Walkerton E. coli- utbrott

Walkerton E. coli- utbrott
Bakteriestam Escherichia coli O157:H7 och Campylobacter jejuni
Källa Förorenad dricksvattenförsörjning _
Plats Walkerton , Ontario , Kanada
Först rapporterad 17 maj 2000
Datum 12–24 maj 2000
Bekräftade fall 2 000+
Svåra fall 27
Dödsfall
 7

Walkerton bakterier E. coli-utbrottet var resultatet av en förorening av dricksvattenförsörjningen i Walkerton, Ontario , Kanada, med E. coli och Campylobacter jejuni- . Vattenförsörjningen var förorenad som ett resultat av felaktig vattenbehandling efter kraftiga regn i slutet av april och början av maj 2000, som hade dragit bakterier från gödseln från närliggande nötkreatur som användes för att gödsla grödor till den grunda akvifären i en närliggande brunn . Det första rapporterade fallet var den 17 maj. Kontamineringen orsakade gastroenterit och gjorde mer än 2 000 personer sjuka och resulterade i sju dödsfall.

Därefter lanserade biträdande överdomare i Ontario, Dennis O'Connor , en utredning om utbrottet, kallad Walkerton Inquiry . Walkerton Public Utilities Commissions operatörer Stan och Frank Koebel, som ingen av dem hade någon formell utbildning, dömdes den 20 december 2004 efter att ha erkänt sig skyldiga till anklagelser om allmän olägenhet som härrörde från kontamineringen – Stan till ett års fängelse och Frank till nio månaders husarrest. Som ett resultat av detta infördes strängare riktlinjer för vattenrening av regeringen.

Stadens bakgrund

Walkerton, Ontario är en liten församling i kommunen Brockton , 180 kilometer (110 mi) nordväst om Toronto . Det fungerar som det administrativa centret för Brockton, som det slogs samman i 1999, och som länssäte för Bruce County . Befolkningen i Walkerton 1996 registrerades som 5 036 individer i ett område på 6,4 kvadratkilometer (2,5 kvadratkilometer). Vid tiden för händelserna 2000 drogs stadens dricksvatten från tre klorerade brunnar väster och sydväst om staden. Brunnarna ägdes och drevs av Walkerton Public Utilities Commission (PUC), som sköttes av Stan Koebel och drevs av arbetsledaren Frank Koebel.

Kontaminering bakgrund

Walkerton Public Utilities Commission

Systemoperatörer

År 2000 stod Walkerton Public Utilities Commission under överinseende av två män, bröderna Stan och Frank Koebel. Båda männen hade arbetat för Walkerton Public Utilities Commission (PUC) sedan 1970-talet, när de var tonåringar och deras far arbetade på PUC. Ingen av männen hade formell utbildning i allmännyttig verksamhet eller i vattenförvaltning, men år 2000 hade båda befordrats till chefsbefattningar på grundval av sin erfarenhet. Båda bröderna var certifierade som operatörer av vattendistributionssystem i klass 3, licenser erhållna genom ett farfaderprogram som drivs av miljöministeriet (MOE) och baserat på deras arbetslivserfarenhet i sina befattningar. Även om lagarna i Ontario krävde att vattensystemoperatörer fick 40 timmars fortbildning per år, tolkade Stan Koebel detta till att inkludera aktiviteter som endast marginellt relaterade till vattensystem, såsom HLR-certifiering, och som ett resultat av detta använde ingen av bröderna fortbildningstid för att vinna eller underhålla expertis inom vattensäkerhet.

Som ett resultat av deras brist på formell utbildning och deras tillsyn över sig själva var bröderna Koebel relativt oinformerade om vattensäkerhet. Båda vittnade senare om att de inte var bekanta med delar av dokumentationen för Ontario Drinking Water Standards (ODWS) som handlade om uppgifter som de behövde vara medvetna om för att utföra sina jobb på ett adekvat sätt: chefen Stan Koebel hade inte läst avsnittet av ODWS om att identifiera kontaminerade vatten, medan förman Frank Koebel inte hade läst kapitlet om kemisk testning av vatten i säkerhetssyfte. Ingen människa hade mer än en övergående förtrogenhet med E. coli eller faran som bakterierna utgjorde för vattensystem, eller med kloreringsnormer och bästa praxis.

Brunnsystem och underhåll

Brunnarna som drog vatten till Walkerton var kända som brunn 5, brunn 6 och brunn 7, där brunn 5 var både den sydligaste och närmast bostadsdelen av townshipen. Brunn 5, som drar vatten från djup på 5,5 till 5,8 meter (18,0 till 19,0 fot) och 7,0 till 7,3 meter (23,0 till 24,0 fot) genom mjuk kalksten, togs online till Walkertons vattensystem 1978, efter en hydrologisk utvärdering som utförts av uppdraget PUC. Eftersom brunn 5:s akvifer delvis kom från källarmatade, grussmutsade zoner som var benägna att absorbera ytavrinning , rekommenderade den hydrologiska utvärderingen att brunn 5 övervakades regelbundet för att säkerställa att vatten dras från lägre brunnsdjup snarare än högre. Den rekommenderade också att markanvändningen i brunnens omedelbara område begränsas i ljuset av att avrinning av jordbruksavfall kan detekteras i brunnens vatten. Ingen av dessa rekommendationer implementerades som driftvillkor när brunn 5 fick ett certifikat om godkännande 1979. Flera efterföljande tester på brunnen mellan 1979 och 2000 fortsatte att dra slutsatsen att på grund av det grunda djupet där brunn 5 borrades och tendensen till dess vattennivå och makeup för att vara direkt påverkad av ytavrinning, var försiktighet mot föroreningsnivåer i brunnen att rekommendera.

Brunnarna 6 och 7 borrades djupare och drogs från områden med betydligt mindre sprucket berggrund än brunn 5.

