Halsartärstenos
| Halsartärstenos | |
|---|---|
| Andra namn | TIA - halspulsådern |
 | |
| Carotidartärsjukdom | |
| Specialitet | Kärlkirurgi |
Halspulsåderstenos är en förträngning eller sammandragning av någon del av halspulsådern , vanligtvis orsakad av åderförkalkning .
tecken och symtom
Den gemensamma halspulsådern är den stora artären vars puls kan kännas på båda sidor av halsen under käken. På höger sida börjar den från artären brachiocephalic (en gren av aortan ), och på vänster sida kommer artären direkt från aortabågen . Vid halsen kliver den in i den inre halspulsådern och den yttre halspulsådern . Den inre halspulsådern försörjer hjärnan , och den yttre halspulsådern förser ansiktet. Denna gaffel är ett vanligt ställe för åderförkalkning , en inflammatorisk uppbyggnad av ateromatöst plack inuti den gemensamma halspulsådern, eller de inre halsartärerna som gör att de smalnar av.
Placket kan vara stabilt och asymptomatiskt, eller det kan vara en källa till embolisering. Emboli bryter av från placket och går genom cirkulationen till blodkärlen i hjärnan. När kärlen blir mindre kan en embolus fastna i kärlväggen och begränsa blodflödet till delar av hjärnan. Denna ischemi kan antingen vara tillfällig och ge en övergående ischemisk attack (TIA) eller permanent resultera i en tromboembolisk stroke .
Övergående ischemiska attacker är ett varningstecken och kan följas av allvarliga permanenta stroke, särskilt inom de första två dagarna. TIA varar per definition mindre än 24 timmar och tar ofta formen av svaghet eller förlust av känsel i en lem eller bål på ena sidan av kroppen eller förlust av syn (amaurosis fugax ) på ena ögat. Mindre vanliga symtom är artärljud ( bruits ) eller ringningar i öronen ( tinnitus ).
Hos asymtomatiska individer med karotisstenos är risken för att utveckla en stroke högre än de utan stenos. Risken för stroke är möjligen relaterad till graden av stenos vid bildtagning. Vissa studier har funnit en ökad risk med ökande grader av stenos medan andra studier inte har kunnat hitta ett sådant samband.
Patofysiologi
Åderförkalkning orsakar att plack bildas inom halspulsåderns väggar, vanligtvis vid gaffeln där den gemensamma halspulsådern delar sig i den inre och yttre halspulsådern. Plackuppbyggnaden kan minska eller dra ihop artärens lumen , ett tillstånd som kallas stenos . Ruptur av plack kan frigöra aterosklerotiska skräp eller blodproppar i artären. En bit av detta material kan bryta av och färdas ( embolisera ) upp genom den inre halspulsådern in i hjärnan, där det blockerar cirkulationen och kan orsaka död i hjärnvävnaden, ett tillstånd som kallas ischemisk stroke .
Ibland orsakar stenosen tillfälliga symtom först, så kallade TIAs , där tillfällig ischemi uppstår i hjärnan eller näthinnan utan att orsaka infarkt . Symtomatisk stenos har en hög risk för stroke inom de närmaste 2 dagarna. Riktlinjerna från National Institute for Health and Clinical Excellence ( NICE) rekommenderar att personer med måttlig till svår (50–99 % blockering) stenos och symtom bör genomgå en "brådskande" endarterektomi inom 2 veckor.
När placket inte orsakar symtom löper människor fortfarande högre risk för stroke än befolkningen i allmänhet, men inte lika hög som personer med symtomatisk stenos. Incidensen av stroke, inklusive dödlig stroke, är 1–2 % per år. Den kirurgiska dödligheten vid endarterektomi varierar från 1–2 % till så mycket som 10 %. Två stora randomiserade kliniska prövningar har visat att karotiskirurgi som utförs med en 30-dagars stroke och dödsrisk på 3 % eller mindre kommer att gynna asymtomatiska personer med ≥60 % stenos som förväntas leva minst 5 år efter operationen. Kirurger är delade om huruvida asymtomatiska personer ska behandlas med enbart medicin eller bör opereras.
Den gemensamma halspulsådern är den stora vertikala artären i rött. Blodtillförseln till halspulsådern börjar vid aortabågen (botten). Halspulsådern delar sig i den inre halspulsådern och den yttre halspulsådern . Den inre halspulsådern försörjer hjärnan. Plack byggs ofta upp vid den delningen och orsakar en förträngning (stenos). Bitar av plack kan bryta av och blockera de små artärerna ovanför hjärnan, vilket orsakar en stroke . Plack kan också byggas upp vid ursprunget av halspulsådern vid aortan. [ citat behövs ]
Sektion av halspulsådern med plack. Blod strömmar från den gemensamma halspulsådern (nederst), och delar sig i den inre halspulsådern (vänster) och den yttre halspulsådern (höger). Det aterosklerotiska placket är den mörka massan till vänster
Diagnos
Halspulsåderstenos diagnostiseras vanligtvis genom ultraljudsundersökning med färgflödesduplex av halspulsådrorna i nacken. Detta innebär ingen strålning, inga nålar och inga kontrastmedel som kan orsaka allergiska reaktioner. Detta test har god sensitivitet och specificitet .
