Paroxysmal kall hemoglobinuri
| Paroxysmal kall hemoglobinuri | |
|---|---|
| Andra namn | Donath-Landsteiners syndrom |
| Specialitet | Hematologi |
Paroxysmal kall hemoglobinuri ( PCH ) är en autoimmun hemolytisk anemi som kännetecknas av komplementmedierad intravaskulär hemolys efter exponering för kyla. Det kan uppträda som en akut icke-återkommande postinfektiös händelse hos barn, eller kroniska återfall hos vuxna med hematologiska maligniteter eller tertiär syfilis . PCH beskrevs av Julius Donath (1870–1950) och Karl Landsteiner (1868–1943) 1904, och är en av de första kliniska enheterna som erkändes som en autoimmun sjukdom .
tecken och symtom
Pediatriska patienter uppvisar vanligtvis akut hemolytisk anemi med trötthet , träningsintolerans , blekhet , gulsot och hemoglobinuri , föregås av exponering för kall temperatur och föregående virusliknande sjukdom. Detta kan kompliceras av akut njursvikt på grund av nefrotoxiskt fritt hemoglobin och tubulär obstruktion. Även om sjukdomen kan vara fulminant under debuten, följer den akuta formen i allmänhet ett övergående, självbegränsande förlopp.
Kroniskt återfallande PCH visar sig som episodisk hemoglobinuri och anemiska symtom, vanligtvis mildare än den akuta formen. Medan klassisk syfilitisk PCH blir sällsynt, paraneoplastisk orsak med underliggande hematologiska maligniteter särskilt hos äldre övervägas. Hepatosplenomegali och adenomegali är inte relevanta för PCH, såvida de inte är associerade med underliggande lymfoproliferativa störningar . Denna form förblir refraktär om det underliggande tillståndet inte behandlas.
Orsak
Infektiösa agens är inblandade i den akuta formen av PCH. Virala medel inkluderar mässling , påssjuka , Epstein-Barr-virus , cytomegalovirus , varicella-zoster-virus , influensavirus och adenovirus . Icke-virala medel inkluderar Mycoplasma pneumoniae och Haemophilus influenzae . Kroniskt återfallande PCH är klassiskt associerat med syfilis, såväl som hematologiska maligniteter inklusive non-Hodgkin-lymfom och myeloproliferativa neoplasmer .
Patofysiologi
Den exakta patogenesen är inte helt klarlagd. Kännetecknet är bildningen av polyklonal IgG -autoantikropp mot P-antigenet , som är ett polysackarid-ytantigen på röda blodkroppar hos de flesta människor. Som en svag, bifasisk antikropp absorberar den till P-antigenet i kall temperatur som i periferin i primärfasen, och fixerar komplement vid återcirkulation till kärntemperaturen i sekundärfasen, vilket resulterar i intravaskulär hemolys.
Diagnos
Syftet med laboratorieundersökningar är att:
- Bekräfta närvaron av intravaskulär hemolys när det gäller metaboliska produkter av röda blodkroppar och hematopoetisk respons.
- Fastställ diagnosen autoimmun hemolytisk anemi och särskilj från andra AIHA.
- Identifiera andra stödjande egenskaper som i hematopatologiska fynd.
För intravaskulär hemolys inkluderar laboratorieparametrarna ökat serumfritt hemoglobin , laktatdehydrogenas , okonjugerat bilirubin och reducerat haptoglobin . Urinprov kan visa förhöjd hemoglobinuri och hemosiderinuri i kroniska fall. Retikulocytos kanske inte är uppenbar i den akuta fasen eller när det finns virusinducerad myelosuppression .
När väl den kliniska misstanken om autoimmun hemolytisk anemi har gjorts, är direkt antiglobulintest (DAT) eller direkt Coombs test den första undersökningslinjen för att bekräfta närvaron av varma autoantikroppar. Testning med polyspecifika och IgG-specifika antiglobulinmedel är vanligtvis negativa, och tester med C3-specifika medel kan vara positiva. När varm autoimmun hemolytisk anemi (WAIHA) utesluts, bör den kalla agglutinintitern undersökas för kall agglutininsjukdom (CAD). Diagnosen PCH misstänks när både WAIHA och CAD är uteslutna. Komplementnivån är vanligtvis låg .