År 2000 indikerade lagar i Ontario att i ett samhälle av Walkertons storlek borde minst tretton vattenprover per månad lämnas in för mikrobiologisk testning, med proverna från "den punkt där det behandlade vattnet kommer in i distributionssystemet". En långvarig standard vid Walkerton PUC var dock att uppfylla ett tidigare statligt krav på nio prover per månad. Anställda instruerades att samla in fyra veckovisa prover från var och en av de tre brunnarna som betjänade Walkerton. Detta innebar att även under en idealisk månad skickade PUC vanligtvis ett prov färre än vad som krävs enligt lag; i praktiken var det vanligare att åtta eller nio prover lämnades in än tretton. Dessutom hade proverna som lämnades in ofta sina ursprungspunkter felmärkta; För bekvämlighetens skull kan testanställda ta två prover från en plats men märka flaskorna som att de kommer från två platser, eller ta ett vattenprov från vattenförsörjningen i deras eget hem snarare än från systemets distributionspunkter. Som ett resultat testades inte alla vattenkällor adekvat, och det fanns liten regelbundenhet med vilka som testades när. Flera dokument från miljöministeriet (MOE) från hela 1990-talet noterar att Walkertons provtagningsmetoder saknades. Walkerton placerades på en lista över icke-kompatibla kommuner 1997, men togs bort kort därefter efter försäkringar från Stan Koebel att efterlevnaden skulle förbättras. Ändå verifierade en inspektion 1998 att åtta eller nio prover fortfarande var standarden för insamling i Walkerton. PUC varnades återigen för bristande efterlevnad, och igen gick Stan Koebel med på att förbättra testpraxis.

MOE-rapporter under hela 1990-talet noterade också att PUC var otillräckligt klorerande vatten som rann genom Walkerton-systemet. Bästa praxis dikterade att klorrester efter femton minuters kontakt mellan klor och vattnet bibehålls på 0,5 mg/L, med den nivån verifierad genom dagliga tester; detta skulle tyda på att vattnet renades tillräckligt från potentiellt skadliga mikroorganismer. Inspektioner av Walkerton-systemet 1991, 1995 och 1998 visade klorrester i Walkerton-systemet på mellan 0,12 mg/L och 0,4 mg/L, med en medelnivå på 0,27 mg/L. Enligt den senare Walkerton-utredningen , "vittnade Stan Koebel att han i allmänhet ställde in kloreringsmedlet till något mindre än 0,5 mg/L och att Frank Koebel skulle sänka det till ungefär 0,3 mg/L flera gånger i månaden." Båda männen ansåg att Walkertons vatten var tillräckligt rent och säkert utan 0,5 mg/L klorrester – de var kända för att villigt dricka råvatten från brunnarna – och de hade fått klagomål från gemenskapsmedlemmar om att systemets vatten smakade alltför klorerat. PUC:s utvärdering av klorresternivåer utfördes vanligtvis veckovis, snarare än dagligen, och faktiska tester undveks ofta till förmån för visuell inspektion av "bubblan" på kloreringsanordningen för en "gissning" av resten. Dessa "gissningar" skulle noteras i PUC:s dagliga arbetsblad som om de var faktiska testade nivåer. När faktiska tester utfördes förkortades testets 15-minutersperiod ofta, vilket resulterade i högre klorrester avläsningar än i verkligheten.

Fekal koliform och E. coli -testning på brunn 5 mellan 1990 och 2000 visade pågående försämring av kvaliteten på vattnet från brunnen. I mitten av 1990-talet lades en bestämmelse för mer intensiv övervakning av brunnar mottagliga för grundvattenförorening till Ontario Drinking Water Objectives (ODWO); Emellertid misslyckades miljöministeriet (MOE) att tillämpa denna bestämmelse på omklassificering av befintliga brunnar. Som ett resultat, trots att tester upprepade gånger visade att brunn 5 var benägen att kontamineras, hade den inga föroreningslarm eller nödavstängningsmekanismer. Provtagningar från april 2000 på vatten från brunnar 5 och 6 visade att fekal koliform fanns i brunn 5:s vatten, både rå och behandlad, men inte i brunn 6. Brunn 7 var inte igång under denna tidsperiod och testades inte. 1 maj 2000 tester visade liknande resultat, med brunn 5 som den enda uppenbara förorenade vattenkällan.

Vattentestning den 15 maj på vattenbyggnadsprojektet Highway 9 i Walkerton gav positiva resultat för fecal coliform och E. coli . På grund av felaktig märkning av provernas källor av PUC-personal var det oklart för testlaboratoriet vilka vattenprover som hade kommit från Walkertons råvatten jämfört med dess behandlade vatten, eller vilket vatten som hade kommit från vilken brunnskälla; dock meddelade laboratoriet Stan Koebel den 17 maj att inlämnade prover hade testat positivt för E. coli och fecal coliform. Personal från testlaboratoriet, omedveten om att Ontarios dricksvattenmål beordrade meddelandet från miljöministeriet i ett sådant fall, meddelade inte någon byrå förutom PUC om de misslyckade testresultaten.

Kontamineringsperiod

Genom att använda kunskap om typiska inkubationsperioder för E. coli O157:H7 (i genomsnitt 3–4 dagar) och Campylobacter (i genomsnitt 2–5 dagar) bakterier och arbeta baklänges från den första uppkomsten av symtom i samhället, fastställde utredarna att majoriteten av de infekterade medlemmar i samhället hade exponerats för bakterierna mellan 13 maj och 16 maj och kontamineringen hade därför troligen kommit in i den smittsamma brunnen omkring den 12 maj.

Våren 2000 drog Walkertons system vanligtvis det mesta av sitt vatten från en brunn i taget, och växlade ojämnt mellan brunnar 5, 6 och 7. Brunn 7 var avstängd mellan 10 mars och 2 maj, körde ensam från 2 maj till och med 9 maj innan den stängdes av igen och användes sedan igen mellan 15 maj och 19 maj. Från 9 maj till 13 maj tillhandahöll brunn 5 huvuddelen av Walkertons vatten, kompletterad från 10–13 maj med brunn 6. Även om brunn 7 sprang utan klorering mellan 3 maj och 9 maj, expertutvärdering av brunn 7:s pumpschema och avsaknad av fysisk sårbarhet för kontaminering drog slutsatsen att det var högst osannolikt att det var inblandat i utbrottet. Brunn 6, som enligt uppgifter var ur drift från och med den 13 maj, bedömdes på samma sätt ha varit osannolikt att ha varit källan till kontaminering baserat på dess läge och egenskaper.

