Hypokalemisk periodisk förlamning
| Hypokalemisk periodisk förlamning | |
|---|---|
| Andra namn | hypoKPP |
 | |
| Detta tillstånd ärvs på ett autosomalt dominant sätt | |
| Specialitet |
Neurologi , neuromuskulär medicin 
|
Hypokalemisk periodisk förlamning ( hypoKPP ), även känd som familjär hypokalemisk periodisk förlamning ( FHPP ), är en sällsynt, autosomal dominant kanalopati som kännetecknas av muskelsvaghet eller förlamning när det finns en sänkning av kaliumnivåerna i blodet . Hos individer med denna mutation börjar attacker ibland i tonåren och uppträder oftast med individuella triggers som vila efter ansträngande träning (attacker under träning är sällsynta), måltider med hög kolhydrathalt , måltider med hög natriumhalt , plötsliga temperaturförändringar och till och med spänning , buller, blinkande ljus, kalla temperaturer och stress. Svagheten kan vara mild och begränsad till vissa muskelgrupper, eller mer allvarlig helkroppsförlamning. Under en attack kan reflexerna vara minskade eller saknas. Attacker kan pågå i några timmar eller pågå i flera dagar. Återhämtning sker vanligtvis plötsligt när det inträffar, på grund av frisättning av kalium från svullna muskler när de återhämtar sig. Vissa patienter kan drabbas av en misslyckad attack eller utveckla kronisk muskelsvaghet senare i livet.
Vissa människor utvecklar bara symtom på periodisk förlamning på grund av hypertyreos (överaktiv sköldkörtel ). Denna enhet särskiljs med sköldkörtelfunktionstester och diagnosen kallas istället för tyreotoxisk periodisk förlamning .
tecken och symtom
Hypokalemisk periodisk förlamning är ett tillstånd som orsakar episoder av extrem muskelsvaghet som vanligtvis börjar i barndomen eller tonåren. Oftast innebär dessa episoder en tillfällig oförmåga att röra muskler i armar och ben. Attacker orsakar allvarlig svaghet eller förlamning som vanligtvis varar från timmar till dagar. Vissa människor kan ha episoder nästan varje dag, medan andra upplever dem varje vecka, månadsvis eller bara sällan. Attacker kan uppstå utan förvarning eller kan utlösas av faktorer som vila efter träning, en virussjukdom eller vissa mediciner. Ofta kan en stor, kolhydratrik måltid eller intensiv träning på kvällen utlösa en attack när du vaknar följande morgon. Även om drabbade individer vanligtvis återfår sin muskelstyrka mellan attackerna, utvecklar vissa ihållande muskelsvaghet senare i livet.
Genetik
Mutationer i följande gener kan orsaka hypokalemisk periodisk förlamning:
| Typ | OMIM | Gen | Ställe |
|---|---|---|---|
| HOKPP1 | 170400 | CACNA1S (en spänningsstyrd kalciumkanal Ca v 1.1 som finns i de tvärgående tubuli i skelettmuskelceller ) | 1q32 |
| HOKPP2 | 613345 | SCN4A (en spänningsstyrd natriumkanal Na v 1.4 som finns vid den neuromuskulära korsningen ) | 17q23.1-q25.3 |
| 170390 | KCNJ2 (en inåtriktande kaliumkanal K ir 2.1) | 17q24.3 |
En association med KCNE3 ( voltage-gated kaliumkanal ) har också beskrivits, men är för närvarande omtvistad och utesluten från sjukdomsdefinitionen i OMIM .
