United Airlines flyg 585

United Airlines flyg 585

En United Airlines Boeing 737-200, liknande den som var inblandad i
kraschen
Datum	3 mars 1991 ( 3 mars 1991 )
Sammanfattning	Förlorad kontroll på grund av rodret hårt
Webbplats	Widefield Park , El Paso County nära Colorado Springs Municipal Airport , Colorado Springs , Colorado , USA
Totala dödsfall	25
Totala skador	1
Flygplan
Flygplanstyp	Boeing 737-291
Operatör	United Airlines
IATA flight nr.	UA585
ICAO flyg nr.	UAL585
Anropssignal	UNITED 585
Registrering	N999UA
Flygets ursprung	Greater Peoria Regional Airport
Mellanlandning	Quad City International Airport
Sista mellanlandningen	Stapleton internationella flygplats
Destination	Colorado Springs kommunala flygplats
Åkande	25
Passagerare	20
Besättning	5
Dödsfall	25
Överlevande	0
Markolycka
Markskador	1

United Airlines Flight 585 var ett reguljärt passagerarflyg den 3 mars 1991 från Denver till Colorado Springs, Colorado, med 20 passagerare och 5 besättningsmedlemmar ombord. Planet upplevde ett roder när det var på sista inflygningen till bana 35 på Colorado Springs Municipal Airport , vilket fick planet att rulla över och gå in i ett okontrollerat dyk. Alla 25 personer ombord dödades.

NTSB kunde till en början inte lösa orsaken till kraschen, men efter liknande olyckor och incidenter med Boeing 737- flygplan fastställdes kraschen vara orsakad av en defekt i konstruktionen av 737:ans roderkraftkontrollenhet.

Flygplan och flygbesättning

Flight 585 drevs av en Boeing 737-291 , registrerad N999UA. 737:an tillverkades ursprungligen för det "gamla" Frontier Airlines 1982 och förvärvades av United Airlines 1986 när det förra gick i konkurs (ett nytt flygbolag med samma namn bildades åtta år senare) . På datumet för olyckan hade flygplanet samlat på sig cirka 26 000 flygtimmar.

Flygbesättningen bestod av kapten Harold Leon Green (51), förste officer Patricia Karen Eidson (42) och 3 flygvärdinnor, inklusive Lisa Laraine Newland-Church (21). Kaptenen, som hade över 10 000 timmar som United Airlines-pilot (inklusive 1 732 timmar på Boeing 737), betraktades av kollegor som en konservativ pilot som alltid följde standardprocedurer. Förste officeren hade samlat på sig över 4 000 flygtimmar (inklusive 1 077 timmar på Boeing 737), och hon ansågs av kapten Green vara en mycket kompetent pilot.

Den 25 februari 1991 flög flygplanet på 10 000 fot (3 000 m) när rodret abrupt böjde 10 grader åt höger. Besättningen ombord minskade kraften och flygplanet återgick till normal flygning. En liknande händelse inträffade två dagar senare. Fyra dagar senare kraschade flygplanet.

Olycka

Flight 585 var ett regelbundet United Airlines-flyg, med ursprung på General Wayne A. Downing Peoria International Airport i Peoria, Illinois till Colorado Springs, Colorado, med mellanlandningar på Quad City International Airport i Moline, Illinois , med en avsedd slutdestination för nu avvecklade Stapleton International Airport i Denver, Colorado, kl. 09:46 Mountain Standard Time (16:46 UTC). Den 3 mars 1991 gick flyget från Peoria till Denver utan incidenter.

Klockan 09:23 (16:23 UTC) avgick Flight 585 från Denver med 20 passagerare och 5 besättningsmedlemmar ombord. Klockan 09:30:37 (16:30:37 UTC) fick flygplanet om automatisk terminalinformation , version "Lima", som var cirka 40 minuter gammal, med angivandet "Vind tre en noll vid en tre vindbyar tre fem; låg Varningar för vindskjuvning är i kraft, varning för lokal flygvind kräver i själva verket vindar från den nordvästra vindbyen till 40 knop (74 km/h; 46 mph) och över." Flygbesättningen lade till 20 knop (37 km/h; 23 mph) till sin referensflyghastighet för inflygningslandning baserat på denna information.

