Ultraljudsundersökning av kronisk venös insufficiens i benen

Venös ultraljud i de nedre extremiteterna
Material de ecodoppler.jpg
Ultraljudsutrustning. Sonografisk skanner
Syfte detaljer om anatomi, fysiologi och patologi hos ytliga vener.

Ultraljudsundersökning av misstänkt eller tidigare bekräftad kronisk venös insufficiens av benvener är en riskfri, icke-invasiv procedur. Den ger information om anatomi , fysiologi och patologi hos främst ytliga vener . Liksom med hjärtultraljudsstudier ( ekokardiografi ) kräver venös ultraljud en förståelse för hemodynamiken för att ge användbara undersökningsrapporter. Vid kronisk venös insufficiens är sonografisk undersökning mest fördelaktig; att bekräfta åderbråck , göra en bedömning av hemodynamiken och kartlägga sjukdomens fortskridande och dess svar på behandling. Det har blivit referensstandarden för att undersöka tillståndet och hemodynamiken hos venerna i de nedre extremiteterna. Särskilda vener i det djupa vensystemet (DVS) och det ytliga vensystemet (SVS) tittas på. Den stora venen saphenous (GSV) och den lilla saphenous venen (SSV) är ytliga vener som rinner in i den gemensamma lårbensvenen respektive poplitealvenen . Dessa vener är djupa vener . Perforatorvener dränerar ytliga vener in i de djupa venerna. Tre anatomiska fack beskrivs (som nätverk), (N1) som innehåller de djupa venerna, (N2) som innehåller perforatorvenerna och (N3) som innehåller de ytliga venerna, så kallade saphenous compartment. Denna uppdelning gör det lättare för examinator att systematisera och kartlägga. GSV kan placeras i saphenous-facket där tillsammans med Giacomini-venen och den accessoriska saphenous venen (ASV) kan ses en bild som liknar ett öga, känt som "ögatecknet". ASV, som ofta är ansvarig för åderbråck, kan lokaliseras vid "alignment-tecknet", där man ser att den ligger i linje med lårbenskärlen.

Vid ultraljud vid saphenofemoral junction i ljumsken skapar den gemensamma lårbensvenen (CFV) med GSV och den gemensamma lårbensartären (CFA) en bild som kallas Musse Pigg-tecknet . CFV representerar huvudet och CFA och GSV representerar öronen. Undersökningsrapporten kommer att innehålla detaljer om de djupa och ytliga vensystemen och deras kartläggning. Kartläggningen ritas på papper och ritas sedan på patienten före operation.

Användningen av ultraljud i en medicinsk tillämpning användes först i slutet av 1940-talet i USA. Denna användning följdes snart i andra länder med ytterligare forskning och utveckling som genomfördes. Den första rapporten om Doppler-ultraljud som ett diagnostiskt verktyg för kärlsjukdom publicerades 1967–1968. Snabba framsteg sedan dess inom elektronik, har avsevärt förbättrat ultraljudsöverföringstomografi .

Medicinsk användning

Det gör det möjligt för undersökaren att utvärdera de venösa nätverkens grova anatomi såväl som blodflödesriktningen, vilket är avgörande för att bestämma venpatologi. Det har blivit referensstandarden som används vid bedömning av tillståndet och hemodynamiken i venerna i de nedre extremiteterna. Det normala fysiologiska blodflödet är antegrad, flyter från periferin mot hjärtat, så att bevisen på ett motsatt, retrogradt flöde kan indikera en patologi. Närvaron av ett återflöde är likaså av betydelse; ett reflux när det inte är isolerat i en ven (som helt enkelt retrograd), betyder att blodflödet är dubbelriktat där flödet en gång bara hade varit antegrad.

Risker

Inga kontraindikationer är kända för denna undersökning. Ultraljud involverar inte användning av joniserande strålning , och proceduren är ofarlig och kan säkert användas på alla i alla åldrar. En från Världshälsoorganisationen publicerad 1998 stöder detta.

Förberedelse

Normalt behövs ingen förberedelse för denna undersökning, men om en kompletterande studie av bukvener också krävs kommer patienten att uppmanas att fasta i 12 timmar i förväg. Känslighets- och specificitetsmätningarna är cirka 90 %.