Föroreningskälla

Omedelbart söder och väster om brunn 5 låg jordbruksmark som användes som nötkreatursuppfödning och upptog fyra partier (18–21, väster till öster). Den 22 april 2000, efter kraftiga regn den 20–21 april, användes gödsel från boskapen för att gödsla grödor som växte på tomt 20 av fastigheten, vars närmaste kant låg cirka 81 meter från brunn 5. gödsel infördes därefter i jorden i parti 20 med en tallriksharv .

April införlivandet av E. coli -förorenad gödsel i sval, våt jord nära brunn 5 innebar att bakterierna var i en idealisk miljö för lång livslängd. Efterföljande kraftiga regn på totalt 134 millimeter (5,3 tum) föll mellan 8 maj och 12 maj, vilket drog bakterierna djupare in i jorden nära brunn 5. Under senare undersökningar av utbrottet fastställde experter på Walkerton Commission Expert Review Panel att den gödselförorenade vatten hade sannolikt sipprat in i akvifären som låg bakom brunn 5, även om det kan ha varit möjligt att ytavrinning, snarare än förorenat grundvatten, var källan till bakterierna.

Nötkreatursgödsel, även under bästa praxis, innehåller vanligtvis fekala koliforma bakterier, inklusive E. coli . En efterföljande regeringsrapport drog slutsatsen att nötkreatursverksamheten hade följt alla bästa metoder för säkerhet och uppfödning med avseende på lagring och användning av gödsel, och att även om E. coli- kontaminationen nästan säkert hade kommit från gårdens gödselanvändning, var gårdens operatör inte skyldig till något fel. för förorening av brunnen.

Utbrott

Från och med den 17 maj 2000 tog frånvaron i Walkertons skolsystem ett uppsving. Den dagen behandlade Walkerton Hospital sju barn som led av gastrointestinala besvär som involverade kramper och diarré. Sjukdomarna kändes initialt inte igen som en del av ett mönster, och ingen rapport gjordes till Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit, som ansvarade för folkhälsan i Grey och Bruce län.

Den 18 maj var tjugo elever frånvarande från Mother Teresa School i Walkerton; nästa dag skickades tjugofem, med ytterligare fyra skickades hem från Moder Teresa och åtta skickades hem från Walkerton Public School. Det ökande antalet samhällssjukdomar blev ännu mer märkbara den 19 maj, när en barnläkare och ett äldreboende båda rapporterade utbrott av gastroenterit bland sina anklagelser. Den 20 maj hade Walkerton-sjukhuset fått samtal från mer än hundra personer om incidenter av gastroenterit i staden och tog hand om dussintals fler på deras akutmottagning. Behandlande läkare och sjukvårdspersonal, medvetna om att de gastroenteritsymptom de såg stämde överens med möjlig E. coli -infektion, började samla in avföringsprover från drabbade patienter.

När folkhälsotjänstemän satte ihop vanliga rapporter fann de att tre sjukhus i området hade registrerat incidenter med patienter som led av symtom på gastroenterit. Walkertons sjukhus registrerade det högsta antalet sådana patienter, med minst tjugo patienter som besökte akutmottagningen med blodig diarré den 20 maj, och ytterligare två patienter lades in för diarrérelaterad uttorkning. Sjukhus i två närliggande städer hade vardera sett ett fall av blodig diarré.

Inledande folkhälsorespons

Den 20 maj genomfördes tidig laboratorietestning på fekala prover som lämnats in dagen innan. E. coli O157 hittades i minst ett prov från Owen Sound Hospital; När hälsovårdstjänstemän kontaktade andra sjukhus i Bruce-Grey-systemet fann de att alla hanterade patienter med gastrointestinala besvär som överensstämde med E. coli- infektion. Potentiell E. coli -infektion ändrade behandlingsplanen för patienter som rapporterade till dessa sjukhus eller till lokala läkare; anti-motilitetsmedicin som vanligtvis skulle förskrivas till patienter som lider av diarré som inte är relaterad till E. coli kan faktiskt förvärra tillståndet hos patienter vars diarré berodde på E. coli -infektion, och varje patient som infekterats med E. coli O157 löpte risk för potentiellt dödligt hemolytiskt-uremiskt syndrom .

David Patterson, assisterande direktör för hälsoskydd vid Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit (BGOSHU), kontaktade omedelbart Beverly Middleton, en folkhälsoinspektör på Owen Sound-kontoret för Health Unit, och de två tjänstemännen började förmedla information till lokala medicinska anläggningar om hur man korrekt behandlar E. coli -baserad gastroenterit. Senare samma dag bad Patterson James Schmidt, Middletons motsvarighet i Walkerton Health Unit, att kontakta Walkerton Public Utilities Commission (PUC) och få information om kloreringsnivåer i vattensystemet. Stan Koebel (PUC-chef) informerade Schmidt om att klorrester i distributionssystemet var 0,1 till 0,4 delar per miljon; baserat på bristande förtrogenhet med vattenklorering, drog Patterson slutsatsen att närvaron av klorrester på alla nivåer tydde på att vattensystemet var fritt från föroreningar. Han fortsatte med att undersöka andra möjliga källor för E. coli . Under hela den 20 maj uttryckte Patterson sin förståelse för samhällsmedlemmar och andra utredare att Walkertons vatten inte kunde vara källan till utbrottet; BGOSHU-personal uppmanade också PUC att utfärda ett pressmeddelande som försäkrar allmänheten om vattnets säkerhet.