Klockan 09:32:35 rapporterade förste officer Eidson till Colorado Springs Approach Control att deras höjd var 11 000 fot (3 400 m),

Klockan 09:37:32 (16:37:32 UTC) klarade Colorado Springs-tornet Flight 585 för en visuell inflygning till bana 35, och meddelade flygningen att vinden var 320 grader med 16 knop (30 km/h; 18 mph) med vindbyar till 29 knop (54 km/h; 33 mph). I detta ögonblick var flygplanet på 8 000 fot (2 400 m). Förste officer Eidson frågade om rapporter från andra flygplan om flyghastighetsförändringar, och klockan 09:38:29 (16:38:29 UTC) svarade tornet att ytterligare en 737 hade rapporterat en förlust på 15 knop (28 km/h; 17 mph) kl. 500 fot (150 m), en 15 knops (28 km/h; 17 mph) vinst vid 400 fot (120 m) och en 20 knop (37 km/h; 23 mph) vinst vid 150 fot (46 m), cirka 09:20 (16:20 UTC), 17 minuter innan. Eidson svarade: "Låter äventyrligt... United fem åttiofem, tack."

Klockan 09:40:07 (16:40:07 UTC) informerades Flight 585 om trafik i form av en Cessna klockan elva, 8,0 km nordväst på väg, och landade på bana 30. Besättningen kunde inte lokalisera trafiken, men 37 sekunder efter att det rapporterades meddelade tornet flyget att trafiken nu var bakom dem. Denna Cessna var belägen cirka 4 miles (6,4 km) nordost om olyckan när den inträffade, och han hade också rapporterat en liten, enstaka, måttlig hugg på 7 000 fot (2 100 m). Cessna-piloten hade också noterat indikerade flyghastighetsfluktuationer mellan 65 knop (120 km/h; 75 mph) och 105 knop (194 km/h; 121 mph) med vertikala hastighetsindikationer på cirka 500 fot (150 m) per minut.

Klockan 09:41:23 (16:41:23 UTC) instruerade flygledningen Flight 585 att hålla kort om bana 30 för avgående trafik. Eidson svarade "Vi kommer att hålla kort på tre-noll, United fem åttiofem." Detta var den sista sändningen som mottogs från flygningen.

Under flygningens sista minut varierade normal acceleration mellan 0,6-1,3 g, med en flyghastighet på 155 knop (287 km/h; 178 mph) med 2 till 10 knops exkursioner.

Klockan 09:42 (16:42 UTC), cirka 20 sekunder före kraschen, gick flygplanet in i en kontrollerad 20-graders bank och svängde för inriktning mot banan. Fyra sekunder senare informerade förste officer Eidson för kapten Green att de befann sig på 1 000 fot (300 m).

Inom de följande fyra sekunderna, kl. 09:43:33 (16:43:33 UTC), rullade flygplanet plötsligt åt höger, varvid kurshastigheten ökade till cirka 5 grader per sekund som ett resultat, nästan dubbelt så högt som en standardhastighet sväng, och slog nosen nedåt. Flight Officer Eidson uttalade "Oh God, [flip]!", och i samma ögonblick kallade kapten Green på 15-graders klaffar samtidigt som dragkraften ökade, i ett försök att initiera en go-around. Höjden minskade snabbt och accelerationen ökade till över 4G tills flygplanet vid 09:43:41 (16:43:41 UTC) kraschade i en 80-graders nos-ned-vinkel, girade 4 grader åt höger, in i Widefield Parkera , mindre än fyra miles (6 km) från startbanans tröskel, med en hastighet av 245 miles per timme (215 kn; 395 km/h). Flygplanet förstördes vid kollisionen och av branden efter kraschen. Enligt olycksrapporten ristade kraschen en krater på 39 gånger 24 fot (12 m × 7,3 m) och 15 fot (5 m) djup. Delar av 737 begravdes djupt i denna krater, vilket krävde utgrävning. Alla ombord dödades omedelbart. Flygplanet missade knappt en rad lägenheter och en liten flicka som stod i dörröppningen till en av dessa lägenheter slogs bakåt av kraften från explosionen och träffade hennes huvud, men hon släpptes från ett lokalt sjukhus utan ytterligare problem efter behandling .

