Elbehandling
| Elektrokonvulsiv terapi | |
|---|---|
 MECTA spectrum 5000Q med elektroencefalografi (EEG) i en modern ECT-svit
| |
| Andra namn | Elektrochockterapi |
| ICD-10-PCS | GZB |
| ICD-9-CM | 94,27 |
| Maska | |
| OPS-301-kod | 8-630 |
| MedlinePlus | |
Elektrokonvulsiv terapi ( ECT ) är en psykiatrisk behandling där ett generaliserat anfall (utan muskelkramper ) elektriskt induceras för att hantera refraktära psykiska störningar . Normalt appliceras 70 till 120 volt externt på patientens huvud, vilket resulterar i att cirka 800 milliampere likström passerar mellan elektroderna, under en varaktighet av 100 millisekunder till 6 sekunder, antingen från tinningen till tinningen (bilateral ECT) eller framifrån till baksidan av ena sidan av huvudet (unilateral ECT). Men bara cirka 1 % av den elektriska strömmen passerar den beniga skallen in i hjärnan eftersom skallimpedansen är cirka 100 gånger högre än hudimpedansen .
ECT-proceduren genomfördes först 1938 av den italienske psykiatern Ugo Cerletti och ersatte snabbt mindre säkra och effektiva former av biologiska behandlingar som användes vid den tiden. ECT används ofta med informerat samtycke som en säker och effektiv intervention vid egentlig depression , mani och katatoni . ECT-maskiner placerades ursprungligen i klass III-kategorin av United States Food and Drug Administration (FDA) 1976. De omklassificerades som klass II-enheter för behandling av katatoni, egentlig depression och bipolär sjukdom 2018.
Bortsett från effekterna på hjärnan, är de allmänna fysiska riskerna med ECT liknande riskerna med kort generell anestesi . Omedelbart efter behandlingen är de vanligaste biverkningarna förvirring och övergående minnesförlust. Bland behandlingar för gravt deprimerade gravida kvinnor är ECT en av de minst skadliga för fostret .
En vanlig ECT-kur involverar flera administreringar, vanligtvis två eller tre gånger i veckan tills patienten inte längre har symtom. ECT administreras under narkos med ett muskelavslappnande medel . ECT kan skilja sig åt i sin tillämpning på tre sätt: elektrodplacering, behandlingsfrekvens och stimulans elektriska vågform. Dessa behandlingsparametrar kan utgöra betydande skillnader i både negativa biverkningar och symtomremission hos den behandlade patienten.
Placering kan vara bilateral, där den elektriska strömmen leds från ena sidan av hjärnan till den andra, eller unilateral, där strömmen enbart leds över en hjärnhalva . Högdos unilateral ECT har vissa kognitiva fördelar jämfört med måttlig dos bilateral ECT samtidigt som den inte visar någon skillnad i antidepressiv effekt.
I en genomgång från 2022 av neuroimagingstudier baserade på ett globalt datasamarbete föreslogs ECT att fungera via en tillfällig störning av neurala kretsar följt av förstärkt neuroplasticitet och omkoppling.
Medicinsk användning
ECT används, där det är möjligt, med informerat samtycke vid behandlingsresistent egentlig depression , behandlingsresistent katatoni , långvarig eller svår mani , och under tillstånd där "det finns ett behov av ett snabbt, definitivt svar på grund av svårighetsgraden av en psykiatrisk eller medicinskt tillstånd (t.ex. när sjukdom kännetecknas av stupor , markant psykomotorisk retardation , depressiva vanföreställningar eller hallucinationer eller livshotande fysisk utmattning i samband med mani)." Det har också använts för att behandla autism hos vuxna med en intellektuell funktionsnedsättning, men resultaten från en systematisk översikt fann att detta var en oetablerad intervention.
Major depressiv sjukdom
För allvarlig depressiv sjukdom, trots en kanadensisk riktlinje och vissa experter som argumenterar för att använda ECT som förstahandsbehandling, används ECT i allmänhet endast när en eller annan behandling har misslyckats, eller i nödsituationer, såsom överhängande självmord. ECT har också använts i utvalda fall av depression som inträffar vid multipel skleros , Parkinsons sjukdom , Huntingtons chorea , utvecklingsförsening , arteriovenösa missbildningar i hjärnan och hydrocefalus .
Effektivitet
En metaanalys av effektiviteten av ECT vid unipolär och bipolär depression genomfördes 2012. Resultaten visade att även om patienter med unipolär depression och bipolär depression svarade mycket olika på andra medicinska behandlingar, svarade båda grupperna lika bra på ECT. Den totala remissionsfrekvensen för patienter som fick en omgång ECT-behandling var 50,9 % för dem med unipolär depression och 53,2 % för dem med bipolär depression. Svårighetsgraden av varje patients depression bedömdes vid samma baslinje i varje grupp. De flesta svårt deprimerade patienter svarar på ECT.
År 2004 fann en meta-analytisk översiktsartikel i termer av effekt, "en signifikant överlägsenhet av ECT i alla jämförelser: ECT kontra simulerad ECT, ECT mot placebo , ECT mot antidepressiva i allmänhet, ECT mot tricykliska läkemedel och ECT kontra monoaminoxidashämmare . "
År 2003 publicerade UK ECT Review Group en systematisk översikt och metaanalys som jämförde ECT med placebo och antidepressiva läkemedel. Denna metaanalys visade en stor effektstorlek (hög effekt i förhållande till medelvärdet i termer av standardavvikelse) för ECT kontra placebo, och kontra antidepressiva läkemedel.
Jämfört med repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) för personer med behandlingsresistent egentlig depression, lindrar ECT depression som visas genom att minska poängen på Hamilton Rating Scale for Depression med cirka 15 poäng, medan rTMS minskade den med 9 poäng.
