Whyalla Airlines Flight 904

Whyalla Airlines Flight 904

VH-MZK, Piper PA-31-310 inblandad i olyckan
Olycka
Datum	31 maj 2000
Sammanfattning	Vattenlandning efter dubbelmotorfel
Webbplats	Spencer Gulf , södra Australien
Flygplan
Flygplanstyp	Piper PA-31 Navajo
Operatör	Whyalla Airlines
IATA flight nr.	WW904
Anropssignal	MIKE ZULU KILO
Registrering	VH-MZK
Flygets ursprung	Adelaide flygplats
Destination	Whyalla flygplats
Passagerare	7
Besättning	1
Dödsfall	8
Överlevande	0

Whyalla Airlines Flight 904 var ett reguljärt pendlarflyg, som drevs av en Piper PA-31 Navajo som kraschade när han försökte kasta sig i Spencer Gulf , South Australia efter att ha drabbats av haverier i båda motorerna på kvällen den 31 maj 2000. Alla 8 personer ombord flygplanen omkom till följd av olyckan. Resultaten av en efterföljande undersökning av Australian Transport Safety Bureau som lyfte fram flygbolagets operationella procedurer som en nyckelfaktor som ledde till olyckan upphävdes senare efter att de motsägs av bevis som presenterades vid en koronial utredning om dödsfallen för de ombord på flyget. De säkerhetskonsekvenser som uppstod av olyckan var föremål för en återkallelse av motortillverkaren Textron Lycoming som såg nära 1 000 flygplan grundstöts över hela världen medan defekter åtgärdades till en uppskattad kostnad av 66 miljoner dollar . Australiens flygtillsynsmyndighet, Civil Aviation Safety Authority, gav också mandat att flytvästar skulle bäras på alla flygplan som flyger över vatten efter kraschen.

Olycka

vrakplats

Flight 904 avgick från Adelaide International Airport klockan 18:23 och klättrade till en höjd av 6 000 fot (1 800 m) innan det svängde för att spåra direkt mot Whyalla . En stor del av rutten flögs över vattnet i Gulf St Vincent och Spencer Gulf i mörker, med en kort sträcka som korsade den isolerade Yorkehalvön . Ungefär 30 minuter senare meddelade piloten Adelaide Air Traffic Control att han började gå ner till Whyalla. Klockan 19:01 utfärdade piloten ett nödanrop och meddelade att båda motorerna hade havererat och att han hade för avsikt att lämna flygplanet om han inte kunde nå destinationen. Kontakten med flight 904 hölls i ytterligare tre minuter, till en punkt cirka 15 nautiska mil (28 km) från Whyalla. Kort efter den sista sändningen från flygplanet upptäckte besättningen på en annan flygning i närheten en signal från en nödsändare som varade mellan 10 och 20 sekunder.

En sök- och räddningsoperation återfann två kroppar och skräp från vattnet följande morgon. Den 6 juni återfanns ytterligare fem kroppar av polisdykare från huvudvraket som hade lokaliserats på havsbotten. Det åttonde offret hittades aldrig. Olyckan var den första registrerade dikningen med en Piper Navajo i Australien, och den dödligaste kraschen med ett reguljärflygbolag sedan 1980.

Efterspel och ATSB-utredning

Huvudvraket av Piper Navajo lyftes från havsbotten den 9 juni och visade sig vara relativt intakt. Under utredningen satte flygtillsynsmyndigheten CASA det lilla flygbolaget på grund som en del av en separat, pågående granskning av dess verksamhet, och hörde anklagelser om att flygbolaget tvingade piloter som rapporterade att de var trötta att fortsätta arbeta eller möta uppsägning och att register över tjänstgöringstider hade förfalskats. . Dessa påståenden förnekades starkt av företagsledningen som insisterade på att de bibehöll en god säkerhetskultur. Grundstötningen resulterade i avskedande av flygbolagets piloter och störningar i flygtrafiken över hela den isolerade Eyre-halvön . Företaget hade tidigare varit föremål för utredning av tillsynsmyndigheten efter en tvångslandning 1997 när ett av dess flygplan hade tagit slut på bränsle. En revision hade avslöjat 119 överträdelser och såg att chefpilotens godkännande återkallades. Flygbolaget kunde dock tillfredsställa tillsynsmyndigheten och fick fortsätta sin verksamhet. Den 21 april 2000, bara veckor före olyckan, godkändes den ursprungliga chefpiloten av CASA och återinsattes i tjänsten, efter att hans ersättare slutade på grund av oro över företagets ledning och säkerhetskultur. Det avslöjades också att olycksflygplanet hade drabbats av ytterligare ett motorfel i januari 2000 när det flögs av samma pilot. Motorn hade bytts ut efter händelsen.

ATSB:s rapport om olyckan släpptes i december 2001. Dokumentet på 150 sidor innehöll nio separata säkerhetsrekommendationer, med fokus på det uppenbara sambandet mellan Whyalla Airlines metoder för bränsleblandning och kemiska avlagringar från ackumulering inuti kolvar och cylinderhuvuden som påverkar motorns tillförlitlighet. Rekommendationer gjordes också när det gäller säkerhets- och överlevnadsutrustning som transporteras på små flygplan som används kommersiellt. Rapporten fann att flygplanets vänstra motor först drabbades av ett katastrofalt fel efter att vevaxeln havererat till följd av utmattningssprickor. Det föreslog pilotens agerande att fortsätta till Whyalla samtidigt som den ökade kraften på höger motor bidrog till att den också misslyckades till följd av felhantering och överbelastning på grund av extra påfrestning. Rapporten tillskrev inte en trolig orsak till olyckan.

