Halle tågkollision

Halle tågkollision
Detaljer
Datum	15 februari 2010 08:28 CET (07:28 UTC )
Plats	Buizingen , Halle
Koordinater
Land	Belgien
Linje	Linje 96 ( Bryssel – Quévy )
Operatör	NMBS/SNCB
Incidenttyp	Kollision
Orsak	Körning av en röd signal
Statistik
Tåg	2 persontåg
Passagerare	250–300 passagerare
Dödsfall	19
Skadad	171 (35 allvarliga)
Skada	Omfattande skador på räls och luftledningar Omfattande skador på de tre första järnvägsvagnarna på båda tågen

Halle -tågkollisionen (även känd som Buizingen-tågkollisionen ) var en kollision mellan två NMBS/SNCB- passageratåg med sammanlagt 250 till 300 personer i Buizingen , i kommunen Halle , Flamländska Brabant , Belgien , den 15 februari 2010. olyckan inträffade i snöiga förhållanden kl. 08:28 CET (07:28 UTC ), under rusningstid , på järnvägslinje 96 ( Bryssel – Quévy ) cirka 12 kilometer (7,5 mi) från Bryssel mellan P-tåg E3678 från Leuven till Braine-le -Comte (ett lokalt rusningståg ) och IC-tåg E1707 från Quiévrain till Liège (ett intercitytåg ). Ett tredje tåg kunde stanna lagom. Kollisionen dödade 19 personer och skadade 171, vilket gör den till den dödligaste järnvägsolyckan i Belgien på över femtio år.

Tre utredningar hölls i efterdyningarna av olyckan: en riksdagsutredning för att se över järnvägssäkerheten, en säkerhetsutredning i syfte att förhindra framtida olyckor och en rättslig utredning om huruvida några lagar bröts. Orsaken till olyckan fastställdes vara ett mänskligt misstag på uppdrag av föraren av tåget från Leuven, som passerade en röd signal utan tillstånd. Detta ifrågasattes av lokföraren, trots bekräftelserna från säkerhets- och rättsliga utredningar. En annan bidragande orsak var frånvaron av TBL 1+ på tåget som passerade den röda signalen. Om TBL 1+ hade installerats kan olyckan ha undvikits. På grund av flera svårigheter pågick den rättsliga utredningen i flera år, vilket ledde till att lokföraren, NMBS/SNCB och Infrabel (infrastrukturoperatören) kallades till domstol först i juni 2018.

Katastrofen ledde till en snabbare utbyggnad av TBL 1+ på hela det belgiska järnvägsnätet. Det sista NMBS/SNCB-tåget försågs med systemet i november 2016.

Kollision

Ett schematiskt diagram över järnvägslinjerna som konvergerar i Halle, som visar läget för vraket som blockerar den sydvästra järnvägstillfarten till Bryssel.

Tåget från Leuven, en AM70 Class Classical EMU , körde söderut enligt tidtabell till Braine-le-Comte i normal (vänsterhänt) riktning på dess spår. Den passerade en dubbel gul signal kl. 08:16 ca 500 m (550 yd) före Buizingen station (nästa hållplats). En dubbelgul betyder att tåget måste sakta ner för att kunna stanna om nästa signal skulle vara röd. Föraren måste manuellt bekräfta den dubbla gula signalen annars bromsar tåget automatiskt . Nästa signal var några hundra meter bortom Buizingens station. Klockan 08:26 stannade tåget i Buizingen, och klockan 08:27 lämnade det stationen för nästa hållplats, Halle . Tåget passerade signalen bortom stationen Buizingen med en hastighet av 60 km/h (37 mph) medan det accelererade. Det konstaterades senare att signalen hade varit röd och att tåget inte borde ha passerat den.

Tåget från Quiévrain, en AM54 Class Classical EMU , körde norrut i normal riktning på sin bana, tio minuter efter schemat. Efter Halle station passerade den en gulgrön vertikal signal och saktade ner till 80 km/h (50 mph). En gulgrön vertikal signal betyder att nästa signal kommer att vara dubbelgul, men det kommer inte att finnas tillräckligt avstånd mellan den dubbelgula och den (potentiellt röda) signalen efter den för att stanna. Tåget behöver därför börja bromsa innan det stöter på det dubbelgula. Tåget hade saktat ner till 40 km/h (25 mph) när det passerade det dubbelgula. Klockan 08:26 tågklareraren i signalcentralen i Bryssel-Syd tåget från linje 96 till linje 96N, vilket fick det att korsa tågets väg från Leuven och automatiskt ändra signalen framför den första växeln till grön. Tåget accelererade förbi den gröna signalen klockan 08:27 i cirka 70 km/h (45 mph).

När föraren av Leuven-tåget såg Quiévrain-tåget korsa hans väg, aktiverade han tutan och nödbromsar men kunde inte undvika kollisionen. Han hoppade ur hytten strax före kollisionen och hittades snyftande vid sidan av spåren med allvarliga skador. Tåget från Leuven träffade sidan av tåget från Quiévrain klockan 08:28. De tre första vagnarna på båda tågen skadades allvarligt, krossades eller välte på sidorna. Den andra vagnen av Leuven-tåget tvingades uppåt i luften över den tredje vagnen. Ögonvittnen beskrev kollisionen som brutal med passagerare som kastades våldsamt runt vagnarna och hänvisade till döda kroppar som låg bredvid spåren.

Föraren av ett tredje tåg, tåg E1557 från Geraardsbergen till Bryssel-Syd som kom från Halle och körde parallellt med de andra tågen, såg olyckan ske och nödbromsade. Tåget stannade vid 08:29, precis innan det träffade vraket och utan att någon av passagerarna skadades.

Nödutryckning

Föraren av det tredje (icke inblandade) tåget rapporterade omedelbart olyckan till Infrabel Traffic Control, som larmade den provinsiella nödcentralen i Flemländska Brabant och aktiverade nödprocedurer som stoppade all tågtrafik i området. Klockan 08:32 inledde larmcentralen sin medicinska interventionsplan för en massolycka . De första räddningspersonalen anlände inom några minuter från den närliggande brandstationen i Halle. Polis, brand och räddningstjänst var inblandade i räddningsinsatserna tillsammans med Röda Korset och civilskyddet . Provinsguvernören Lodewijk De Witte informerades om olyckan klockan 08:39 och den provinsiella fasen av räddningstjänsten inleddes klockan 09:15.