Inledande svar från kommissionen för allmännyttiga tjänster

Redan den 18 maj cirkulerade rykten om att vatten från Walkerton Public Utilities Commission (PUC) var orsaken till den sjukdom som allt fler invånare led. Personalen vid PUC hade också börjat ta emot samtal som frågade om säkerheten i stadens vatten. Den 19 maj kontaktade folkhälsotjänstemän Walkerton PUC om möjligheten att vattensystemet skulle vara inblandat i överföringen av gastroenterit; de fick höra att stadens dricksvatten var "okej". Efter att ha talat med folkhälsotjänstemän den dagen började Stan Koebel (PUC-chef) processen att spola systemet och öka kloreringsnivåerna, procedurer som han beskrev för David Patterson som "försiktighetsåtgärder". Denna spolning fortsatte in i den 20 maj; Koebels testresultat från den dagen noterar kraftigt ökade klorrestnivåer, även om bevis senare indikerade att Koebels testning troligen hade gjorts felaktigt och därmed gav kloreringsresultat som var högre än verkligheten. Samma dag lämnade Koebel tillbaka brunn 5, som inte hade matat Walkertons vattenförsörjning sedan den 15 maj, till service. Brunnen stängdes sedan av klockan 01.15 den 21 maj.

Chief Justice of Ontario Dennis O'Connors senare rapport om händelsen drog slutsatsen att den 19 maj var Koebel medveten om att testningen av vatten i Walkerton-systemet den 15 maj hade gett resultat som tydde på förorening, och hans åtgärd att spola systemet med tungt klorerat vatten från brunn 7 den 19 maj togs i hopp om att utrota föroreningen innan ytterligare tester kunde genomföras. Betecknande nog avslöjade Koebel inte för hälsoinspektörerna som han talade med den 19 eller 20 maj någon information om kända negativa testresultat eller det faktum att han visste att brunn 7 hade tillhandahållit oklorerat vatten till systemet från 15 maj till 19 maj. O'Connors rapport tolkade detta inte som en handling av oavsiktlig underlåtenhet, utan som ett avsiktligt försök av Koebel att dölja vad han visste var undermåliga och potentiellt osäkra metoder på hans avdelning. Samtidigt fortsatte dock Koebel att konsumera PUC-serverat vatten och lät sin familj göra detsamma utan någon uppenbar oro över dess säkerhet; O'Connor drog slutsatsen att även om Koebel visste att systemet var kontaminerat, förstod han inte att E. coli -bakterierna som orsakade kontamineringen var potentiellt dödliga.







Christopher Johnston : Jag vill bara fråga och ta reda på vad som händer, det är allt. Stan Koebel : Vi hade en hel del konstruktion och det finns en viss oro – jag är inte säker, vi hittar ingenting ... men jag gör det här [spolning och klorering] som en försiktighetsåtgärd ... Christopher Johnston : Så du har inte fått några negativa prover då? Stan Koebel : Vi har haft det udda, du vet, vi håller på att byta företag, eftersom det andra företaget stängde dörrarna, så vi går igenom en del ansträngningar just nu för att få igång det.

Utdrag från telefonsamtal den 20 maj mellan Stan Koebel, från Walkerton Public Utilities Commission, och Christopher Johnston, från miljöministeriet.

Den 20 maj kontaktade Robert McKay, en PUC-anställd som var sjukledig vid den tiden, anonymt miljöministeriets Spills Action Center (SAC) för att rapportera potentiella problem med Walkertons vattenförsörjning; efter att ha observerat brandposter som används för systemspolning, hade han kommit fram till att spolningen kan ha varit relaterad till det pågående sjukdomsutbrottet i samhället och kände att han behövde rapportera sin slutsats. McKay rapporterade också till SAC att Walkerton-vatten hade misslyckats med "labbtest", men han kunde inte ge detaljer om vilken aspekt av vattenkvaliteten som hade orsakat felet. Senare på dagen den 20 maj försökte McKay kontakta hälsoministeriet direkt om sina misstankar, men kunde inte komma i kontakt med någon som hade befogenhet att hantera frågor i Walkerton; i hopp om att snabba upp regeringens svarstid, ringde han SAC igen för att rapportera sin kunskap om att Walkerton PUC använde en "olicensierad operatör".

SAC-anställda, som svar på denna information, kontaktade Walkerton PUC samma dag för information om möjliga ogynnsamma vattentestresultat. Stan Koebel erkände för miljöministeriet (MOE) att "vi har haft det udda [skadliga provet]" på grund av tidigare byggnadsarbete men att systemets spolning endast inträffade som "en försiktighetsåtgärd". Den MOE-anställde som talade med Koebel trodde att detta innebar att eventuella ogynnsamma prover av Walkerton-vatten fanns i det förflutna, och lämnade in sin efterföljande rapport om samtalet i enlighet med detta; Koebel hade återigen misslyckats med att notera att han var medveten om aktuella testresultat som visade tecken på E. coli och fekala koliformer.

Kontrollerar utbrottet

Händelser den 21 maj

Morgonnyhetsrapporter på den offentliga radion den 21 maj gjorde ett uttalande av Dr. Murray McQuigge, Walkertons medicinska läkare, som återspeglar medicinska utredares dåvarande uppfattning om att Walkertons vattensystem antogs vara säkert och inte inblandat i utbrottet. McQuigges citerade åsikt karakteriserade också E. coli som "osannolikt" att vara källan till gastroenteritutbrottet.

Vid 12-tiden den 21 maj hade dock laboratorieresultat bekräftat tillräckligt många fall av E. coli O157 hos patienter med gastroenterit i området för att förtjäna en förklaring från Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit (BGOSHU) att ett infektionsutbrott existerade och håller på att hållas orsakad av E. coli O157-kontamination någonstans. Hälsoenheten utfärdade ett utbrottsnummer och uppmärksammade närliggande hälsoenheter om sin situation, samt underrättade en mängd olika Walkerton-centrerade regeringar och ledningsorgan, inklusive Walkerton Public Utilities Commission (PUC).1.