Svarsfrekvensen är från 50 till 70 % hos behandlingsresistenta patienter. Effekten beror inte på depressionssubtypen.
Uppföljning
Det råder liten enighet om den lämpligaste uppföljningen av ECT för personer med egentlig depression. När ECT följs av behandling med antidepressiva läkemedel , fick cirka 50 % av personerna återfall inom 12 månader efter framgångsrik initial behandling med ECT, med cirka 37 % återfall inom de första 6 månaderna. Ungefär dubbelt så många fick återfall utan antidepressiva medel. De flesta bevis för fortsatt behandling är med tricykliska antidepressiva medel ; bevis för att förebygga återfall med nyare antidepressiva medel saknas.
Litium har också visat sig minska risken för återfall; speciellt hos yngre patienter.
Catatonia
ECT är i allmänhet en andrahandsbehandling för personer med katatoni som inte svarar på andra behandlingar, men är en förstahandsbehandling för svår eller livshotande katatoni. Det finns en uppsjö av bevis för dess effektivitet, trots bristen på randomiserade kontrollerade prövningar, så att "den utmärkta effekten av ECT vid katatoni är allmänt erkänd". För personer med autismspektrumstörningar som har katatoni finns det få publicerade bevis om effekten av ECT; från och med 2014 fanns det tolv fallrapporter.
Mani
ECT används för att behandla personer som har svår eller långvarig mani ; NICE rekommenderar det endast i livshotande situationer eller när andra behandlingar har misslyckats och som en andrahandsbehandling för bipolär mani .
Schizofreni
ECT används i stor utsträckning över hela världen vid behandling av schizofreni , men i Nordamerika och Västeuropa används det undantagslöst endast vid behandling av resistent schizofreni när symtomen visar litet svar på antipsykotika ; det finns omfattande forskningsbevis för sådan praxis. Det är användbart i fallet med allvarliga exacerbationer av katatonisk schizofreni , vare sig den är upphetsad eller stuporös. Det finns också fallrapporter av ECT som förbättrar ihållande psykotiska symtom associerade med stimulantinducerad psykos .
Effekter
Bortsett från effekterna i hjärnan, är de allmänna fysiska riskerna med ECT liknande riskerna med kort allmän anestesi ; US Surgeon Generals rapport säger att det finns "inga absoluta hälsokontraindikationer " till dess användning. Omedelbart efter behandlingen är de vanligaste biverkningarna förvirring och minnesförlust. Vissa patienter upplever muskelömhet efter ECT. Det finns bevis och skäl för att ge patienterna låga doser bensodiazepiner eller på annat sätt låga doser av allmänna anestetika , som inducerar sedering men inte anestesi , för att minska biverkningarna av ECT.
Även om det inte finns några absoluta kontraindikationer för ECT, finns det en ökad risk för patienter som har instabila eller svåra kardiovaskulära tillstånd eller aneurysm; som nyligen har haft en stroke; som har ökat intrakraniellt tryck (till exempel på grund av en solid hjärntumör), eller som har svåra lungtillstånd, eller som generellt löper hög risk att få anestesi.
Hos ungdomar är ECT mycket effektivt för flera psykiatriska störningar, med få och relativt godartade biverkningar.
Risk för dödsfall
En metaanalys från 2017 fann att dödligheten av ECT var cirka 2,1 per 100 000 procedurer. En granskning från 2011 rapporterade en uppskattning av dödligheten i samband med ECT som mindre än 1 dödsfall per 73 440 behandlingar.
Kognitiv försämring
Kognitiv funktionsnedsättning märks ibland efter ECT. American Psychiatric Association (APA) rapport från 2001 erkänner: "Hos vissa patienter kommer återhämtningen från retrograd amnesi att vara ofullständig, och bevis har visat att ECT kan resultera i ihållande eller permanent minnesförlust". Efter behandlingen fortsätter läkemedelsbehandlingen vanligtvis och vissa patienter kommer att fortsätta att få underhållsbehandlingar med ECT. Det är de påstådda effekterna av ECT på långtidsminnet som ger upphov till mycket av oron kring dess användning. Metoderna som används för att mäta minnesförlust är generellt sett dåliga, och deras tillämpning på personer med depression, som har kognitiva brister inklusive problem med minnet, har varit problematiska.
De akuta effekterna av ECT kan inkludera amnesi , både retrograd (för händelser som inträffar före behandlingen) och anterograd (för händelser som inträffar efter behandlingen). Minnesförlust och förvirring är mer uttalad med bilateral elektrodplacering snarare än unilateral, och med föråldrade sinusvåg snarare än korta pulsströmmar. Användningen av antingen konstanta eller pulserande elektriska impulser varierade också minnesförlustresultaten hos patienter. Patienter som fick pulserande elektriska impulser, i motsats till ett stadigt flöde, verkade drabbas av mindre minnesförlust. Den stora majoriteten av modern behandling använder korta pulsströmmar.
Retrograd amnesi är mest markant för händelser som inträffade under veckorna eller månaderna före behandling, med en studie som visar att även om vissa människor tappar minnen från år före behandlingen, var återhämtningen av sådana minnen "nästan fullständig" sju månader efter behandlingen, med endast bestående förlust är minnen under veckorna och månaderna före behandlingen. Anterograd minnesförlust är vanligtvis begränsad till själva behandlingen eller kort därefter. Under veckorna och månaderna efter ECT förbättras dessa minnesproblem gradvis, men vissa människor har ihållande förluster, särskilt med bilateral ECT. En publicerad recension som sammanfattar resultaten av frågeformulär om subjektiv minnesförlust fann att mellan 29 % och 55 % av de tillfrågade trodde att de upplevde långvariga eller permanenta minnesförändringar. År 2000 fann den amerikanska psykiatern Sarah Lisanby och kollegor att bilateral ECT lämnade patienter med mer ihållande försämrad minne av offentliga händelser jämfört med höger unilateral ECT.