Utrustning

Högfrekvent sond används för ytlig ultraljud

Ultraljudsutrustningen måste hålla tillräckligt hög kvalitet för att ge ett korrekt bildbehandlingsresultat , som då kan ge ovärderlig information, främst på det ytliga planet. Den måste kunna ge både färg- och doppleravbildning ; teknologier som utvecklats vid sidan av utvecklingen av ultraljud. Användningen av Doppler-mätningar som spårar ekon av de genererade ljudvågorna som tas emot av sonden, gör det möjligt att avbilda blodflödets riktning och hastighet. Överlagringen av färg på Doppler-informationen gör att dessa bilder kan ses tydligare. Valet av en sond kommer att bero på det djup som behövs för att studeras. Till exempel kan det ytliga vensystemet (SVS) undersökas mycket väl med en högfrekvenssond på 12 MHz. För patienter som har tjock fettvävnad kommer en sond på 7,5 MHz att krävas. Djupa vener kräver sonder på cirka 6 MHz medan bukkärlen är bättre studerade med sonder på mellan 4 och 6 MHz. Sammanfattningsvis behövs tre sonder tillsammans med en skanner på toppnivå. En korrekt användning av skannern kräver också en hög kompetensnivå, så att examinatorn måste vara väl kvalificerad och erfaren för att ge effektiva resultat. I motsats till arteriell ultraljud är venväggen inte relevant och vikt läggs vid de hemodynamiska slutsatser som undersökaren kan få för att ge en värdefull rapport. (Hemodynamik är studiet av blodflödet och av de lagar som styr blodcirkulationen i blodkärlen). Därav följer att undersökarens kunskaper om venös hemodynamik är avgörande, vilket kan vara ett reellt hinder för en röntgenläkare som inte är utbildad inom detta område och som kanske vill genomföra dessa undersökningar. Specialiserad utbildning i venös ultraljud genomförs inte i vissa länder, vilket undergräver bästa praxis, främst när åderbråck behöver undersökas.

Mekanism

Huvudartikel: Medicinsk ultraljud
Utför venös ultraljud

Ultraljud bygger på principen att ljud kan passera genom människokroppens vävnader och reflekteras av vävnadsgränssnitten på samma sätt som ljus kan reflekteras tillbaka till sig själv, från en spegel. Vävnad i kroppen kommer att erbjuda olika grader av motstånd, känd som akustisk impedans , mot ultraljudsstrålens väg. När det finns en hög impedansskillnad mellan två vävnader kommer gränssnittet mellan dem att starkt reflektera ljudet. När ultraljudsstrålen möter luft, eller fast vävnad som ben, är deras impedansskillnad så stor att det mesta av den akustiska energin reflekteras vilket gör det omöjligt att se några underliggande strukturer. Examinatorn kommer att se bara en skugga, istället för den förväntade bilden. Luft kommer att hindra ljudvågor och det är därför en gel används. Gelen förhindrar att luftbubblor bildas mellan sonden och patientens hud och hjälper på så sätt ledningen av ljudvågorna från givaren in i kroppen. Det vattniga mediet hjälper också till att leda ljudvågorna. Vätskor, inklusive blod, har en låg impedans, vilket innebär att lite energi kommer att reflekteras och ingen visualisering möjlig. Ett av de viktiga undantagen är att när blodflödet är mycket långsamt kan det faktiskt ses, i vad som kallas "spontan kontrast".

Denna teknik används i stor utsträckning för att bekräfta diagnoser av venös patologi. Den avbildningskapacitet som behövdes möjliggjordes med utvecklingen av Doppler och färgdoppler. Dopplermätningar med dopplereffekt kan visa blodflödets riktning och dess relativa hastighet och färg Doppler är tillhandahållandet av färg för att hjälpa till att tolka bilden, och visar till exempel blodflödet mot sonden i en färg och det som rinner bort en annan. Även om själva utrustningen är dyr, är proceduren det inte. Förutom skannern krävs olika sonder beroende på vilket djup som ska studeras. En gel används med sonden för att skapa en bra akustisk impedanskontakt. Examinatorns utbildning och expertis är viktig på grund av de många tekniska komplikationer som kan uppstå. Venös anatomi är till exempel inte konstant, till exempel är en patients venlayout på höger extremitet inte identisk med den för vänster extremitet. [ citat behövs ]

Sonden är en ultraljudssensor , allmänt känd som en givare , som fungerar för att skicka och ta emot akustisk energi. Emissionen genereras på piezoelektriska kristaller av den piezoelektriska effekten . Det reflekterade ultraljudet tas emot av sonden, omvandlas till en elektrisk impuls som spänning och skickas till motorn för signalbehandling och omvandling till en bild på skärmen. Djupet som nås av ultraljudsstrålen beror på frekvensen av den använda sonden. Ju högre frekvens desto mindre djup uppnås.

