Historia om elektrokonvulsiv terapi i Storbritannien

Elektrokonvulsiv terapi ( ECT , tidigare ibland kallad elektrisk krampbehandling , krampbehandling eller elektroplexi ) är en kontroversiell psykiatrisk behandling där anfall induceras med elektricitet . ECT användes första gången i Storbritannien 1939 och även om användningen har minskat i flera decennier, gavs den fortfarande till cirka 11 000 personer per år i början av 2000-talet.

I samtida psykiatrisk praktik används ECT främst vid behandling av depression . Det används ibland vid behandling av andra sjukdomar som schizofreni . När patienten genomgår modern ECT ges en bedövningsmedel och ett muskelavslappnande medel. En kortvarig elektrisk ström på cirka 800 milliampere passerar mellan två elektroder på huvudet i flera sekunder, vilket orsakar ett anfall. Den resulterande konvulsionen modifieras av muskelavslappningsmedlet. ECT ges vanligtvis på slutenvårdsbasis; ungefär en av fem behandlingar ges på poliklinisk basis. Behandlingen ges vanligtvis två gånger i veckan (ibland tre gånger i veckan) i totalt 6–12 behandlingar, även om kurserna kan vara längre eller kortare. Cirka 70 procent av ECT-patienterna är kvinnor. Omkring 1 500 ECT-patienter per år i Storbritannien behandlas utan deras medgivande enligt Mental Health Acts eller bestämmelserna i common law.

Tidiga år: 1938–1969

ECT uppfanns i Italien 1938. 1939 fördes det till England och ersatte cardiazol (metrazol) som den föredragna metoden för att framkalla anfall vid krampbehandling på brittiska mentalsjukhus. Även om den snart etablerades som särskilt användbar vid behandling av depression, användes den också på personer med en mängd olika psykiska störningar. Det var stor variation i mängden ECT som användes mellan olika sjukhus. Förutom att användas terapeutiskt, användes ECT för att kontrollera patienternas beteende. Ursprungligen gavs i omodifierad form (utan bedövningsmedel och muskelavslappnande medel) gick sjukhusen gradvis över till att använda modifierad ECT, en process som påskyndades av ett berömt rättsfall.

Ursprunget till ECT

ECT uppstod som en ny form av krampterapi, snarare än som en helt ny behandling. Konvulsiv terapi introducerades 1934 av den ungerske neuropsykiatrikern Ladislas J Meduna , som trodde att schizofreni och epilepsi var antagonistiska störningar, inducerade anfall hos patienter med först kamfer och sedan kardiazol.

, forskade professor i neuropsykiatri Ugo Cerletti på epilepsi och använde elektriska stötar för att framkalla anfall hos hundar. Cerletti besökte slakteriet i Rom där elektriska stötar användes för att göra grisar i koma innan de slaktades. Inspirerad av det faktum att grisarna faktiskt inte dödades av en spänning på 125 volt som driver en elektrisk ström genom huvudet under några tiondelar av en sekund, bestämde han sig för att experimentera på en person. I april 1938 provade Cerletti ECT för första gången på en man som hade förts till hans klinik i ett förvirrat tillstånd av polisen. Mannen fick totalt 11 behandlingar och blev frisk. Senare framkom att han tre månader tidigare hade fått kardiazolbehandling på ett annat sjukhus. Cerletti kallade sin behandling för "elektrochock" och utvecklade en teori om att den fungerade genom att få hjärnan att producera vitala ämnen som han kallade "akro-agoniner" (från grekiskan för "extrem kamp"). Han omsatte sin teori i praktiken genom att injicera patienter med en suspension av elektrochockad grishjärna, med uppmuntrande resultat. Elektrochockad gris hjärnterapi användes av några psykiatriker i Italien, Frankrike och Brasilien men blev inte lika populär som ECT. Cardiazol krampbehandling ersattes snart av ECT över hela världen. Cerletti och Bini nominerades till ett Nobelpris men fick inget.

Som ett spårursprung kan galvanism ha varit en mer primitiv form av ECT så att James Lind var bland de första som föreslog elektrochockterapi för vansinne i slutet av 1700-talet.