Effekter på hjärnans struktur
Det finns betydande kontroverser om effekterna av ECT på hjärnvävnad, även om ett antal mentalvårdsföreningar - inklusive APA - har kommit fram till att det inte finns några bevis för att ECT orsakar strukturell hjärnskada. En rapport från 1999 från US Surgeon General säger: "Rädslan för att ECT orsakar grov strukturell hjärnpatologi har inte stöds av årtionden av metodologiskt välgrundad forskning på både människor och djur."
Många expertförespråkare av ECT hävdar att proceduren är säker och inte orsakar hjärnskador. Dr Charles Kellner, en framstående ECT-forskare och tidigare chefredaktör för Journal of ECT , uttalade i en intervju 2007 att "Det finns ett antal väldesignade studier som visar att ECT inte orsakar hjärnskador och många rapporter om patienter som har fått ett stort antal behandlingar under sin livstid och har inte haft några betydande problem på grund av ECT." Kellner citerar en studie som påstås visa en frånvaro av kognitiv funktionsnedsättning hos åtta patienter efter mer än 100 livstids ECT-behandlingar. Kellner sa "Istället för att orsaka hjärnskador finns det bevis för att ECT kan vända några av de skadliga effekterna av allvarlig psykiatrisk sjukdom." Två metaanalyser visar att ECT är associerat med hjärnans tillväxt.
Effekter under graviditet
Om åtgärder vidtas för att minska potentiella risker, är ECT allmänt accepterat att vara relativt säkert under graviditetens alla trimestrar, särskilt jämfört med farmakologiska behandlingar. Föreslagna förberedelser för ECT under graviditeten inkluderar en bäckenundersökning , utsättande av icke-nödvändiga antikolinerga läkemedel, uterin tokodynometri, intravenös hydrering och administrering av en icke-partikelformig antacida . Under ECT rekommenderas höjning av den gravida kvinnans högra höft, extern fosterhjärtövervakning, intubation och undvikande av överdriven hyperventilering . I många fall av aktiv humörstörning under graviditeten kan riskerna för obehandlade symtom uppväga riskerna med ECT. Potentiella komplikationer av ECT under graviditeten kan minimeras genom modifieringar i tekniken. Användning av ECT under graviditet kräver en noggrann utvärdering av patientens förmåga till informerat samtycke.
Effekter på hjärtat
ECT kan orsaka brist på blodflöde och syre till hjärtat, hjärtarytmi och "ihållande asystoli ". En systematisk genomgång och metaanalys från 2019 av 82 studier fann att frekvensen av allvarliga hjärthändelser med ECT var 1 av 39 patienter eller cirka 1 av 200 till 500 procedurer. Risken för dödsfall med ECT är dock låg. Om döden inträffar anses kardiovaskulära komplikationer vara orsakssamband hos cirka 30 % av individerna.
Procedur
Placeringen av elektroderna, såväl som dosen och varaktigheten av stimuleringen bestäms per patient.
Vid unilateral ECT placeras båda elektroderna på samma sida av patientens huvud. Ensidig ECT kan användas först för att minimera biverkningar som minnesförlust.
Vid bilateral ECT placeras de två elektroderna på motsatta sidor av huvudet. Vanligtvis används bitemporal placering, varvid elektroderna placeras på tinningarna. Ovanligt bifrontal placering används; Detta innebär att elektroderna placeras på patientens panna, ungefär ovanför varje öga.
Ensidig ECT tros orsaka färre kognitiva effekter än bilateral behandling, men är mindre effektiv om den inte ges i högre doser. De flesta patienter i USA och nästan alla i Storbritannien får bilateral ECT.
Elektroderna ger en elektrisk stimulans. De stimulusnivåer som rekommenderas för ECT överstiger en individs anfallströskel: ungefär en och en halv gånger anfallströskeln för bilateral ECT och upp till 12 gånger för unilateral ECT. Under dessa nivåer kanske behandlingen inte är effektiv trots ett anfall, medan doser som ligger massivt över tröskelnivån, särskilt med bilateral ECT, utsätter patienter för risken för allvarligare kognitiv funktionsnedsättning utan ytterligare terapeutiska vinster. Anfallströskeln bestäms genom försök och misstag ("dostitrering"). Vissa psykiatriker använder dostitrering, vissa använder fortfarande "fast dos" (det vill säga alla patienter får samma dos) och andra kompromissar genom att grovt uppskatta en patients tröskel efter ålder och kön. Äldre män tenderar att ha högre trösklar än yngre kvinnor, men det är ingen hård och snabb regel, och andra faktorer, till exempel droger, påverkar kramptröskeln.
Omedelbart före behandlingen ges en patient ett kortverkande bedövningsmedel såsom metohexital , etomidat eller tiopental , ett muskelavslappnande medel såsom suxametonium (succinylkolin), och ibland atropin för att hämma salivutsöndring. I en minoritet av länder som Japan, Indien och Nigeria kan ECT användas utan anestesi. Indiens fackliga hälsoministerium rekommenderade ett förbud mot ECT utan anestesi i Indiens lagförslag för mental hälsovård från 2010 och lagförslaget om mentalvård från 2013. Praktiken avskaffades på Turkiets största psykiatriska sjukhus 2008.
Patientens EEG, EKG och blodsyrenivåer övervakas under behandlingen.
ECT administreras vanligtvis tre gånger i veckan, varannan dag, under en kur på två till fyra veckor.