Kort efter att de definitiva laboratorieresultaten mottagits kontaktade McQuigge, som representerade BGOSHU, David Thompson, borgmästare i Brockton, Walkertons moderkommun. Enligt McQuigge involverade samtalet att McQuigge varnade Thompson om det faktum att samhällsmedlemmar insjuknade i potentiellt dödliga E. coli -infektioner; enligt Thompson E. coli i samtalet och han lämnades med intrycket att sjukdomarna inte utgjorde något överhängande hot mot folkhälsan. Trots deras motstridiga minnen av samtalet, var både McQuigges och Thompsons senare vittnesmål överens om att det inte hade utfärdats någon begäran om att borgmästaren skulle vidta åtgärder som svar på sjukdomarna; Brocktons nödplan sattes inte i verket, och Thompson kontaktade inte några offentliga myndigheter för att söka vare sig information eller åtgärder.

Med tanke på att utbrottet fortsatte och att ingen tillförlitlig information ännu fanns tillgänglig om källan till kontamineringen, utfärdade BGOSHU en varnande Boil Water Advisory (BWA) till samhället, som endast skulle distribueras via lokala radiostationer. Lokala tv-stationer kontaktades inte om rådgivandet, inte heller nationell CBC-radio ; ingen pappersversion av den rådgivande delen distribuerades till samhället den dagen. Den lokala radiostationen CKNX-FM , under intrycket att BWA endast var varnande, rapporterade råden med ungefär en timmes intervall, med början kl 13:30, snarare än snabbare som de senare uppgav att de kunde ha gjort om importen av meddelandet hade klargjordes för dem vid den tidpunkten. Som ett resultat av den begränsade spridningen av information om BWA förblev mycket av samhället omedvetet om Boil Water Advisory förrän dagar efter dess utfärdande den 21 maj.

Ungefär när BWA först sändes kontaktade David Patterson (assistentdirektör för hälsoskydd vid BGOSHU) MOE:s Spills Action Center (SAC) för att officiellt rapportera ett E. coli- utbrott i Walkerton. Paul Webb, SAC-anställd som tog Pattersons telefonsamtal, nämnde att de tidigare hade blivit kontaktade av en anonym källa (Robert McKay) om kvaliteten på vattnet som kommer ut från Walkerton PUC. Männen diskuterade PUC:s försäkringar om att deras vatten var säkert, och samtalet slutade utan åtgärd. Kort därefter kontaktade Patterson Stan Koebel, chefen på Walkerton PUC igen. Koebel uttryckte bestörtning över Boil Water Advisory och det faktum att PUC inte hade underrättats om det i förväg. Han frågade Pattersons råd för de bästa nästa stegen att ta; Patterson föreslog ökade kloreringsnivåer i systemet.

Samma eftermiddag kontaktade Spills Action Center Stan Koebel (PUC-chefen) direkt för att diskutera de pågående händelserna; Koebel misslyckades ännu en gång med att nämna tidigare kända negativa testresultat. I senare vittnesmål erkände han att detta hade varit en avsiktlig underlåtenhet; O'Connor-rapporten drog slutsatsen att Koebel hade hoppats att när nya prover samlades in den 23 maj skulle de testa rent och lyfta bördan från hans axlar. Stan och Frank Koebel tillbringade återigen en del av sin dag den 21 maj med att spola systemet.

Klockan 14.30 den 21 maj sammankallade BGOSHU ett strategiskt insatsteam för att hantera utbrottet. Efter diskussion beslutade teamet att direkt underrätta institutioner som är utsatta för eller involverade, inklusive sjukhus, om Kokvattenrådgivningen. Walkerton-sjukhuset fick sitt meddelande kl. 15.30 den dagen. Dessförinnan, och trots många kontakter med BGOSHU-personal, hade sjukhuspersonalen inte varit medveten om potentiell fara från Walkertons vatten; i vissa fall hade sjukhuspersonalen specifikt fått veta att vatten inte var orsaken till utbrottet.

Miljöministeriet fick nominellt meddelande om utbrottet från ett meddelande som lämnats på den anställde Philip Byes hemtelefonsvarare. Bye insåg dock inte betydelsen av att E. coli finns i Walkertons vatten och eftersom han trodde att de åtgärder som folkhälsotjänstemän redan hade vidtagit för att vara tillräckliga för att hantera kontamineringen, skickade han inte nyheterna vidare till räddningstjänsten. av MOE den dagen.

Inför det ökande antalet offer i samhället – på kvällen den 21 maj hade 270 personer kontaktat Walkerton-sjukhuset efter att ha upplevt symtom på gastroenterit, och en patient hade behövt lyftas till London, Ontario för behandling – uppfattades situationen som alltmer. allvarligt av de flesta inblandade. Samma kväll kontaktade BGOSHU hälsoministern och Chief Medical Officer of Health i Ontario. Förfrågningar ställdes till hälsoministeriet för en epidemiolog och för personal att hjälpa till med att behandla Walkerton-regionens gastroenteritpatienter; folkhälsopersonal började undersöka att skaffa utrustning som skulle behövas för att behandla alla E. coli- patienter vars infektioner utvecklats till hemolytiskt-uremiskt syndrom (HUS).

David Patterson beordrade ytterligare testning av Walkertons vatten och skickade James Schmidt för att samla in prover av vatten från olika källor i Walkerton, inklusive "matlokaler, sjukhus och hälsoavdelningens kontor". Patterson fick Schmidts insamlade prover och körde dem till London över natten. Proverna togs emot av London Regional Public Health Laboratory klockan 12:45 den 22 maj; en ytterligare provtagningsrunda beordrades att göras nästa dag.

Händelser den 22 maj

Trots ökad medvetenhet om utbrottet, när den 22 maj började, var vissa länkar i den allmänna säkerhetskedjan fortfarande oinformerade om antingen utbrottet eller det faktum att det utgjorde en verklig och aktuell fara för folkhälsan. Borgmästare David Thompson, som själv lider av symtom på gastroenterit, som han antog vara influensa , vidtog inga utredningar eller nödberedskapsåtgärder den 22 maj, inte heller James Kieffer, ordförande för Walkerton Public Utilities Commission (PUC), som hade blivit varnad till utbrottet dagen innan. Miljöministeriets (MOE) anställd Philip Bye, som hade blivit underrättad av Bruce-Grey-Owen-Sound Health Units (BGOSHU) telefonsamtal föregående kväll, förstod inte att E. coli -kontamination var en livshotande nödsituation; han vidtog inga åtgärder förrän han kontaktades igen senare den 22 maj av en oroad Dr McQuigge. Vid det laget skickade Bye en miljöansvarig för att gå med i utredningen i Walkerton.

