HIV-läkemedelsresistens
HIV-läkemedelsresistens uppstår när mikroevolution gör att virioner blir toleranta mot antiretrovirala behandlingar (ART). ART kan användas för att framgångsrikt hantera HIV-infektion, men ett antal faktorer kan bidra till att viruset muterar och blir resistent. Läkemedelsresistens uppstår när bakterie- eller viruspopulationer utvecklas för att inte längre svara på mediciner som tidigare fungerat. När det gäller HIV har det förekommit fall av behandlingsresistenta stammar sedan 1989, med läkemedelsresistens som en stor bidragande orsak till behandlingsmisslyckande. Även om den globala incidensen varierar mycket från region till region, har det skett en allmän ökning av den totala resistensen mot hiv-läkemedel. De två huvudtyperna av resistens, primär och inducerad, skiljer sig mest åt i orsakssamband, där den största orsaken till resistens är bristande efterlevnad av de specifika detaljerna i behandlingen. Dessa nyskapade resistenta stammar av HIV utgör ett folkhälsoproblem eftersom de infekterar ett växande antal människor eftersom de är svårare att behandla och kan spridas till andra individer. Av denna anledning har reaktionen på det växande antalet fall av resistenta HIV-stammar mest varit att försöka öka tillgången till behandling och genomföra andra åtgärder för att se till att människor stannar kvar i vården, samt att undersöka utvecklingen av ett HIV-vaccin eller bota.
Motståndsmekanismer
HIV anses vara resistent när det inte längre svarar på kända behandlingar. Eftersom det för närvarande inte finns något känt botemedel mot hiv, är målet med behandlingen att minska en infekterad individs virusmängd till den grad att den inte längre är detekterbar för att lindra deras symtom och minska risken för att smitta andra. HIV-läkemedelsresistens utgör ett problem eftersom det minskar de möjliga HIV-mediciner som en person kan ta på grund av korsresistens. Vid korsresistens anses en hel klass av medicinering vara ineffektiv för att sänka en patients HIV-virusmängd eftersom alla läkemedel i en given klass delar samma verkningsmekanism. Därför utesluter utveckling av resistens mot ett läkemedel i en klass användning av alla andra läkemedel i samma klass. Ett blodprov kan göras för att avgöra vilka läkemedel som kan vara effektiva innan behandlingen påbörjas eller under behandlingen för att säkerställa att resistens inte har utvecklats.
Typer av motstånd
Inducerat motstånd
En av de två typerna av HIV-läkemedelsresistens är inducerad resistens. Inducerad resistens avser resistens som uppstår som ett resultat av läkemedelsbehandling. HIV är ett retrovirus som replikerar snabbt med omvänt transkriptas , känt för sin brist på felkorrigerande mekanismer, vilket resulterar i en hög mutationshastighet. Mutationer som ger en betydande selektiv fördel för HIV-överlevnad kan därför snabbt replikera inom en individ och skapa en ny, resistent stam. Dessa mutationer ackumuleras över generationer och i populationer, vilket resulterar i den stora genetiska variationen inom populationer av HIV, och en ökad sannolikhet för att en virion utvecklar en evolutionär selektiv fördel gentemot andra virioner. Det naturliga urvalet verkar sedan på HIV genom att selektera efter virioner med högre kondition, eftersom alla andra så småningom dödas av läkemedelsbehandlingar. De virioner som kan undkomma läkemedlets skadliga effekter skapar sedan en helt ny, läkemedelsresistent population. De utvalda virionerna fortsätter att reproducera tills patientens virusmängd återgår till nivåerna före behandling, vilket skapar en cykel där behandlingen initialt lyckas minska virusmängden, men blir mindre effektiv när viruset blir resistent och virionnivåerna återigen ökar.
Primärt motstånd
Den andra typen av HIV-läkemedelsresistens är primär resistens. Primär resistens avser resistens som inte uppstår som ett resultat av ART-terapi. Man tror att vissa stammar av HIV-1 är naturligt resistenta mot ART-läkemedel, och att förekomsten av dessa stammar varierar över hela världen. Primär resistens förvärvas när en individs initiala infektion med HIV kommer från en redan resistent stam. En individ som är infekterad av en resistent stam börjar sin behandling med redan begränsade läkemedelsalternativ, vilket kan ställa till problem senare om de utvecklar ytterligare resistens.
Orsaker till motstånd
Vikten av att läkemedlet följs
Som tidigare beskrivits uppstår mutationer som ett resultat av slumpmässiga mutationer som är särskilt vanliga i HIV på grund av karakteristiska inslag i den virala reproduktionsprocessen, nämligen användningen av omvänt transkriptas. Flera mekanismer för resistens har identifierats, inklusive mutationer som blockerar inkorporeringen av nukleosider , en klass av HIV-läkemedel, i viralt DNA. En känd orsak till HIV-läkemedelsresistens är bristande efterlevnad av det föreskrivna läkemedelsregimentet. Låga nivåer av följsamhet kan tillskrivas bristande tillgång till sjukvård, stigmatisering av hiv och bristande tillgång på läkemedel på grund av oöverkomliga kostnader eller andra faktorer. Att missa doser av medicin eller ta dem sent utgör ett stort problem eftersom det kan göra det möjligt för viruset att återigen börja replikera inuti kroppen. Korrekt efterlevnad minskar också avsevärt risken för spridning av viruset, vilket förbättrar den allmänna folkhälsan och sänker sjukvårdsutgifterna. Vissa droger är kända för att ha lägre incidens [ stavning? ] av resistens och kan vara att föredra för individer som är kända för att ha svårt att följa en läkemedelsrutin, men dessa fördelar måste vägas mot de potentiella riskerna, inklusive svårighetsgraden av biverkningar.