Undersökning

Inledande utredning

National Transportation Safety Board (NTSB) inledde en utredning som varade i 21 månader.

Även om det yttre skyddsfodralet för flygdatainspelaren (FDR) var skadat, var databandet intakt intakt och all data kunde återställas. Fem parametrar registrerades av FDR: kurs , höjd , flyghastighet , normal acceleration ( G-laster ) och mikrofoninställning. FDR registrerade inte roder- , skevroder eller spoileravböjningsdata , vilket kunde ha hjälpt NTSB med att rekonstruera planets sista ögonblick. De tillgängliga data visade sig vara otillräckliga för att fastställa varför planet plötsligt gick in i det dödliga dyket. NTSB övervägde möjligheterna till ett fel på rodrets styrenhets servo (vilket kan ha fått rodret att backa) och effekten som kraftiga rotorvindar från de närliggande Klippiga bergen kan ha haft, men det fanns inte tillräckligt med bevis för att bevisa antingen hypotes.

Även cockpit röstinspelaren (CVR) skadades, men databandet inuti var också intakt. Databandet hade dock veck i sig, vilket resulterade i att uppspelningskvaliteten var dålig. CVR fastställde att piloterna gjorde ett verbalt (och eventuellt fysiskt) svar på förlusten av kontrollen.

Följande är ett utdrag från de sista två minuterna Flight 585 CVR, som börjar två minuter före nedslaget (hela CVR-inspelningen startade innan Flight 585 lyfte från Stapleton):

Transkription av de sista två minuterna av United Airlines Flight 585:s Cockpit Voice Recorder (Tiderna är uttryckta i MST)
# = Expletive raderad; * = Oförståeligt ord; () = Tveksam text; [] = Kommentar; - = Avbrott i kontinuiteten; Skuggning = Radiokommunikation
Tid	Källa	Innehåll
09:41:20	Kapten	Tjugofem klaffar.
09:41:23	Colorado Springs tornkontroll	United fem åttiofem, efter landning håll kort innan bana tre noll för avgående trafik på banan... tre noll.
09:41:25	[Låter liknande det för en ökning av motoreffekten]
09:41:30	Kapten	Börjar neråt.
09:41:31	Förste officer (till Colorado Springs torn)	Vi kommer att hålla kort på tre nollor, United fem åttiofem.
09:41:33	Förste officer	Det är hela vägen till slutet av vår bana inte * betyder ingenting.
09:41:39	Kapten	Inga problem.
09:42:05	[Ljudet av "CO" ident på radiokanal två]
09:42:08	Förste officer	Markören är identifierad nu den är riktigt svag.
09:42:11	Kapten	Inga problem.
09:42:29	Förste officer	(Vi hade en) tio knops förändring här.
09:42:31	Kapten	Ja, jag vet... fruktansvärt mycket kraft för att hålla den... flyghastigheten.
09:42:38	Förste officer	Banan är ah elva tusen fot lång
09:42:42	Kapten	Okej.
09:43:01	Förste officer	Ytterligare tio knops vinst.
09:43:03	Kapten	Trettio klaffar.
09:43:03	[Låter liknande det för manövrering av klaffspaken]
09:43:08	Förste officer	Wow.
09:43:09	[Låter liknande det för en motoreffektminskning]
09:43:28	Förste officer	Vi är på tusen fot.
09:43:32	Förste officer	Åh gud (flipp)-
09:43:33	Kapten	Femton klaffar.
09:43:34	Förste officer	Femton.
09:43:34.4	Förste officer	Åh.
09:43:34.7	Kapten	åh! [Uropade högt]
09:43:35.4	Förste officer	#.
09:43:35.5	[Klickljud som liknar det för en klaffspaksaktivering]
09:43:35.7	Kapten	#.
09:43:36.1	[Klickljud som liknar det för en klaffspaksaktivering]
09:43:36.5	Kapten	Nej! [Mycket högt]
09:43:37.4	[Klickljud som liknar det för en klaffspaksaktivering]
09:43:37.5	Förste officer	Åh #.
09:43:38.2	Kapten	Åh #.
09:43:38.4	Förste officer	Herregud... [oidentifierbart klickljud] herregud! [Ett skrik]
09:43:40.5	Kapten	Å nej (#). [Uropade högt]
09:43:41.5	[Sound of impact - end of band]

