Plexus brachialis skada
| Plexus brachialis skada | |
|---|---|
| Andra namn | Ryggsäckspares (BPP), ryggsäckspares, ryggsäcksförlamning |
 | |
| Höger plexus brachialis med sina korta grenar, sedd framifrån | |
| Specialitet |
Nödfallsmedicin 
|
En plexus brachialis skada ( BPI ), även känd som plexus brachialis lesion , är en skada på plexus brachialis , nätverket av nerver som leder signaler från ryggmärgen till axeln , armen och handen. Dessa nerver har sitt ursprung i den femte, sjätte, sjunde och åttonde cervikala (C5–C8) och första bröstkorgsnerven (T1) och innerverar musklerna och huden i bröstet, axeln, armen och handen.
Plexus brachialisskador kan uppstå som ett resultat av axeltrauma, tumörer eller inflammation eller obstetrisk . Obstetriska skador kan uppstå från mekanisk skada som involverar axeldystoki under svår förlossning , med en prevalens på 1 av 1000 födslar.
"Plexus brachialis kan skadas av fall från höjd på sidan av huvudet och axeln, varvid nerverna i plexus sträcks våldsamt. Plexus brachialis kan också skadas av direkt våld eller skottskador, genom våldsam dragning på armen, eller genom ansträngningar för att minska en luxation av axelleden".
Det sällsynta Parsonage–Turners syndrom orsakar plexus brachialis inflammation utan uppenbar skada, men med ändå invalidiserande symtom.
tecken och symtom
Tecken och symtom kan inkludera en haltande eller förlamad arm, bristande muskelkontroll i armen, handen eller handleden och avsaknad av känsla eller känsla i armen eller handen. Även om flera mekanismer står för plexus brachialis skador, är den vanligaste nervkompression eller stretch. Särskilt spädbarn kan uppleva plexus brachialisskador under förlossningen och dessa uppvisar typiska svaghetsmönster, beroende på vilken del av plexus brachialis som är involverad. Den allvarligaste formen av skada är nervrotavulsion, som vanligtvis åtföljer höghastighetspåverkan som vanligtvis uppstår vid motorfordonskollisioner eller cykelolyckor.
Funktionshinder
Baserat på platsen för nervskadan kan plexus brachialis skador påverka en del av eller hela armen. Till exempel försvagar muskulokutan nervskada armbågsböjare , mediannervskada orsakar smärta i proximal underarm , och förlamning av ulnarnerven orsakar svagt grepp och domningar i fingrar. I vissa fall kan dessa skador orsaka total och irreversibel förlamning . I mindre allvarliga fall begränsar dessa skador användningen av dessa lemmar och orsakar smärta.
Kardinaltecknen på plexus brachialis skada är svaghet i armen, minskade reflexer och motsvarande sensoriska underskott. [ citat behövs ]
- Erbs pares . "Lemmens position, under sådana förhållanden, är karakteristisk: armen hänger vid sidan och roteras medialt; underarmen är utsträckt och pronerad. Armen kan inte höjas från sidan; all böjningskraft i armbågen går förlorad , liksom supination av underarmen".
- I Klumpkes förlamning , en form av förlamning som involverar musklerna i underarmen och handen, är ett karakteristiskt tecken den klövade handen , på grund av förlust av funktion hos ulnarnerven och de inneboende musklerna i handen den förser.
Orsaker
I de flesta fall sträcks eller slits nervrötterna från sitt ursprung, eftersom hjärnhinnehöljet på en nervrot är tunnare än det hölje som omsluter nerven. Nervens epineurium gränsar till dura mater , vilket ger extra stöd till nerven . [ citat behövs ]
Brachial plexus lesioner är vanligtvis resultatet av överdriven stretching; från rupturskada där nerven är trasig men inte vid ryggmärgen; eller från avulsionsskador , där nerven slits från sin fäste vid ryggmärgen. Ett benfragment, pseudoaneurysm, hematom eller förhårdnader i en frakturerad nyckelben kan också sätta press på den skadade nerven och störa innerveringen av musklerna. Ett trauma direkt på axel- och nackregionen kan krossa plexus brachialis mellan nyckelbenet och det första revbenet.
