1946 kraschar Australian National Airways DC-3

Seven-Mile Beach krasch

Douglas DC-3 liknar VH-AET
Accident
Datum	10 mars 1946
Sammanfattning	Krascha i havet
Webbplats	Söder om Cambridge Aerodrome , Hobart , Tasmanien
Flygplan
Flygplanstyp	Douglas DC-3
Registrering	VH-AET
Flygets ursprung	Hobart , Tasmanien
Destination	Melbourne
Passagerare	21
Besättning	4
Dödsfall	25
Överlevande	0

Söndagen den 10 mars 1946 avgick ett Douglas DC-3 flygplan från Hobart , Tasmanien för ett flyg till Melbourne . Flygplanet kraschade i havet med båda motorerna igång mindre än 2 minuter efter start . Alla tjugofem personer ombord på flygplanet dog. Det var Australiens värsta civila flygolycka vid den tiden.

En utredningspanel tillsattes snabbt för att utreda olyckan. Panelen kunde inte slutgiltigt fastställa orsaken men den kom fram till att den mest troliga orsaken var att den automatiska piloten oavsiktligt kopplades in kort efter start medan gyroskopet var instängt . Department of Civil Aviation vidtog åtgärder för att säkerställa att driften av den automatiska pilotens av- och på-kontroll på Douglas DC-3-flygplan gjordes särskiljande från driften av någon annan kontroll i cockpiten, och att instruktioner utfärdades som gjorde intryck på piloterna att gyroskop bör vara avburen före start.

En utredning ledd av en domare i Högsta domstolen granskade noggrant tre olika teorier men fann att det inte fanns tillräckligt med bevis för att fastställa någon av dem som orsak. Denna förfrågan upptäckte att flygplanets kapten var diabetiker och hade hållit det hemligt för både sin arbetsgivare och Department of Civil Aviation. Domaren ansåg att kaptenens diabetes och självtillförsel av insulin troligen bidrog väsentligt till olyckan, men han slutade med att göra detta till sin officiella slutsats.

I sin rapport rekommenderade domaren modifiering av spaken som aktiverar den automatiska piloten. Utredningen avslöjade fyra oegentligheter i regleringen av civil luftfart i Australien och domaren gav fyra rekommendationer för att hantera dessa oegentligheter.

Flyget

Australian National Airways flygplan registrerat VH-AET anlände till Cambridge flygplats klockan 20.15 lokal tid, cirka fyra timmar försenat. Returflyget till Essendon Airport var planerat att avgå kl. 16.50, men gjorde det inte förrän kl. 20.50.

Ombord fanns 21 passagerare, 3 piloter och en flygvärdinna. Douglas DC-3 (och C-47) flygplan var normalt bemannade av två piloter men den 10 mars ockuperades cockpiten på VH-AET av en tredje person, en supernumerär pilot som gjorde sina första flygningar med flygbolaget. Flygplanets vikt var cirka 900 pund (410 kg) under den högsta tillåtna vikten. Starten gick i svag sydlig vind mot Frederick Henry Bay och havet. Observatörer på flygplatsen rapporterade att starten var normal och att båda motorerna fungerade perfekt.

Vittnen i närheten av Seven-Mile Beach uppskattade att flygplanet nådde en höjd av lite över 400 fot (120 m) innan det svängde något åt ​​vänster och brant nedförs. Flygplanet rensade landet och kraschade in i Frederick Henry Bay cirka 300 yards (270 m) bortom vattnet och en mil (1,6 km) från den västra änden av Seven-Mile Beach. Efter start flög den i mindre än 2 minuter och tillryggalade en sträcka på endast 2,9 nautiska mil (5,4 kilometer).

Återhämtning

Haveri

Bakkroppen inverterad på Seven-Mile Beach. Fenan och rodret har fällts ner parallellt med stjärtplanet.

Extern bild
Tidningsfotografi av den bakre flygkroppen efter att den släpats i land med hjälp av ett rep fäst vid stjärthjulet

Efter att ha fått reda på kraschen på närliggande Seven-Mile Beach sprang anställda vid Australian National Airways från Cambridge flygplats för att ge hjälp. Omkring 23:15 kom den bakre flygkroppen upp till ytan en bit utanför kusten. Donald Butler, en av de anställda, fruktade att flygvärdinnan fortfarande kunde vara instängd i sin plats bak i flygkroppen. Han tog en längd av repet, simmade ut till den flytande strukturbiten, fäste repet vid stjärthjulet och simmade sedan tillbaka till stranden. En lastbil användes för att släpa den bakre flygkroppen i land men det fanns ingen inne. Höger , hiss och trimplan var nästan oskadade. Trimfliken för hissen var fortfarande inställd för en ytlig stigning efter start.