Neuroimaging före ECT
Neuroimaging före ECT kan vara användbar för att detektera intrakraniellt tryck eller massa, eftersom patienterna svarar mindre när ett av dessa tillstånd existerar. Ändå är det inte indicerat på grund av höga kostnader och låg förekomst av dessa tillstånd hos patienter som behöver ECT.
Samtidig farmakoterapi
Huruvida psykiatriska mediciner avslutas före behandling eller bibehålls varierar. Men läkemedel som är kända för att orsaka toxicitet i kombination med ECT, såsom litium , avbryts, och bensodiazepiner , som ökar kramptröskeln , avbryts antingen, en bensodiazepinantagonist administreras vid varje ECT-session eller ECT-behandlingen justeras följaktligen.
En RCT från 2009 ger vissa bevis som indikerar att samtidig användning av vissa antidepressiva läkemedel förbättrar ECT-effekten.
Kurs
ECT görs vanligtvis från 6 till 12 gånger på 2 till 4 veckor men kan ibland överstiga 12 omgångar. Det rekommenderas också att inte göra ECT mer än 3 gånger i veckan.
Behandlingsteam
I USA består det medicinska teamet som utför proceduren vanligtvis av en psykiater, en narkosläkare, en ECT-behandlingssköterska eller kvalificerad assistent och en eller flera återhämtningssköterskor. Medicinska praktikanter kan hjälpa till, men endast under direkt övervakning av legitimerade behandlande läkare och personal.
Enheter
.jpg)
De flesta moderna ECT-enheter levererar en kort pulsström, som tros orsaka färre kognitiva effekter än de sinusvågströmmar som ursprungligen användes i ECT. En liten minoritet av psykiatriker i USA använder fortfarande sinusvågsstimuli. Sinusvåg används inte längre i Storbritannien eller Irland. Vanligtvis är den elektriska stimulansen som används i ECT cirka 800 milliampere och har upp till flera hundra watt , och strömmen flyter i mellan en och sex sekunder.
I USA tillverkas ECT-apparater av två företag, Somatics, som ägs av psykiatrikerna Richard Abrams och Conrad Swartz, och Mecta . I Storbritannien var marknaden för ECT-apparater länge monopoliserad av Ectron Ltd, som inrättades av psykiatern Robert Russell.
Handlingsmekanism
Trots årtionden av forskning är den exakta verkningsmekanismen för ECT fortfarande svårfångad. En genomgång från 2022 av neuroimagingstudier baserade på ett globalt datasamarbete resulterade i en modell av tillfällig störning av neurala kretsar följt av förstärkt neuroplasticitet och omkoppling.
Använda sig av
Från och med 2001 uppskattades det att cirka en miljon människor fick ECT årligen.
Det finns stor variation i ECT-användning mellan olika länder, olika sjukhus och olika psykiatriker. Internationell praxis varierar avsevärt från utbredd användning av terapin i många västländer till en liten minoritet av länder som inte använder ECT alls, såsom Slovenien.
Cirka 70 procent av ECT-patienterna är kvinnor. Detta kan bero på att kvinnor är mer benägna att få diagnosen depression. Äldre och mer välbärgade patienter är också mer benägna att få ECT. Användning av ECT är inte lika vanligt hos etniska minoriteter.
I Sverige, som har ett komplett register över alla ECT-behandlingar i landet, var 2013 frekvensen behandlade personer det året per 100 000 invånare 41. Nästan samma siffra hade funnits redan 1975 med 42 patienter per 100 000 invånare.
Förenta staterna
ECT blev populärt i USA på 1940-talet. På den tiden var psykiatriska sjukhus överfulla av patienter som läkare var desperata att behandla och bota. Medan lobotomier skulle reducera en patient till ett mer hanterbart undergiven tillstånd, bidrog ECT till att förbättra humöret hos personer med svår depression. En undersökning av psykiatrisk praxis i slutet av 1980-talet visade att uppskattningsvis 100 000 personer fick ECT årligen, med stor variation mellan statistiska storstadsområden. Exakt statistik om frekvensen, sammanhanget och omständigheterna för ECT i USA är svåra att få fram eftersom endast ett fåtal delstater har rapporteringslagar som kräver att behandlingsanläggningen förser statliga myndigheter med denna information. I 13 av de 50 delstaterna är utövandet av ECT reglerat i lag. I mitten av 1990-talet i Texas användes ECT i ungefär en tredjedel av psykiatriska anläggningar och gavs till cirka 1 650 personer årligen. Användningen av ECT har sedan dess minskat något; 2000–01 gavs ECT till cirka 1 500 personer i åldrarna 16 till 97 (i Texas är det olagligt att ge ECT till någon under sexton). ECT är vanligare på privata psykiatriska sjukhus än på offentliga sjukhus, och minoritetspatienter är underrepresenterade i ECT-statistiken. I USA ges ECT vanligtvis tre gånger i veckan; i Storbritannien ges det vanligtvis två gånger i veckan. Ibland ges det dagligen. En kur består vanligtvis av 6–12 behandlingar, men kan vara fler eller färre. Efter en ECT-kur kan vissa patienter få fortsättnings- eller underhålls-ECT med ytterligare behandlingar varannan vecka, varannan vecka eller månadsvis. Ett fåtal psykiatriker i USA använder multipelövervakad ECT (MMECT), där patienter får mer än en behandling per anestesimedel. Elektrokonvulsiv terapi är inte ett obligatoriskt ämne i amerikanska medicinska skolor och inte en nödvändig färdighet i psykiatrisk residensutbildning. Privilegering för ECT-praktik vid institutioner är ett lokalt alternativ: inga nationella certifieringsstandarder har fastställts och ingen ECT-specifik fortbildningserfarenhet krävs av ECT-utövare.