Även om skador kan uppstå när som helst, inträffar många plexus brachialisskador under födseln: barnets axlar kan påverkas under födseln, vilket gör att plexus brachialisnerverna sträcker sig eller går sönder. Obstetriska skador kan uppstå från mekanisk skada som involverar axeldystoki under svår förlossning , varav de vanligaste beror på skadlig sträckning av barnets plexus brachialis under födseln, oftast under vaginal förlossning, men ibland kejsarsnitt . Den överdrivna sträckningen resulterar i ofullständig sensorisk och/eller motorisk funktion hos den skadade nerven.
Skador på plexus brachialis orsakas av överdriven sträckning eller rivning av C5-T1 nervfibrerna . Dessa skador kan vara placerade framför eller bakom nyckelbenet , nervstörningar eller rotavulsion från ryggmärgen . Dessa skador diagnostiseras baserat på kliniska undersökningar, axonreflextestning och elektrofysiologisk testning. Plexus brachialisskador kräver snabb behandling för att patienten ska kunna återhämta sig fullt ut (Tung, 2003). Dessa typer av skador är vanligast hos unga vuxna män.
Traumatiska plexusarmskador kan uppstå av flera orsaker, inklusive sport, olyckor med höghastighetsmotorfordon , särskilt hos motorcyklister , men även terrängfordon (ATV) och andra olyckor. Skada från ett direkt slag mot den laterala sidan av scapula är också möjlig. Svårighetsgraden av nervskador kan variera från en mild sträckning till att nervroten slits av från ryggmärgen (avulsion). "Plexus brachialis kan skadas av fall från höjd på sidan av huvudet och axeln, varvid nerverna i plexus sträcks våldsamt... Plexus brachialis kan också skadas av direkt våld eller skottskador, av våldsam dragning på armen, eller genom ansträngningar för att minska en luxation av axelleden".
Brachial plexus lesioner kan delas in i tre typer:
- En skada på övre plexus brachialis , som uppstår från överdriven lateral nackböjning bort från axeln. Oftast orsakar felaktig användning av pincett under förlossningen eller faller på halsen i en vinkel skada på övre plexus som leder till Erbs pares . Denna typ av skada ger ett mycket karakteristiskt tecken som kallas Waiter's tip deformity på grund av förlust av de laterala rotatorerna i axeln, armböjarna och handsträckarmusklerna.
- Mer sällan inträffar hela plexus brachialis-skadan ;
- oftast, plötslig uppåtgående dragning av en bortförd arm (som när någon bryter ett fall genom att greppa en trädgren) producerar en nedre plexus brachialis lesion, där den åttonde cervikala ( C8 ) och första bröstkorgsnerven (T1) skadas "antingen innan eller efter att de har förenats för att bilda den nedre bålen. Den efterföljande förlamningen påverkar främst handens inre muskler och böjarna i handleden och fingrarna". Detta resulterar i en form av förlamning som kallas Klumpkes förlamning .
Ryggsäckspares orsakas av mycket användning av en tung ryggsäck vars packremmar kroniskt pressar på plexus brachialis.
Mekanism
Skador på plexus brachialis kan inträffa i många miljöer. Dessa kan inkludera kontaktsporter, motorfordonsolyckor och förlossning. Även om dessa bara är några vanliga händelser, finns det en av två skademekanismer som förblir konstanta under skadan. De två mekanismerna som kan uppstå är dragkraft och kraftiga stötar .
Anatomi
Plexus brachialis består av spinalnerver som är en del av det perifera nervsystemet . Det inkluderar sensoriska och motoriska nerver som innerverar de övre extremiteterna. Plexus brachialis inkluderar de fyra sista cervikala nerverna (C5-C8) och den 1:a bröstnerven (T1). Var och en av dessa nerver delar sig i mindre stammar, divisioner och sladdar. Sidosträngen inkluderar den muskulokutana nerven och den laterala grenen av medianusnerven . Mediansträngen inkluderar medianusnerven och ulnarnerven . Den bakre sladden inkluderar nerven axillär och nerven radial .
Dragning
Traktion uppstår vid kraftiga rörelser och orsakar drag eller spänningar i nerverna. Det finns två typer av dragkraft: dragkraft nedåt och dragkraft uppåt. I nedåtgående dragning finns spänningar i armen som tvingar vinkeln på nacke och axel att bli bredare. Denna spänning är påtvingad och kan orsaka lesioner i de övre rötterna och bålen på nerverna i plexus brachialis. Motorcykelolyckor och sportskador orsakar vanligtvis denna typ av skada på plexus brachialis. Uppåtgående dragning resulterar också i en breddning av den scapulo-humorala vinkeln men denna gång slits nerverna av T1 och C8 bort. Humerusfrakturer och axelluxationer kan också orsaka denna typ av skada med högenergiskador.