Vraket befann sig i cirka 18 fot (5,5 m) vatten. En dykponton bogserades till platsen av Royal Australian Navy- fartyget HMAS Huon . Dykaren Glen Thorne hittade vrakdelar utspridda över ett brett område av havsbottnen. Flygplanet hade sönderfallit och det fanns få igenkännliga delar av strukturen. Viktiga delar av vraket återfanns så småningom från havsbotten av Thorne som arbetade från pontonen.

Kroppar

Ungefär fyra timmar efter kraschen spolades den lemlästade kroppen av en kvinna ut på Seven-Mile Beach. Femton minuter senare spolades kroppen av en man i land. Det identifierades senare som kroppen av kaptenen. Med mellanrum fram till 06:30 spolades ytterligare 5 kroppar iland. Dagen efter återfanns ytterligare 3 kroppar. Kropparna var svårt stympade och antingen nakna eller klädda endast i rester av underkläder, vilket tyder på hur allvarliga kollisionen med vattnet var. En kropp saknade ett ben. Ett huvud, avskuret från kroppen, återfanns i närheten.

Kropparna av 21 av de 25 personerna ombord återfanns så småningom från stränderna runt Frederick Henry Bay. De återstående fyra kropparna hittades aldrig. En kropp hittades på stranden i Sandford , cirka 5 miles från platsen för kraschen. Kroppen av den supernumerära piloten identifierades inte förrän 19 dagar efter olyckan.

Två år efter olyckan hittades ett mänskligt lårben på Seven-Mile Beach. Polisen trodde att benet kom från en av kropparna som aldrig återfanns.

Undersökning

Generaldirektören för Civil Aviation inrättade omgående en panel för att undersöka olyckan. Panelen leddes av John Watkins, Superintendent of Airworthiness & Aeronautical Engineering. Efter att ha undersökt vraket som återvunnits från havsbottnen var panelen nöjd med att båda motorerna arbetade med hög effekt vid tidpunkten för kollisionen och att det inte fanns någon redan existerande strukturell eller mekanisk defekt som kunde förklara kraschen.

Panelen ordnade så att vittnen vid Seven Mile Beach kunde observera en serie flygningar av en de Havilland Dragonfly som lyfte från Cambridges flygplats, och för att identifiera vilken flygning som bäst representerade vad de såg på kraschens natt. Denna övning fastställde att VH-AET nådde en maximal höjd av cirka 425 fot (130 m). Panelmedlemmarna var nöjda med att VH-AET efter start uppnådde en normal stigning på cirka 325 fot per minut (1,6 m/s) och en lutning på cirka 1¾% innan de plötsligt påbörjade en nedstigning på cirka 17½%. Beräkningar visade att flygplanets nedstigning nådde cirka 4 000 fot per minut (20 m/s) och dess hastighet cirka 160 mph (260 km/h) innan det träffade vattnet.

Panelen övervägde 25 möjliga orsaker till olyckan. I sin interimsrapport till generaldirektören den 20 mars 1946 reducerade panelen dessa möjliga orsaker till 3:

Automatpilot

Manöverboxen till autopiloten togs upp ur vraket. Kontrollvredet för dess gyroskop var i buret läge och CAGED -varningsflaggan var synlig även om kontrollboxen hade en skylt som säger att gyrot måste vara frigjort innan start. Den automatiska pilotens hastighetsventilenhet återfanns också; den visade att de tre ventilerna var öppna i lägen som indikerar att enheten var i drift vid tidpunkten för kraschen. Utredningspanelen föreslog att den automatiska piloten kan ha varit inkopplad på en höjd av cirka 400 fot (120 m) vilket fick flygplanet att snabbt sjunka ner i havet. Engagemang kunde ha inträffat oavsiktligt när en av piloterna hade för avsikt att välja bränslekorsmatning PÅ. Manöverspakarna för bränslekorsmatning och automatisk pilot hade samma form, samma höjd över sittbrunnsgolvet och cirka 300 mm från varandra på sittbrunnens kontrollkonsol.