Aktionspotentialer från det centrala nervsystemet orsakar ändplattepotentialer vid NMJ vilket gör att natriumjoner kommer in och depolariserar muskelcellerna. Denna depolarisering fortplantar sig till T-tubulierna där den triggar inträdet av kalciumjoner via Ca v 1.1 såväl som från det sarkoplasmatiska retikulumet genom den associerade ryanodinreceptorn RyR1. Detta orsakar sammandragning (spänning) av muskeln. Depolarisering av motorändplattan gör att kaliumjoner lämnar muskelcellerna, repolariserar muskeln och stänger kalciumkanalerna. Kalcium pumpas bort från kontraktila apparaten och muskeln slappnar av. [ citat behövs ]
Mutationer som ändrar den vanliga strukturen och funktionen hos dessa kanaler stör därför regleringen av muskelkontraktion, vilket leder till episoder av allvarlig muskelsvaghet eller förlamning. Mutationer har identifierats i argininrester som utgör spänningssensorn i Na v 1.4. Denna spänningssensor omfattar S4 alfahelixen för var och en av de fyra transmembrandomänerna (I-IV) av proteinet och innehåller basiska rester som endast tillåter inträde av de positiva natriumjonerna vid lämpliga membranspänningar genom att blockera eller öppna kanalporen. I Ca v 1.1 har mutationer även hittats i domänerna II och IV. Dessa mutationer är funktionsförluster, så att kanalerna inte kan öppnas normalt. [ citat behövs ]
Hos patienter med mutationer i SCN4A eller CACNA1S har därför kanalen en minskad excitabilitet och signaler från det centrala nervsystemet kan inte depolarisera muskeln. Som ett resultat kan muskeln inte dra ihop sig effektivt (förlamning). Tillståndet är hypokalemiskt (manifesterar när kalium är lågt; inte "orsakar hypokalemi") eftersom en låg extracellulär kaliumjonkoncentration kommer att få muskeln att repolarisera till vilopotentialen snabbare, så även om kalciumkonduktans uppstår kan den inte upprätthållas. Det blir svårare att nå kalciumtröskeln vid vilken muskeln kan dra ihop sig, och även om detta uppnås är det mer sannolikt att muskeln slappnar av. På grund av detta skulle svårighetsgraden minska om kaliumjonkoncentrationerna hålls höga.
Mutationer i KCNJ2 leder till hypokalemisk periodisk förlamning med hjärtarytmier som kallas Andersen-Tawil syndrom . [ citat behövs ]
Däremot hänvisar hyperkalemisk periodisk förlamning till mutationer av funktionsförstärkning i natriumkanaler som upprätthåller muskeldepolarisering och därför förvärras av höga kaliumjonkoncentrationer. [ citat behövs ]
Detta tillstånd ärvs i ett autosomalt dominant mönster (men med en hög andel sporadiska fall), vilket innebär att en kopia av den förändrade genen i varje cell är tillräcklig för att orsaka störningen. [ citat behövs ]
Diagnos
Diagnos kan uppnås genom en specialiserad form av elektromyografisk (EMG) testning som kallas det långa träningstestet. Detta test mäter amplituden av ett nervsvar (kallad Compound Muscle Action Potential eller CMAP) i 40 till 50 minuter efter några minuters träning. Hos drabbade patienter sker en progressiv minskning av potentialens amplitud. Förutom patienthistorien eller en rapport om serumkalium lågt normalt eller lågt under en attack, är det långa träningstestet den nuvarande standarden för medicinska tester. Genetisk diagnos är ofta opålitlig eftersom endast ett fåtal av de vanligaste genlokaliseringarna testas, men även med mer omfattande tester har 20–37 % av personer med en klinisk diagnos av hypokalemisk periodisk förlamning ingen känd mutation i de två kända generna. Standard EMG -testning kan inte diagnostisera en patient om de inte är i en fullblåst attack vid testtillfället. Att provocera en attack med träning och diet och sedan prova oralt kalium kan vara diagnostiskt, men också farligt eftersom denna form av PP har en alternativ form som kallas hyperkalemisk periodisk förlamning . Symtomen är nästan desamma, men behandlingen är annorlunda. Den gamla glukosinsulinutmaningen är farlig och riskabel till den grad att den är livshotande och bör aldrig göras när andra alternativ är så lättillgängliga. [ citat behövs ] Faktorer som är kända för att utlösa episoder är: stress, kall miljö eller hypotermi, kolhydratbelastning, infektion, glukosinfusion, metabolisk alkalos, alkohol, ansträngande träning och steroider. [ citat behövs ]
Personer med hypokalemisk periodisk förlamning feldiagnostiseras ofta som att de har en omvandlingsstörning eller hysterisk förlamning eftersom svagheten är muskelbaserad och inte motsvarar nerv- eller spinalrotsfördelningar. Tendensen hos personer med periodisk hypokalemisk förlamning att bli förlamade när epinefrin frisätts i "kamp eller flykt"-situationer ökar ytterligare frestelsen att feldiagnostisera sjukdomen som psykiatrisk.
