Intraoperativ neurofysiologisk övervakning

Intraoperativ neurofysiologisk övervakning ( IONM ) eller intraoperativ neuromonitorering är användningen av elektrofysiologiska metoder såsom elektroencefalografi (EEG), elektromyografi (EMG) och framkallade potentialer för att övervaka den funktionella integriteten hos vissa neurala strukturer (t.ex. nerver , ryggmärg och delar av hjärnan ) under operationen. Syftet med IONM är att minska risken för patienten för iatrogen skada på nervsystemet och/eller att ge funktionell vägledning till kirurgen och anestesiologen .

Metoder

Neuromonitorering använder olika elektrofysiologiska modaliteter, såsom extracellulära enstaka enheter och lokala fältregistreringar, SSEP , transkraniella elektriska motoriska framkallade potentialer (TCeMEP), EEG, EMG och auditiv hjärnstammsrespons (ABR). För en given operation beror uppsättningen av modaliteter som används delvis på vilka neurala strukturer som är i riskzonen. Transkraniell doppleravbildning (TCDI) blir också mer allmänt använd för att upptäcka vaskulära emboli . TCDI kan användas tillsammans med EEG under kärlkirurgi . IONM-tekniker har avsevärt minskat frekvensen av sjuklighet och dödlighet utan att införa ytterligare risker. Genom att göra det minskar IONM-tekniker sjukvårdskostnaderna.

För att uppnå dessa mål erhåller och samtolkar en medlem av det kirurgiska teamet med specialutbildning i neurofysiologi utlösta och spontana elektrofysiologiska signaler från patienten periodiskt eller kontinuerligt under operationens gång. Patienter som drar nytta av neuroövervakning är de som genomgår operationer som involverar nervsystemet eller som utgör en risk för dess anatomiska eller fysiologiska integritet. I allmänhet kopplar en utbildad neurofysiolog ett datorsystem till patienten med hjälp av stimulerande och registrerande elektroder . Interaktiv programvara som körs på systemet utför två uppgifter:

1. selektiv aktivering av stimulerande elektroder med lämplig timing, och
2. bearbetning och visning av de elektrofysiologiska signalerna när de tas upp av inspelningselektroderna.

Neurofysiologen kan således observera och dokumentera de elektrofysiologiska signalerna i realtid i operationsområdet under operationen. Signalerna förändras beroende på olika faktorer, inklusive anestesi, vävnadstemperatur, kirurgiskt skede och vävnadsspänningar. Olika faktorer påverkar signalerna med olika vävnadsberoende tidsförlopp. Att differentiera signalförändringarna längs dessa linjer – med särskild uppmärksamhet på stress – är den gemensamma uppgiften för den kirurgiska triaden: kirurg, anestesiolog och neurofysiolog.

Kirurgiska ingrepp

Patienter drar nytta av neuroövervakning under vissa kirurgiska ingrepp, nämligen alla operationer där det finns risk för nervsystemet . Det mesta av neuroövervakning används av ryggradskirurger, men neurokirurger, vaskulära, ortopediska, otolaryngologer och urologiska kirurger har alla också använt neuroövervakning.

De vanligaste applikationerna är inom ryggradskirurgi; utvalda hjärnoperationer; karotis endarterektomi ; ÖNH- procedurer såsom akustiskt neurom (vestibulärt schwannom) resektion, parotidektomi; och nervkirurgi . Motoriskt framkallade potentialer har också använts vid kirurgi för thorax aortaaneurysm . Intraoperativ övervakning används för att:

• att lokalisera neurala strukturer, till exempel för att lokalisera kranialnerver under skallebaskirurgi;
• att testa funktionen hos dessa strukturer; och
• för tidig upptäckt av intraoperativ neural skada, vilket möjliggör omedelbara korrigerande åtgärder.