Vanligtvis är duplex ultraljudsskanning den enda undersökning som krävs för beslutsfattande vid karotisstenos eftersom den är allmänt tillgänglig och snabbt utförd. Ytterligare avbildning kan dock krävas om stenosen inte är nära bifurkationen av halspulsådern.
En av flera olika avbildningsmetoder, såsom datortomografiangiogram (CTA) eller magnetisk resonansangiogram (MRA) kan vara användbar. Varje bildbehandlingsmodalitet har sina fördelar och nackdelar - Magnetisk resonansangiografi och CT-angiografi med kontrast är kontraindicerade hos patienter med kronisk njursjukdom, kateterangiografi har en risk på 0,5 % till 1,0 % för stroke, hjärtinfarkt, arteriell skada eller retroperitoneal blödning. Vilken undersökning som väljs kommer att bero på den kliniska frågan och den bildtekniska expertis, erfarenhet och utrustning som finns tillgänglig.
För behandlingsändamål definieras graden av karotisstenos som: [ citat behövs ]
- procent stenos = ( 1 − ( minsta diameter inom stenos) / ( poststenotisk diameter ) ) × 100 %.
Undersökning
US Preventive Services Task Force (USPSTF) rekommenderar från och med 2021 rutinmässig screening för halsartärstenos hos personer utan symtom.
Även om rutinmässig befolkningsscreening inte rekommenderas, rekommenderar American Heart Association och Society for Vascular Surgery screening för personer som diagnostiserats med relaterade medicinska tillstånd eller har riskfaktorer för halspulsådersjukdom. Screening rekommenderas för personer som har: [ citat behövs ]
- Vaskulär sjukdom på andra ställen i kroppen, inklusive:
- Perifer artärsjukdom (PAD)
- Kranskärlssjukdom (CAD)
- Aterosklerotisk aortaaneurysm (AAA)
- Två eller flera av följande riskfaktorer:
- Högt blodtryck (högt blodtryck )
- Högt kolesterol ( hyperlipidemi )
- Tobaksrökning
- Familjehistoria - Första gradens släkting diagnostiserad med åderförkalkning före 60 års ålder eller som hade en ischemisk stroke
American Heart Association rekommenderar också screening om en läkare upptäcker en halspulsår , eller sorl, över halspulsådern genom att lyssna genom ett stetoskop under en fysisk undersökning. För personer med symtom rekommenderar American Heart Association initial screening med hjälp av ultraljud. [ citat behövs ]
Behandling
Målet med att behandla halsartärstenos är att minska risken för stroke. Typen av behandling beror på sjukdomens svårighetsgrad och inkluderar: [ citat behövs ]
- Livsstilsförändringar inklusive att sluta röka, äta en hälsosam kost och minska natriumintaget, gå ner i vikt och träna regelbundet.
- Läkemedel för att kontrollera högt blodtryck och höga nivåer av lipider i blodet.
- Kirurgisk intervention för revaskularisering av halspulsådern.
Medicin
Kliniska riktlinjer (som de från American Heart Association (AHA) och National Institute for Clinical Excellence (NICE)) rekommenderar att alla patienter med karotisstenos får mediciner för att kontrollera sina vaskulära riskfaktorer, vanligtvis blodtryckssänkande mediciner (om de har högt blodtryck), diabetesmedicin (om de har diabetes), och rekommenderar träning, viktminskning (vid övervikt) och rökavvänjning (för rökare). Dessutom skulle de dra nytta av blodplättsdämpande mediciner (som acetylsalicylsyra eller klopidogrel ) och kolesterolsänkande mediciner (som statiner , som ursprungligen ordinerades för sina kolesterolsänkande effekter men som också visade sig minska inflammation och stabilisera plack). [ citat behövs ]
Revaskularisering
Enligt American Heart Association baseras interventioner utöver medicinsk behandling på om patienter har symtom: [ citat behövs ]
- Asymtomatiska patienter: bedömning av andra medicinska tillstånd, förväntad livslängd och andra individuella faktorer; utvärdering av risker kontra fördelar; och patientens preferenser beaktas när man avgör om kirurgiskt ingrepp ska utföras.
- Symtomatiska patienter: det rekommenderas [ enligt vem? ] att patienter som upplevt ett övergående ischemiskt anfall eller icke gravt handikappande akut ischemisk stroke om möjligt genomgår kirurgiskt ingrepp. [ citat behövs ]
Alla ingrepp för revaskularisering av halspulsåder ( karotisendarterektomi , karotisstenting och transcarotidartärrevaskularisering) medför viss risk för stroke; men där risken för stroke över tid från enbart medicinsk behandling är hög, kan intervention vara fördelaktig. [ citat behövs ]