Fosfatnefropati
| Fosfatnefropati | |
|---|---|
| Andra namn | Nefrokalcinos |
| Specialitet | Nefrologi |
| Symtom | Liknande med akut njursjukdom |
| Komplikationer | Akut njursjukdom och kronisk njursjukdom |
| Typer | Njurskada |
| Orsaker | Användning av natriumfosfat |
| Riskfaktorer | Utveckling av akut njursjukdom |
| Diagnostisk metod | Bildning av kalciumfosfatkristaller |
| Förebyggande | Alternativa tarmförberedande medel |
| Behandling | Njurersättningsterapi |
Fosfatnefropati eller nefrokalcinos är ett ogynnsamt njurtillstånd som uppstår vid bildning av fosfatkristaller i njurens tubuli. Denna njurinsufficiens är förknippad med användningen av oralt natriumfosfat (OSP) såsom CB Fleet's Phospho soda och Salix's Visocol, för tarmrengöring före en koloskopi .
Enligt US Food and Drug Administration (FDA) inkluderar de potentiella riskfaktorerna för denna komplikation redan existerande njursjukdom, ökad ålder, kvinnligt kön, uttorkning , komorbiditeter som diabetes mellitus och högt blodtryck och samtidig behandling med hypertensiva läkemedel ( ACE ) hämmare och angiotensinreceptorblockerare ) och mediciner som påverkar njurperfusion (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller NSAID och diuretika ). Denna komplikation kan diagnostiseras med njurtester och biomarkörer i laboratorier, inklusive histokemisk färgning av njurbiopsiprover , mått på kreatininnivå, GFR-nivå och urinproduktion, urinmikroskopi, CT-skanning och urinanalys.
Fosfatnefropati kan också leda till ytterligare njurkomplikationer inklusive akuta njursjukdomar och kroniska njursjukdomar , eller plötslig och gradvis förlust av njurfunktion över tiden. Olika hanteringsmetoder involverar användningen av alternativa tarmförberedande medel och att öka patienternas riskbedömning bland sjukvårdspersonal, inklusive nefrologer , gastroenterologer och njurpatologer. Andra medel som används för förberedelse av tarmen (t.ex. magnesiumcitrat eller PEG-3350 & elektrolytbaserade utrensningsmedel som Colyte eller Golytely) medför inte denna risk.
Enligt US Food and Drug Administration (FDA) är "akut fosfatnefropati en sällsynt, allvarlig biverkning som har associerats med användning av OSP:er. Förekomsten av dessa händelser har tidigare beskrivits i ett informationsblad för sjukvårdspersonal och en FDA Science Paper utfärdat i maj 2006. Ytterligare fall av akut fosfatnefropati har rapporterats till FDA och beskrivits i litteraturen sedan dessa utfärdades."
tecken och symtom
Patienter med fosfatnefropati har varierande utfall, antingen upptäcks som att de utvecklar akut njurskada , plötslig förlust av njursvikt eller är odiagnostiserade. Eftersom avsättningen av kalciumfosfatkristaller detekteras vid njurtubuli efter användning av OSP, liknar symtomen på fosfatnefropati akut tubulär nekros , en inneboende njurskada. Till exempel kan händelser inklusive diarré , kräkningar , uttorkning , sepsis och hypotoni efter koloskopin indikera risken för fosfatnefropati och öka oron för akut tubulär nekros . Resultaten av hypotoni och uttorkning är torra slemhinnor, minskad hudturgor och svala extremiteter, som kan användas för att meddela den onormala njurperfusionen. Eftersom det finns ett gap mellan den första administreringen av OSP och igenkännbara symtom, är många fosfatnefropatier [ stavning ? ] förbises och går inte vidare till biopsi för vidare utredning.
Den övergående hyperfosfatasemin , elektrolytstörningen med förhöjd fosfatnivå i blodet, har visat sig vara korrelerad med användningen av OSP efter koloskopi. Betydande elektrolytavvikelser inklusive hypokalcemi , hypernatremi och hypomagnesemi är också resultatet av användningen av OSP. Eftersom dessa detektionstester oftast utförs på laboratorienivå, är fosfatnefropatiincidenter allmänt underkända och förbises.
Riskfaktorer
Enligt FDA krävs försiktighet för att överväga tidigare användning av OSP, särskilt hos patienter med följande potentiella riskfaktorer. Till exempel personer äldre än 55 år, kvinnligt kön, personer med en historia av njursjukdomar om deras GFR-nivå är mindre än 60 ml/min, personer som återkommande får antihypertensiv behandling med NSAID, ARB, ACE-hämmare och diuretika, personer som har lägre vätskeintag och mindre tarmrörelser, personer som har underliggande systemiska och gastrointestinala sjukdomar , och ett kort intervall mellan OSP-administrationer (mindre än 12 timmars intervall). Risken för att få fosfatnefropati rapporterades öka parallellt med antalet av dessa listade riskfaktorer.