Miljöchefen från MOE som skickades av Bye, John Earl, talade först med David Patterson (assistentdirektören för hälsoskydd vid BGOSHU), som uttryckte sin växande misstanke om att Walkerton PUC-vatten var källan till kontamineringen; Patterson bad Earl att få ytterligare information och register från Stan Koebel, PUC-chefen. Koebel, i sin verbala intervju med Earl, misslyckades igen med att tillhandahålla information om negativa vattentestresultat och annan potentiellt viktig systeminformation; han informerade Earl om att brunn 7 har fått en ny klorator installerad, till exempel, men utelämnade att nämna att detta hade varit efter att brunnen hade pumpat in oklorerat vatten i systemet i flera dagar. Earl begärde och fick dokumentation angående brunntestning, vattenfördelningskartor och pumphistorik för brunnarna. Inkluderat i denna dokumentation var register över de negativa testresultaten den 17 maj av prover från den 15 maj från "Highway 9" vattenledningskonstruktionen; utesluten var pumphistorik för brunn 7. Earl återvände till MOE med dessa dokument och granskade dem, noterade testresultaten den 17 maj, men meddelade ingen annan om dessa resultat.

Efter att Earl lämnade PUC kontaktade Stan Koebel sin bror Frank för att be honom "städa upp" pumploggen för brunn 7. Stan Koebel hoppades ha ett nytt dokument att presentera för Earl nästa dag som inte skulle återspegla att brunn 7 hade varit obevakad och oklorerad. Frank Koebel efterkom denna begäran. Han förstörde den tidigare versionen av dokumentet och skapade en ny med fiktiva data: det nya dokumentet visade att brunn 7 inte hade fungerat de dagar den faktiskt hade pumpat in oklorerat vatten i systemet, och innehöll klorrester för brunn 7 som var helt fiktiva. Frank Koebel vittnade senare om att han hade förfalskat detta dokument "så att det skulle se bättre ut för MOE".

Medan miljöministeriet undersökte utbrottet från det processuella slutet, gick folkhälsotjänstemän in i en medicinsk utredning. Tidig epidemiologisk undersökning hade ganska starkt visat att infektionsrisken verkade korrelera med fysisk närvaro i Walkerton – även för patienter som besökte andra sjukhus i området fann utredarna vanligtvis att patienten bodde i eller hade besökt Walkerton under infektionsperioden – och utredarna började nu ringa telefonsamtal till patienter, samla in information om symptomdebut, möjliga exponeringsmetoder och patienternas personliga demografiska information.

En sammanställning av data från denna sekundära undersökning visade att de flesta patienter hade ett debut av symtom inom ett ganska snävt tidsfönster, med den högsta frekvensen av debut inträffade den 17 maj. Med hänsyn till inkubationstiden för E. coli- infektion , teamet fastställde att de flesta patienter hade exponerats för patogenen mellan 12 maj och 14 maj. Utredarna hade mindre tur när de försökte hitta en fysisk källa till infektionen; när drabbade patienters bostäder kartlades visade deras fördelning över en karta över Walkerton inget omedelbart uppenbart mönster, med drabbade populationer närvarande i alla områden som betjänas av Walkertons vattensystem.

Vid den kvällen hade folkhälsoutredare dragit slutsatsen baserat på patientintervjuer och demografisk kartläggning att vattensystemet var den mest sannolika smittbäraren, trots att de inte var medvetna om de bekräftande dokument som John Earl hade samlat in. De började meddela BGOSHU:s filialkontor om utbrottet och dess orsak.

Händelser 23 och 24 maj

Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit (BGOSHU) presumtiva slutsats den 22 maj om Walkertons vatten bekräftades klockan 8:45 följande morgon, när London Regional Public Health Laboratory rapporterade testresultat på vattnet Schmidt hade samlat in i maj 21 och 22: både E. coli och fekala koliforma resultat hade återkommit positivt på proverna den 21 maj, och även om testningen inte var fullständig på proverna den 22 maj, var bevis på tillväxt av koliform redan uppenbara.

John Earl (miljöministeriets (MOE) miljöchef) återvände till Walkerton Public Utilities Commission (PUC) samma morgon för att fortsätta sin utredning. Stan Koebel, PUC-chefen, gav honom de Well 7-relaterade dokumenten som han och Frank Koebel, PUC-förmannen, hade förfalskat, och Earl började analysera den dokumentation han samlat in under de senaste dagarna. Han noterade uppenbara oegentligheter i pumphistoriken för alla tre brunnarna, såväl som osannolika kloreringsnivåer som registrerats för brunn 5. Han meddelade dessa oegentligheter till MOE:s Philip Bye, men ingen av mannen rapporterade dem utanför sin egen organisation.

Klockan 9:45 på morgonen den 23 maj kontaktade David Patterson (assistentdirektören för hälsoskydd vid BGOSHU) Stan Koebel vid Walkerton PUC och informerade honom om testresultaten den 21 maj. Koebel, som insåg att hans försök att rengöra systemet från och med den 19 maj inte hade varit tillräckliga, erkände för Patterson att han hade varit medveten om kontamineringen av Walkertons vatten sedan den 17 maj. Koebel var enligt uppgift "förtvivlad" vid denna tidpunkt i samtalet. Efter att ha avslutat sitt samtal med Koebel vidarebefordrade Patterson omedelbart informationen om testresultaten den 15 maj till ordföranden för hälsostyrelsen och till Dr. Murray McQuigge, den lokala hälsovårdschefen.

Strax efter klockan 11 hölls en presskonferens på Walkerton-sjukhuset. Ledd av McQuigge och deltog av sjukhuspersonal, BGOSHU-personal och media, var denna presskonferens den första pålitliga rapporten till allmänheten om förekomsten och orsakerna till ett E. coli-utbrott i samhället.

