfektion:

Elbasvir/Grazoprevir

• Fas 3 , öppen, enkelarmad C-EDGE CO-INFECTION-studie visade att 96 % (210 av 218) av individer med HCV genotyp 1,4 eller 6 och HIV-saminfektion kunde uppnå SVR12 vid slutet av den 12 veckor långa behandlingsförloppet.

Glecaprevir/Pibrentasvir

• Fas 3, multicenter EXPEDITION-2-studien visade att en 8-veckors behandling hos HIV/HCV-saminfekterade individer med HCV genotyp 1, 2, 3, 4 eller 6 utan cirros gav en total SVR12 på 100 % (136 av 136 individer), medan en 12-veckors behandling hos HIV/HCV-infekterade individer med HCV genotyp 1, 2, 3, 4 eller 6 med kompenserad cirros gav en total SVR12 på 93 % (14 av 15 individer) .

Ledipasvir/Sofosbuvir

• Multicenter, öppna ION-4-studien visade att en 12-veckors behandlingskur gav en total SVR12 på 96 % (321 av 335 individer) hos individer som samtidigt var infekterade med HIV och HCV genotyp 1 eller 4.

På grund av begränsade kliniska säkerhetsdata anses följande DAA-kombinationer, även om de är tillgängliga, inte som förstahandsbehandlingar:

Sofosbuvir/Velpatasvir

Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir

Hinder för vård

Det finns hinder för vård när man diskuterar terapeutiska alternativ för HCV/HIV-infekterade individer. Till exempel bidrar andra komorbiditeter såsom allvarlig leverdekompensation, hjärtsjukdom och njursjukdomar till behandlingsbarriärer eftersom dessa individer inte skulle vara berättigade till antiretroviral terapi. Individer med fortsatt alkohol/drog/drogmissbruk och de som uppvisar depressiva symtom tillsammans med självmordstankar är också föremål för olämplig status för HCV-behandling hos HCV/HIV-infekterade personer.

Epidemiologi

Vid den lägsta uppskattningen finns det 35 miljoner individer infekterade med HIV och 80 miljoner infekterade med hepatit C över hela världen. Med den betydande globala effekten av vart och ett av dessa virus är det också viktigt att notera att det finns en betydande överlappning av HIV-positiva individer som samtidigt är infekterade med HCV. Faktum är att 20 % av HIV-positiva individer också har hepatit C. Denna överlappning är relaterad till de vanliga sätten att dessa virus sprids, inklusive kontaminerat blod och kroppsvätskor som sperma och vaginalvätskor.

Det finns markanta skillnader mellan grupper som drabbats av denna samtidiga infektion. Det är dock konsekvent att HIV-positiva individer har en högre prevalens av hepatit C-infektion. Av de som samtidigt är infekterade med HIV och HCV är nästan 60 % intravenösa droganvändare, en högriskgrupp för monoinfektion med HIV eller HCV. Dessutom varierar prevalensen beroende på geografisk plats med den högsta prevalensen av samtidig infektion i Nordafrika och Mellanöstern jämfört med den lägsta prevalensen i Östafrika .

Historia

Med tiden har leversjukdom och dess komplikationer uppstått som både en sjukdoms- och dödlighetsoro för personer med hiv. Studier har fastställt att samtidig infektion med HIV och HCV är associerad med både snabbare och allvarligare leverskador än enbart HCV-infektion. Faktum är att dödlighet på grund av leversjukdom nu är en av de tre främsta dödsorsakerna hos HIV-infekterade individer, med 66 % av dessa leversjukdomsrelaterade dödsfall på grund av samtidig HCV-infektion. Dessutom, på grund av utvecklingen av nya terapier för att behandla HIV, antiretrovirala terapier, tar HIV-positiva individer kroniska mediciner för att förhindra utvecklingen av HIV till AIDS . Dessa mediciner kan dock ha negativa biverkningar på levern och kan därför förvärra leversjukdomen .

Effekterna av HIV-infektion på HCV har studerats brett. Uppgifterna om effekterna av HCV-infektion på HIV är dock motstridiga. Vissa studier visar att HCV-infektion inte påverkar HIV-progressionen, medan andra har visat en snabbare progression av HIV hos de som samtidigt är infekterade med HCV. När man överväger denna motstridiga information är det viktigt att notera att många av dessa studier slutfördes innan introduktionen av antiretrovirala terapier för HIV, som nu är standarden för vård för HIV-positiva individer.

externa länkar

• Saminfektion med hepatitvirus och HIV Mandana Khalili, MD, University of California San Francisco, HIV InSite Knowledge Base Chapter, mars 2006.
• Nationellt hepatit C-program US Department of Veterans Affairs