Rotavulsion eller nervruptur kan inträffa under allvarligt trauma, olämplig kirurgisk positionering eller olämplig användning av kirurgiska retractorer. Det finns två mekanismer för rotavulsionsskada: perifer och central mekanism. I den perifera mekanismen överförs dragkraften till rotfoten, men dura mater kommer att slitas med rotfoten intakt eftersom duran är mindre elastisk jämfört med rotfoten. Pseudomeningocele kan visas på cervikal myelografi . Å andra sidan, genom den centrala mekanismen, skjuts huvudet och nacken tillsammans med ryggmärgsrötterna av plexus brachialis till den motsatta platsen av kroppen, vilket leder till direkt nervrotsskada men duraslidan förblir intakt. I det här fallet är främre rötter mer benägna än bakre rötter för avulsion, så C8 och T1 nervrötter är mer benägna att skadas. Rotavulsionsskada kan delas upp ytterligare baserat på platsen för lesionen: pre- och postganglioniska lesioner. I en preganglion lesion förblir den sensoriska fibern fäst vid sensoriska gangliets cellkropp, så det finns ingen wallerisk degeneration av sensorfibern, så sensorisk aktionspotential kan fortfarande detekteras vid den distala änden av spinalnerven . Men de som får denna typ av lesion har känselförlust över de drabbade nervrötterna. I detta fall är kirurgisk reparation av lesionen inte möjlig eftersom den proximala nervvävnaden är för kort för att det ska vara möjligt att sy. För postganglionära lesioner lösgörs sensoriska gangliets cellkropp från spinalnerven, vilket leder till wallerisk degeneration av den sensoriska fibern. Således upptäcktes ingen aktionspotential vid den distala änden av spinalnerven. Kirurgisk reparation är dock möjlig eftersom proximal nervvävnad har tillräckligt med längd för att sy.
Påverkan
Kraftig stöt mot axeln är den andra vanliga mekanismen för att orsaka skada på plexus brachialis. Beroende på svårighetsgraden av påverkan lesioner uppstå vid alla nerver i plexus brachialis. Placeringen av stöten påverkar också skadans svårighetsgrad och beroende på platsen kan nerverna i plexus brachialis brista eller avuleras . När den passerar mellan nyckelbenet och första revbenet kan plexus brachialis krossas i det costoclavikulära utrymmet. Detta beror vanligtvis på direkt trauma mot axel- eller nackregionen till följd av fordonsolyckor, arbetsskador eller idrottsskador. Plexus brachialis kan också komprimeras av omgivande skadade strukturer såsom benfragment eller kallus från klavikularfrakturen och hematom eller pseudoaneurysm från vaskulär skada. Cervikal revben, framträdande tvärgående process och medfödda fibrösa band kan också komprimera plexus brachialis och orsaka thorax utloppssyndrom .
Under förlossningen av ett barn kan barnets axel beta mot moderns bäckenben . Under denna process kan plexus brachialis få skador som leder till skada. Incidensen av att detta händer vid födseln är 1 av 1000. Detta är mycket lågt jämfört med andra identifierade plexus brachialisskador.
Diagnos
Det mest exakta testet för att diagnostisera en plexus brachialisskada är operativ utforskning av de potentiellt skadade segmenten från ryggmärgsrötterna till ändorganen. Nerver bör utvärderas under ett operativt mikroskop, med eller utan intraoperativa elektriska studier (t.ex. bipolär stimulering, SEP eller MEP) för att komplettera. Operativ utvärdering av rötter i ryggmärgskanalen och den intraforaminala delen av ryggmärgsrötterna proximalt till dorsalrotsganglierna (t.ex. via hemilaminektomi eller på annat sätt) är svårt och sällan kliniskt försvarbart, så i samband med en till synes in-kontinuitetsrot, preoperativ avbildning studier är den enda metoden för att utvärdera denna del av nerven. [ citat behövs ]
Det bästa icke-invasiva testet för BPI är magnetisk resonanstomografi (MRT). MRT hjälper till vid bedömningen av skadorna och används för att ge information om den del av plexus som inte kan utforskas operativt (rötter och rötter). Dessutom kan bedömning av livmoderhalsbandet, posttraumatiska förändringar i mjukvävnader och tillhörande skador (t.ex. frakturer, revor i manschetten etc.) uppskattas. Även om den är överlägsen nervledningsstudier, ultraljud och andra tester, har konventionell MRI en dålig specificitet (72 %), vilket innebär att frekvensen av falskt positiva är hög och kirurger kan inte lita på att testet ska vägleda behandlingen. Följaktligen kommer framtiden för MR-avbildning av perifer nerv (inklusive avbildning av plexus brachialisskador) sannolikt att baseras på diffusionsvägd avbildning, såsom diffusionstensortekniker, som är av betydande potentiell klinisk nytta och kan möjliggöra produktion av lätttolkade 3D-rekonstruktioner av ryggmärgen och plexus brachialis som denna .