Ingen på marken vid Cambridge flygplats såg piloten som ockuperade den biträdande piloten före start. Panelen föreslog att kaptenen kan ha bett den överflödiga piloten att ockupera andrapilotsplatsen under flygningen till Essendon Airport. Den supernumerära piloten var på sin tredje flygning med företaget och hade ingen tidigare erfarenhet av att flyga C-47 eller DC-3. Panelen ansåg att om den övertaliga piloten hade ockuperat sätet för biträdande piloten och om kaptenen hade krävt att bränslekorsmatning skulle sättas PÅ för att hantera ett bränsletrycksproblem i en motor, var det möjligt att den övertaliga piloten saknade förtrogenhet med DC-3 cockpit fick honom att oavsiktligt koppla in den automatiska piloten.

Panelen använde ett DC-3-flygplan med en cockpit identisk med den för VH-AET för att utföra fyra flygtester med gyroskopet i bur. När den automatiska piloten var inkopplad rörde kontrollhjulet framåt så kraftigt att det slets ur pilotens händer, och att återta kontrollen krävde användning av båda händerna och betydande kraft. De första testerna visade att när piloten var oförberedd kunde upp till 600 fot (180 m) gå förlorad innan han identifierade problemet och kopplade ur den automatiska piloten. Vid det fjärde testet begränsade piloten höjdförlusten till 300 fot (91 m). Panelen ansåg att den mest troliga förklaringen till olyckan var oavsiktlig inkoppling av den automatiska piloten med gyroskopet i bur.

Andra

• Fågelangrepp – Två veckor efter olyckan hittades den lemlästade kroppen av en stor fågel på Seven-Mile Beach. Det ansågs att fågeln, som hade ett vingspann på cirka 1,8 m, kan ha träffat flygplanets cockpit och distraherat eller gjort piloterna ur funktion. Alternativt kunde fågeln ha träffat flygplanets pitotrör , skadat det och orsakat felaktigheter i flyghastighetsindikatorn.
• Pilotsjukdom – Utredningspanelen ansåg att piloten kan ha kollapsat plötsligt. Panelen använde ett DC-3-flygplan för att utföra tester där en av piloterna simulerade att falla framåt på flygplanets reglage. De hade svårt att falla tillräckligt framåt för att utöva en betydande kraft på hisskontrollen, och den andra piloten hade inga svårigheter att hålla flygplanet i klättringsläge.

Rapportera

Utredningspanelens rapport till generaldirektören gav rekommendationer inklusive:

1. Manövrering av den automatiska pilotens av- och på-kontroll på australiensiskt registrerade DC-3-flygplan bör särskiljas från manövrering av någon annan kontroll i cockpit.
2. instruktioner bör utfärdas som inskärper på piloter att gyroskop bör vara avburen före start.
3. praxisen att använda flygningar med passagerare för att ge piloter under instruktion erfarenhet bör ses över snarast.

Förfrågan

utsåg ministern för civil luftfart, Arthur Drakeford , justitieminister Simpson vid Högsta domstolen i Australian Capital Territory att genomföra en utredning av olyckan. Rådgivare som bistod utredningen skulle vara Henry Winneke .

Justice Simpson undersökte bevisen i detalj, inklusive bevisen som lagts fram till stöd för de tre mest sannolika orsakerna som identifierats av utredningspanelen . Han fann så småningom att det inte fanns tillräckligt med bevis för att överväga någon av de bevisade teorierna. Justice Simpsons rapport om resultaten av hans undersökning offentliggjordes av ministern den 11 juni 1946. Simpson sa att han var nöjd med att olyckan inte orsakades av fel på någon del av flygplanets struktur, dess motorer eller dess kontroller; eller underlåtenhet att ta bort någon av flygkontrollklämmorna före start.

Automatpilot

John Watkins, ordförande för utredningspanelen, berättade för utredningen att bevisen som stöder teorin om att oavsiktlig inkoppling av automatpiloten orsakade olyckan var att dess kontrollbox återfanns från vraket och att dess gyroskop fortfarande var instängt. Hastighetsventilenheten återfanns också och den indikerade att den automatiska piloten var i drift vid tidpunkten för kollisionen. Oavsiktligt ingrepp av den automatiska piloten med gyroskopet i bur kan förklara en plötslig nedstigning av en DC-3. Watkins sa också att panelens rapport till generaldirektören gav flera rekommendationer och att de redan vidtogs. Dessa inkluderade en rekommendation att manövrering av den automatiska pilotens av- och på-kontroll på australiensiskt registrerade DC-3-flygplan bör göras särskiljande från manövrering av någon annan kontroll i cockpit.