Storbritannien
I Storbritannien 1980 fick uppskattningsvis 50 000 personer ECT årligen, och användningen har sedan dess minskat stadigt till cirka 12 000 per år 2002. Den används fortfarande på nästan alla psykiatriska sjukhus, med en undersökning av ECT-användning från 2002 som fann att 71 procent av patienterna var kvinnor och 46 procent var över 65 år. 81 procent hade en diagnos av humörstörning; schizofreni var den näst vanligaste diagnosen. Sexton procent behandlades utan deras samtycke. År 2003 utfärdade National Institute for Health and Care Excellence, ett statligt organ som inrättades för att standardisera behandling i hela National Health Service i England och Wales, vägledning om användningen av ECT. Dess användning rekommenderades "endast för att uppnå snabb och kortsiktig förbättring av allvarliga symtom efter att en adekvat prövning av behandlingsalternativ har visat sig vara ineffektiv och/eller när tillståndet anses vara potentiellt livshotande hos individer med svår depressiv sjukdom, katatoni eller en långvarig manisk episod".
Handledningen fick ett blandat mottagande. Det välkomnades av en ledare i British Medical Journal men Royal College of Psychiatrists lanserade en misslyckad vädjan. NICE-vägledningen, som British Medical Journals ledarartikel påpekar, är bara ett policyuttalande och psykiatriker kan avvika från det om de finner det lämpligt. Att följa standarder har inte varit universellt tidigare. En undersökning av ECT-användning 1980 visade att mer än hälften av ECT-klinikerna inte uppfyllde minimistandarder som fastställts av Royal College of Psychiatrists, med en senare undersökning 1998 som fann att minimistandarderna till stor del följs, men att två tredjedelar av klinikerna höll fortfarande brist på gällande riktlinjer, särskilt när det gäller utbildning och övervakning av yngre läkare som är involverade i proceduren. Ett frivilligt ackrediteringssystem, ECTAS, inrättades 2004 av Royal College, och från och med 2017 har de allra flesta ECT-kliniker i England, Wales, Nordirland och Republiken Irland anmält sig.
Mental Health Act 2007 tillåter människor att behandlas mot sin vilja. Denna lag har extra skydd gällande ECT. En patient som är kapabel att fatta beslut kan avböja behandlingen och i så fall kan behandling inte ges om det inte räddar patientens liv eller omedelbart är nödvändigt för att förhindra försämring av patientens tillstånd. En patient kanske inte är kapabel att fatta beslutet (de "sakar kapacitet"), och i den situationen kan ECT ges om det är lämpligt och även om det inte finns några förhandsdirektiv som hindrar användningen av ECT.
Kina
ECT introducerades i Kina i början av 1950-talet och medan det ursprungligen praktiserades utan anestesi, från och med 2012 genomfördes nästan alla procedurer med den. Från och med 2012 finns det cirka 400 ECT-maskiner i Kina, och 150 000 ECT-behandlingar utförs varje år. Kinesiska riktlinjer för nationella praxis rekommenderar ECT för behandling av schizofreni, depressiva sjukdomar och bipolär sjukdom och i den kinesiska litteraturen är ECT en effektiv behandling för schizofreni och humörstörningar.
Även om den kinesiska regeringen slutade klassificera homosexualitet som en sjukdom 2001, används elektrokonvulsiv terapi fortfarande av vissa institutioner som en form av " omvandlingsterapi" . Påstått internetberoende (eller allmän oregerlighet) hos ungdomar är också känt för att ha behandlats med ECT, ibland utan bedövning, framför allt av Yang Yongxin . Verksamheten förbjöds 2009 efter att nyheter om Yang bröt ut.
Historia
Redan på 1500-talet användes medel för att framkalla anfall för att behandla psykiatriska tillstånd. År 1785 dokumenterades den terapeutiska användningen av anfallsinduktion i London Medical and Surgical Journal . När det gäller dess tidigaste föregångare hävdar en läkare att 1744 var början på elektricitetens terapeutiska användning, vilket dokumenterades i det första numret av Electricity and Medicine . Behandling och botande av hysterisk blindhet dokumenterades elva år senare. Benjamin Franklin skrev att en elektrostatisk maskin botade "en kvinna med hysteriska anfall". År 1801 såväl James Lind som Giovanni Aldini använt galvanism för att behandla patienter med olika psykiska störningar. GBC Duchenne, mitten av 1800-talets "fader till elektroterapi", sa att dess användning var en integrerad del av en neurologisk praktik.
Under andra hälften av 1800-talet var sådana ansträngningar tillräckligt frekventa på brittiska asylanstalter för att göra det anmärkningsvärt.