Flera veckor/månader efter BPI kan EMG- undersökning ge ytterligare information om muskeln är denerverad. Dessa undersökningar är smärtsamma, mycket användarberoende och saknar normala värden så det går inte att lita på dem. [ citat behövs ]
Klassificering
Svårighetsgraden av plexus brachialis skada bestäms av typen av nervskada. Det finns flera olika klassificeringssystem för att gradera svårighetsgraden av nerv- och plexusarmskador. De flesta system försöker korrelera graden av skada med symtom, patologi och prognos. Seddons klassificering , utarbetad 1943, fortsätter att användas och baseras på tre huvudtyper av nervfiberskada, och om det finns kontinuitet i nerven.
- Neurapraxi : Den mildaste formen av nervskada. Det innebär ett avbrott i nervledningen utan förlust av kontinuitet i axonet . Återhämtning sker utan Wallerian degeneration .
- Axonotmesis : Innebär axonal degeneration, med förlust av axonets relativa kontinuitet och dess täckning av myelin, men bevarande av nervens bindvävsramverk (den inkapslande vävnaden, epineurium och perineurium , bevaras).
- Neurotmesis : Den allvarligaste formen av nervskada, där nerven är helt störd av kontusion, dragning eller rivsår. Inte bara axonet, utan den inkapslande bindväven förlorar sin kontinuitet. Den mest extrema graden av neurotmesis är transsektion, även om de flesta neurotmetiska skador inte ger upphov till en stor förlust av nervens kontinuitet utan snarare en intern störning av nervarkitekturen som är tillräcklig för att involvera perineurium och endoneurium såväl som axoner och deras täckning. Det kräver operation, med oförutsägbar återhämtning.
Ett nyare och mer allmänt använt system som beskrevs av den sene Sir Sydney Sunderland, delar upp nervskador i fem grader: första graden eller neurapraxi, efter Seddon, där isoleringen runt nerven som kallas myelin skadas men själva nerven skonas, och andra till femte graden, vilket anger ökande svårighetsgrad av skada. Vid femte gradens skador är nerven helt delad.
Behandling
Behandling av plexus brachialisskador innefattar ortos/skena, arbets- eller sjukgymnastik och i vissa fall kirurgi. Vissa plexus brachialisskador kan läka utan behandling. Många spädbarn förbättras eller återhämtar sig inom 6 månader, men de som inte gör det har en mycket dålig utsikt och kommer att behöva ytterligare operation för att försöka kompensera för nervbristerna. Förmågan att böja armbågen (bicepsfunktion) senast den tredje månaden av livet anses vara en indikator på trolig återhämtning, med ytterligare uppåtgående rörelse av handleden, samt uträtning av tumme och fingrar en ännu starkare indikator på utmärkt spontan förbättring. Milda rörelseövningar utförda av föräldrar, åtföljda av upprepade undersökningar av en läkare, kan vara allt som är nödvändigt för patienter med starka indikatorer på återhämtning.
Övningarna som nämns ovan kan göras för att hjälpa till att rehabilitera från milda fall av skadan. Vid allvarligare plexus brachialisskador kan dock kirurgiska ingrepp användas. Funktionen kan återställas genom nervreparationer, nerversättningar och kirurgi för att avlägsna tumörer som orsakar skadan. En annan avgörande faktor att notera är att psykiska problem kan hindra rehabiliteringsprocessen på grund av bristande motivation från patienten. Utöver att främja en livslång process av fysisk läkning, är det viktigt att inte förbise patientens psykologiska välbefinnande. Detta beror på risken för depression eller komplikationer med huvudskador.