Äldre personer är särskilt utsatta när de använder OSP för koloskopi, eftersom de har lägre vätskeintag, har i sig mindre tarmrörelser och ofta har antihypertensiva eller nefrotoxiska läkemedel. Det har också rapporterats att personer med samsjukligheter inklusive diabetes mellitus , hypertoni och andra metabola syndrom kommer att ha en högre risk för fosfatnefropati.
Patofysiologi
Den effektiva elimineringen av fosfor beror på njurens filtreringshastighet och fosforns biotillgänglighet i blodet. Det mesta av njurfosfor absorberas vid de proximala tubuli i jämförelse med det distala nefronet . Den förhöjda fosforbelastningen, eller hyperfosfatemi, kan minska fosforreabsorptionen i njurens proximala tubulära inom några minuter efter OSP-intag. Detta leder till hypovolemi , en stor fördelning av fosfat vid det distala nefronet utan att helt reabsorberas vid de proximala tubuli. Hypovolemi resulterar i en ökning av proximalt salt och vatten vid den nedåtgående delen av öglan av Henle , där kalcium och fosfat inte kan tränga igenom. Hypovolemi kombineras kollektivt med den pågående vatten- och saltåterabsorptionen i de proximala tubuli, vilket ökar kalciumfosfatfällningen i den renala tubulära lumen.
Paratyreoideahormon -inducerad kalciumutfällning bidrar också till bildningen av kalciumfosfatkristaller , vilket därmed försämrar njurfunktionen. Ett överskott av fosfor utlöser kalciumfällning och minskar kalciumabsorptionen i mag-tarmkanalen . Detta minskar koncentrationen av joniserat kalcium i blodet, vilket ytterligare inducerar ett kompensatoriskt biskjoldkörtelhormonsvar. Paratyreoideahormon har rapporterats accelerera urinkalciumbelastningen, vilket resulterar i bildandet av kalciumfosfatkristaller i njurens distala tubuli och samlingskanaler .
När kalciumfosfatkristallerna binder till de tubulära epitelcellerna frigörs de reaktiva syreämnena, vilket ytterligare försämrar den renala utsöndringsvägen. Användningen av OSP orsakar en ökning av fosfatemi och försämrar njurperfusionen, vilket senare leder till akut njurskada och kronisk njursjukdom . Förkalkning av stora artärer som kranskärl och kardiovaskulära komplikationer kan vara resultatet av nedsatt njurfunktion vid utsöndring av kalcium och fosfat .
Diagnos
Fosfatnefropati kan diagnostiseras via olika typer av bedömningar, varav de flesta också används för att upptäcka akut njurskada och kronisk njursjukdom . De flesta fall av fosfatnefropati diagnostiseras veckor eller månader efter att ha tagit OSP, på grund av dess kliniska tystnad. Dessa bedömningar inkluderar till exempel mätning av serumfosfor med en höjning på mer än 3 mmol/L, upptäckt av en förhöjd serumkreatininnivå och en minskning av glomerulär filtrationshastighet (GFR), urinmikroskopi för kristallisationsdetektion, bilden av kalciumfosfatkristaller avsatta genom CT-skanning , urinanalys , njurbiopsiprover med histokemisk färgning för kalciumfosfat. Dessa bedömningar görs i allmänhet inom laboratoriemiljön, där det krävs längre väntetider för att uppnå resultat. [ citat behövs ]
Mätningen av serumkreatininnivån och GFR används för att indikera svårighetsgraden av akut njurskada eller varaktigheten av försämring av njurfunktionen, när fosfatnefropati uppträder tidigt. Den mer än 1,5-faldiga ökningen av serumkreatininnivån, eller den mer än 25 %-iga minskningen av GFR, eller minskningen av urinproduktionen mindre än 0,5 ml/kg/h inom 6 timmar, indikerar risken för att få akut njurskada efter intag av OPS.
Urinmikroskopi rapporteras vara en korrekt diagnostisk bedömning för underliggande kristallininducerad nefropati, antingen endogena eller läkemedelsinducerade kalciumfosfatkristaller. Genom att undersöka urinsedimenten identifieras kalciumfosfatkristaller och den associerade fosfatnefropatin bestäms.
Eftersom fosfatnefropati leder till akut njurskada och kronisk njursjukdom , kan försämringen av njurfunktionen mätas via urinanalys. Förekomsten av icke-dysmorfa erytrocyter , måttlig proteinuri eller protein i urinen, pyuri eller pus i urinen och leukocytgips indikerar akut tubulär nekros och akut tubulointerstitiell nefrit .