Eftersom vagnarna och marken var fulla av lösa luftledningar , hade de första räddningspersonalen och en tågkonduktör initialt passagerare kvar i vagnarna. När strömmen bekräftats vara avstängd gående sårade spåren till det närliggande sportcentret i Buizingen. De allvarligare skadade fördes till ett brandförsvarstält tills en fältläkarpost upprättades framför Halle tågstation. Här triagerades offren och distribuerades till fjorton sjukhus inklusive i Bryssel. Oskadade offer samlades i ett idrottscenter i Halle där en mottagning för vänner och familj upprättades och ett informationstelefonnummer upprättats. Röda Korset säkerställde tillgången till normal räddningstjänst i områden varifrån ambulanser hade skickats ut.

Förluster

De första rapporterna citerade en dödssiffra som sträckte sig från 8 till 25. Vid en presskonferens på eftermiddagen angavs en preliminär dödssiffra på 18 personer (15 män och 3 kvinnor) baserat på återvunna kroppar och 162 skadade. Räddningsmän räknade tidigt med möjligheten att hitta överlevande som fortfarande var instängda i tågen, och sökandet efter kroppar avbröts vid mörkrets inbrott för att återupptas nästa morgon. Återvunna kroppar identifierades av den belgiska federala polisens team för identifiering av katastrofoffer och transporterades till bårhuset på Neder-Over-Heembeeks militärsjukhus där stöd gavs till anhöriga till de döda.

Den slutliga dödssiffran fastställdes till 19 inklusive föraren av Quiévrain-tåget, och 171 skadade. Räddningstjänst transporterade 55 skadade från fältsjukvårdsposten till sjukhus med ambulans och 89 skadade presenterade sig på sjukhus på egen hand. Utredningen klassificerade så småningom 35 offer som "allvarligt skadade", 44 "måttligt skadade" och 92 med mindre blåmärken .

Skador och driftstörningar

Tågtrafiken stördes

Omedelbart efter olyckan avbröts all järnvägstrafik på linjerna 96 ( Bryssel – Quévy ), 94 (Halle- Tournai ), 26 (Halle- Schaarbeek ) och HSL 1 . Följdstörningar förväntades i stora delar av Vallonien (södra Belgien) och på ett mer begränsat sätt även i Flandern (norra Belgien). Det tog två till tre dagar att återvinna mänskliga kvarlevor och utföra nödvändiga utredningshandlingar, och ytterligare några dagar att reparera skadorna på intilliggande spår så att de kunde tas i bruk igen. Under dessa dagar tillhandahölls alternativa busslinjer mellan Halle station och Bryssel-Syd station. Efter att skadorna på intilliggande spår och luftledningar reparerats kunde begränsad service återupptas på dessa spår.

Eftersom linje 96 också används av internationella höghastighetståg som avgår från Bryssel till Frankrike och Storbritannien tills de kan köra in på HSL 1 i Halle, avbröts även internationell trafik och förblev avstängd till och med tisdagen den 16 februari. Thalys , en höghastighetsoperatör byggd runt linjen mellan Paris och Bryssel, var tvungen att omdirigera fyra av sina höghastighetståg i området vid den tiden till alternativa stationer. Det avbröt alla sina tjänster, inklusive tåg till Amsterdam och Köln . En begränsad Thalys-trafik mellan Bryssel och Paris återupptogs på kvällen den 16 februari, med tåg som avgår från Bryssel passerade på det enda användbara spåret i Buizingen, medan tåg från Paris omleddes via Gent . Thalys-trafiken mellan Bryssel och Köln återupptogs den 17 februari. Andra TGV-tjänster från Frankrike till Bryssel avslutades vid Lille-Flandres , strax före den belgiska gränsen och den sista stationen före Bryssel-Syd som kan ta emot höghastighetståg i normal trafik.

Eurostar , som bedriver trafik genom kanaltunneln till Förenade kungariket, ställde in alla sina tjänster till och från Bryssel men fortsatte att trafikera sina tjänster mellan London och Paris och mellan London och Lille , det senare med förseningar. En skeletttrafik med tre Eurostar-tåg om dagen i vardera riktningen mellan London och Bryssel återupptogs den 22 februari. Tågen omleddes via Gent, vilket förlängde restiden. Hela tidtabellstjänsten återupptogs måndagen den 1 mars, två veckor efter olyckan.

Enligt uppgifter från Infrabel ledde olyckan till att 1 109 tåg blev helt inställda mellan 16 februari och 2 mars och att 2 615 tåg delvis ställdes in mellan 16 februari och 11 mars. Olyckan var också ansvarig för totalt 41 257 minuter (± 688 timmar) av förseningar mellan 16 februari och 19 mars. Alla servicestörningar löstes slutligen den 19 mars.

Spontant strejk

Ytterligare störningar orsakades också den 16 februari när tågpersonal genomförde en inofficiell strejk i protest mot vad de kallade "försämrade arbetsförhållanden ", som de sa kunde leda till olyckor som den i Buizingen. Den största påverkan var i Vallonien och även den internationella tågtrafiken påverkades.

Skador på infrastrukturen

Kraschen orsakade stora skador på kontaktsystemet och spåren på järnvägslinjerna 96 och 96N. Järnvägslinje 26, en stor frakt- och pendlingslinje, skadades också på grund av utspritt skräp . Efter återvinning av mänskliga kvarlevor och nödvändiga utredningshandlingar på platsen, som tog två till tre dagar, drogs de (relativt) oskadade vagnarna bort mellan tisdagen den 16 och onsdagen den 17 februari. Borttagningen av de havererade tågvagnarna startade torsdagen den 18 februari. Vagnarna togs bort helt den 26 februari, varefter Infrabel kunde börja reparera spår och luftledningar. Måndagen den 1 mars, två veckor efter kraschen, reparerades spåren och luftledningarna av Infrabel och all inställd tågtrafik kunde återupptas på de berörda linjerna. En hastighetsbegränsning på 40 km/h (25 mph) fanns dock kvar till slutet av veckan eftersom de nya spåren ännu inte hade stabiliserats. Infrabel varnade för att hastighetsbegränsningen kan leda till förseningar på 5 till 10 minuter under rusningstid.