Procedur

Patienten måste vara i upprätt läge för att möjliggöra en korrekt studie av blodflödets riktning

Kronisk venös insufficiens är där venerna inte kan pumpa tillbaka tillräckligt med blod till hjärtat. Det uppstår när venen utvidgas sekundärt till en venväggssjukdom eller när klaffarnas normala funktion, som tjänar till att hålla blodflödet till hjärtat och förhindra reflux, blir skadad och/eller inkompetent (vidgningen av en ven förhindrar klaffarna att stäng ordentligt). Denna inkompetens kommer att resultera i ett omvänt blodflöde genom den eller de drabbade venerna. Det kan resultera i åderbråck och i svåra fall venöst sår . Det omvända blodet samlas i den nedre tredjedelen av ben och fötter.

Till skillnad från den arteriella ultraljudsstudien, när sonografen studerar venös insufficiens, har själva venväggen ingen relevans och uppmärksamheten kommer att fokuseras på blodflödets riktning. Syftet med undersökningen är att se hur venerna dränerar. På så sätt har venös ultraljud tidvis blivit en hemodynamisk undersökning som är förbehållen erfarna sonografer som genomgått hemodynamiska studier och utbildning och skaffat sig en djup kunskap om detta ämne.

Också, till skillnad från ultraljud av djup ventrombos, fokuserar proceduren huvudsakligen på ytliga vener.

Dessutom, till skillnad från arteriell ultraljudsundersökning, har blodhastigheten i venerna ingen diagnostisk betydelse. Vener är ett dräneringssystem som liknar ett lågtryckshydrauliksystem, med ett laminärt flöde och en låg hastighet. Denna låga hastighet är ansvarig för det faktum att den endast kan detekteras spontant med Dopplereffekten på de proximala och större lårbens- och höftvenerna . Här är flödet antingen modulerat av andningsrytmen eller är kontinuerligt i de fall flödet är högt. De tunnare venerna har inget spontant flöde. Men i vissa fall är blodflödet så långsamt att det kan ses som något ekogent material som rör sig i venen, i "spontan kontrast". Detta material kan lätt misstas för en blodpropp, men kan också lätt diskonteras genom att testa venens kompressibilitet.

Venklaff och spontan kontrast

För att bevisa blodflödets riktning finns det några tekniker som granskaren kan använda för att påskynda blodflödet och visa klafffunktion:

  • Manuell klämning och släppning – undersökaren kan komprimera venen under sonden som kommer att trycka blodet i dess normala antegraderade riktning. När trycket släpps om ventilerna är inkompetenta kommer flödet att visas som ett retrogradt flöde eller återflöde, större än 0,5 sek.
Paraná manöver: kontroll av perforatorer
Testar sapheno-popliteal junction med Paraná manöver
  • Paraná manöver använder en proprioceptiv reflex för att testa venös muskelpumpinducerat flöde. (Proprioceptiv hänvisar till ett svar på en upplevd stimulans speciellt med avseende på rörelse och ställning av kroppen). Ett lätt tryck mot midjan utlöser en muskelsammandragning i benet för att bibehålla hållningen. Denna manöver är mycket användbar för att studera djupt venflöde och för att upptäcka klaffinkompetens, främst på poplitealvennivån (på baksidan av knät) och för att kontrollera perforatorveninkompetens. Det är mycket användbart när benen är smärtsamma eller mycket ödemösa (svullna av vätska).
  • Att böja tårna och fötter och sträcka ut på tåspetsarna kan alla vara mycket användbara för att upptäcka inkompetens i perforatorven. Dessa rörelser släpper lös en muskelkontraktion som komprimerar djupa vener. Om en perforatorventil är inkompetent kommer ett reflux från djup till ytlig genom perforatorvenen att registreras.
  • Valsalva-manöver – när patienten utför denna manöver ökar han eller hon det intraabdominala ventrycket. Om den stora saphenous ventilen vid sapheno-femoral junction är inkompetent, kommer ett reflux att uppstå.
Valsalva manöver är negativ
GSV-insufficiens vid S–F-korsning – Valsalva positiv
GSV Valsalva falskt positivt – flöde som kommer från en buken vid S–F-korsningen