Konvulsiv terapi introducerades 1934 av den ungerske neuropsykiatern Ladislas J. Meduna , som felaktigt trodde att schizofreni och epilepsi var antagonistiska störningar, inducerade anfall först med kamfer och sedan metrazol (kardiazol). Meduna tros vara fadern till konvulsiv terapi. 1937 hölls det första internationella mötet om schizofreni och konvulsiv terapi i Schweiz av den schweiziske psykiatern Max Müller. Förhandlingarna publicerades i American Journal of Psychiatry och inom tre år användes konvulsiv terapi med kardiazol över hela världen. Den italienske professorn i neuropsykiatri Ugo Cerletti , som hade använt elektriska stötar för att framkalla anfall i djurexperiment, och hans assistent Lucio Bini vid Sapienza-universitetet i Rom utvecklade idén om att använda elektricitet som ersättning för metrazol i krampterapi och, 1938, experimenterade de för första gången på en person som drabbats av vanföreställningar. Man trodde tidigt att framkallande av kramper hjälpte till att hjälpa personer med svår schizofreni men visade sig senare vara mest användbar med affektiva störningar som depression. Cerletti hade noterat en chock i huvudet som orsakade kramper hos hundar. Idén att använda elektrochock på människor kom till Cerletti när han såg hur grisar fick en elektrisk stöt innan de slaktades för att försätta dem i sövt tillstånd. Cerletti och Bini övade tills de kände att de hade de rätta parametrarna som behövdes för att få en framgångsrik mänsklig prövning. När de väl påbörjade prövningar på patienter fann de att efter 10-20 behandlingar var resultaten signifikanta. Patienterna hade förbättrats mycket. En positiv bieffekt till behandlingen var retrograd amnesi . Det var på grund av denna biverkan som patienterna inte kunde komma ihåg behandlingarna och inte hade några dåliga känslor för det. ECT ersatte snart metrazolbehandling över hela världen eftersom det var billigare, mindre skrämmande och bekvämare. Cerletti och Bini nominerades till ett Nobelpris men fick inget. 1940 introducerades proceduren till både England och USA. I Tyskland och Österrike främjades det av Friedrich Meggendorfer . Under 1940- och 1950-talen blev användningen av ECT utbredd. När ECT-enheten patenterades och kommersialiserades utomlands hade de två italienska uppfinnarna konkurrensspänningar som skadade deras relation. På 1960-talet, trots ett klimat av fördömande, kritiserades den ursprungliga prototypen av Cerletti-Bini ECT-apparaten hett av vetenskapliga museer mellan Italien och USA. ECT-apparatprototypen ägs och visas nu av Sapienza Museum of the History of Medicine i Rom.
I början av 1940-talet, i ett försök att minska minnesstörningen och förvirringen i samband med behandling, introducerades två modifieringar: användningen av ensidig elektrodplacering och ersättningen av sinusformad ström med kort puls. Det tog många år för kortpulsutrustning att bli allmänt antagen. På 1940-talet och början av 1950-talet gavs ECT vanligtvis i "omodifierad" form, utan muskelavslappnande medel, och anfallet resulterade i en fullskalig kramper. En sällsynt men allvarlig komplikation av omodifierad ECT var fraktur eller luxation av de långa benen. På 1940-talet började psykiatriker experimentera med curare , det muskelförlamande sydamerikanska giftet, för att modifiera kramperna. Införandet av suxametonium (succinylkolin), ett säkrare syntetiskt alternativ till curare, ledde 1951 till den mer utbredda användningen av "modifierad" ECT. Ett kortverkande bedövningsmedel gavs vanligtvis utöver muskelavslappnande medel för att bespara patienter den skrämmande kvävningskänsla som kan upplevas med muskelavslappnande medel.
Den stadiga tillväxten av användning av antidepressiva läkemedel tillsammans med negativa skildringar av ECT i massmedia ledde till en markant nedgång i användningen av ECT under 1950- till 1970-talet. Surgeon General konstaterade att det fanns problem med elektrochockterapi under de första åren innan anestesi rutinmässigt gavs, och att "dessa nu föråldrade metoder bidrog till den negativa skildringen av ECT i populära media." New York Times beskrev allmänhetens negativa uppfattning om ECT som att den huvudsakligen orsakades av en film: "För Big Nurse in One Flew Over the Cuckoo's Nest var det ett skräckverktyg, och i allmänhetens sinne har chockterapi behållit skamfilad bild som ges av Ken Keseys roman: farlig, omänsklig och överanvänd".
1976 demonstrerade Dr Blatchley effektiviteten av sin konstantströms, kortpulsade enhet ECT. Denna enhet ersatte så småningom till stor del tidigare enheter på grund av minskningen av kognitiva biverkningar, även om från och med 2012 använde vissa ECT-kliniker fortfarande sinusvågsenheter. På 1970-talet publicerades den första rapporten från American Psychiatric Association (APA) om elektrokonvulsiv terapi (som skulle följas av ytterligare rapporter 1990 och 2001). Rapporten stödde användningen av ECT vid behandling av depression. Under decenniet kom också kritik mot ECT. Specifikt pekade kritiker på brister som noterade biverkningar, förfarandet som används som en form av missbruk och ojämn tillämpning av ECT. Användningen av ECT minskade fram till 1980-talet, "när användningen började öka mitt i en växande medvetenhet om dess fördelar och kostnadseffektivitet för behandling av svår depression". År 1985 National Institute of Mental Health och National Institutes of Health en konsensusutvecklingskonferens om ECT och drog slutsatsen att även om ECT var den mest kontroversiella behandlingen inom psykiatrin och hade betydande biverkningar, hade den visat sig vara effektiv för en snäva spektrum av allvarliga psykiatriska störningar.
På grund av den motreaktion som tidigare noterats, granskade nationella institutioner tidigare praxis och satte nya standarder. 1978 släppte American Psychiatric Association sin första arbetsgruppsrapport där nya standarder för samtycke infördes och användningen av ensidig elektrodplacering rekommenderades. NIMH Consensus Conference 1985 bekräftade den terapeutiska rollen av ECT under vissa omständigheter. American Psychiatric Association släppte sin andra arbetsgruppsrapport 1990 där specifika detaljer om leverans, utbildning och träning av ECT dokumenterades. Slutligen, 2001 släppte American Psychiatric Association sin senaste rapport från arbetsgruppen. Denna rapport betonar vikten av informerat samtycke och den utökade roll som proceduren har i modern medicin. År 2017 täcktes ECT rutinmässigt av försäkringsbolag för att ge "den största valutan för pengarna" för annars svårlösta fall av allvarlig psykisk sjukdom, fick gynnsam mediabevakning och gavs på regionala vårdcentraler.