Kondoleanser och reaktioner

Minnesmärke över de 19 dödade offren.

Inhemsk

Både kung Albert II och premiärminister Yves Leterme återvände från sin utlandsvistelse till Belgien och besökte olycksplatsen samma dag som olyckan inträffade. Leterme uttryckte sina kondoleanser till offren och deras familjer och sade att "det fanns en känsla av nederlag. Först Liège och nu detta" med hänvisning till gasexplosionen den 27 januari 2010 i Liège som dödade 14 personer. Kungen och premiärministern åtföljdes av en stor delegation av ministrar från den federala regeringen och de regionala regeringarna , VD :arna för de belgiska järnvägsbolagen ( NMBS/SNCB och Infrabel), Bryssels kungliga åklagare Bruno Bulthé, generalkommissionären för den federala polisen Fernand Koekelberg och guvernör Lodewijk De Witte. Valloniens ministerpresident Rudy Demotte kallade olyckan "inte bara ett vallonskt eller flamländskt drama, utan ett nationellt drama". Den flamländska ministerpresidenten Kris Peeters var på ett ekonomiskt uppdrag i San Francisco och kunde därför inte vara där, men han uttryckte sina kondoleanser i den flamländska regeringens namn och tackade räddningstjänsten för deras snabba ingripande. Federal minister of Public Enterprises (ansvarig för NMBS/SNCB) Inge Vervotte besökte haveriplatsen tillsammans med de andra ministrarna i regeringen och sa att hon var "mycket imponerad" av vraket. Hon tackade järnvägsarbetarna och räddningstjänsten för deras räddningsinsatser. Den tidigare premiärministern och dåvarande EU-presidenten Herman Van Rompuy uttryckte också sin sorg och sitt kondoleans.

Utländsk

Tågkraschen rapporterades snabbt i internationella nyhetsmedier och kondoleanser mottogs från flera utländska tjänstemän. Europeiska kommissionens ordförande José Manuel Barroso uttryckte sina kondoleanser till Belgien i Europeiska kommissionens namn och i sitt eget namn och skickade ett brev till premiärminister Leterme. Frankrikes president Nicolas Sarkozy framförde sina kondoleanser i det franska folkets namn till kung Albert II och sade att "han blev ledsen när han fick veta om den fruktansvärda tågolyckan som drabbade landet med sorg". Han betonade den djupa solidariteten mellan de båda länderna. Premiärminister Leterme tog också emot kondoleanser från Storbritanniens premiärminister Gordon Brown och den holländska premiärministern Jan Peter Balkenende .

Minnesmärke

Lördagen den 12 februari 2011, ett år efter kraschen, avtäcktes en tvåspråkig fransk-nederländsk minnessten på torget i Buizingen till minne av de 19 omkomna offren. Minnesceremonin deltog av familjemedlemmar till offren, medlemmar av räddningstjänsten, borgmästare Dirk Pieters i Halle, förbundsministrarna Inge Vervotte och Annemie Turtelboom , järnvägscheferna och guvernörerna i Flemländska Brabant och Hainaut . Några familjemedlemmar uttryckte hopp om att NMBS/SNCB och politiker äntligen skulle åta sig att installera automatiska bromssystem på varje tåg.

Den 15 februari 2015, femårsdagen av olyckan, avtäcktes en minnestavla med namnen på de 19 avlidna offren på minnesstenen under en ceremoni.

Orsak till olyckan

Inledande rapporter

De första rapporterna antydde att tåget Leuven–Braine-le-Comte (på väg söderut från Buizingens tågstation) var på fel spår på grund av antingen otillåten körning av en röd signal eller ett tekniskt fel i järnvägssignaleringen. Under en presskonferens bekräftade guvernör De Witte att "signalerna förmodligen inte följts korrekt". Det rapporterades också att själva järnvägslinjen var försedd med ett säkerhetssystem som skulle ha fått ett tåg som körde med röd signal att bromsa automatiskt, men att inte alla tåg också var utrustade med systemet. Den dåvarande VD:n för NMBS/SNCB, Marc Descheemaecker , svarade att det var "för tidigt att bekräfta en hypotes" och att "[vi] kommer att behöva genomföra en neutral undersökning" men medgav att de Wittes kommentarer var "inte otroliga". En annan möjlig orsak rapporterades i Le Soir , en fransktalande belgisk dagstidning, vilket tyder på att ett fel i elförsörjningen kunde ha orsakat ett signalfel och därmed vara ansvarigt för olyckan.

Möjligheten till ett signalfel avfärdades dock snabbt, eftersom felet skulle ha registrerats i signalcentralen Bryssel-Syd. I händelse av ett signalfel skulle signalen för tåget Quiévrain–Liège automatiskt även ha ändrats till röd. Det konstaterades också att tåget Quiévrain–Liège följde signalerna korrekt. Föraren av tåget Leuven–Braine-le-Comte, som skadades i olyckan, förnekade dock att han passerade en röd signal. Han sa att signalen var grön.

Under veckorna efter olyckan inträffade flera oegentligheter med signalen där den ändrades från grönt till rött. Den 11 mars fick ett tåg nödbromsa när signalen plötsligt ändrades till röd, vilket gjorde att det bara stannade förbi signalen. Den 15 mars inträffade detta igen, men den här gången kunde lokföraren stoppa tåget före signalen. Enligt Infrabel berodde detta på en strikt tillämpning av försiktighetsprincipen, som gör att en signal ändras till röd när en oegentlighet upptäcks. Infrabel sa också att det inte var någon fara för passagerare i någon av dessa två incidenter, men spåret och signalen sattes ur drift ändå tills problemet var löst. En teori föreslogs att dessa defekter orsakades av det elektromagnetiska fältet hos höghastighetståg som rusade förbi signalen på intilliggande spår.