Tidig användning av ECT i Storbritannien

ECT anlände till Storbritannien med Lothar Kalinowsky , en av Cerlettis assistenter, som var på väg till USA. Kalinowsky demonstrerade Cerlettis teknik vid Burden Neurological Institute (BNI) och skrev en artikel om ECT som publicerades i Lancet i december 1939. Han sa att elektriskt inducerade anfall var billigare och lättare att administrera än kardiazolanfall. Den första artikeln om ECT av brittiska författare publicerades tre veckor senare i samma tidskrift. Gerald Fleming, medicinsk chef för Barnwood House Hospital i Gloucester och redaktör för Journal of Mental Science, psykiatern Frederic Golla och neurofysiologen William Gray Walter (båda från BNI) beskrev hur de hade testat den nya metoden för krampbehandling på fem kroniska schizofrena patienter. patienter från Barnwood House. Elektriska parametrar, administreringsteknik, anfall och elektroencefalogram, men inte terapeutiska resultat, diskuterades. En medföljande ledare med titeln "Fler chocker" sa att ECT "mycket kan visa sig vara ett värdefullt steg framåt" men kritiserade Flemings påstående att användningen av ECT endast krävde minimal utbildning, expertis och patientförberedelser. Ledarartikeln ifrågasatte också Kalinowskys avfärdande av farhågor om hjärnskador. "Det finns fortfarande en chans" stod det "att hjärnan har nemo me impune lacessit för sitt motto."

ECT blev snart mer populärt än kardiazol krampbehandling på mentalsjukhus i Storbritannien. Det identifierades snabbt som särskilt användbart vid behandling av affektiv psykos. Det terapeutiska värdet av ECT vid schizofreni erkändes som begränsat, men vissa psykiatriker såg det som användbart att kontrollera beteendet hos institutionaliserade patienter som hade diagnostiserats som schizofrena. Vissa psykiatriker ansåg att ECT borde begränsas till behandling av depression; andra använde det vid behandling av en mängd olika störningar, till exempel schizofreni, epilepsi, neuros och hysteri. Det användes också på människor som hade drabbats av krigstrauma. I mitten av 1950-talet var det en 20-faldig skillnad i andelen ECT-användning på mentalsjukhus i Storbritannien, och en liknande skillnad i användningshastighet på undervisningssjukhus. På 1940- och 1950-talen använde ECT-maskiner sinusvågsström och patienter fick en chock som varade en bråkdel av en sekund.

Synen på ECT var generellt positiv under de första dagarna av dess användning. Arbetsministeriet drev en rekryteringskampanj för psykiatriska sjuksköterskor med en bild av någon som genomgår ECT. Barnwood House, som sörjde för "damer och herrar som lider av nervösa och mentala störningar", sa i annonser att det erbjöd "alla de modernaste behandlingsmetoderna inklusive elektriska stötar och prefrontal leukotomi". Det fanns dock avvikande röster. Cyril Birnie, läkaren vid St Bernard's Hospital , Middlesex, tog upp oro över ihållande intellektuella brister efter behandling och sa att mentalpatienter "riskerade att ha en ganska tunn tid av det".

Anestesi

Under 1940-talet och början av 1950-talet gavs ECT vanligtvis i omodifierad form, det vill säga utan muskelavslappnande medel, och anfallet resulterade i en fullskalig kramper. Ett bedövningsmedel användes av ett fåtal psykiatriker men de flesta ansåg det onödigt eftersom elchocken gav omedelbar medvetslöshet. ECT användes till och med ibland för att bedöva patienter för psykokirurgiska operationer.