Rehabilitering
Det finns många behandlingar för att underlätta återhämtningsprocessen hos personer som har plexus brachialis skador. Förbättringar sker långsamt och rehabiliteringsprocessen kan ta upp till många år. Många faktorer bör beaktas vid uppskattning av återhämtningstid, såsom initial diagnos av skadan, skadans svårighetsgrad och typ av behandlingar som används. Vissa behandlingsformer inkluderar nervtransplantat , medicinering, kirurgisk dekompression, nervöverföring, sjukgymnastik och arbetsterapi.
Terapi
Sjukgymnastik och arbetsterapi är viktigt när man hanterar plexus brachialis skador. Ett av huvudmålen med rehabilitering är att förhindra muskelatrofi tills nerverna återfår funktion. Elektrisk stimulering är en effektiv behandling för att hjälpa patienter att nå detta grundläggande mål. Övningar som involverar axelförlängning, flexion, elevation, depression, abduktion och adduktion underlättar läkning genom att nerverna engageras på de skadade platserna samt förbättrar muskelfunktionen. Stretching görs dagligen för att förbättra eller bibehålla rörelseomfånget. Stretching är viktigt för att rehabilitera eftersom det ökar blodflödet till skadan samt underlättar nervernas funktion.
En studie har också visat att ett sensoriskt-motoriskt underskott i de övre extremiteterna efter en plexusbrachialisskada kan påverka den kroppsliga balansen i den vertikala positioneringen. Undersökta patienter hade lägre poäng i Berg balansskalan, större svårighet att bibehålla unipodal ställning under en minut och lutade kroppsviktsfördelningen åt sidan som påverkades av lesionen. Patienterna uppvisade också en större variation i postural oscillation, utvärderad av riktningsstabilitetsindex. Resultaten varnar det kliniska samhället om nödvändigheten av att förebygga och behandla sekundära effekter av detta tillstånd.
Epidemiologi
Plexusarmskada finns hos både barn och vuxna, men det finns en skillnad mellan barn och vuxna med BPI.
Vuxna
Prevalensen av plexus brachialisskador i nordamerikanska vuxna på 1900-talet var cirka 1,2 %. BPI är vanligast hos unga friska vuxna, från åldrarna 14 till 63 år gamla, med 50 % av patienterna mellan 19 och 34 år. 89 % av BPI-patienterna är män. Frekvensen av plexus brachialis-skada har ökat. [ när? ]
Barn
OBPP, även känd som obstetrisk plexus brachialis pares, förekommer främst hos små barn med en hastighet av 0,38 till 1,56 per 1000 levande födda, beroende på typen av vård och den genomsnittliga födelsevikten för spädbarn i olika regioner i världen. Till exempel visade en studie i USA en incidens av OBPP på cirka 1,51 fall per 1000 levande födda, i en kanadensisk studie var incidensen mellan 0,5 och 3 skador per 1000 levande födda, en holländsk studie rapporterade en incidens på 4,6 per 1000 levande födda. Risken för BPI vid födseln är högst för spädbarn som väger mer än 4,5 kg vid födseln födda av diabetiker . Typ av leverans påverkar också risken för BPI. Riskerna för plexus brachialisskador för nyfödda ökar med ökad födelsevikt, förlossning där ett vakuum assisteras och att inte kunna hantera glukos .
Traumatiska skador
BPI har visat sig förekomma i 44% till 70% av traumatiska skador , såsom motorcykelolyckor , sportaktiviteter eller arbetsplatsolyckor. Med 22% är motorcykelskador och cirka 4,2% med plexusskada. Människor som råkar ut för olyckor med att åka motorcykel och snöskoter har högre risk att få en BPI och med ihg-skadaskador som motorcykelolyckor är rotavulsion från ryggmärgen det vanligaste skademönstret (~72 % prevalens av minst 1 rot avulsion) som kräver operation för att återuppliva armen.
Prognos
Platsen och typen av plexus brachialis skada bestämmer prognosen. Avulsion och rupturskador kräver kirurgiskt ingripande i tid för varje chans till återhämtning. Likaså bör rekonstruktion av armbågsflexion hos patienter med panplexusskador utföras så snart som möjligt, eftersom förseningar leder till sämre motoriska resultat. För lindrigare skador som involverar uppbyggnad av ärrvävnad och för neurapraxi varierar potentialen för förbättring, men det finns en rimlig prognos för spontan återhämtning, med 90–100 % återgång av funktion.