Walkerton-sjukhuset var värd för ett rundabordssamtal kl. 13.00 samma dag för att informera lokala läkare om korrekt behandling för E. coli O157:H7 -associerad gastroenterit, särskilt när det gäller infekterade barn, som löpte ökad risk för njursvikt på grund av hemolytisk-uremi Syndrom. Kort därefter träffade BGOSHU-personalen Brocktons kommunfullmäktige i rådets kammare. Detta möte deltog av representanter från miljöministeriet och kommissionen för allmännyttiga tjänster samt från BGOSHU och stadsfullmäktige. Deltagarna i mötet gick igenom vad som var känt hittills om tidslinjen för utbrottet, diskuterade vilka steg som skulle kunna tas framåt och försökte analysera adekvatheten i deras svar på krisen hittills. MOE-representant Philip Bye meddelade att MOE skulle undersöka hur Walkertons vattensystem kunde ha blivit orsaken till utbrottet. McQuigge, som svar på frågor, hävdade att han inte trodde att allmänheten kunde ha blivit underrättad med en kokvattenrådgivning tidigare än de var; före den 21 maj stödde varken distributionen av sjukhusinläggningar eller då aktuella testresultat att offentligt förklara ett problem i Walkerton.

Mötet blev hett, med McQuigge uppmanade Stan Koebel att "komma ren", Koebel vägrade att avslöja negativa testresultat, och McQuigge och borgmästare Thompson utbytte konfronterande ord när mötet bröts upp. McQuigge hävdade senare att han hade uppmanat Thompson att "berätta för allmänheten vad du vet"; Thompson påstod att McQuigge hade hotat honom om han "b[e]w the whistle on me or Brockton".

Senare på eftermiddagen sammankallade Thompson och rådet till ett privat möte utan BHOSHU-personal för att besluta om sina nästa steg. Stan Koebel berättade för mötesdeltagarna att testning hade visat bakteriologiska problem i brunnar 5 och 7; även om han tillät att brunn 7:s kloreringsapparat inte hade fungerat korrekt, avslöjade han inte att brunn 7 faktiskt hade fungerat utan någon klorator alls. Med hjälp av Koebel och Steve Burns, ingenjörer på Highway 9-projektets konsultfirma, beslutades att Burns företag skulle utveckla en handlingsplan för att åtgärda vattenföroreningen. På grundval av denna saneringsplan beslutade mötesdeltagarna att det inte skulle vara nödvändigt att utlysa undantagstillstånd i Walkerton.

Trots denna deklaration, publicering av epidemin och kokvattenrådgivningen, fortsatte lokala sjukhus att behandla gastroenteritpatienter under den sista veckan i maj med mer än dubbelt så typisk ER-genomströmning. Sjukhuspersonal tvingades vidta akuta åtgärder, med elektiva och uppskjutna behandlingar som omdirigerades till andra sjukhus och sjukvårdspersonal utanför stan tvingades in i tjänst. Den 24 maj hade fyra patienter dött och Walkerton-sjukhuset och BGOSHU var värdar för tre epidemiologer från olika delar av Health Canada . 27 personer hade utvecklat HUS , en allvarlig och potentiellt dödlig komplikation av E. coli -infektion. Den fullständiga dödssiffran för utbrottet rapporterades initialt som sju, men reviderades senare till sex.

Verkningarna

Medan samhället försökte återhämta sig från händelserna i maj 2000, blev ilskan och skulden stor. Den 25 maj hade Dr. Murray McQuigge gjort ett offentligt uttalande där han sa att spridningen av information till samhället hade försvårats av bristande avslöjande av negativa testresultat från Walkerton Public Utilities Commission (PUC), och att patientdöd kunde ha varit förhindrat hade avslöjande gjorts tidigare; senast den 29 maj hade en grupptalan på 1 miljard dollar lämnats in av samhällsmedlemmar som på samma sätt hävdade att lokala tjänstemän hade misslyckats med sin plikt att meddela samhället.

Myndigheter från Ontario Clean Water Agency tog över verksamheten vid Walkerton Public Utilities Commission den 25 maj på begäran av borgmästare Thomson. Dagen efter Ontario Provincial Police en utredning om orsakerna till utbrottet, följt inom några dagar av en rättsläkare och en miljöutredning.

Under utbrottet förnekade både Stan och Frank Koebel alla brott och ansåg bestämt att vattnet vid Walkerton var säkert att dricka. Men eftersom utbrottet växte i svårighetsgrad var de två så småningom en del av brottsutredningen av händelsen, och som ett resultat skulle båda till slut erkänna sig skyldiga till en anklagelse om allmän olägenhet genom ett förhandlingsförfarande . I sin vädjan erkände de att ha förfalskat rapporter och Frank erkände att han druckit på jobbet, eftersom det fanns ett ölkylskåp på anläggningen.

Stan och Frank Koebel dömdes båda formellt den 20 december 2004; Stan till ett år i fängelse och Frank till nio månaders husarrest .

Ontario Clean Water Agency fick ansvaret för städningen av Walkertons vattensystem efter utbrottet. Incidenten ledde till ett bredare miljömedvetande i Ontario, vilket har kopplats till förändringen i Ontarios elpolicy för att fasa ut kol .

En utredning, känd som Walkerton-kommissionen ledd av appellationsdomstolen för Ontarios biträdande chefsdomare Dennis O'Connor , skrev en tvådelad rapport 2002.

Del 1 släpptes i januari 2002. Walkerton-rapporten, del ett, beskrev händelser i samhället och en rad misslyckanden, både mänskliga och systemiska, som ledde till förorening av vattenförsörjningen. Rapporten gav rekommendationer baserade på omständigheterna kring utbrottet. Den uppskattade att vattenföroreningen från Walkerton kostade minst C$ och lade mycket av skulden på Walkerton Public Utilities Commission:

Operatörerna från Walkerton Public Utilities Commission ägnade sig åt en mängd olämpliga rutiner, inklusive att misslyckas med att använda tillräckliga doser av klor , underlåta att övervaka klorrester dagligen, göra falska uppgifter om rester i dagliga driftregister och felaktiga uppgifter om de platser där mikrobiologiska prover var tagen. Operatörerna visste att dessa metoder var oacceptabla och strider mot miljöministeriets riktlinjer och direktiv.

