Intracerebral blödning

Intracerebral blödning
Andra namn	Cerebral blödning, hjärnblödning, intraaxiell blödning, hjärnhematom, hjärnblödning, hjärnblödning
Datortomografi av en spontan intracerebral blödning, som läcker in i de laterala ventriklarna
Specialitet	Neurokirurgi
Symtom	Huvudvärk , ensidig svaghet, kräkningar, kramper, sänkt medvetandenivå , stelhet i nacken , feber
Orsaker	Hjärntrauma , aneurysm , arteriovenösa missbildningar , hjärntumörer
Riskfaktorer	Högt blodtryck , amyloidos , alkoholism , lågt kolesterol , blodförtunnande medel , kokainmissbruk
Diagnostisk metod	datortomografi
Differentialdiagnos	Ischemisk stroke
Behandling	Blodtryckskontroll , operation, ventrikulär dränering
Prognos	20% bra resultat
Frekvens	2,5 per 10 000 personer per år
Dödsfall	44 % dör inom en månad

Intracerebral blödning ( ICH ), även känd som cerebral blödning , intraparenkymal blödning och hemorragisk stroke , är en plötslig blödning in i hjärnans vävnader , in i dess ventriklar eller i båda. En ICH är en typ av blödning i skallen och en typ av stroke . Symtom kan vara huvudvärk , ensidig svaghet , kräkningar, kramper, minskad medvetandenivå och stelhet i nacken . Ofta blir symtomen värre med tiden. Feber är också vanligt.

Orsaker inkluderar hjärntrauma , aneurysm , arteriovenösa missbildningar och hjärntumörer . De största riskfaktorerna för spontan blödning är högt blodtryck och amyloidos . Andra riskfaktorer inkluderar alkoholism , lågt kolesterol , blodförtunnande medel och kokainbruk . Diagnos är vanligtvis genom datortomografi . Andra tillstånd som kan förekomma på liknande sätt inkluderar ischemisk stroke .

Behandling bör vanligtvis utföras på en intensivvårdsavdelning . Riktlinjer rekommenderar att blodtrycket sänks till ett systoliskt på 140 mmHg. Blodförtunnande medel bör om möjligt vändas och blodsockret hållas inom normalområdet. Kirurgi för att placera en ventrikulär dränering kan användas för att behandla hydrocefalus , men kortikosteroider bör inte användas. Kirurgi för att avlägsna blodet är användbar i vissa fall.

Cerebral blödning drabbar cirka 2,5 per 10 000 personer varje år. Det förekommer oftare hos män och äldre människor. Cirka 44 % av de drabbade dör inom en månad. Ett bra resultat inträffar hos cirka 20 % av de drabbade. Intracerebral blödning, en typ av hemorragisk stroke, skiljdes först från ischemiska stroke på grund av otillräckligt blodflöde, så kallade "läckor och pluggar", 1823.

tecken och symtom

Personer med intracerebral blödning har symtom som motsvarar de funktioner som styrs av det område i hjärnan som skadas av blödningen. Dessa lokaliserande tecken och symtom kan inkludera hemiplegi (eller svaghet lokaliserad till ena sidan av kroppen) och parestesi (förlust av känsel) inklusive hemisensorisk förlust (om lokaliserad till ena sidan av kroppen). Dessa symtom uppträder vanligtvis snabbt, ibland inom några minuter, men inte lika snabbt som symtomdebuten vid ischemisk stroke . Andra symtom inkluderar de som indikerar en ökning av intrakraniellt tryck orsakat av en stor massa (på grund av hematomexpansion) som sätter press på hjärnan. Dessa symtom inkluderar huvudvärk , illamående, kräkningar, sänkt medvetandenivå, stupor och död. Fortsatt förhöjning av det intrakraniella trycket och den åtföljande masseffekten kan så småningom orsaka hjärnbråck (när olika delar av hjärnan förskjuts eller flyttas till nya områden i förhållande till skallen och omgivande dura mater stödjande strukturer). Hjärnbråck är förknippat med hyperventilation , sträckstyvhet , pupillasymmetri, pyramidala tecken , koma och död.