Körning av en röd signal

Den säkerhetsutredning som genomfördes av det belgiska utredningsorganet för järnvägsolyckor och incidenter ( Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires på franska; Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor på nederländska) fastställde att signalen passerade förbi Tåget Leuven–Braine-le-Comte var rött. Utredningen har inte avslöjat någon åtgärd från signalcentralen som kan ha gjort att signalen blivit grön. Moreso, eftersom tågklareraren hade skapat en väg för tåget från Quiévrain som skulle korsa tågets väg från Leuven, förreglingssystemet automatiskt signalen för tåget från Leuven till röd. Utredningsorganet hittade inget fysiskt fel som kunde ha gjort att signalen var grön istället för röd. Den avslöjade dock problem som kunde ha gjort signalen mindre synlig, men de var inte av sådan karaktär att de kunde ha orsakat olyckan.

Åklagaren i den rättsliga utredningen kom till samma slutsats som utredningsorganet och anklagade föraren av tåget Leuven–Braine-le-Comte för att ofrivilligt ha orsakat ett tågvrak, orsakat av otillåten passering av en röd signal.

Lokföraren förnekade fortfarande att han körde en röd signal och höll fast vid sitt vittnesmål om att signalen var grön.

Avsaknad av TBL 1+ säkerhetssystem

En andra viktig faktor var att tåget Leuven–Braine-le-Comte ännu inte var försett med säkerhetssystemet TBL 1+ . TBL 1+-systemet gör att ett tåg nödbromsar om det passerar en röd signal eller närmar sig en röd signal för snabbt för att kunna bromsa i tid (> 40 km/h (25 mph)). Banan i fråga var utrustad med systemet. Om tåget också skulle ha utrustats med systemet, skulle det således automatiskt ha nödbromsat när det närmade sig den röda signalen för snabbt och olyckan kan således aldrig ha inträffat. Detta identifierades i såväl säkerhetsutredningen av utredningsorganet som i den rättsliga utredningen. NMBS/SNCB och Infrabel hade börjat utrusta tågen och järnvägsnätet med TBL 1+-systemet 2009, men utbyggnaden över hela nätet skedde långsamt. På grund av detta åtalade åklagaren både NMBS/SNCB och Infrabel för vårdslöshet.

Utredningar

Tre separata utredningar genomfördes i efterdyningarna av olyckan: en parlamentarisk utredning , en säkerhetsutredning av det belgiska utredningsorganet för järnvägsolyckor och -incidenter och en rättslig utredning av de rättsliga myndigheterna i Bryssel (och senare Halle-Vilvoorde). Den parlamentariska kommissionens slutrapport godkändes och publicerades ett år efter olyckan, den 3 februari 2011. Utredningsorganets rapport publicerades i maj 2012. Den rättsliga utredningen upplevde dock betydande förseningar på grund av ärendets komplicerade tekniska aspekter , överföringen av ärendet från åklagaren i Bryssel till åklagaren i Halle-Vilvoorde, pensioneringen av den inledande undersökningsdomaren och rättstvister om undersökningsspråket. Ärendet togs upp till polisdomstolen i Halle först i juni 2018.

Riksdagsutredning

Krav på utredning

Strax efter att kollisionen inträffade uppstod frågor från politikerna. Ministern för offentliga företag (ansvarig för NMBS/SNCB) vid den tiden, Inge Vervotte ( CD&V ), bad järnvägssäkerhets- och driftskompatibilitetstjänsten vid Federal Public Service Mobility and Transport om en översikt över tågskyddssystem från 1999 till 2010. Det första beslutet att implementera ETCS togs 1999. Minister Vervotte ville spåra alla åtgärder avseende tågsäkerhet som vidtagits sedan dess, tillsammans med tidigare NMBS/SNCB:s vd och statssekreterare för mobilitet vid den tiden Etienne Schouppe (CD&V).

I representantkammaren , underhuset i det belgiska förbundsparlamentet , oppositionspartier inklusive Groen! , N-VA , Vlaams Belang och Lijst Dedecker bad om en formell parlamentarisk utredningskommission för att undersöka omständigheterna kring olyckan och järnvägssäkerheten i allmänhet. Majoritetspartierna ville dock vänta tills kammarens infrastrukturkommission skulle ha sammanträtt måndagen den 22 februari, en vecka efter olyckan. Vid mötet den 22 februari deltog de tre vd:arna för de belgiska järnvägsbolagen Luc Lallemand ( Infrabel ), Marc Descheemaecker ( NMBS/SNCB ) och Jannie Haek (NMBS/SNCB-Holding) och minister Vervotte hördes av kommissionen om investeringar i järnvägssäkerhet. Den viktigaste frågan som ställdes var varför ett automatiskt bromssystem som TBL 1+ ännu inte implementerades över hela järnvägsnätet, nio år efter Pécrot- rälskraschen . Det beslutades så småningom att en särskild kammarkommission (dock inte en utredningskommission, som har fler befogenheter) skulle installeras för att undersöka olyckan och järnvägssäkerheten i allmänhet. Slutet på kommissionens arbete var initialt planerat att vara före sommaren 2010. Kommissionens arbete stördes dock av Leterme II-regeringens avgång och de följande allmänna valen . Kommissionen godkände slutligen sin rapport den 3 februari 2011. Rapporten bestod av mer än 300 sidor och innehöll 109 rekommendationer för att undvika liknande olyckor i framtiden.

I sin undersökning har kommissionen också förlitat sig på rapporter från revisionsrätten, Europeiska järnvägsbyrån och andra experter som gjorts på kommissionens begäran. Revisionsrätten granskade investeringar gjorda av NMBS/SNCB och Infrabel, medan byrån bedömde hur järnvägssäkerhets- och driftskompatibilitetstjänsten och utredningsorganet för järnvägsolyckor och -incidenter fungerade.

Identifierade brister

I rapporten drog kommissionen slutsatsen att den allmänna järnvägssäkerhetsnivån i Belgien inte genomgick några betydelsefulla förbättringar från 1982 till 2010, till skillnad från den i främmande länder och trots de dödliga olyckorna i Aalter 1982 och i Pécrot 2001. NMBS / SNCB sades ha haft en reaktiv inställning till säkerhet under den perioden. Bristen på säkerhetsförbättringar kunde inte förklaras med bristande investeringsbudgetar. Företrädet för nationella företag i offentliga upphandlingar av säkerhetssystem och NMBS/SNCB:s preferens för egenutvecklade system sades dock ha påverkat hur snabbt systemen rullades ut. Att gynna nationella företag i offentliga upphandlingar gjordes olagligt i Europeiska unionen 1993, men revisionsrätten sa att de senaste säkerhetsinvesteringsprojekten gällande GSM-R och ETCS kunde ha gjorts bättre ändå.