Mike Harriss Ontario-regering klandrades också för att inte reglera vattenkvaliteten och inte upprätthålla de riktlinjer som hade funnits. Vattenprovningen hade privatiserats i oktober 1996.

Del 2 av rapporten gav många rekommendationer för att förbättra kvaliteten på vatten och folkhälsa i Ontario. Del två diskuterade vattensäkerhet i hela provinsen och de åtgärder som behövs för att förhindra liknande tragedier. Den gav nittiotre rekommendationer. Alla dess rekommendationer har accepterats av efterföljande regeringar i provinsen. Rekommendationerna har också påverkat provinsiell politik över hela Kanada.

Viktiga rekommendationer rörde skydd av källvatten som en del av ett omfattande tillvägagångssätt med flera barriärer , utbildning och certifiering av operatörer, ett kvalitetsledningssystem för vattenleverantörer och mer kompetent tillsyn. I Ontario har dessa krav införlivats i ny lagstiftning.

Bidragande orsaker

Fysisk
  • brunn 5: brunnens grunt djup, dess omgivning av sprucken berggrund och dess fysiska läge nära en källa till gödselavrinning bidrog alla till att brunn 5 var ovanligt mottaglig för kontaminering Kemisk Otillräcklig klorering av brunn 5:s vatten (liksom vatten
)
  • . genom hela Walkerton PUC-systemet) innebar att, när det väl var förorenat av bakterier såsom E. coli , förblev det så.
Organisatorisk vårdslöshet
  • Allmännyttiga kommissionens personal:
  • Otillräcklig utbildning och fortbildning bland personalen vid Walkerton PUC gjorde att de ansvariga för säkerheten i områdets vatten inte var utrustade för att fatta välgrundade beslut på detta område
  • Walkerton PUC hade en långvarig historia av att misslyckas med att följa minimikraven för vattentestning och behandling
    • Otillräcklig övervakning av systemvatten: PUC-personal samlade regelbundet färre prover än vad som krävdes och samlade in dem från felaktiga områden i systemet. Båda dessa metoder var kända för att potentiellt leda till falsknegativa föroreningsresultat. På samma sätt misslyckades PUC-personalen i allmänhet att utföra övervakningstest av klorrester så ofta som nödvändigt och utförde dem ofta felaktigt när de utförde dem.
    • Felaktig klorering: Även om miljöministeriet upprepade gånger hade påmint PUC om vikten av att behålla systemet på 0,5 mg/L klorrest efter 15 minuter, litade PUC-personal på sin personliga bedömning att denna standard var onödig på grund av vattnets inneboende kvalitet och valde att klorera systemet till en lägre nivå, delvis som svar på klagomål från samhället om att systemets vatten smakade klor.
  • Allmännyttiga kommissionärer (två valda, en av stadens borgmästare tjänstgör ex oficio ):
  • Offentliga allmännyttiga kommissionärer borde ha varit ansvariga för att anställa och underhålla informerad och kompetent PUC-personal, till att börja med den högsta ledningen; detta försummades i Walkerton, eftersom kommissionärerna ansåg att deras ansvar endast omfattade "budgetering och finansiella aspekter av operationen".
  • Kommissionärer förlitade sig på PUC-chefen Stan Koebel för att utarbeta policy och informera kommissionen om vattenkvalitetsrelaterade händelser av intresse, även när kommissionärer var eller borde ha varit medvetna om sådan information och ansvariga för policyutformning. Kommissionärerna underlät också att granska om Koebel utförde dessa aspekter av sitt jobb på ett adekvat sätt.
  • Kommissionärer erbjöds ingen utbildning i ämnet vattensäkerhet, och ingen krävdes av dem för att bli valda eller tjänstgöra. Kommissionsledamöter ansåg vanligtvis inte att denna kunskap var ett krav för att utföra sitt jobb, även när de hade tillgång till relevanta resurser.
Försumlighet av enskilda
  • Förfalskning av rapporter: PUC-personal skrev regelbundet in klorrester på loggblad som inte återspeglade faktiska testresultat eller som representerade tester som aldrig hade utförts alls.
  • Stan Koebel, general manager för Walkerton PUC:
    • Koebel misslyckades medvetet med att meddela Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit när han den 15 maj blev medveten om att vattnet från hans system var kraftigt förorenat.
    • Innan folkhälsoutredare fastställde att vattensystemet var en trolig orsak till utbrottet, kommunicerade Koebel till hälsoenheten det felaktiga intrycket att vattensystemet hade kontrollerats och var säkert.

I media

Lärdomarna från denna incident beskrevs av Kim Vicente i hans bok The Human Factor . [ citat behövs ]

CBC Television- dokudrama från 2005 kallat Betrayed baserades löst på Walkerton E. coli- utbrottet.

Den 11 maj 2018 rapporterade Toronto Star att Robbie Schnurr efter 18 års lidande fick läkare att hjälpa honom att avsluta hans liv på grund av sjukdom orsakad av utbrottet.

Tjugotvå av de barn som blev sjuka år 2000 fick bestående njurskador.

Se även

Källor

  • "Undersökningsrapporten om Walkerton-utbrottet av vattenburen gastroenterit" (PDF) . Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit. 10 oktober 2000 . Hämtad 3 december 2013 .
  • O'Connor, Dennis R. (18 januari 2002). "Del I: En sammanfattning" . Rapport från Walkerton-utredningen: Händelserna i maj 2000 och relaterade frågor . Ontario ministerium av justitieministern . Hämtad 3 december 2013 .
  • O'Connor, Dennis R. (23 maj 2002). "Del II: En strategi för säkert dricksvatten" . Rapport från Walkerton-utredningen: Händelserna i maj 2000 och relaterade frågor . Ontario ministerium av justitieministern . Hämtad 3 december 2013 .

Anteckningar

externa länkar

Koordinater :


Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Walkerton_E._coli_outbreak&oldid=1144737454 "