2005 South Wales E. coli O157-utbrott

2005 South Wales E. coli O157:H7-utbrott
Två stammar av E. coli O157:H7
Bakteriestam	Escherichia coli O157:H7
Källa	Kontaminerad vakuumförpackningsmaskin _
Plats	South Wales , Storbritannien
Första utbrottet	Merthyr Tydfil
Först rapporterad	16 september 2005
Datum	10 september – 8 november 2005
Bekräftade fall	157
Svåra fall	31
Dödsfall	1

Ett utbrott av Escherichia coli O157-bakterien inträffade i södra Wales 2005. Det var det största utbrottet av E. coli O157 i Wales och det näst största i Storbritannien. 157 fall identifierades i utbrottet; 31 personer lades in på sjukhus, och det var ett enda dödsfall. De flesta av de 157 identifierade fallen var barn, som gick i 44 olika skolor i fyra olika lokala myndigheter – Bridgend, Merthyr Tydfil, Caerphily och Rhondda Cynon Taf. Av de infekterade identifierades 109 fall som en stam av E. coli O157 unikt för detta utbrott.

De första fallen identifierades den 16 september 2005, efter att 5 barn hade tagits in på ett sjukhus i Merthyr Tydfil. Det tidigaste tecknet på sjukdom hade varit den 10 september. De flesta fallen hade sitt ursprung före slutet av september, även om det sista fallet av utbrottet identifierades den 8 november 2005.

För många av de drabbade fortskred sjukdomen med en typisk process av kräkningar och blodig diarré, som ibland ledde till njursvikt . Efteråt talade några av de drabbade om långvariga fysiska och psykiska effekter.

Orsaken var en vakuumförpackningsmaskin som användes för att förpacka både rått kött och tillagat kött utan att rengöras ordentligt mellan batcherna, vilket resulterade i korskontaminering .

Dödsoffer

En konsekvens av E. coli- utbrottet var att en femåring vid namn Mason Jones från Deri, Caerphilly, dog. Han hade gått i sin lokala grundskola och fick sjukdomen via en måltid som serverades på skolan. Han skickades hem från skolan onsdagen den 21 september illamående, kort efter att hans äldre bror blivit frisk från samma sjukdom. Hans tillstånd förvärrades gradvis under de närmaste dagarna. Joursjukvården reagerade inte direkt på hans försämrade tillstånd, men han lades in på sjukhus söndagen den 25 september där han fick diagnosen njursvikt och förflyttades till en specialistavdelning i Bristol måndagen den 26 september. Trots intensivvård dog Mason tisdagen den 4 oktober.

Sedan hans död har hans mor, Sharon Mills, kampanjat för att hjälpa till att öka medvetenheten om farorna med E. coli O157. I ett uttalande till pressen sa hon "Jag vill bara att folk ska veta hur dålig den här bakterien är och hur maktlös jag kände mig när jag stod bredvid honom och såg honom dö av den".

En minnesträdgård anlades i hans grundskola i Deri .

Källa till utbrottet

Källan till utbrottet spårades till kött som levererats av en slaktare på Bridgend – John Tudor & Son, vars ägare var William Tudor. Det infekterade köttet hade sitt ursprung på slakteriet till William Tudors kusin, JE. Tudor & Sons Ltd. Trots flera varningar från livsmedelshygieninspektörer fortsatte William Tudor att tilldelas kontrakt för att leverera kött till lokala skolor för skolmåltider. Han hade förfalskat register som var en viktig del av livsmedelssäkerhetspraxis och hade ljugit för miljövårdstjänstemän. I Public Enquiry Report sa professor Hugh Pennington att "skulden för utbrottet vilar helt på William Tudors axlar".

Trots Mason Jones död beslutade Crown Prosecution Service att inte söka fällande dom för dråp, och William Tudor dömdes till slut efter att ha erkänt sig skyldig till 7 livsmedelshygienbrott och dömdes till ett års fängelse. Han släpptes efter att ha avtjänat 12 veckor av det straffet.

Offentlig utredning

Den offentliga utredningen av utbrottet leddes av professor Hugh Pennington , som också hade varit ordförande för utredningen av Lanarkshire-utbrottet 1996. Rapporten publicerades den 19 mars 2009. [

Den offentliga utredningen inkluderade mer än 45 000 sidor med bevis, 258 uttalanden från 191 vittnen och 63 vittnen kallades till förhandlingen. Det kostade 2,3 miljoner pund. William Tudor samarbetade inte med utredningen, men var inte tvungen att göra det.

Rapporten gav 24 rekommendationer, varav 15 angående livsmedelshygieninspektioner; några av dessa syftade till att stärka viktiga HACCP-principer (Hazard Analysis Critical Control Points) och att Food Standards Agency skulle se över sina riktlinjer. Den rekommenderade också en omfattande översyn av livsmedelshygienen av lokala myndigheter om fem år (alltså 2014).

Rapporten innehöll kritik mot flera lokala förvaltningar och tillsynsförfaranden för livsmedelshygien. Bridgend County Borough Council var ytterst ansvarig för inspektionen av John Tudor & Son. Kritik riktades också mot Rhondda Cynon Taf, Bridgend, Caerphilly och Merthyr Tydfil County Borough Councils som hade tilldelat skolans kontrakt till John Tudor & Sons, och kallade den process genom vilken kontrakten tilldelades som "allvarligt bristfällig". Kritik riktades också mot kötthygientjänsten som hade misslyckats med att upprätthålla reglerna om kötthygien vid JE Tudor & Sons slakteri.

Det framfördes också kritik mot läkarvårdens kommunikationsrutiner.

Utbrottskontrollteamet fick beröm för att ha kontrollerat utbrottet, identifierat källan och tagit bort tillagat kött från näringskedjan.

Vid presskonferensen vid publiceringen av utredningsrapporten:

" E. coli O157 är en särskilt otäck organism men den kan förhindras från att orsaka infektion. Den har inte försvunnit; den förblir ett potentiellt hot mot människors hälsa. Det finns inga specifika behandlingar tillgängliga för att förhindra uppkomsten av komplikationer som ofta är allvarliga och ibland dödlig. Förebyggande åtgärder är ytterst viktigt. Åtgärder måste vidtas vid punkter i hela näringskedjan för att förhindra kontaminering och korskontaminering, särskilt i slakterier och slaktarlokaler som hanterar rått och tillagat kött. Rapporten har förstärkt vår övertygelse om att William Tudor är ansvarig för Masons död. Jag anser att inspektionsregimerna helt klart bör skärpas. Det finns ingen ursäkt för de allvarliga brister som inträffade, som i slutändan ledde till E. coli- utbrottet. Jag är nöjd med professor Penningtons rekommendationer. Jag ska nu gå bort och smälta rapporten noggrant Professorn har studerat de bevis som har samlats in under utredningens gång och har återkommit med mycket förnuftiga rekommendationer. Vi tackar honom för hans tid och ansträngningar. Slakteriernas beroende av självreglering leder till att företagare skär ner, vilket är vad som ledde till tragedin som E. coli -utbrottet. Jag håller med om att alla företag som sysslar med rått och tillagat kött måste ha en effektiv och fungerande tillgångsplan.

Professor Pennington har kommit till slutsatsen att William Tudor är skyldig till E. coli- utbrottet som dödade vår 5-årige son och vi ser nu på att gå vidare till utredningen om vår sons död där vi hoppas att rättsläkaren kommer att nå en lämplig dom.

På Mors dag 2014 vill jag inte stå här och sympatisera med en annan familj som har förlorat ett barn till E. coli O157."