Blödning i basalganglierna eller thalamus orsakar kontralateral hemiplegi på grund av skada på den inre kapseln . Andra möjliga symtom inkluderar blickpareser eller hemisensorisk förlust. Intracerebral blödning i lillhjärnan kan orsaka ataxi , svindel , inkoordination av extremiteter och kräkningar. Vissa fall av cerebellär blödning leder till blockering av den fjärde ventrikeln med efterföljande försämring av dräneringen av cerebrospinalvätska från hjärnan. Den efterföljande hydrocefalus , eller vätskeansamling i hjärnans ventriklar , leder till en minskad nivå av medvetande och koma. Hjärnstamsblödning uppstår oftast i pons och är förknippad med kranialnervspareser , tydliga (men reaktiva) pupiller, blickpareser, ansiktssvaghet och koma (om det finns skador på det retikulära aktiverande systemet ).

Orsaker

Axial datortomografi som visar blödning i den bakre fossan

Intracerebrala blödningar är den näst vanligaste orsaken till stroke och står för 10 % av sjukhusinläggningarna för stroke. Högt blodtryck ökar risken för spontan intracerebral blödning med två till sex gånger. Vanligare hos vuxna än hos barn beror intraparenkymala blödningar vanligtvis på penetrerande huvudtrauma , men kan också bero på nedtryckta skallfrakturer . Acceleration-decelerationstrauma, ruptur av ett aneurysm eller arteriovenös missbildning (AVM) och blödning i en tumör är ytterligare orsaker. Amyloidangiopati är inte en ovanlig orsak till intracerebral blödning hos patienter över 55 år. En mycket liten andel beror på cerebral venös sinustrombos .

Riskfaktorer för ICH inkluderar:

• Hypertoni (högt blodtryck)
• Diabetes mellitus
• Klimakteriet
• Överdriven alkoholkonsumtion
• Svår migrän

Hypertoni är den starkaste riskfaktorn förknippad med intracerebral blödning och långtidskontroll av förhöjt blodtryck har visat sig minska förekomsten av blödningar. Cerebral amyloidangiopati , en sjukdom som kännetecknas av avsättning av amyloida betapeptider i väggarna i hjärnans små blodkärl, vilket leder till försvagade blodkärlsväggar och en ökad risk för blödning; är också en viktig riskfaktor för utveckling av intracerebral blödning. Andra riskfaktorer inkluderar stigande ålder (vanligtvis med en åtföljande ökad risk för cerebral amyloidangiopati hos äldre), användning av antikoagulantia eller trombocythämmande läkemedel , förekomst av cerebrala mikroblödningar, kronisk njursjukdom och låga nivåer av lågdensitetslipoprotein (LDL) (vanligtvis under 70). De direkta orala antikoagulantia (DOAC) som faktor Xa-hämmare eller direkta trombinhämmare tros ha en lägre risk för intracerebral blödning jämfört med vitamin K-antagonister som warfarin .

Cigarettrökning kan vara en riskfaktor men sambandet är svagt.

Traumatiska intracerebrala hematom delas in i akuta och fördröjda. Akuta intracerebrala hematom inträffar vid tidpunkten för skadan medan fördröjda intracerebrala hematom har rapporterats från så tidigt som 6 timmar efter skadan till så länge som flera veckor.

Diagnos

Spontan ICH med hydrocefalus på datortomografi

Både datortomografi angiografi (CTA) och magnetisk resonans angiografi (MRA) har visat sig vara effektiva för att diagnostisera intrakraniella vaskulära missbildningar efter ICH. Så ofta kommer ett CT-angiogram att utföras för att utesluta en sekundär orsak till blödning eller för att upptäcka ett "fläcktecken".