Den första NTSB-rapporten (utgiven den 8 december 1992) slutade alltså inte med den vanliga "troliga orsaken". Istället stod det:

National Transportation Safety Board kunde efter en uttömmande utredning inte identifiera avgörande bevis för att förklara förlusten av United Airlines Flight 585.

Ingripande händelser

Huvudartikel: Boeing 737 roderproblem

Efter misslyckandet med att identifiera orsaken till flyg 585:s krasch inträffade en annan Boeing 737 krasch under mycket liknande omständigheter när USAir Flight 427 kraschade när han försökte landa i Pennsylvania 1994.

Förnyad utredning och trolig orsak

NTSB återupptog sin undersökning av Flight 585 parallellt med USAir Flight 427- undersökningen, på grund av omständigheternas liknande karaktär.

Under NTSB:s förnyade undersökning fastställdes det att kraschen av Flight 585 (och den senare Flight 427-kraschen) var resultatet av ett plötsligt fel i flygplanets styrenhet för roderkraft. En annan incident (icke-dödlig) som bidrog till slutsatsen var den med Eastwind Airlines Flight 517 , som hade ett liknande problem vid inflygning till Richmond den 9 juni 1996. Den 27 mars 2001 utfärdade NTSB en reviderad slutrapport för Flight 585, som fann att piloterna tappade kontrollen över flygplanet på grund av ett mekaniskt fel. Den förnyade utredningen avslutades med en "trolig orsak" som sade:

National Transportation Safety Board fastställer att den troliga orsaken till United Airlines flight 585-olyckan var en förlust av kontroll över flygplanet till följd av att roderytan förflyttades till dess utblåsningsgräns . Roderytan avböjdes med största sannolikhet i en riktning motsatt den som beordrats av piloterna som ett resultat av att huvudrodrets kraftkontrollenhets sekundära slid har fastnat till servoventilhuset förskjutet från dess neutrala läge och övergång från den primära sliden.

I populärkulturen

Discovery Channel Canada / National Geographic TV-serien Mayday dramatiserade kraschen av Flight 585 och den efterföljande 737 roderundersökningen i ett avsnitt 2007 med titeln Hidden Danger .

Kraschen dramatiseras i avsnittet "Fatal Flaws" av Why Planes Crash .

Se även

• Boeing 737 roderproblem
• Eastwind Airlines Flight 517
• USAir Flight 427
• Alaska Airlines Flight 261
• American Airlines flyg 1
• Northwest Airlines Flight 85

Den här artikeln innehåller material från allmän egendom från webbplatser eller dokument från National Transportation Safety Board .

externa länkar

• Minnesplakett vid haveriplatsen i Colorado Springs
• AirDisaster.com specialrapport: United Airlines Flight 585 ^[Usurped!] ( Arkiv )
• Olycksbeskrivning vid Flygsäkerhetsnätverket
• Boeing 737 roderdesigndefekt Arkiverad 7 juli 2011, på Wayback Machine
• Airliners.net Foton före krasch
• Registrering av flygledningens sändningar mellan flygplanet och Colorado Springs