I parlamentets betänkande bekräftades att även när ETCS skulle rullas ut fullt ut i framtiden, skulle den mänskliga faktorn förbli mycket viktig för järnvägssäkerheten. Den kritiserade den komplexa hierarkin inom järnvägsföretagen, som förhindrar ett korrekt informationsflöde i båda riktningarna, och andra yrkesmässiga stressfaktorer, inklusive bristande punktlighet, oregelbundna arbetsscheman och bristande delaktighet och självständighet, eftersom de har en inverkan på säkerheten. Den nämnde också den ökande förekomsten av röda signaler som passerade, från 82 incidenter 2005 till 117 under 2009 (en ökning med 43 %), och distraktion som rapporterades som den främsta orsaken (52 %). Det sades att incidenterna alltför ofta analyserades på individuell basis istället för att de bakomliggande orsakerna och trenderna analyserades. De befintliga handlingsplanerna vid den tiden för att bekämpa passerandet av röda signaler sades vara ineffektiva och ge för få resultat. Ett tåg som stannade mellan dubbel gul signal och röd signal nämndes ha en ökad risk att köra röd signal.

Utredningen har också granskat företagskulturen hos järnvägsbolagen, närmare bestämt säkerhetskulturen. Det sades att alla företagen hade en ordentlig säkerhetspolicy men saknade en integrerad säkerhetskultur. Säkerheten var alltför ofta enbart en angelägenhet för frontlinjepersonalen istället för att bli föremål för systemisk planering och riskanalys. Att vidareutveckla en komplett säkerhetskultur ansågs vara nödvändig med tanke på de framtida utmaningar som förväntades för järnvägen.

Andra problem som åberopades var dessutom ett problematiskt införlivande av europeiska direktiv om järnvägar och järnvägssäkerhet i nationell lagstiftning , otillräckliga resurser för järnvägssäkerhets- och driftskompatibilitetstjänsten, en oklar ansvarsfördelning mellan tjänsten och Infrabel, och bristande samarbete mellan tjänsten. och Utredningsorganet för järnvägsolyckor och tillbud.

Rekommendationer

När det gäller tågskyddssystem rekommenderade kommissionen en fortsatt utbyggnad av TBL 1+-systemet som planerat utan dröjsmål, vilket skulle vara klart 2013 för den rullande materielen och 2015 för järnvägsinfrastrukturen. En utveckling till ett system i linje med ERTMS-specifikationerna som tillåter full kontroll över ett tågs hastighet ansågs dock nödvändig. I detta avseende skulle utbyggnaden av ETCS1 också fortsätta. Kommissionen konstaterade också att alla lok utrustade med ETCS1 måste utrustas med ETCS2, och den fortsatta utbyggnaden av ETCS2 ​​måste studeras och övervägas.

När det gäller faktorn mänskliga fel i järnvägssäkerheten underströk kommissionen behovet av förbättringar av järnvägsbolagens personalhantering, närmare bestämt när det gäller rekrytering av ny personal och utbildning av både ny och befintlig personal. För att minska stressen hos lokförare måste mer uppmärksamhet ägnas åt deras schemaläggning, kommunikationen med dem och deras deltagande i företaget. När det gäller framför allt passerandet av röda signaler angav kommissionen behovet av att byta ut dåligt synliga signaler eller att installera repeatersignaler. En bättre feedbackkultur behövde skapas inom järnvägsbolagen för att rapportera problem som dålig signalering. En grundlig analys måste göras av varje incident av en röd signal som passerat, som en del av en proaktiv säkerhetskultur. Rutinerna för hur man hanterar passerandet av en röd signal behöver fokusera mindre på bestraffningen av lokföraren och mer på hur man undviker liknande incidenter i framtiden.

När det gäller säkerhetskulturen varnade kommissionen för att ett ensidigt fokus på säkerhetsteknik skulle vara otillräckligt och att säkerhet alltid måste hanteras på ett integrerat sätt. Den rekommenderade en revision av och en förbättring av säkerhetskulturen över hela linjen. Noggrannare riskinventering, riskbedömning och uppföljning av vidtagna åtgärder ansågs nödvändig. Mer deltagande av frontlinjepersonal i järnvägssäkerhet skulle uppmuntras och företagshierarkin skulle förenklas för att förbättra informationsflödet om säkerhet.

Andra rekommendationer omfattade förbättringar av oberoendet, finansieringen, bemanningen och funktionssättet för järnvägssäkerhets- och driftskompatibilitetstjänsten och utredningsorganet för järnvägsolyckor och -incidenter samt utveckling av mätbara säkerhetsindikatorer.

Uppföljning

Europeiska järnvägsbyrån publicerade en rapport 2013 om de korrigerande åtgärder som vidtagits av järnvägssäkerhets- och driftskompatibilitetstjänsten och utredningsorganet för järnvägsolyckor och -incidenter som svar på parlamentets rekommendationer.

Säkerhetsutredning

Utredningsorganet för järnvägsolyckor och incidenter ( Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires på franska; Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor på nederländska) genomför säkerhetsutredningar av järnvägsolyckor i syfte att förbättra den allmänna järnvägssäkerheten. Deras utredningar är uttryckligen inte avsedda att lägga skuld eller skylla på någon, vilket förblir de rättsliga myndigheternas ansvar . Utredningsorganet publicerade sin rapport i maj 2012.