En sällsynt men allvarlig komplikation av omodifierad ECT var fraktur eller luxation av de långa benen, orsakad av våldsamma muskelsammandragningar under konvulsionen. På 1940-talet började psykiatriker experimentera med curare , det muskelförlamande sydamerikanska giftet, för att modifiera kramperna. Introduktionen 1951 av succinylkolin, ett säkrare syntetiskt alternativ till curare, ledde till den mer utbredda användningen av modifierad ECT. Ett kortverkande bedövningsmedel gavs vanligtvis utöver muskelavslappnande medel för att bespara patienter den skrämmande kvävningskänsla som kan upplevas med muskelavslappnande medel. Vid mitten av 1950-talet använde de flesta sjukhus i Storbritannien rutinmässigt modifierad ECT, även om ett fåtal fortfarande använde omodifierad ECT eller ECT med muskelavslappnande medel men utan bedövningsmedel. 1957 väckte en patient som hade ådragit sig frakturer på båda höfterna medan han genomgick omodifierad ECT på ett sjukhus i London rättsliga åtgärder. Han förlorade fallet men det fick långtgående konsekvenser, vilket uppmuntrade en debatt om ECT-tekniker som ledde till att rutinmässig användning av omodifierad ECT på brittiska sjukhus övergavs. Fallet är också känt för att ha etablerat Bolam-principen .

Intensiv ECT

De flesta patienter under de första åren av ECT fick behandling två eller tre gånger i veckan, eller ibland dagligen; några psykiatriker experimenterade med mer intensiv behandling. På St James' Hospital, Portsmouth , gav William Liddell Milligan neurotiska patienter ECT upp till fyra gånger dagligen. Hans mål var "att reducera patienten till den infantila nivån, där han är helt hjälplös och dubbelt inkontinent". Robert Russell och Lewis Page försökte med en något annorlunda behandling, och gav patienterna en eller två ECT-sessioner om dagen men med flera ytterligare elektriska stötar under konvulsionen. Denna behandling gavs till över 3 800 patienter på Three Counties Hospital. Arlesey, Bedfordshire. Page-Russell-tekniken togs upp av den skotsk-amerikanske psykiatern D Ewen Cameron som använde den för att "avbilda" sina patienter vid McGill University i Kanada . Det framkom senare att CIA hade lagt pengar på professor Camerons arbete. 1988 fick nio av hans tidigare patienter ersättning från den amerikanska regeringen; den kanadensiska regeringen kompenserade senare de patienter vars behandling inte hade finansierats av CIA och rättsfall fortsätter än i dag.

Robert Russell startade ett företag, Ectron Ltd, för att tillverka ECT-maskiner. En gång var nästan alla sjukhus i Storbritannien utrustade med Ectron-maskiner.

Mellanåren: 1960–1985

Under de följande två och ett halvt decennierna behöll ECT sin plats som en vanlig psykiatrisk behandling trots införandet av neuroleptika, antidepressiva medel och bensodiazepiner i brittisk psykiatrisk verksamhet i slutet av 1950-talet och början av 1960-talet. I början av 1970-talet fanns det uppskattningsvis 50 000 kurser årligen i Storbritannien; 1985 hade detta sjunkit till cirka 24 000. Under denna period upprördes yrkesmässig och allmän oro över vissa aspekter av ECT-användning; Som svar Royal College of Psychiatrists fram riktlinjer och genomförde en omfattande undersökning av ECT-användning. Mental Health Act 1983 införde en rättslig ram för användning av ECT på patienter som inte samtycker.

Riktlinjer

1976 fick Royal College of Psychiatrists en förfrågan från den regionala läkaren vid South East Thames regionala hälsomyndighet om råd om att ge ECT till icke-samtyckande patienter. Ett av regionens mentalsjukhus hade varit föremål för en undersökningskommitté och våldsanvändningen när man gav patienter ECT hade kritiserats. I parlamentet hade utrikesminister David Ennals hänvisat till en kvinnas död efter ECT som "oroande".

Royal College of Psychiatrists tog fram riktlinjer, i form av en elva sidor lång artikel i British Journal of Psychiatry . Riktlinjerna sammanfattade det nuvarande kunskapsläget om ECT, fastställde standarder för dess administration och diskuterade aspekter av samtycke. ECT var, enligt riktlinjerna, en effektiv behandling för endogen depression. Det fanns mindre säkerhet om dess värde vid mani, och få bevis för dess användbarhet vid schizofreni. Riktlinjerna sa att möjligheten till långtidsminnesförsämring efter ECT hade undersökts "för lite". Rekommendationer för administrering av ECT inkluderade: anestesi för alla patienter, en fysisk undersökning före behandlingen, undvikande av strömmar mycket över anfallströskeln och användning av maskiner med val av vågformer. Frågan om elektrodplacering lämnades öppen: bevis på mindre minnesförlust med unilateral elektrodplacering noterades, så även psykiatrikers preferens för bilateral elektrodplacering. Riktlinjerna rekommenderade att informella patienter som inte kunde eller ville ge sitt samtycke till ECT skulle sektioneras och en andra åsikt inhämtas (såvida inte behovet av behandling ansågs vara akut).