Flygchefen för Australian National Airways, kapten PTL Taylor, sa till utredningen att han inte trodde att olyckan kunde ha orsakats av oavsiktlig inkoppling av automatpiloten. Han sa att om det hände kunde piloten koppla ur den innan han tappade 50 fot (15 m) i höjd.

Den chefstekniska rådgivaren för Australian National Airways, Thomas Lawrence, sa till utredningen att han inte tyckte att det fanns några bevis som tydde på att automatpiloten var inkopplad vid tidpunkten för olyckan. Han trodde att kraschen var resultatet av en kombination av faktorer.

Fågelkollision

Michael Sharland, hedersornitolog vid Tasmanian Museum, berättade för utredningen att han hade visats de lemlästade resterna av en död fågel och hade identifierat den som en sula, en fiskefågel som är känd för att dyka på sitt byte från höjder från 50 fot till 500 fot. Han kunde inte säga hur fågeln hade dött men sa att dess skador tydde på att den hade kollisionerat med en tung, snabbrörlig kropp. Kapten PTL Taylor sa att han trodde att ett fågelangrepp på flygplanets pitotrör kunde ha orsakat kraschen.

Justice Simpson förkastade teorin om fågelstöt och sa att flygplanets nedstigning orsakades av att man flyttade fram kontrollkolonnen i cockpiten. Han kunde inte ange vad som orsakade denna rörelse av kontrollkolonnen.

Medicinsk

Utredningen upptäckte att flygplanets chefpilot, kapten Thomas Spence, var diabetiker och hade skrivits ut från RAAF i september 1941 som medicinskt olämplig. I början av 1942 ansökte han om ett kommersiellt flygcertifikat men deklarerade inte sin diabetes. Vid en läkarundersökning i syfte att erhålla licensen, och vid alla efterföljande undersökningar, hade Spence inte visat några tecken på diabetes. En specialist på diabetes sa till utredningen att det var nästan omöjligt att upptäcka diabetes hos en person som ville avstå från det.

Utredningen fick också bevis på att en vän hade frågat Spence om hans diabetes i samband med hans anställning som pilot. Spence hade bett sin vän att hålla det tyst så att hans anställning inte skulle äventyras.

Den överordnade flygkaptenen för Australian National Airways, kapten Douglas Way, sa till förfrågan att han inte var medveten om att Spence behandlade sig själv med insulin. Kapten Way sa att han visste att Spence hade skrivits ut från RAAF som medicinskt olämplig men Spence hade berättat för honom att det var ett mindre klagomål som upptäcktes när han var i Kanada och när han återvände till Australien fann han sig själv botad.

Vid en läkarundersökning i oktober 1943 för förnyelse av sitt flygcertifikat berättade Spence för examinatorn att han hade varit på sjukhus med influensa och en karbunkel. Examinatorn frågade inte vidare i ärendet. Undersökningar med Brisbane Hospital i syfte att informera Justice Simpson avslöjade att Spences sjukhusvård var för diabetisk prekoma. Justice Simpson höll med om att Spence hade vilseledt många människor.

Spence skulle genomgå en läkarundersökning den 11 mars och det ansågs troligt att han kan ha tagit extra insulin för att förbereda sig inför undersökningen. En överdos av insulin, eller oregelbundna doser, kan förvränga sinnena och göra att musklerna blir okoordinerade.

Advokat som bistår utredningen, Henry Winneke, förespråkade att orsaken till olyckan var Spences diabetes. Justice Simpson var kritisk till generaldirektörens utredningspanel för att ha övervägt 25 möjliga orsaker till olyckan men misslyckades med att anse att avdelningens försumlighet när det gällde att licensiera en diabetikerpilot kan ha varit grundorsaken till olyckan. Efter att utredningen hade fått all tillgänglig information relaterad till Spences diabetes, sa justice Simpson att pilotens insulinreaktion kan ha haft stor betydelse för olyckan.

I Justice Simpsons rapport till generalguvernören skrev han att han kunde se mycket för att stödja teorin att den mest sannolika orsaken var Spences agerande i cockpit medan han påverkades negativt av insulin. Men i sin rapport fastställde han inte att olyckan hade orsakats av Spences medicinska tillstånd eftersom det inte fanns tillräckliga bevis för att helt bevisa teorin.