Intraparenkymal blödning kan upptäckas på datortomografi eftersom blodet ser ljusare ut än annan vävnad och separeras från det inre bordet i skallen av hjärnvävnad. Vävnaden som omger en blödning är ofta mindre tät än resten av hjärnan på grund av ödem och visar sig därför mörkare på datortomografin. Ödemet kring blödningen skulle snabbt öka i storlek under de första 48 timmarna och nådde sin maximala utsträckning vid dag 14. Ju större storleken på hematomet var, desto större är dess omgivande ödem. Bildning av hjärnödem beror på nedbrytningen av röda blodkroppar, där hemoglobin och annat innehåll av röda blodkroppar frigörs. Frisättningen av innehållet av dessa röda blodkroppar orsakar toxisk effekt på hjärnan och orsakar hjärnödem. Dessutom bidrar nedbrytningen av blod-hjärnbarriären också till odembildningen.

Förutom datortomografi kan hematomprogression av intracerebral blödning övervakas med transkraniellt ultraljud. Ultraljudssond kan placeras vid tinningloben för att uppskatta volymen av hematom i hjärnan, och på så sätt identifiera de med aktiv blödning för ytterligare ingrepp för att stoppa blödningen. Att använda ultraljud kan också minska strålningsrisken för patienten från datortomografi.

Plats

När på grund av högt blodtryck inträffar intracerebrala blödningar vanligtvis i putamen (50 %) eller thalamus (15 %), storhjärnan (10–20 %), cerebellum (10–13 %), pons (7–15 %), eller någon annanstans i hjärnstammen (1–6%).

Behandling

Behandlingen beror till stor del på typen av ICH. Snabb datortomografi och andra diagnostiska åtgärder används för att fastställa korrekt behandling, vilket kan innefatta både medicinering och kirurgi.

• Trakeal intubation är indicerat hos personer med nedsatt medvetandenivå eller annan risk för luftvägsobstruktion.
• IV-vätskor ges för att upprätthålla vätskebalansen , med isotoniska snarare än hypotona vätskor.

Mediciner

Snabb sänkning av blodtrycket med antihypertensiv terapi för personer med hypertoni akut kan ge högre funktionell återhämtning 90 dagar efter intracerebral blödning, jämfört med de som genomgått andra behandlingar såsom administrering av mannitol, reversering av antikoagulering (de som tidigare fått antikoagulantiabehandling för andra tillstånd), kirurgi för att evakuera hematom och standardrehabiliteringsvård på sjukhus, samtidigt som en liknande dödsfrekvens uppvisade 12 %. Tidig sänkning av blodtrycket kan minska hematomets volym, men kanske inte ha någon effekt mot ödem som omger hematomet. Att sänka blodtrycket snabbt orsakar inte hjärnischemi hos dem som har intracerebral blödning. American Heart Association och American Stroke Associations riktlinjer under 2015 rekommenderade att sänka blodtrycket till ett SBP på 140 mmHg. Senare recensioner fann dock oklar skillnad mellan intensiv och mindre intensiv blodtryckskontroll.

Att ge Faktor VIIa inom 4 timmar begränsar blödningen och bildandet av ett hematom . Men det ökar också risken för tromboembolism . Det resulterar alltså totalt sett inte i bättre resultat hos dem utan blödarsjuka.

Fryst plasma , vitamin K , protamin eller blodplättstransfusioner kan ges vid koagulopati . Trombocyter tycks dock försämra resultatet hos personer med spontan intracerebral blödning på trombocythämmande medicin.

De specifika reverseringsmedlen idarucizumab och andexanet alfa kan användas för att stoppa fortsatta intracerebrala blödningar hos personer som tar direkt oralt verkande antikoagulantia (såsom faktor Xa-hämmare eller direkta trombinhämmare). Men om dessa specialiserade mediciner inte är tillgängliga, protrombinkomplexkoncentrat också användas.

Endast 7 % av de med ICH har kliniska drag av anfall medan upp till 25 % av dem har subkliniska anfall. Kramper är inte förknippade med en ökad risk för dödsfall eller funktionsnedsättning. Samtidigt kan antikonvulsiva administrering öka risken för dödsfall. Därför är antikonvulsiva medel endast reserverade för de som har visat uppenbara kliniska drag av anfall eller anfallsaktivitet på elektroencefalografi (EEG).

H2-antagonister eller protonpumpshämmare ges vanligtvis för att försöka förhindra stresssår , ett tillstånd kopplat till ICH.