Normalt blodflöde är antegrad (går till hjärtat) och från ytliga till djupa vener via perforatorvener. Det finns dock två undantag: för det första dränerar GSV-kollateralerna (venerna som löper parallellt) bukväggen och har ett flöde från topp till botten så att när en undersökare testar saphenofemoral junction, kan en falsk positiv diagnos ställas ; för det andra, i flödet från sulan av fotens vennätverk runt 10% dränerar till den dorsala venbågen av foten, vilket går därför emot normen, från djupa till ytliga vener.

Uppmärksamhet kommer att fokuseras på riktningen av blodflödet i båda de venösa systemen och i perforatorvenerna, samt att vara fokuserad på shuntdetektering. En shuntning av blod från lårvenerna tillbaka in i underbensvenerna kommer att ge en refluxsituation. De vener som oftast visar sig vara inkompetenta är venerna saphenous och perforatorerna som kommunicerar med lårets djupa vener.

Tekniska problem

Venös ultraljud av de nedre extremiteterna är den mest krävande av de medicinska kompletterande undersökningarna. Det är beroende av examinatorns expertis och utbildning, och tolkningen av resultaten är subjektiv och beroende av en förståelse för venös hemodynamik. (En kartläggning underlättar reproducerbarheten och överensstämmelsen mellan observatörerna för denna undersökning). Undersökningen försvåras ännu mer eftersom det kan förekomma vidgade vener utan insufficiens (genom hyperdebitering) och icke vidgade men inkompetenta vener. Dessutom kan vener vara diskret inkompetenta på sommaren men sedan vara normala på vintern. Dessutom, per definition av insufficiens, (otillräckligt blodflöde) kan blod ses rinna fritt i båda riktningarna, antegraderat och retrogradt mellan två klaffar. Ett annat problem när man har att göra med det ytliga vensystemet är att den venösa anatomin inte är konstant; venernas position kan variera hos olika patienter; även hos samma patient är den högra nedre extremiteten inte identisk med den vänstra nedre extremiteten. Som en ytterligare komplikation till undersökningen, där venös insufficiens påvisas, behöver undersökningen göras med sonden i tvärläge men kartläggningen måste göras som visar venerna i deras longitudinella aspekt. Detta kräver en snabb extrapolering av läkaren från de tvärgående bilderna till den längsgående ritningen som behövs. De dynamiska manövrarna måste också vara väl genomförda. Behovet av en specialiserad utbildning är obligatoriskt, vilket är ett stort problem för många länder idag.

Särskilda detaljer

Stor saphenös ven

"Ögetecknet"

GSV en ytlig ven, är den längsta venen i kroppen. Det har sitt ursprung i den dorsala venbågen på foten, en ytlig ven som förbinder den lilla venen saphenus med GSV. Den färdas uppför benet och den mediala sidan av låret för att nå ljumsken, där den rinner in i den gemensamma lårbensvenen. Längs GSV tar den emot många bifloder (från det subkutana skiktet) och dränerar in i de djupa venerna via perforatorvenerna . När de ses i en skanning bildar GSV och Giacomini-venen tillsammans med den accessoriska saphenous venen (ASV) en bild som liknar ett öga som kallas "ögattecken" eller "ögonbild". . Alla vener som finns mellan huden och den ytliga fascian är bifloder och alla vener som korsar den djupa fascian för att ansluta sig till det djupa vensystemet är perforatorvener.

Tre anatomiska fack kan beskrivas som nätverk:

  • N1 innehåller de djupa venerna, även känd som det djupa utrymmet.
  • N2 är det ytliga facket eller det saphenous facket.
  • N3 är det epifasciala facket.

Vissa författare beskriver ytterligare ett fack N4, som innehåller säkerhetsmaterial som bildar en bypass mellan två distinkta punkter i samma ven. Denna uppdelning är användbar i en ultraljudsundersökning eftersom den gör systematisering, kartläggning av utförande och all operation strategisk enklare.