Även om ECT-användningen minskade med tillkomsten av moderna antidepressiva läkemedel, har ECT återuppstått med nya moderna teknologier och tekniker. Modern stötspänning ges för en kortare varaktighet på 0,5 millisekunder där konventionell kort puls är 1,5 millisekunder.
Samhälle och kultur
Kontrovers
Undersökningar av den allmänna opinionen, vittnesmål från tidigare patienter, juridiska restriktioner för användningen av ECT och tvister om effektiviteten, etiken och negativa effekterna av ECT inom det psykiatriska och bredare medicinska samfundet indikerar att användningen av ECT förblir kontroversiell. Detta återspeglas i omröstningen i januari 2011 av FDA:s rådgivande panel för neurologiska enheter för att rekommendera att FDA bibehåller ECT-enheter i klass III-enhetskategorin för enheter med hög risk, förutom för patienter med katatoni, egentlig depression och bipolär sjukdom. Detta kan leda till att tillverkarna av sådana produkter för första gången måste göra kontrollerade prövningar av deras säkerhet och effekt. För att motivera sin ståndpunkt hänvisade paneldeltagarna till minnesförlusten i samband med ECT och bristen på långtidsdata.
Rättslig status
Informerat samtycke
Världshälsoorganisationen (2005) rekommenderar att ECT endast ska användas med informerat samtycke från patienten (eller deras vårdnadshavare om deras oförmåga att samtycka har konstaterats) .
I USA ger denna doktrin en rättslig skyldighet för en läkare att göra en patient medveten om orsaken till behandlingen, riskerna och fördelarna med en föreslagen behandling, riskerna och fördelarna med alternativ behandling och riskerna och fördelarna med att inte få någon behandling . Patienten ges då möjlighet att acceptera eller avslå behandlingen. Blanketten anger hur många behandlingar som rekommenderas och gör även patienten medveten om att samtycke kan återkallas och behandlingen avbrytas när som helst under en ECT-kur. US Surgeon General's Report on Mental Health konstaterar att patienter bör varnas för att fördelarna med ECT är kortvariga utan aktiv fortsättningsbehandling i form av läkemedel eller ytterligare ECT, och att det kan finnas en viss risk för permanent, allvarlig minnesförlust efter ECT. Rapporten råder psykiatriker att involvera patienter i diskussioner, eventuellt med hjälp av broschyrer eller filmer, både före och under en ECT-kur.
Enligt US Surgeon General är ofrivillig behandling ovanlig i USA och används vanligtvis endast i fall av stora extremiteter, och endast när alla andra behandlingsalternativ har uttömts. Användningen av ECT tros vara en potentiellt livräddande behandling.
I en av få jurisdiktioner där färsk statistik om ECT-användning finns tillgänglig, visade en nationell granskning av ECT av Scottish ECT Accreditation Network att 77 % av patienterna som fick behandlingen 2008 kunde ge informerat samtycke.
I Förenade kungariket krävs en förklaring i "vida termer" av förfarandets karaktär och dess sannolika effekter för att ett samtycke ska vara giltigt. En granskning från 2005 visade att endast ungefär hälften av patienterna ansåg att de fick tillräcklig information om ECT och dess negativa effekter och en annan undersökning visade att cirka femtio procent av psykiatriker och sjuksköterskor höll med dem.
En studie från 2005 publicerad i British Journal of Psychiatry beskrev patienters perspektiv på lämpligheten av informerat samtycke före ECT. Studien fann att "Omkring hälften (45–55%) av patienterna rapporterade att de fick en adekvat förklaring av ECT, vilket antyder att en liknande procentandel ansåg att de inte var det." Författarna sa också:
Ungefär en tredjedel ansåg sig inte ha fritt samtyckt till ECT även när de hade skrivit på en samtyckesblankett. Andelen som upplever att de inte fritt valt behandlingen har faktiskt ökat över tid. Samma teman uppstår om patienten fått behandling för ett år sedan eller för 30 år sedan. Varken nuvarande eller föreslagna skyddsåtgärder för patienter är tillräckliga för att säkerställa informerat samtycke med avseende på ECT, åtminstone i England och Wales.
Ofrivillig ECT
Procedurerna för ofrivillig ECT varierar från land till land beroende på lokala lagar om mental hälsa .
Förenta staterna
I de flesta delstater i USA krävs ett rättsligt beslut efter en formell förhandling innan en patient kan tvingas genomgå ofrivillig ECT. ECT kan dock också ofrivilligt ges i situationer med mindre omedelbar fara. Suicidal avsikt är en vanlig motivering för dess ofrivilliga användning, särskilt när andra behandlingar är ineffektiva.
Storbritannien
Fram till 2007 i England och Wales tillät Mental Health Act 1983 användning av ECT på häktade patienter oavsett om de hade kapacitet att samtycka till det eller inte. Men efter ändringar som trädde i kraft 2007 får ECT i allmänhet inte ges till en patient som har kapacitet och vägrar det, oavsett dennes kvarhållande enligt lagen. Faktum är att även om en patient anses sakna kapacitet, om de fattade ett giltigt förhandsbeslut om att vägra ECT så borde de inte ges det; och även om de inte har ett förhandsbeslut måste psykiatern inhämta en oberoende second opinion (vilket också är fallet om patienten är under åldersgräns). Det finns dock ett undantag oavsett samtycke och förmåga; enligt § 62 i lagen, om den behandlande psykiatern säger att behovet av behandling är brådskande kan de påbörja en ECT-kur utan tillstånd. Från 2003 till 2005 behandlades cirka 2 000 personer per år i England och Wales utan deras samtycke enligt Mental Health Act. Oro har väckts av den officiella tillsynsmyndigheten att psykiatriker alltför lätt antar att patienter har kapacitet att samtycka till deras behandlingar, och att det finns en oroande brist på oberoende opinionsbildning . I Skottland ger lagen om mental hälsa (vård och behandling) (Skottland) 2003 också patienter med kapacitet rätt att vägra ECT.