Oegentligheter

Under undersökningsrätten blev justitie Simpson medveten om fyra oegentligheter och listade dem i sin rapport.

1. När Thomas Spence hade ansökt om ett kommersiellt flygcertifikat hade RAAF:s generaldirektör för medicinska tjänster agerat som bedömare för departementet för civil luftfart. Generaldirektören hade försummat att kontrollera Spences RAAF-medicinska historia.
2. En rättsläkare hade misslyckats med att kontrollera Spences uttalande att hans senaste sjukhusvistelse berodde på influensa. Sanningen var att Spence hade lidit av ett allvarligt diabetestillstånd.
3. VH-AET godkändes för att transportera 24 personer. Den 10 mars 1946 lyfte flygplanet med 25 personer ombord – ett komplett komplement av 21 passagerare, en flygvärdinna och 3 piloter istället för de vanliga 2.
4. Ingen flakbana hade upplysts för att belysa banan för start och eventuell oväntad återkomst till flygplatsen för landning.

Rekommendationer

Justice Simpson gav fem rekommendationer:

1. Praxis med att låta piloter under instruktion skaffa sig erfarenhet i cockpit på flygplan som transporterar passagerare bör ses över.
2. Spakarna som aktiverar den automatiska piloten och bränslekorsmatningen bör modifieras så att de får ett annat utseende.
3. En föreskrift bör göras för att förbjuda att starta nattetid utan en flakbana eller annat banbelysningssystem; och det bör vara obligatoriskt att flakbanan förblir upplyst tills det inte längre finns en möjlighet att flygplanet kan återvända till flygplatsen för att landa.
4. Markingenjörer som genomför dagliga inspektioner bör behålla kopior av sina inspektionsprotokoll.
5. Läkarundersökningar för utfärdande eller förnyelse av pilotcertifikat bör göras av läkare som valts ut och betalas av Department of Civil Aviation.

Coronial undersökning

Rättsläkaren i Tasmanien , Mr Sorell, undersökte dödsfallen för de 21 personer vars kroppar hade återfunnits. Han fastställde att orsakerna till deras död var flera frakturer och skador men han kunde inte säga hur eller på vilket sätt de mötte sin död.

Flygpersonal

Kaptenen var Thomas Spence, 30 år. Han hade cirka 3 500 timmars flygerfarenhet och hade varit kapten på Douglas DC-3-flygplan i ett år. Han började på Australian National Airways i juni 1942.

Den biträdande piloten var David Collum, 21 år. Han hade cirka 1 400 timmars flygerfarenhet, mestadels med Australian National Airways.

Den överflödiga piloten var Austin Gibson, 37 år gammal. Han hade cirka 2 500 timmars flygerfarenhet i RAAF; hälften av detta som flyglärare. Han hade över 1 000 timmar i befäl över tvåmotoriga Anson , Oxford , Hudson och Beaufort flygplan men ingen erfarenhet på Douglas C-47 eller DC-3.

Flygplan

Flygplanet konstruerades 1942 som ett Douglas C-47-DL transportflygplan med Douglas serienummer 6013. Det tilldelades USA:s militära serienummer 41-18652 och levererades 1943 till US Army Air Force i Brisbane . I november 1944 såldes den till Australiens samvälde. Tolv C-47 köptes av Commonwealth of Australia och hyrdes ut under charter till flygbolag, sex till Australian National Airways .

Flygplanet var registrerat VH-AET av Commonwealth och hyrdes ut till Australian National Airways den 20 december 1944. Australian National Airways konverterade det till den civila flygplanskonfigurationen ungefär ett år före kraschen. VH-AET flög i 7 477 timmar.

Se även

• 1948 Australian National Airways DC-3 krasch – Olycka i New South Wales
• 1949 MacRobertson Miller Aviation DC-3 krasch – olycka i Perth, västra Australien
• Lista över katastrofer i Australien efter dödssiffra
• Lista över olyckor och tillbud med kommersiella flygplan
• Lista över olyckor och tillbud med flygplan per plats

Bibliografi

•   Job, Macarthur (1992). Air Crash Vol. 2, kapitel 3 . Aerospace Publications Pty. Ltd. Fyshwick, Australien. s. 200. ISBN 1-875671-01-3