Genomför venkartering

Eftersom de är skyddade mellan två fasciae, blir de ytliga venerna som hör till avdelning N3 mycket sällan slingrande. Så att när en slingrande ven upptäcks kommer sonografen att misstänka att det är ett biflöde. Sapheno-femoral-övergången testas av Valsalva-manövern med användning av färgdoppler som hjälp i detta skede.

Venens väggtjocklek ökar avsevärt vid venös reflux, och är cirka 0,58 mm vid venös reflux, jämfört med upp till 0,45 mm normalt.

Tillbehör saphenous ven

ASV vid sapheno-femoral korsningen, "Mickey Mouse-tecknet"

Tillbehörsvenen saphenous (ASV), antingen främre eller bakre, är en viktig GSV-kollateral som ofta är ansvarig för åderbråck placerade på den främre och laterala delen av låret. Den främre ASV är mer främre än ASV och ligger utanför lårbenskärlens plan. De två venerna slutar i en gemensam bål nära ljumsken, sapheno-femoral junction. Här kan ASV placeras i linje med lårbenskärlen vid "alignment-skylten". Vid ljumsken kan det också ses på utsidan av den stora venen saphena, och tillsammans med den gemensamma lårbensvenen (CFV) skapar dessa tre en bild, det så kallade " Mickey Mouse-tecknet ". Vissa författare, inspirerade av detta tecken (presenterade för första gången vid CHIVAs möte i Berlin 2002), beskrev en "Mickey Mouse-vy" vid ljumsken, en bild som bildas av den gemensamma lårbensvenen, GSV och den ytliga lårbensartären. När ASV är inkompetent blir dess flöde retrograd och försöker dränera i den övre fibularperforatorn, vid sidan av knät, eller ibland rinner den ner mot ankeln för att dränera i den inferior fibularperforatorn.

Liten saphenös ven

Den lilla venen saphenous (SSV) löper längs den bakre delen av benet så långt som till poplitealområdet, i den övre vaden. Här kommer det in i poplitealutrymmet som ligger mellan gastrocnemiusmuskelns två huvuden där det vanligtvis dränerar ovanför knäleden i poplitealvenen eller lite mer sällan i GSV eller andra djupa muskelvener i låret. Användningen av ultraljud har gjort det möjligt att visa ett antal variationer på denna nivå; när ingen kontakt görs med poplitealvenen kan det ses att den dräneras i GSV, på en variabel nivå; eller så kan den smälta samman med Giacomini-venen och rinna av i GSV vid den övre 1/3 av låret. Det kan också, men sällan, dränera i venen i semimembranosus (lårmuskeln) (visas nedan). Vanligtvis ansluter den dock med en perforatorven i mitten 1/3. För att kontrollera om det är otillräckligt är Paraná-manövern mycket användbar.

Insufficiens från SSV vid sapheno-popliteal junction
Insufficiens från SSV översvämmad av venen i semimembranosus-muskeln
SSV-variant dränering i venen av semimembranosusmuskeln

Giacomini-venen

Giacomini -venen fungerar mest som en bypass mellan GSV- och SSV-territorierna. Vanligtvis är dess flöde i den normala antegraderade riktningen, från botten till toppen. Det kan dock bli retrograd utan patologi. Till exempel, efter en GSV-strippning, laserablation eller efter dess ligering vid sapheno-femoral junction, kommer Giacomini-venen att dränera in i SSV, med ett retrogradt flöde. När det finns en GSV-trombos eller annan orsak till insufficiens kan Giacomini-venen leda blodflödet till SSV och därifrån till poplitealvenen. Om kirurgi, annat än strippning eller laserablation är avsedd, kommer undersökaren att hänvisa till blodflödesriktningen i denna ven, eftersom det kommer att vara viktigt.