Körning av en röd signal

Utredningsorganets undersökning avslöjade inte någon åtgärd från tågklareraren i signalcentralen som kunde ha orsakat att signalen var grön för tåget från Leuven. Moreso, eftersom tågklareraren hade skapat en väg för tåget från Quiévrain som skulle korsa tågets väg från Leuven, växlade förreglingssystemet automatiskt signalen för tåget från Leuven till röd. Utredningsorganet har inte hittat något fysiskt fel som kan ha gjort att signalen blivit grön istället för röd och anser det därför vara utrett att signalen faktiskt var röd. Utredningsorganet analyserade också möjliga orsaker till varför den röda signalen kunde ha passerats av föraren. Den fann att det fanns problem som kunde ha gjort signalen mindre synlig, men de var inte av sådan karaktär att de kunde ha orsakat signalen. Den hittade inte heller något fysiskt eller fysiologiskt tillstånd som kunde ha förklarat en dålig uppfattning om färgen på signalen. Inte heller ansågs distraktion, onormal trötthet, tidspress eller stress vara en rimlig orsak, förutom det faktum att föraren hade fått en kort natts sömn. En möjlig förklaring kunde finnas i de psykologiska och mer specifikt kognitiva aspekterna av lokförarens verksamhet i det operativa sammanhang han befann sig i. Beträffande denna teori kunde lokföraren felaktigt ha antagit att signalen var grön på grund av kombinationen av en något minskad uppmärksamhet på grund av förarens korta nattsömn och en rutinmässig reaktion på signalen att tågets dörrar var stängda. Utredningsorganet gav rekommendationer för att minska risken för sådana situationer i framtiden.

Automatiska skyddssystem

Risken för otillåten passage av röda signaler var dock inte ett okänt scenario; det finns alltid en viss risk för att sådana situationer ska uppstå på grund av komplexa psykologiska orsaker och brister i mänsklig tillförlitlighet som mänskligheten aldrig kommer att ha fullt grepp om. På grund av detta konstaterade utredningsorganet att den enda lösningen är att införa automatiska tågskyddssystem: system som kan övervaka ett tågs hastighet och bromsa automatiskt, såsom TBL 1+-systemet som rullades ut sedan 2009. Bortsett från detta från sådana system bör även ett korrigeringssystem implementeras för de fall då en röd signal skickas. Sådana korrigerande system fanns ännu inte vid den tiden. Mer generellt menade utredningsorganet att större uppmärksamhet borde ägnas åt ett korrigerande system för alla situationer där man förlorar kontrollen, och på passiv säkerhet.

Säkerhetskultur

De belgiska järnvägsbolagen var redan medvetna om omöjligheten att eliminera mänskliga fel och om behovet av tekniska lösningar för att bekämpa röda signaler som passerat i nästan ett decennium. Men denna kunskap omsattes inte tillräckligt i konkreta åtgärder som vidtogs. Som skäl för detta nämnde Utredningsorganet järnvägsföretagens kulturarv som kännetecknades av en reaktiv attityd och ett normativt bemötande av olyckor med fokus på markpersonal. Den gängse kulturella uppfattningen var att huvudansvaret vilade på lokförarna och att problemet med att röda signaler passerades därmed kunde lösas genom bland annat utbildning och bestraffningar. Vikten av övervakningssystem och automatisk bromsning för att förbättra järnvägssäkerheten erkändes inte tillräckligt, och det slutliga erkännandet av dess betydelse var inte tillräckligt för att även införa sådana system snabbt och effektivt. Utredningsorganet fann också en viss svaghet i den utsedda nationella säkerhetsmyndigheten (Järnvägssäkerhets- och driftskompatibilitetstjänsten för Federal Public Service Mobility and Transport ), vilket orsakade en viktig förskjutning av ansvaret för säkerhetshantering till Infrabel, den nationella järnvägsinfrastrukturoperatören . Ändå var Järnvägssäkerhets- och driftskompatibilitetstjänsten den enda oberoende tjänsten som kunde kräva en integrerad strategi för säkerhet. Denna svaghet var resultatet av betydande förseningar när det gäller att uppfylla deadlines för lagstadgade krav. Godkännandet och hanteringen av riskhanteringsmetoder och den systemiska och organisatoriska analysen av incidenter förblev ofullständiga, trots tillämpningen av det relevanta EU-direktivet .

Accelererad utbyggnad av TBL 1+

Infrabel och SNCB/NMBS föreslog en plan för en påskyndad utbyggnad av TBL 1+ på nivån för den rullande materielen i slutet av 2013 och på nivån för järnvägsinfrastrukturen i slutet av 2015. Denna tidsplan ansågs acceptabel av Utredningsorgan. Men eftersom TBL 1+ inte tillhandahåller fullständig övervakning av ett tåg, noterade utredningsorganet att denna ikapp endast kunde fungera som en övergångsåtgärd för att implementera ETCS av de två företagen.

Rättslig utredning och åtal

Öppnande av utredningen

Den kungliga åklagaren i Bryssel , Bruno Bulthé, inledde en utredning och tillkännagav utnämningen av en undersökningsdomare från den holländsktalande domstolen i första instans i Bryssel, Jeroen Burm, för att övervaka den rättsliga utredningen. Utredningsdomaren delegerade utredningen till järnvägspolisen och tillsatte två expertnämnder: en medicinsk nämnd och en teknisk nämnd med fem experter, inklusive ingenjörer och datavetare, för att undersöka alla möjliga orsaker till olyckan. Den första rapporten från tekniska nämnden var klar två år senare, men i mars 2013 begärde domaren ytterligare teknisk undersökning. Den ytterligare rapporten avslutades i februari 2014. En månad senare överfördes ärendet till det nyinrättade Halle-Vilvoorde åklagarämbetet som ett resultat av den rättsliga reformen som trädde i kraft 2014 efter den sjätte belgiska statsreformen . Åklagaren i Halle-Vilvoorde drog slutsatsen att det fanns tillräckliga indikationer på skuld och bad undersökningsdomaren i juni 2014 att höra och vid behov åtala den (överlevande) lokföraren av tåget som körde till Braine-le-Comte, NMBS/SNCB och Infrabel . Lokföraren och företrädare för NMBS/SNCB och Infrabel hördes i september 2014 och åtalades formellt av undersökningsdomaren.

