Uveal melanom
| Uveal melanom | |
|---|---|
| Andra namn | Okulärt melanom |
 | |
| Iris melanom | |
| Specialitet | Onkologi |
| Symtom | En känsla av blixtar eller dammfläckar (floaters); växande mörk fläck på iris; förändring i pupillens form; dålig eller suddig syn på ena ögat; förlust av perifert syn på ena ögat. |
| Komplikationer | Näthinneavlossning |
| Vanligt debut | Synavvikelser |
| Typer | åderhinna, iris och ciliarkropp |
| Diagnostisk metod | klinisk undersökning med biomikroskopi och indirekt oftalmoskopi |
| Differentialdiagnos | För åderhinna: koroidala tumörer, särskilt koroidal nevus, metastaserande tumörer, koroidalt hemangiom och osteom; hemorragiska tillstånd som AMD och hemorragisk koroidal avlossning; retinala tumörer såsom medfödd retinal pigmentepitelhypertrofi och retinal pigmentepiteladenokarcinom; och inflammatoriska lesioner som posterior sklerit. För iris: iris nevus, iris pigment epitelial cysta, iris stromal cysta, metastaserande tumör i iris, melanocytom, iris atrofi och Cogan-Reese syndrom. För ciliärkropp: stafylom, medulloepiteliom och leiomyom. |
| Förebyggande | Minska UV-exponering för ögat. |
| Behandling | Brachyterapi, enukleation, protonstrålebehandling, transpupillär termoterapi, fotokoagulation, fotodynamisk terapi och lokal resektion. |
| Frekvens | 5 fall per miljon människor och år |
Uveal melanom är en typ av ögoncancer i ögats uvea . Det klassas traditionellt som ursprung i regnbågshinnan , åderhinnan och ciliärkroppen , men kan också delas in i klass I (låg metastaserande risk) och klass II (hög metastaserande risk). Symtom inkluderar dimsyn, synförlust eller fotopsi , men det kan inte finnas några symtom.
Tumörer uppstår från pigmentcellerna ( melanocyter ) som finns i uvea och ger färg åt ögat. Dessa melanocyter skiljer sig från de retinala pigmentepitelcellerna som ligger under näthinnan som inte bildar melanom. När ögonmelanom sprids till avlägsna delar av kroppen är femårsöverlevnaden cirka 15 %.
Det är den vanligaste typen av primär ögoncancer. Hanar och honor påverkas lika mycket. Världen över finns det cirka 2 miljoner till 8 miljoner fall per år. Mer än 50% sprids , mestadels till levern.
tecken och symtom
Okulärt melanom kan uppträda utan symtom beroende på tumörens plats och storlek. När symtom uppstår kan de inkludera:
- suddig syn
- dubbelseende ( diplopi )
- irritation
- smärta
- en uppfattning av ljusblixtar i ögat ( fotopsi )
- en minskning av det totala synfältet
- förlust av syn
- en känsla av en främmande kropp i synfältet (floaters)
- rodnad, utbuktning eller förskjutning av ögat (proptos)
- en förändring av pupillens form
- tryck i ögat
- metamorfopsi (en förvrängning av synen där, när en person tittar på ett rutnät av raka linjer, linjerna verkar vågiga och delar av rutnätet verkar tomma).
Typer
Uveala melanom, ofta hänvisade till av media och i den allmänna befolkningen som okulära melanom, kan uppstå från vilken som helst av de tre delarna av uvea, och hänvisas ibland till genom deras placering, koroidalt melanom, ciliärt kroppsmelanom eller irismelanom. Stora tumörer omfattar ofta flera delar av uvea och kan namnges därefter. Sanna irismelanom, som härrör från iris i motsats till att de har sitt ursprung någon annanstans och invaderar iris, är distinkta i sin etiologi och prognos, så att de andra tumörerna ofta refereras till som bakre uveala melanom.
Iris melanom
Uveala tumörer kan härröra från melanocyter som finns i iris. Godartade melanocytiska tumörer, såsom irisfräknar och mullvadar ( nevi ), är vanliga och utgör inga hälsorisker, såvida de inte visar tecken på malignitet, i vilket fall de klassificeras som irismelanom. Även om de härrör från uveala melanocyter, har irismelanom mer gemensamt med kutana (hud) melanom genom att de ofta har BRAF- mutationer associerade med ultravioletta skador. Iris melanom är mycket mindre benägna att metastasera än andra uveala melanom, och mindre benägna att försämra synen om de upptäcks och behandlas tidigt. Cirka 5 % av uveala melanom involverar iris.