Undersökning

1981 publicerade Royal College of Psychiatrists resultaten av en omfattande undersökning om användningen av ECT i Storbritannien. Det avslöjade att många psykiatriker ignorerade riktlinjerna. "ECT in Britain: a shameful state of affairs" löd rubriken på en ledare från Lancet om resultaten av undersökningen. Mindre än hälften av de kliniker som forskarna besökte uppfyllde minimikraven i riktlinjerna. På många kliniker gavs ECT av "uttråkad och ointresserad personal med föråldrade maskiner som sköts av okunniga och okunniga psykiatriker". En klinik, där personalen använde frasen "gammalt är guld" använde en 30-årig maskin lagad med gips.

Totalt fick cirka 27 000 personer ECT 1980. Författarna till undersökningen uppskattade att ECT-användningen hade ungefär halverats sedan början av 1970-talet. Det fanns stor regional variation, med den tyngsta användaren, Jersey och Guernsey, som använde ECT i mer än 5 gånger frekvensen av den lägsta användaren, Oxford-regionen. Det fanns en 17-faldig skillnad i andelen ECT-användning mellan olika sjukhus och på många sjukhus gavs en stor andel ECT av bara en eller två psykiatriker. Vissa psykiatriker använde inte ECT alls; andra trodde att den huvudsakliga, eller till och med den enda, indikationen för ECT var psykotisk eller endogen depression; ytterligare andra ansåg att det var lämpligt vid behandling av ett brett spektrum av sjukdomar. Patienternas medianålder var mitten av femtiotalet. Cirka 900 personer över 80 år och cirka 420 personer under 20 år fick ECT 1980. 69 procent var kvinnor. 21 procent behandlades med ensidig ECT.

Undersökningen visade att ett litet antal kliniker fortfarande, 1980, ibland använde omodifierad ECT. Samma år kom det fram att ECT utan bedövning hade använts för att kontrollera en patients beteende på Broadmoor Hospital; sådan användning försvarades av Royal College of Psychiatrists och Department of Health.

Lagstiftning

Mental Health Act 1959 hade gett psykiatriker underförstådd befogenhet att behandla fängslade patienter utan samtycke. Mental Health Act 1983 gav psykiatriker uttrycklig befogenhet att behandla fängslade patienter utan samtycke.

Psykokirurgi och kirurgisk implantation av hormoner för att minska manlig sexualdrift klassificerades som irreversibla behandlingar som endast kunde utföras på samtyckande patienter (§ 57 i del IV av lagen); ECT klassades som en något mindre allvarlig behandling som kunde ges till patienter som inte samtyckte om vissa procedurer följdes (58 §). Patienten var tvungen att häktas (om de inte redan var frihetsberövade), sedan var en psykiater från Mental Health Act Commission tvungen att tillåta behandling. Om den behandlande psykiatern beslutade att det fanns ett akut behov av ECT kunde det fortsätta utan tillstånd från en psykiater för Mental Health Act Commission (62 §).

ECT sattes faktiskt inte på framsidan av lagförslaget, som ett erkännande av det faktum att vissa människor tyckte att det hörde hemma i avsnitt 57 med oåterkalleliga behandlingar och en efterföljande statssekreterare kanske skulle vilja flytta det dit.

Mental Health Act 1983 omfattar England och Wales . Mental Health (Scotland) Act 1984 och Mental Health (Northern Ireland) Order 1986 gjorde liknande bestämmelser för användningen av ECT på icke-samtyckande patienter i Skottland och Nordirland .