Kortikosteroider ansågs minska svullnad. I stora kontrollerade studier har dock kortikosteroider visat sig öka dödligheten och rekommenderas inte längre.

Kirurgi

Kirurgi krävs om hematomet är större än 3 cm (1 tum), om det finns en strukturell vaskulär lesion eller lobar blödning hos en ung patient.

En kateter kan föras in i hjärnans kärl för att stänga av eller vidga blodkärl och undvika invasiva kirurgiska ingrepp.

Aspiration genom stereotaktisk kirurgi eller endoskopisk dränering kan användas vid basala gangliablödningar , även om framgångsrika rapporter är begränsade.

En kraniektomi lovar minskad dödlighet, men effekterna av långsiktiga neurologiska utfall är fortfarande kontroversiella.

Prognos

Cirka 8 till 33 av dem med intrakraniell blödning har neurologisk försämring inom de första 24 timmarna efter sjukhusinläggning, där en stor del av dem inträffar inom 6 till 12 timmar. Hastighet av hematomexpansion, perihematomödemvolym och närvaro av feber kan påverka chanserna att få neurologiska komplikationer.

Risken för dödsfall av en intraparenkymal blödning vid traumatisk hjärnskada är särskilt hög när skadan inträffar i hjärnstammen . Intraparenkymala blödningar inom medulla oblongata är nästan alltid dödliga, eftersom de orsakar skador på kranialnerven X, vagusnerven, som spelar en viktig roll i blodcirkulationen och andningen. Denna typ av blödning kan också förekomma i cortex eller subkortikala områden, vanligtvis i frontal- eller temporalloberna på grund av huvudskada, och ibland i lillhjärnan . Större volymer av hematom vid sjukhusinläggning såväl som större expansion av hematom vid efterföljande utvärdering (som vanligtvis inträffar inom 6 timmar efter symtomdebut) är associerade med en sämre prognos. Perihematomalt ödem, eller sekundärt ödem som omger hematomet, är associerat med sekundär hjärnskada, försämrad neurologisk funktion och är associerad med dåliga resultat. Intraventrikulär blödning, eller blödning i hjärnans ventriklar, som kan förekomma hos 30-50 % av patienterna, är också associerad med långvarig funktionsnedsättning och en dålig prognos. Hjärnbråck är förknippat med dåliga prognoser.

För spontan intracerebral blödning som ses på CT-skanning är dödligheten ( dödligheten ) 34–50 % 30 dagar efter skadan, och hälften av dödsfallen inträffar under de första 2 dagarna. Även om majoriteten av dödsfallen inträffar under de första dagarna efter ICH, har överlevande en långvarig överdödlighet på 27 % jämfört med den allmänna befolkningen. Av de som överlever en intracerebral blödning är 12–39 % oberoende vad gäller egenvård; andra är funktionshindrade i olika grad och behöver stödjande vård.

Epidemiologi

Incidensen av intracerebral blödning uppskattas till 24,6 fall per 100 000 personår, med liknande incidens hos män och kvinnor. Incidensen är mycket högre hos äldre, särskilt de som är 85 år eller äldre, som har 9,6 gånger större risk att få en intracerebral blödning jämfört med medelålders. Det står för 20 % av alla fall av cerebrovaskulär sjukdom i USA, bakom cerebral trombos (40 %) och cerebral emboli (30 %).

Historia

Intracerebral blödning skiljdes först från stroke på grund av otillräckligt blodflöde, så kallade "läckor och pluggar", 1823. Franklin D. Roosevelt , USA:s 32:e president , dog av en hjärnblödning 1945 och det gjorde även den sovjetiska diktatorn Joseph Stalin 1953 . _

Forskning

Det inflammatoriska svaret som utlöses av stroke har setts som skadligt i det tidiga skedet, med fokus på blodburna leukocyter, neutrofiler och makrofager, och inhemska mikroglia och astrocyter . En human postmortem studie visar att inflammation uppstår tidigt och kvarstår i flera dagar efter ICH. Modulerande mikroglial aktivering och polarisering kan lindra hjärnskada orsakad av intracerebral blödning och förbättra hjärnans reparation. Ett nytt intresseområde är mastcellernas roll i ICH.