Bakre uvealt melanom
Benigna melanocytiska tumörer i åderhinnan, såsom koroidala fräknar och nevi , är mycket vanliga och utgör inga hälsorisker, såvida de inte visar tecken på malignitet, i vilket fall de anses vara melanom. Uveal melanom skiljer sig från de flesta hudmelanom associerade med ultraviolett exponering; den delar dock flera likheter med icke-solexponerade melanom, såsom akrala melanom och mukosala melanom. BRAF -mutationer är extremt sällsynta vid bakre uveala melanom; istället hyser uveala melanom ofta GNAQ/GNA11 -mutationer, en egenskap som delas med blå nevi, nevus av Ota och okulär melanos . Som ses i BRAF är mutationer i GNAQ/GNA11 tidiga händelser i tumörbildning och är inte prognostiska för tumörstadiet eller senare metastatisk spridning. Däremot är mutationer i genen BAP1 starkt kopplade till metastatisk spridning och patientöverlevnad. Incidensen av bakre uveal melanom är högst bland personer med ljus hud och blå ögon. Andra riskfaktorer, som exponering för blått ljus och bågsvetsning, har framförts, men diskuteras fortfarande på området. Mobiltelefonanvändning är inte en riskfaktor för uvealt melanom.
Orsak
Orsaken till uvealt melanom är oklar. Uveal nevi är vanliga (5 % av kaukasierna), men utvecklas sällan till melanom.
Metastas
Eftersom det inte finns några lymfatiska kanaler till uvealkanalen, sker metastaser genom lokal förlängning och/eller blodburen spridning. Den vanligaste metastaseringsplatsen för uvealt melanom är levern ; levern är det första stället för metastasering för 80 %-90 % av patienter med okulärt melanom. Andra vanliga metastaser inkluderar lungan, benen och precis under huden (subkutant). Cirka 50 procent av patienterna kommer att utveckla metastaser inom 15 år efter behandling av primärtumören, och levern kommer att vara inblandad 90 % av tiden. Metastasering kan inträffa mer än 10 år efter behandling av primärtumören och patienter bör inte anses vara botade även efter ett 10-årsintervall av övervakning. Molekylära egenskaper hos tumören, inklusive kromosom 3 -status, kromosom 6p-status och kromosom 8q-status och genuttrycksprofilering (som DecisionDx-UM- testet), kan användas för att justera denna sannolikhet för metastasering för en enskild patient.
Den genomsnittliga överlevnadstiden efter diagnos av levermetastaser beror på omfattningen av systemisk spridning. Det sjukdomsfria intervallet, prestationsstatus, leversubstitutionen med metastaser och serumnivån av mjölksyradehydrogenas är de viktigaste prognostiska faktorerna för metastaserande uvealt melanom. Det finns för närvarande inget botemedel mot metastaserande uvealt melanom.
Behandling
Behandlingsprotokollet för uvealt melanom har styrts av många kliniska studier, den viktigaste är The Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS). Behandlingen varierar beroende på många faktorer, främst tumörens storlek och resultat från testning av biopsimaterial från tumören. Primärbehandling kan innebära att det drabbade ögat avlägsnas ( enukleation ); men detta är nu reserverat för fall av extrem tumörbelastning eller andra sekundära problem. Framsteg inom strålbehandling har avsevärt minskat antalet patienter som behandlas med enucleation i utvecklade länder.
Plack brachyterapi
Den vanligaste strålbehandlingen är plackbrachyterapi , där en liten skivformad sköld (plack) som omsluter radioaktiva frön (oftast jod-125 , även om rutenium-106 och palladium-103 också används) fästs på utsidan av öga, över tumören. Placken lämnas på plats i några dagar och tas sedan bort. Risken för metastasering efter plackstrålbehandling är densamma som för enukleation, vilket tyder på att mikrometastatisk spridning inträffar före behandling av primärtumören.
Protonterapi
Protonterapi ger kraftfulla doser av strålning till tumören samtidigt som den skonar omgivande frisk ögonvävnad. Behandlingen är också effektiv för att kontrollera tumörtillväxt och bibehålla patientens naturliga öga.
Immunterapi
Den 25 januari 2022 godkände FDA tebentafusp (Kimmtrak) för vuxna HLA-A*2 -positiva patienter med metastaserande uvealt melanom. Godkännandet baserades på IMCgp100-202-studien ( NCT03070392 ), som jämförde tebentafusp med utredarens val av antingen dakarbazin , pembrolizumab eller ipilimumab . Patienterna levde i median 16 månader när de behandlades med utredarens val av terapi, jämfört med median 21,7 månader med tebentafusp. Detta översattes i en 49% minskning av risken för dödsfall. Den totala överlevnaden efter ett års behandling var 59 % i kontrollgruppen, jämfört med 73 % i tebentafusp-gruppen.