Förseningar i utredningen

2015 gick dock undersökningsdomaren i pension, vilket gjorde att ärendet togs över av en ny domare. Lokföraren bad också om en fransk översättning av vissa dokument, som han fick av järnvägspolisen i mars 2015. I mars 2015 lämnade även NMBS/SNCB och Infrabel in sina anmärkningar till den tekniska utredningen, och deras företrädare förhördes på nytt av järnvägspolisen i juni 2015. I juli 2015 begärde lokförarens försvar att domstolen skulle hålla utredningen på franska snarare än nederländska och att överföra ärendet till en fransktalande domare, eftersom lokföraren talar franska. I Belgien språkbruket i offentliga angelägenheter ett känsligt ämne och är omfattande reglerat . Nämnden avslog och ett överklagande avbröts även i oktober 2015. Ett kassationsöverklagande lämnades in till Court of Cassation , den belgiska högsta domstolen, men drogs senare tillbaka av lokföraren i januari 2016. Lokföraren hördes slutligen i juli 2016. Under tiden hördes även många andra vittnen, och de sista processerna-verbala förhören lades till ärendet i september 2016. Undersökningsdomaren avslutade utredningen i slutet av september 2016 och skickade tillbaka den till åklagarmyndigheten i Halle-Vilvoorde för att besluta om och vem som skulle åtalas.

Slutliga avgifter

Efter de långa förseningarna i ärendet bad åklagaren i Halle-Vilvoorde formellt Brysseldomstolen i första instans i november 2016 att kalla lokföraren, NMBS/SNCB, och Infrabel till polisdomstolen i Halle, som har ursprunglig jurisdiktion i Belgien . över trafikförseelser. Enligt åklagaren konstaterades att lokföraren struntade i ett rött signalljus, vilket utgjorde grunden för krocken, trots att lokföraren bestred detta. Dessutom konstaterade åklagaren att Infrabel och NMBS/SNCB gjort sig skyldiga till vårdslöshet med avseende på säkerheten för järnvägsinfrastruktur respektive driften av tågsätt utan lämpliga säkerhetssystem. Nämnden skulle besluta om stämningen den 24 april 2017. Vid förhandlingen begärdes dock ytterligare utredning. En ny utfrågning var planerad till mars 2018.

I mars 2018 beslutade domstolen i första instans i Bryssel definitivt att föraren, NMBS/SNCB, och Infrabel skulle ställas till svars inför polisdomstolen i Halle. Lokförarens försvar meddelade att man skulle be polisdomstolen att få ärendet prövat på franska istället för holländska.

Domstolsprövning

Halle polisnämnd

Öppningssammanträdet av ärendet inför polisnämnden hölls den 5 juni 2018. På grund av det stora antalet personer som förväntades höll nämnden undantagsvis sammanträde i ett närliggande kommunalt kulturhus. Innan rättegången inleddes hade 65 personer gjort sig kända för undersökningsdomaren som civila parter i målet. I det belgiska rättssystemet kan personer som tror att de har lidit skada till följd av ett brott bli civila parter i målet och begära ersättning under rättegången. Under öppningssessionen gjorde ytterligare 25 personer sig kända som civila parter, vilket innebär att det totala antalet civila partier är 90. Som meddelats begärde lokförarens försvar en språkändring till franska, vilket åklagaren motsatte sig.

Polisnämnden vägrade språkändringen eftersom att bevilja det skulle innebära en risk för överskridande av skälig tid och preskriptionstid (som skulle gå ut 2021). Polisdomstolen i Halle ansåg att det var "otroligt" att polisdomstolen i Bryssel fortfarande kunde pröva fallet 2018, eftersom alla dokument (som omfattar 46 kartonger) skulle behöva översättas till franska, och eftersom en ny domare och åklagare måste sätta sig in i fallet. Polisdomstolen anklagade också den åtalade lokföraren för att ha prövat alla vägar för att försena fallet, inklusive den tidigare språkrelaterade rättegången, som orsakade 34 månaders förseningar. Dessutom hävdade polisdomstolen att "jämlikheten mellan vapen" skulle äventyras, eftersom advokaterna för försvaret redan var bekanta med fallet, men en ny åklagare från Bryssel skulle aldrig kunna bli lika bekant med fallet som nuvarande Halle - Vilvoorde åklagare. Den fortsatta handläggningen av ärendet sköts upp till den 14 november 2018.

Språkbyte till franska

Lokförarens försvar överklagade dock vägran att bevilja språkändringen vid arrondissementsdomstolen i Bryssel, där nederländsktalande och fransktalande domare tillsammans beslutar i språkfrågor i domstolsärenden. I oktober 2018 beslutade arrondissementsdomstolen att språkändringen borde ha beviljats ​​och att rättegången skulle hållas på franska istället för holländska. Detta innebar att åtminstone en del av handlingarna i målet måste översättas till franska. Presidenten för den fransktalande tribunalen i första instans i Bryssel, Luc Hennart, betonade att fallet skulle prioriteras för att undvika att preskriptionstiden träder i kraft. Lokförarens försvar var nöjda med domen men förnekade att han avsiktligt försökte stanna. fallet. Försvaret angav att endast de viktigaste dokumenten behövde översättas, vad de gällde. Däremot reagerade en del offer för olyckan med bestörtning på beskedet, eftersom ärendet redan drog ut på tiden och på grund av risken för att preskriptionstiden trädde in.

Bryssel polisdomstol

Inledande förhandling den 8 januari 2019

Den 8 januari 2019 återupptogs rättegången på franska inför den franskspråkiga polisdomstolen i Bryssel med en inledande förhandling , som huvudsakligen tjänade till att besluta om kalendern för förhören för rättegången. Den inledande förhandlingen ägde rum i en av rättssalarna vid hovrätten i Bryssel i Justitiepalatset . Under den inledande förhandlingen hävdade lokförarens försvar att de tekniska sakkunskaperna fastställdes på ett icke motsägbart sätt, och angav att lokförarens inlägg aldrig hördes av experterna, och att experternas rapporter därför borde avvisas (audi alteram partem) . princip). Infrabels försvar vädjade på liknande sätt, vilket fick domstolen att besluta att frågan skulle bli föremål för djupgående debatter. Utfrågningar av de tio experter som ledde de tekniska undersökningarna efterfrågades också av alla parter. Det beslutades att experternas vittnesmål skulle höras den 19 februari, medan slutpläderingarna skulle höras först i september 2019.