Resultaten av rapporten ifrågasattes av många inom flygindustrin, särskilt betoningen på blyoxibromidavlagringar som bildas till följd av att motorerna körs vid höga temperaturer på grund av företagets bränslebesparingspolicy. Rapporten tillskrev dessa avlagringar som orsaken till detonation i cylinderhuvudet som blåste ett hål i höger motor, även om giltigheten av detta fynd ifrågasattes utanför byrån. Kommentatorer i USA där flygplanet tillverkades vägde in i kontroversen. John Deakin, en mycket erfaren pilot och skribent för den amerikanska flygnyhetswebbplatsen AVweb väckte ytterligare frågor. Deakin påpekade att en månad efter att rapporten publicerats meddelade motortillverkaren Textron Lycoming operatörer av samma modell monterad på flight 904 om ett återkallande för att åtgärda defekta vevaxlar, och gav ett antal rimliga scenarier som ledde till motorfel som förbisågs av undersökning. Med brist på bekräftande bevis annat än ATSB:s egen forskning, stämplade Deakin fynden som "skräpvetenskap". Flying magazines redaktör Richard Collins höll dock inte med och beskrev rapporten som "den mest kompletta olycksrapporten om en mekaniskt relaterad olycka med kolvflygplan" han någonsin sett.

Coronial undersökning och andra rapport

En koronial undersökning av dödsfallen för olycksoffren och ATSB-utredningens lämplighet inleddes i juli 2002. Den sydaustraliensiska rättsläkaren Wayne Chivell levererade sina slutsatser den 24 juli 2003, och frikände piloten som kullkastade ATSB:s slutsatser. ATSB:s beteende under utredningen beskrevs av domstolen som "osamarbetsvilligt och defensivt" efter att ha granskat vetenskapliga bevis som motsäger rapporten, vilket tyder på att det initiala felet inträffade i en av cylindrarna i höger motor till följd av överhettning som kan har förvärrats av förekomsten av blyoxibromidavlagringar. Motorn skulle dock ha fortsatt att fungera med reducerad effekt, vilket påverkade pilotens beslut att fortsätta till Whyalla. Rättsläkaren fann att felet i den vänstra motorn orsakades av en metallurgisk defekt, som fanns i den trasiga vevaxeln sedan dess tillverkning, varför felen var oberoende av varandra. Undersökningen var kritisk att ATSB inte hade tagit hänsyn till så många som 15 liknande motorfel som ledde till Textron Lycomings återkallelse, inklusive två som inträffade i Australien efter olyckan. Bara dagar innan rapporten släpptes i december 2001, underrättades presidiet om en incident som involverade en Sharp Airlines Piper Chieftain som fick en trasig vevaxel i en av sina motorer.

Chivell anklagade också ATSB för att avfärda möjligheten att motorerna på flight 904 skulle misslyckas oberoende av varandra helt enkelt för att det var extremt osannolikt, och att den ursprungliga utredningen var felaktig för att den hade försökt få tillgängligt bevis att passa en teori, istället för att utforska alla möjligheter och beskrev byråns inställning till utredningen som arrogant.

Som svar på rättsläkarens resultat åtog sig ATSB att förbättra det sätt på vilket den interagerade med statliga rättsläkare under säkerhetsutredningar, utveckla ett samförståndsavtal för att engagera sig i och klargöra de aspekter av utredningen som presidiet ansåg inom sitt räckvidd och uppmuntra rättsläkare. att dela information och ha kontakt med presidiet i frågor som de ansåg borde inkluderas i rapportering och analys av olyckor. Den hävdade dock att även om det inte var ATSB:s uppgift att tillskriva skulden i en olycka, beställde rättsläkarens utredning experter inklusive representanter från ett amerikanskt företag som agerade på uppdrag av offrens familjer i ett civilrättsligt mål som begärde skadestånd från motortillverkaren Textron Lycoming. En kompletterande olycksutredning inleddes i november 2002 för att överväga nya bevis som hördes före den koronala undersökningen. Den andra rapporten publicerades i oktober 2003 och bekräftade rättsläkarens iakttagelser, men hävdade att händelseförloppet och bidragande faktorer som diskuterades i byråns ursprungliga rapport förblev den mest troliga förklaringen till olyckan.

Arv och säkerhetsåtgärder

Som ett resultat av undersökningarna av kraschen av Whyalla Airlines 904, accepterade och agerade Civil Aviation Safety Authority några av rekommendationerna från både ATSB och South Australian Coroner. Detta inkluderade omedelbart mandat att alla flygningar inom Australien över vatten med betalande passagerare ombord skulle bära flytvästar . Tidigare hade detta bara krävts för flygplan med fler än nio passagerare. Senare revideringar av bestämmelserna i efterdyningarna av olyckan gick också längre och krävde att nödfyrar, belysning och proviant skulle bäras på sådana flygningar. Undersökningarna fick också CASA att vidta åtgärder för att varna piloter och operatörer av flygplan med högpresterande kolvmotorer om potentiella faror med att köra motorer med en slankare än optimal bränsle-luftblandning.