Till exempel, under en operation på bröst- eller halsryggraden , finns det en viss risk för ryggmärgen. Sedan 1970-talet har SSEP ( somatosensory evoked potentials ) använts för att övervaka ryggmärgsfunktion genom att stimulera en nerv distalt till operationen och registrera från hjärnbarken eller andra ställen i rostral till operationen. En baslinje erhålls, och om det inte finns några signifikanta förändringar är antagandet att ryggmärgen inte har skadats. Om det sker en betydande förändring kan korrigerande åtgärder vidtas; till exempel kan hårdvaran tas bort. På senare tid har transkraniell elektrisk motor framkallade potentialer (TCeMEP) också använts för övervakning av ryggmärgen. Detta är motsatsen till SSEP; den motoriska cortex stimuleras transkraniellt, och inspelningar görs från muskler i armar och ben, eller från ryggmärgen caudal till operationen. Detta möjliggör direkt övervakning av motoriska kanaler i ryggmärgen. EEG- elektroencefalografi används för att övervaka hjärnans funktion i neurovaskulära fall (cerebrala aneurysmer, karotisendarterektomi) och för att definiera tumörmarginaler vid epilepsikirurgi och vissa hjärntumörer.

EEG-åtgärder vidtagna under anestesi uppvisar stereotypa förändringar när narkosdjupet ökar. Dessa förändringar inkluderar komplexa mönster av vågor med frekvensavmattning åtföljd av amplitudökningar som vanligtvis toppar när medvetslöshet inträffar (förlust av svar på verbala kommandon; förlust av rätande reflex). När anestesidjupet ökar från lätta kirurgiska nivåer till djupa anestesi, uppvisar EEG störda rytmiska vågformer, hög amplitud burst undertryckande aktivitet, och slutligen mycket låg amplitud isoelektrisk eller "flat line" aktivitet. Olika signalanalysmetoder har använts för att kvantifiera dessa mönsterförändringar och kan ge en indikation på förlust av återkallelse, förlust av medvetande och anestesidjup . Monitorer har utvecklats med olika algoritmer för signalanalys och är kommersiellt tillgängliga, men ingen har ännu visat sig vara 100% korrekt. Detta är ett svårt problem och ett aktivt område inom medicinsk forskning.

EMG används för kranial nervövervakning i skallbasfall och för nervrotsövervakning och testning vid ryggradskirurgi. ABR (alias BSEP, BSER, BAEP, etc.) används för att övervaka den akustiska nerven under akustiskt neurom och tumörresektioner i hjärnstammen.

Licensering, certifiering, legitimation och bevis

I USA har IONM-licenser inte lagstiftats på statlig eller federal nivå. Frågor om licenser diskuteras i ASETs 68-sidiga vitbok om yrkesreglering. Över hela världen finns det minst två privata certifieringar tillgängliga: CNIM (Certified in Neurophysiological Intraoperative Monitoring) och D.ABNM (Diplomate of the American Board of Neurophysiological Monitoring). Även om de inte är statligt reglerade, har vissa sjukvårdsinrättningar interna regler för neuroövervakningscertifieringar (se nedan). CNIM är en mer allmänt känd referens i hela USA. Certifieringen för neurofysiologisk intraoperativ övervakning (CNIM) tilldelas av American Board of Electroencephalographic and Evoked Potential Technologists. Från och med 2010 inkluderar minimikraven 1) en BA, BS [Path 2] 2) R.EP.T eller R.EEG.T Credential [Path 1] 3) Minst 150 operationer. Sökväg 1 är ett prov med 200 frågor som kostar $600. Sökväg 2 är ett prov med 250 frågor. En 4-timmars multiple choice datorbaserad tentamen erbjuds två gånger om året. För närvarande finns det lite över 3500 certifierade läkare.

Audiologer kan erhålla styrelsecertifiering i neurofysiologisk intraoperativ övervakning via AABIOM. Provet har 200 flervalsfrågor som täcker 6 områden: anestesi, neurovetenskap, instrumentering, elektrofysiologi, mänsklig fysiologi/anatomi, kirurgiska tillämpningar.

Det finns flera organisationer som certifierar läkare inom området, inklusive American Clinical Neurophysiology Society (www.acns.org) och American Board of Electrodiagnostic Medicine. Den optimala praktikmodellen diskuteras för närvarande (2013) liksom relevanta kvalifikationer för handledning.

Utanför USA finns det många olika stilar av IOM.

Det evidensbaserade stödet för IOM växer. Det finns en debatt om huruvida IOM krävde kontrollerade studier såsom randomiserade studier, eller om expertkonsensus räcker.