Behandling
Behandling av hypokalemisk periodisk förlamning fokuserar på att förebygga ytterligare attacker och lindra akuta symtom. Att undvika kolhydratrika måltider, ansträngande träning och andra identifierade triggers och att ta acetazolamid eller annan kolsyraanhydrashämmare kan hjälpa till att förhindra svaghetsattacker. Vissa patienter tar också kaliumsparande diuretika som spironolakton för att bibehålla kaliumnivåerna.
Förlamningsattacker kan hanteras genom att dricka ett av olika kaliumsalter lösta i vatten (debatt råder om vilken, om någon i synnerhet, som bäst används, men kaliumklorid och bikarbonat är vanliga). Snabbt absorberade bolusar av flytande kalium behövs i allmänhet för att avbryta en attack, men vissa patienter finner också positiva underhållsresultat med kaliumtabletter som frisätts i tid. IV kalium är sällan motiverat om inte patienten är oförmögen att svälja. Daglig kaliumdosering kan behöva vara mycket högre än för kaliumersättning från enkel hypokalemi: 100-150 mEqs kalium behövs ofta för att hantera dagliga fluktuationer i muskelstyrka och funktion. [ citat behövs ]
Perioperativt inkluderar förebyggande att undvika neuromuskulär blockad, undvika överdriven hyperventilering, värma patienten, ge adekvat hydrering, undvika glukosinfusioner, inte ge diuretika och noggrant övervaka elektrokardiogrammet för tecken på hypokalemi. Normal koksaltlösning är den föredragna IV-lösningen för patienter med familjär hypokalemisk periodisk förlamning. Glukoshaltiga lösningar kan orsaka svaghet. Dessutom kan den höga kloridhalten orsaka en mild acidos som skulle vara att föredra framför alkalos. [ citat behövs ]
Prognos
Prognosen för periodisk förlamning varierar. Överaktivitet, en kost som inte är låg i natrium och kolhydrater, eller helt enkelt en olycklig genmutation kan leda till en typ av kronisk svaghet på låg nivå som kallas en "abortiv attack" eller till permanent muskelskada. Abortsatta attacker svarar ofta på extra kalium, minskar kolhydrater, får mycket vila, ökar doser av medicin och skonsam daglig träning som korta promenader. Permanent muskelsvaghet är precis vad det låter som: Permanent, irreparabel skada på musklerna och tillhörande svaghet. Vakuoler och tubulära aggregat bildas i och förstör frisk muskelvävnad. Denna typ av skada kan vanligtvis observeras via en muskelbiopsi. Inte ens anabola steroider kan reparera denna typ av muskelskador. [ citat behövs ]
Livslängden förväntas vara normal, men attacker kan sänka kalium till nivåer som är tillräckligt låga för att orsaka livshotande andningsproblem eller hjärtarytmi . Patienter rapporterar ofta muskelsmärta och kognitiva problem under attacker. Migrän förekommer hos upp till 50 % av alla patienter med hypokalemisk periodisk förlamning och kan innefatta mindre vanliga symtom som fantomlukter, känslighet för ljus och ljud eller förlust av ord. Medicinsk litteratur säger att muskelstyrkan är normal mellan attackerna, men patienter rapporterar ofta att deras baslinjestyrka faktiskt är lägre än hos friska individer. [ citat behövs ]
Eftersom det finns dussintals möjliga genmutationer, kommer vissa läkemedel och behandlingar som fungerar bra för en patient inte att fungera för en annan. Till exempel klarar sig de flesta patienter bra på acetazolamid, men vissa gör det inte. Vissa patienter klarar sig bra med extra magnesium (kroppens naturliga jonkanalblockerare ) eller fiskolja , medan samma näringsämnen kommer att göra andra patienter värre. Patienter och vårdgivare bör iaktta extrem försiktighet med alla nya läkemedel och behandlingsplaner. [ citat behövs ]
Historia
År 1935 var den skotske läkaren Dr Mary Walker den första att inse sambandet mellan familjär periodisk förlamning och hypokalemi . Hon beskrev också glukosprovokationstestet som användes för att diagnostisera hypokalemisk periodisk förlamning och användningen av intravenöst kalium i dess behandling.
Se även
Källor
- Levitt JO (2008). "Praktiska aspekter vid hantering av hypokalemisk periodisk förlamning" . J Transl Med . 6 : 18. doi : 10.1186/1479-5876-6-18 . PMC 2374768 . PMID 18426576 . av Dr Jacob O Levitt, en hudläkare som har hypokalemisk periodisk förlamning.