förordning
I USA kom ECT-apparater till innan medicinsk utrustning reglerades av Food and Drug Administration . År 1976 krävde Medical Device Regulation Act att FDA i efterhand skulle granska redan befintliga enheter, klassificera dem och avgöra om kliniska prövningar behövdes för att bevisa effektivitet och säkerhet. FDA klassificerade initialt de apparater som användes för att administrera ECT som medicintekniska produkter av klass III . 2014 American Psychiatric Association till FDA om att omklassificera ECT-apparater från klass III (högrisk) till klass II (medelrisk), vilket avsevärt skulle förbättra tillgången till en effektiv och potentiellt livräddande behandling. Ett liknande omklassificeringsförslag 2010 mötte betydande motstånd från antipsykiatrigrupper och gick inte igenom. Under 2018 omklassificerade FDA ECT-enheter som klass II-enheter när de användes för att behandla katatoni eller en allvarlig depressiv episod associerad med allvarlig depressiv sjukdom eller bipolär sjukdom.
Allmänhetens uppfattning
En enkätundersökning bland 379 medlemmar av allmänheten i Australien visade att mer än 60 % av de tillfrågade hade viss kunskap om de viktigaste aspekterna av ECT. Deltagarna var generellt emot användningen av ECT på deprimerade individer med psykosociala problem, på barn och på ofrivilliga patienter. Allmänhetens uppfattning om ECT visade sig vara huvudsakligen negativ. Ett urval av allmänheten, läkarstudenter och psykiatripraktikanter i Storbritannien fann att psykiatripraktikanter var mer kunniga och hade mer positiva åsikter om ECT än de andra grupperna. Fler medlemmar av allmänheten trodde att ECT användes i kontroll- eller bestraffningssyfte än läkarstudenter eller psykiatripraktikanter.
Kända fall
Ernest Hemingway , en amerikansk författare, dog av självmord 1961, ett halvår efter ECT-behandling på Mayo Clinic 1960. Han rapporteras ha sagt till sin biograf: "Ja, vad är det för mening att förstöra mitt huvud och radera mitt minne , vilket är mitt kapital, och satte mig i konkurs? Det var ett lysande botemedel men vi förlorade patienten." Men samma biograf ( Hotchner , 1966) och även en andra biograf ( Lynn , 1987) betonade – enligt en recension från 2008 – "att Hemingways allvarliga psykiska sjukdom och planer på självmord avsevärt föregick hans ECT-behandlingar."
Robert Pirsig fick ett nervöst sammanbrott och tillbringade tid på och utanför psykiatriska sjukhus mellan 1961 och 1963. Han fick diagnosen paranoid schizofreni och klinisk depression som ett resultat av en utvärdering gjord av psykoanalytiker, och behandlades med elektrokonvulsiv terapi vid ett flertal tillfällen, bl.a. behandling diskuterar han i sin roman Zen and the Art of Motorcycle Maintenance .
Thomas Eagleton , USA:s senator från Missouri , släpptes från den demokratiska biljetten i det amerikanska presidentvalet 1972 som partiets vicepresidentkandidat efter att det avslöjats att han tidigare fått elektrochockbehandling för depression. Presidentkandidaten George McGovern ersatte honom med Sargent Shriver och gick senare att förlora med ett jordskred mot Richard Nixon .
Den amerikanske kirurgen och prisbelönta författaren Sherwin B. Nuland är en annan anmärkningsvärd person som har genomgått ECT. I 40-årsåldern blev den här framgångsrika kirurgens depression så allvarlig att han var tvungen att institutionaliseras. Efter att ha uttömt alla behandlingsalternativ föreslog en ung invånare som tilldelats hans fall ECT, vilket slutade med att bli framgångsrikt.
Författaren David Foster Wallace fick också ECT i många år, med början som tonåring, innan han begick självmord vid 46 års ålder.
Nya Zeelands författare Janet Frame upplevde både insulinkomaterapi och ECT (men utan användning av anestesi eller muskelavslappnande medel). Hon skrev om detta i sin självbiografi, An Angel at My Table (1984), som senare anpassades till en film (1990).
Den amerikanska skådespelaren Carrie Fisher skrev om sin erfarenhet av minnesförlust efter ECT-behandlingar i sin memoarbok Wishful Drinking .
Fiktiva exempel
Elektrokonvulsiv terapi har skildrats i skönlitteratur, inklusive fiktiva verk delvis baserade på sanna erfarenheter. Dessa inkluderar Sylvia Plaths självbiografiska roman, The Bell Jar , Ken Loachs film Familjeliv och Ken Keseys roman One Flew Over the Cuckoo's Nest ; Keseys roman är en direkt produkt av hans tid på kyrkogårdsskiftet som ordningsvakt på en mentalvårdsinrättning i Menlo Park, Kalifornien.
Två analyser av ett stort antal filmer med ECT-scener fann att nästan alla presenterade fiktiva miljöer som inte var relaterade till verkliga behandlingsrutiner och uppenbarligen syftade till att stigmatisera ECT som ett verktyg för förtryck och för kontroll av sinne och beteende - med effekter av minneserosion, smärta och skada.
Se även
externa länkar
- Positionsförklaring om elektrokonvulsiv terapi (ECT) 2015 – från American Psychiatric Association .
- ECT – information från välgörenhet för mental hälsa The Royal College of Psychiatrists
| Myndighetskontroll : Nationella bibliotek |
|---|