Potentiellt begränsade effekter av nuvarande läkemedel
År 2004 uppskattade en studie andelen av den amerikanska HIV-positiva befolkningen med någon form av läkemedelsresistens till 76,3 %. En nyare studie i Sydkorea uppskattade att 50 % av deras hiv-positiva befolkning hade multi-läkemedelsresistenta stammar av hiv, medan 10 % hade multi-klassresistenta stammar. Resistenta stammar av flera klasser utgör ett större problem eftersom varje klass innehåller många läkemedel, och eliminering av användningen av en hel klass av läkemedel begränsar allvarligt behandlingsalternativen. Dessa studier tyder på att förekomsten av resistens varierar mycket beroende på geografisk plats. [ citat behövs ]
I sin 2017 års HIV Drug Resistance Report genomförde Världshälsoorganisationen undersökningar i 14 länder för att uppskatta förekomsten av resistens mot HIV-läkemedel. En undergrupp inkluderade endast HIV-positiva patienter som just hade påbörjat antiretroviral behandling för att bedöma förekomsten av HIV-läkemedelsresistens hos behandlingsnaiva patienter, som anses vara "läkemedelsresistens före behandling". Resistensen mot NNRTI i denna patientpopulation varierade från 2,7 % (i Myanmar) till 15,9 % (i Uganda). Resistensen mot NRTI varierade från 0,3 % (i Namibia) till 6,8 % (i Nicaragua). Resistens mot proteashämmare varierade från 0,3 % (i Kamerun och Myanmar) till 2,6 % (i Mexiko). Resistens mot kombinationsbehandling med NNRTI + NRTI varierade från 0,2 % (i Myanmar) till 4,6 % (i Uganda).
Samtida behandlingsfrågor
Aktuella medicinska och vetenskapliga åsikter är blandade om de mest effektiva behandlingsmetoderna, men är fokuserad på drogcocktails och vikten av förstahandsbehandlingar. Världshälsoorganisationen folkhälsosyn på HIV-behandling för att göra behandlingen enhetlig och tillgänglig för patienter runt om i världen. Från och med juli 2017 implementerar WHO den globala handlingsplanen mot HIV-läkemedelsresistens 2017–2021. Det är ett femårigt initiativ avsett att hjälpa länder runt om i världen att hantera HIV-läkemedelsresistens.
Bland behandlingsmetoderna erkänner Världshälsoorganisationen vikten av framgångsrika förstahandsbehandlingar. Första linjens behandlingar är kända för att påverka virusets framtida svar på andra behandlingar, vilket gör effektiviteten av första linjens behandlingar till en fråga av vital betydelse. De mest framgångsrika behandlingarna är kombinationer av tre läkemedel som används samtidigt, eftersom detta kraftigt minskar sannolikheten för att viruset utvecklar resistens.
ART-användning i utvecklingsländer
Kort efter tillkomsten av ART-terapi var det mycket kontrovers om hur man skulle göra läkemedlen tillgängliga för utvecklingsvärlden i länder där sjukdomen var mest utbredd. På grund av den strikta regimen som måste följas när de tog läkemedlen, var kritiker tveksamma till att distribuera läkemedlen i länder med låga resurser där de var oroliga för att patienter skulle vara ovilliga eller oförmögna att följa regimen. Studier som jämförde frekvensen av efterlevnad av läkemedelsregimer mellan hög- och låginkomstländer visade dock att individer i låginkomstländer inte var mindre benägna att följa läkemedelsinstruktionerna korrekt. I en studie visade sig 77 % av de afrikanska patienterna uppfylla standarden för följsamhet, jämfört med bara 55 % av de nordamerikanska patienterna som studerades. Dessa höga anslutningsgrader i resursfattiga länder kan tillskrivas framgången med samhällsbaserade tillvägagångssätt som HIV Equity Initiative i Haiti, som anställde lokala arbetare och utbildade dem i hur man säkert distribuerar HIV-medicin, såväl som program som i Brasilien, där generiska läkemedel kan massproduceras och distribueras för liten eller ingen kostnad.
Framtida steg för att kontrollera HIV-resistens
Antalet personer med resistenta stammar av hiv växer, vilket gör frågan till en mer akut fråga för vårdtjänstemän. Om nuvarande trender fortsätter kommer infektionstalen att stiga, liksom statliga utgifter för hiv/aids. HIV-läkemedelsresistens har också potential att störa de framsteg som görs i den globala kampen mot AIDS, till exempel med målet "90-90-90" att diagnostisera 90 % av fallen, ge behandling till 90 % av infekterade individer och framgångsrikt undertrycka virusmängden hos 90 % av de behandlade individerna. Nya klasser av läkemedel undersöks och produceras ständigt för att hjälpa till att ta itu med resistensfrågan, samt för att försöka lindra de höga kostnaderna för att hantera hiv. UNAIDS anser dock att problemet för närvarande är under kontroll, med ART-behandling som är effektiv för en majoritet av patienterna. Istället stödjer de forskning om att utveckla ett vaccin eller botemedel som är mer centralt för uppdraget att minska spridningen av aids.