Övrig
Andra behandlingsmetoder inkluderar transpupillär termoterapi , resektion av tumören, stereotaktisk strålkirurgi med gammakniv eller en kombination av olika modaliteter. Olika kirurgiska resektionstekniker kan innefatta transskleral partiell koroidektomi och transretinal endoresektion.
En analys 2017 av genomiska data ledde till en ny analys av klinisk subtypning vid uvealt melanom. Okulärt melanomexpert professor Sarah Coupland föreslog 2018 försiktig optimism när nya typer av riktade terapier testas och godkänns. [ behöver uppdateras ]
Prognos
När ögonmelanom sprids till avlägsna delar av kroppen är femårsöverlevnaden cirka 15 %.
Flera kliniska och patologiska prognostiska faktorer har identifierats som är associerade med högre risk för metastasering av uveala melanom. Dessa inkluderar stor tumörstorlek, ciliärkroppsinblandning , närvaro av orange pigment som ligger över tumören och äldre patientålder. Likaså är flera histologiska och cytologiska faktorer associerade med högre risk för metastaser, inklusive närvaro och omfattning av celler med epiteloidmorfologi , närvaro av looping extracellulära matrismönster, ökad infiltration av immunceller och färgning med flera immunhistokemiska markörer.
Den viktigaste genetiska förändringen associerad med dålig prognos vid uvealt melanom är inaktivering av BAP1 , som oftast sker genom mutation av en allel och efterföljande förlust av en hel kopia av kromosom 3 ( monosomi 3) för att avslöja den muterade kopian. På grund av denna funktion vid inaktivering av BAP1, korrelerar monosomi 3 starkt med metastatisk spridning. Där BAP1-mutationsstatus inte är tillgänglig, kan vinster på kromosom 6 och 8 användas för att förfina det prediktiva värdet av monosomi 3-skärmen, med en ökning på 6p som indikerar en bättre prognos och vinst på 8q vilket indikerar en sämre prognos i disomi 3-tumörer. I sällsynta fall kan monosomi 3-tumörer duplicera den BAP1-muterade kopian av kromosomen för att återgå till ett disomiskt tillstånd som kallas isodisomi . Således är isodisomi 3 prognostiskt ekvivalent med monosomi 3, och båda kan detekteras genom tester för kromosom 3- förlust av heterozygositet . Monosomy 3, tillsammans med andra kromosomala vinster, förluster, amplifieringar och LOH, kan detekteras i färska eller paraffininbäddade prover genom virtuell karyotypning .
Den mest exakta prognostiska faktorn är molekylär klassificering genom genuttrycksprofilering av uveala melanom. Denna analys har använts för att identifiera två underklasser av uveala melanom: klass 1-tumörer som har en mycket låg risk för metastaser, och klass 2-tumörer som har en mycket hög risk för metastaser. Genuttrycksprofilering överträffar alla ovan nämnda faktorer när det gäller att förutsäga metastatisk spridning av den primära tumören, inklusive monosomi 3.
Övervakning
För närvarande finns det ingen konsensus om typ eller frekvens av skanningar efter diagnos och behandling av den primära ögontumören.
Av de 50 % av patienterna som utvecklar metastaserande sjukdom kommer mer än 90 % av patienterna att utveckla levermetastaser. Som sådan är majoriteten av övervakningsteknikerna fokuserade på levern. Dessa inkluderar bukmagnetisk resonanstomografi (MRT), abdominalt ultraljud och leverfunktionstester. Forskarvärlden arbetar för närvarande med att ta fram riktlinjer, men fram till dess måste varje patient ta hänsyn till sin individuella kliniska situation och diskutera lämplig övervakning med sina läkare.
Vissa ögonläkare har också funnit lovande med användningen av intravitreala avastin-injektioner hos patienter med strålningsinducerad retinopati , en bieffekt av plack- brachyterapibehandling , såväl som bildövervakning med SD-OCT .
Epidemiologi
Uveala melanom är den vanligaste primära intraokulära tumören hos vuxna. Uvealt melanom klassas som en sällsynt cancer med 5,1 fall per miljon människor och år. Incidensen har varit stabil i flera år.
Det finns cirka 2500 patienter med UM som diagnostiseras årligen i USA.
Uppenbar klustring
Under 2018 rapporterades det att två kluster av fall har identifierats i Huntersville, North Carolina och Auburn, Alabama. Fall involverade alumner från Auburn University som var bekanta med varandra. Hälsotjänstemän undersökte och fann att "klustret" är en artefakt av socialt nätverkande.
Historia
Uveal melanom beskrevs först i litteraturen 1809-1812 av två skotska kirurger, Allan Burns och James Wardrop .