För fosfatnefropati med ospecifika symtom rapporteras njurbiopsi som en viktig diagnos på grund av normala nivåer av både kalcium och fosfor. Efter njurbiopsi särskiljs kalciumfosfatkristallerna från kalciumoxalatkristaller genom färgning med hematoxylin och eosin , eftersom kalciumfosfatavlagringar saknar dubbelbrytning under polariserat ljus . Sedan kan den positiva färgningen med von Kossa-färgerna användas för att visa närvaron av onormala kalcium- respektive fosfatavlagringar via ljusbelysning.
Förebyggande
Eftersom fosfatnefropati anses vara en irreversibel komplikation när man börjar utvecklas till akut njurskada och kronisk njursjukdom , kan förebyggande strategier hjälpa till att undvika de oönskade resultaten. Enligt FDA rekommenderas det för både hälso- och sjukvårdspersonal och patienter, särskilt högriskindivider, att skaffa adekvat information om den negativa effekten av OSP innan de administrerar och konsumerar detta medel. Övervakning av njurfunktionen veckor eller månader efter administrering av OSP hjälper också till att tidigt upptäcka och behandla tillståndet på lämpligt sätt.
Att undanhålla antihypertensiva mediciner (ARB, ACEI ), diuretika och NSAID före och efter användning av OSP för koloskopi , rapporteras minimera risken för fosfatnefropati.
Eftersom intag av OPS potentiellt kan inducera osmotisk diarré och resultera i utarmning av kroppsvätska, rekommenderas adekvat hydrering före och efter proceduren för att förhindra episoder av hypotoni . Det är okänt om vatten eller elektrolythaltiga lösningar skulle kompensera elektrolytobalansen på ett adekvat sätt efter användning av OSP. Den rekommenderade vätskevolymen vid användning av OSP som tarmförberedande medel varierar från 0,7 till 2,2 L, med den optimala mängden större än 3,7 L. Det är fortfarande okänt om standarddoserna av OSP sänks från 45/45 ml till 45/30 ml med 9–12 timmars mellanrum skulle vara säkrare att använda, eftersom lägre OSP-dos rapporterades orsaka måttlig förhöjning av serumfosfor.
Dessutom finns det andra relevanta tarmförberedande medel som kan användas i enlighet med riktlinjerna för koloskopi, inklusive elektrolytbaserade reningsmedel som Golytely , polyetylenglykol (PEG), natriumpikosulfat och natriumlaxermedel. Dessa tarmförberedande alternativ visar samma effekt med OSP och orsakar mindre frekventa och signifikanta biverkningar och komplikationer än OSP.
Behandling
Vid tidig upptäckt kan fosfatnefropati behandlas med njurersättningsterapi i tid, såsom hemodialys eller peritonealdialys, för att bromsa kalciumfosfatkristallisationsprocessen . Hemodialys utförs för att hjälpa den renala utsöndringen genom att ta bort ackumulerade toxiner, särskilt överproduktionen av reaktiva syrearter vid de skadade tubulära epitelcellerna. Fullständig återhämtning av njurfunktionen efter fosfatnefropati progression till akut njurskada eller kronisk njursjukdom rapporterades vara sällsynt.
Historia
Mannitol och stora volymer saltlösning användes först som tarmförberedande medel före koloskopi. Eftersom användningen av Mannitol orsakar produktion av metan , väte och andra brandfarliga gaser, rapporterades det vara associerat med kolonexplosion. Stor volym saltlösning rapporterades också ha en signifikant påverkan på elektrolytbalansen och nettovätskan i kroppen. Senare på 1990 formulerades polyetylenglykolelektrolytsköljningslösningen eller PEG-ELS med mer effektivitet och säkerhet att använda. PEG-ELS användes inte allmänt på grund av dess krav på att konsumera en enorm volym. Därefter valdes OSP (CB Fleet's Phospho soda ) i form av tabletter med samma effekt som PEG-ELS, som ett säkert alternativt tarmpreparat.
Senare, 1975, visade sig akut njurskada och potentiell kronisk njursjukdom först vara relaterade till intag av OSP. Sedan, 2003, rapporterades först en negativ incident av kalciumfosfatavlagring i njurtubuli efter användning av OSP. Detta var kopplat till den tubulära skadan och andra njurkomplikationer samt uppkomsten av termen "fosfatnefropati".
Vidare läsning
- "Akut fosfatnefropati och njursvikt". New England Journal of Medicine . 2003 sep 4;349(10):1006-7.
- "Njursvikt på grund av akut nefrokalcinos efter oral natriumfosfat-tarmrensning". Människans patologi . 2004 Jun;35(6):675-84.
- "Njursvikt efter tarmrengöring med natriumfosfatrengöringsmedel". Nefrologisk dialystransplantation . 2005 apr;20(4):850-1.
- "Akut fosfatnefropati efter oralt natriumfosfatbortrensningsmedel: en underkänd orsak till kronisk njursvikt". Journal of the American Society of Nephrology . 2005 nov 1;16(11).