Senaste åren: 1986-2010

Användningen av ECT i Storbritannien har fortsatt att minska, från cirka 23 000 kurser 1986 till cirka 11 000 2002. Det finns fortfarande en markant variation i användningen, både när det gäller förskrivning och administrationsstandarder. Royal College of Psychiatrists tog fram ytterligare tre uppsättningar riktlinjer och genomförde ytterligare två undersökningar. National Health Service tog fram riktlinjer för ECT-användning 2003 och året därpå inrättade Royal College of Psychiatrists ett frivilligt ackrediteringssystem för ECT-kliniker. Användning på Kanalöarna har aldrig officiellt bekräftats eller dementerats utan tros ske, dock med liknande riktlinjer som i Storbritannien.

Fler riktlinjer och undersökningar

Royal College of Psychiatrists tog fram ytterligare en uppsättning riktlinjer 1989, följt av en undersökning som visade att även om det hade skett förbättringar sedan den förra undersökningen 1980, misslyckades många sjukhus fortfarande med att uppfylla de standarder som anges i riktlinjerna. Den här gången var undersökningen begränsad till East Anglia och visade en 12-faldig skillnad i frekvensen av ECT-användning mellan sjukhus. Ytterligare riktlinjer kom 1995, följt av ytterligare en undersökning med liknande resultat. Det fanns fortfarande problem med utbildning och handledning av läkare som administrerade ECT; endast en fjärdedel av klinikerna bedömdes som bra och två tredjedelar uppfyllde inte de senaste standarderna. 2004 inrättade Royal College of Psychiatrists ett frivilligt ackrediteringssystem för ECT-kliniker. Två år senare hade bara en minoritet av klinikerna i England, Wales, Nordirland och Irland anmält sig.

År 2003 utfärdade National Institute for Clinical Excellence , ett statligt organ som inrättades för att standardisera behandling i hela National Health Service, vägledning om användningen av ECT. Dess användning rekommenderades "endast för att uppnå snabb och kortsiktig förbättring av allvarliga symtom efter att en adekvat prövning av behandlingsalternativ har visat sig vara ineffektiv och/eller när tillståndet anses vara potentiellt livshotande hos individer med svår depressiv sjukdom, katatoni eller en långvarig manisk episod". Handledningen fick ett blandat mottagande. Det välkomnades av en ledare i British Medical Journal , men Royal College of Psychiatrists lanserade en misslyckad vädjan.

Effektivitet och negativa effekter

År 2003 granskade den brittiska ECT Review Group, ledd av professor Geddes från Oxford University, bevisen och drog slutsatsen att ECT hade visat sig vara en effektiv korttidsbehandling för depression – mätt med symtomvärderingsskalor – hos fysiskt friska vuxna, och att det förmodligen var mer effektivt än läkemedelsbehandling. Bilateral ECT var effektivare än ensidig, och hög dos var effektivare än låg dos. Deras slutsatser var kvalificerade: de flesta prövningarna var gamla och utfördes på ett litet antal patienter; vissa grupper (till exempel äldre, kvinnor med förlossningsdepression och personer med behandlingsresistent depression ) var underrepresenterade i försöken även om ECT tros vara särskilt effektivt för dem.

En genomgång av litteraturen visade att mellan 29 procent och 55 procent (beroende på studien) av personer som hade genomgått ECT rapporterade ihållande minnesförlust.

Behandling utan samtycke

Även om användningen av ECT på samtyckande patienter minskade med över hälften mellan 1986 och 2002, förblev användningen på patienter som inte samtyckte konstant på drygt 2 000 personer per år (i England och Wales). Ungefär två tredjedelar av de som behandlas utan deras samtycke saknar kapacitet, resten är "kapabla men vägrar". Förutom de som behandlas enligt sektionerna 58 och 62 i Mental Health Act 1983, behandlas ett litet antal informella patienter utan deras samtycke enligt sedvanelagen. År 2002 hade drygt var femte ECT-patient inte samtyckt till behandling.

I Skottland gav lagen om Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) 2003 patienter med kapacitet rätt att vägra ECT.

2007 övervägde parlamentet i London ändringar av Mental Health Act 1983, inklusive en som skulle ge kapabla människor rätten att vägra ECT under vissa omständigheter. Sektion 58A i Mental Health Act 2007 ger personer som behåller beslutsförmåga rätt att vägra ECT, om inte deras psykiater anser att de behöver det akut. Den trädde i kraft i november 2008 och ledde till att antalet patienter som inte samtyckte minskade med cirka 23 procent.