Första expertutfrågningen den 19 februari 2019

Den 19 februari 2019 ägde den första sakkunnigförhandlingen följaktligen rum inför nämnden. Experterna konstaterade att olyckan var ett delat ansvar för både lokföraren och de två tågbolagen (NMBS/SNCB och Infrabel). Enligt dem hade lokföraren orsakat olyckan genom att köra en röd signal, medan NMBS/SNCB och Infrabel inte hade följt säkerhetsreglerna. Flera säkerhetssystem som kunde ha förhindrat olyckan hade inte heller fungerat korrekt, enligt experterna. De förklarade vidare att de uteslöt möjligheten till avsiktligt sabotage på grund av att de inte hittat några bevis på det. Mer specifikt hade tester visat att manipulation av järnvägssignalen var mycket osannolik, och inga spår av obehörigt tillträde eller sabotage (inte ens fotspår i snön) hittades vid signalhytten. Därför kom experterna fram till att järnvägssignalen måste ha fungerat korrekt och måste ha varit röd för lokföraren. Försvaret för lokföraren ställde också en fråga om en grön signal som syns i ett nyhetsreportage på tv om olyckan från det belgiska public service-företaget RTBF , till vilken en av experterna svarade att frågan egentligen inte kunde besvaras utan mer detaljer.

Andra expertutfrågningen den 26 februari 2019

Under en andra expertutfrågning den 26 februari 2019 gav de klarhet i den gröna signalen från tv-rapporten. Enligt dem hade den gröna signalen som syns i rapporten inget med olyckan att göra. De förklarade att samma dag som tv-reportaget gjordes (20 februari 2010) hade platsen just släppts av undersökningsdomaren, varefter Infrabel lät utföra återhämtningsoperationer samma morgon. Signalen gjordes grön för dessa operationer; enligt inspelningsenheten för den inblandade signalen gjordes den grön kl. 10:02 under några minuter. Experterna kom fram till att signalen måste ha filmats som grön av en slump. De tillade också att samma inspelningsenhet registrerade signalen som röd vid olycksögonblicket. De höll fast vid sin ståndpunkt att det inte fanns en enda teknisk indikation på att signalen var grön vid olycksögonblicket. Infrabels försvarsadvokater tog också fram en process-verbal där signalbytet till grönt gjort av Infrabel noterades.

Försök

Efter den andra expertutfrågningen fick de olika parterna i målet några månader på sig att förbereda och utbyta sina slutsatser . Inledningen av grunderna var planerad till den 16 september 2019 och den slutliga domen till slutet av 2019.

Den 16 september 2019 begärde åklagaren böter på 700 000 euro för SNCB, böter på 650 000 euro för Infrabel och ett villkorligt fängelsestraff på tre år för lokföraren. Efter vädjanden ändrade åklagaren den 19 september hennes begäran om lokföraren till ett fastställande av skuld, och hon krävde inte längre någon påföljd. Hon följde försvarsargumentet att endast de som gjorde det allvarligaste felet, i det här fallet järnvägsoperatören och infrastrukturförvaltaren, skulle straffas. Dom är planerad till den 3 december.

Accelererad utbyggnad av TBL 1+

Efter olyckan planerade NMBS/SNCB och [Infrabel en accelererad utbyggnad av TBL 1+ på nivån av den rullande materielen (1 021 lok och självgående tåg ) i slutet av 2013, och på nivån för järnvägsinfrastrukturen av i slutet av 2015. I slutet av 2012 planerade Infrabel att utrusta 4 200 signaler med systemet, jämfört med de 650 utrustade signalerna i början av 2010. I juli 2011 hade 52 % av all rullande materiel utrustats med TBL 1 +, jämfört med endast 2,5 % i början av 2010.

Installationen av TBL 1+ planerades dock endast för signaler på riskfyllda järnvägsknutpunkter (där det finns risk för en olycka om en röd signal passerar ). Mängden signaler vid dessa riskfyllda korsningar är cirka 70 % av de mer än 10 000 järnvägssignalerna i Belgien. Signaler som inte är utrustade med TBL 1+ kan till exempel hittas på godslinjer.

I september 2014 hade all nationell rullande materiel utrustats med TBL 1+ som planerat, och Infrabel hade installerat systemet på 93 % av signalerna i riskfyllda korsningar. Infrabel förutsåg att 99,9 % av alla dessa signaler (7 573 signaler totalt) skulle vara utrustade med TBL 1+ i slutet av 2015, som planerat.

Internationella tåg (som Benelux-tåget) var dock undantagna från kravet att installera TBL 1+. Detta undantag upphävdes så småningom och i november 2016 försågs det sista av dessa tåg med systemet. I slutet av 2016 hade godsoperatörer som B-Logistics också utrustat alla sina tåg med TBL 1+. Sedan december 2016 är tåg utan TBL 1+ förbjudna att köra på det belgiska järnvägsnätet.

Death Note kontrovers

I slutet av 2017 avslöjades det att Netflix -filmen Death Note använde bilder av kraschen i filmen. Många av de överlevande och järnvägsoperatören har fördömt detta som respektlöst.

Se även

• 1996 Maryland tågkollision , också ett resultat av ett stationstopp mellan två signaler
• Lista över järnvägsolyckor (2010–2019)
• Pécrot rälskrock
• Vintern 2009–2010 i Europa

externa länkar

• Sammanfattning av säkerhetsutredningsrapport – Kollision av två passagerartåg i Buizingen den 15 februari 2010 ( Belgiska utredningsorganet för järnvägsolyckor och incidenter, maj 2012)
• Verslag – De veiligheid van het spoorwegennet in België [Rapport – Säkerheten för järnvägsnätet i Belgien] ( Belgiska representantkammaren, 3 februari 2011)
• Van die rampzalige ochtend i februari till idag: en tijdslijn över treinrampen i Buizingen [Från den katastrofala morgonen i februari till idag: en tidslinje om tågkatastrofen i Buizingen] ( VRT NWS , 19 oktober 2018)
• Buitengewone openbare terechtzitting van 18 oktober 2018 [Extraordinär offentlig utfrågning den 18 oktober 2018] (arrondissementstribunal i Bryssel)