Perforatorvener

Otillräcklig perforator

Perforatorvener spelar en mycket speciell roll i vensystemet och transporterar blod från ytliga till djupa vener. Under muskelsystolen stänger deras klaffar och stoppar blodflödet från de djupa till de ytliga venerna . När deras klaffar blir otillräckliga är de ansvariga för en snabb försämring av befintlig åderbråck och för utvecklingen av venösa sår. Detektering av otillräckliga perforatorer är viktigt eftersom de behöver ligeras. Upptäckten av kompetenta är dock lika viktigt eftersom de kan användas strategiskt i nya tekniker för konservativ kirurgi, till exempel en minimalt invasiv CHIVA . Ultraljudsrapporten kommer att inkludera otillräckliga och kontinentperforatorer, vilket också kommer att visas på venös kartläggning. För att testa dessa vener ordentligt måste undersökaren använda vissa tekniker som Paraná-manövern, tå- och fotböjning och hyperextension på tåspetsarna.

Tentamensrapport

SVS normal kartläggning

Efter att ha utfört denna undersökning skriver läkaren en rapport där några punkter är avgörande:

  • Tillståndet för det djupa vensystemet (DVS), dess permeabilitet och kompressibilitet, och om det är kontinent eller otillräckligt;
  • Permeabiliteten och kompressibiliteten hos det ytliga vensystemet (SVS), närvaron eller frånvaron av ytlig insufficiens, och i vilka vener eller vensegment;
  • Vilka perforatorvener är kontinenta eller otillräckliga;
  • Närvaro eller frånvaro av shunts;
  • Kartläggning av otillräckliga vener, flödesriktning, shuntar och perforatorer.

Detta gör det möjligt för kirurger att planera ingrepp, i ett skede som kallas virtuell dissektion. Ritat på papper, efter undersökningen, kommer det att ritas över patientens hud före operationen.

Historia

Dopplereffekten beskrevs först av Christian Doppler 1843. Nästan fyrtio år senare 1880 upptäcktes och bekräftades den piezoelektriska effekten av Pierre och Jacques Curie . Båda dessa fynd användes vid utvecklingen av ultraljud. Det första ultraljudet applicerades på människokroppen för medicinska ändamål av Dr. George Ludwig , University of Pennsylvania, i slutet av 1940-talet.

Användningen av ultraljud inom medicin följde snart på olika platser runt om i världen. I mitten av 1950-talet utfördes mer forskning av professor Ian Donald et al., i Glasgow, som avancerade den praktiska tekniken och tillämpningarna av ultraljud. 1963, i Frankrike, Léandre Pourcelot på sin avhandling, som presenterades 1964, och använde pulsad doppler för blodflödesberäkning som ämne. Detta följdes upp av Peronneau 1969. Dr Gene Strandness och bioingenjörsgruppen vid University of Washington som forskade om Doppler-ultraljud som ett diagnostiskt verktyg för kärlsjukdomar publicerade sitt första arbete 1967. Den första rapporten som publicerades ca. vensystemet uppträdde runt 1967–1968 . Några år senare, 1977, publicerade Claude Franceschi den allra första boken om vaskulär ultraljud, L'investigation vasculaire par ultrasonographie Doppler .

Från 1960-talet introducerades kommersiellt tillgängliga system. Snart möjliggjorde andra framsteg inom elektronik och piezoelektriska material ytterligare förbättringar vilket innebar att ultraljud snabbt antogs för användning inom medicin på grund av dess snabba, exakta diagnostiska kapacitet som erbjöd möjligheten till snabb behandling. Tillsammans med den förbättrade bildteknologin utvecklades akustisk dopplerhastighet och medicinsk ultraljudsfärgdoppler, som har haft en betydande inverkan på många specialiteter, inklusive radiologi , obstetrik , gynekologi , angiologi och kardiologi , och har gett ännu större utrymme för ultraljudsundersökningar. Sedan 1970 har realtidsskannrar och pulsad doppler möjliggjort användningen av ultraljud för att studera vensystemets funktion. Den första demonstrationen av färgdoppler uppnåddes av Geoff Stevenson. mikrochippets ankomst, och den efterföljande exponentiella ökningen av processorkraft har inneburit utvecklingen av snabba och kraftfulla system. Dessa system som involverar digital strålformning och större signalförbättring, har introducerat nya metoder för att tolka och visa data

Snabba tekniska framsteg inom transmissionstomografi möjliggjorde den mycket goda specificiteten och känsligheten hos denna teknik, vilket möjliggjorde möjligheten att korrekt se de ytliga vävnaderna.

Fotnoter

Bibliografi

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Ultrasonography_of_chronic_venous_insufficiency_of_the_legs&oldid=1132314999 "