Donath-Landsteiner test är det bekräftande testet för PCH. Det innefattar kylning av patientens serum till 4°C för att möjliggöra absorption av anti-P-autoantikroppar till de röda blodkropparna, följt av uppvärmning till 37°C för att aktivera komplementfixering och hemolys. Indirekt DL-test med tillsats av ABO-kompatibelt P-antigenpositivt blod kan utföras om det direkta DL-testet är negativt, eftersom komplementet i originalserumet kan förbrukas och resultera i falskt negativt.
De hematopatologiska fynden kan återspegla både förekomsten av intravaskulär hemolys och den underliggande immunologiska processen. Det fullständiga blodvärdet visar vanligtvis normocytisk anemi . Retikulocytos kan vara subtil i den akuta fasen. Utstryk av perifert blod kan visa motsvarande polykromasi . Neutrofil erytrofagocytos tyder på PCH, medan frånvaron av agglutination av röda blodkroppar som vid CAD eller mikrosfärocytos i WAIHA också bör noteras.
Klassificering
AIHA kan klassificeras som varm autoimmun hemolytisk anemi eller kall autoimmun hemolytisk anemi , vilket inkluderar kall agglutininsjukdom och paroxysmal kall hemoglobinuri . Dessa klassificeringar är baserade på egenskaperna hos de autoantikroppar som är involverade i sjukdomens patogenes. Var och en har olika bakomliggande orsak, hantering och prognos, vilket gör klassificering viktig vid behandling av en patient med AIHA.
-
- Primär
- Sekundära ( lymfoproliferativa störningar , autoimmuna störningar )
-
- Primär förkylningsagglutininsjukdom
- Sekundärt kallt agglutininsyndrom
- Förknippas med malign sjukdom
- Akut, övergående, infektionsassocierad (akut kall antikroppsmedierad AIHA som komplicerar Mycoplasma pneumoniae eller virusinfektioner )
- Kroniska ( lymfoproliferativa störningar )
- Paroxysmal kall hemoglobinuri
-
- Idiopatisk
- Sekundär
- Akut, övergående (andra infektioner än syfilis )
- Kronisk (syfilis)
- Idiopatisk
- Sekundära ( lymfoproliferativa störningar , autoimmuna störningar )
- Läkemedelsinducerad immun hemolytisk anemi
- Autoimmun typ
- Läkemedelsabsorptionstyp
- Neoantigen typ
-
Förvaltning
Akut PCH är vanligtvis övergående och självbegränsande. Understödjande behandling inkluderar vila, normotermi och transfusion när så är indicerat. Intensivvård för utveckling av akut njurskada bör erbjudas. Plasmaferes föreslås vara en tilläggsåtgärd för att underlätta återhämtning. Steroider och andra immunsuppressiva medel administreras ibland och den gynnsamma effekten är osäker. Immunterapi anses vara refraktär mot kortikosteroider och immunsuppression. Monoklonala antikroppar t.ex. rituximab (anti-CD20) och eculizumab (anti-C5) har använts men de terapeutiska fördelarna är kontroversiella. Antibiotisk behandling bör ges om syfilitisk orsak bekräftas, medan undersökningar och behandling av hematologiska maligniteter bör genomföras hos vuxna patienter med oförklarad PCH.
Epidemiologi
Uppskattad incidens av PCH är 0,4 per 100 000 befolkning, och prevalensen varierar från 1,6 % till 40 % hos patienter med autoimmun hemolytisk anemi. Prevalensen beror på känsligheten hos de använda immunologiska metoderna. Debutåldern är ofta <5 år i den pediatriska populationen, med manlig dominans som sträcker sig från 2,5:1 till 5:1 i förhållandet män till kvinnor.
Majoriteten av PCH berodde på medfödd eller tertiär syfilis i början av 1900-talet. Sedan användningen av antibiotikabehandling och prenatal screening har syfilitisk PCH blivit en sällsynt enhet. Det är nu alltmer erkänt hos pediatriska patienter med föregående virusliknande sjukdom.