Placenta utdrivning

Mänsklig moderkaka efter utvisning

Placenta utdrivning (även kallad efterfödsel ) inträffar när moderkakan kommer ut ur förlossningskanalen efter förlossningen . Perioden från precis efter att barnet har utdrivits tills precis efter att moderkakan drivits ut kallas det tredje stadiet av förlossningen .

Det tredje stadiet av förlossningen kan hanteras aktivt med flera standardprocedurer, eller det kan hanteras förväntansfullt (även känd som fysiologisk behandling eller passiv hantering ), den senare gör att moderkakan kan drivas ut utan medicinsk hjälp.

Även om det är ovanligt, hålls och konsumeras moderkakan i vissa kulturer av mamman under veckorna efter födseln. Denna praxis kallas placentofagi .

Fysiologi

Hormoninduktion av placenta separation

När fostrets hypotalamus mognar, initierar aktivering av HPA-axeln (hypothalamus-hypofys-binjureaxeln) förlossningen genom två hormonella mekanismer. Slutvägen för båda mekanismerna leder till sammandragningar i myometriet, en mekanisk orsak till placenta separation, vilket beror på skjuvkraften och kontraktil- och involutionsförändringar som uppstår i livmodern och förvränger placentomen.

Foster ACTH

ACTH ökar fetalt kortisol, som verkar genom två mekanismer:

• Ökar prostaglandin F2α, som både tar bort progesteronblocket och sänker oxytocinreceptortröskeln; och ökar uttrycket av relaxin, sträcker ut bäckenligamenten
• Ökar uttrycket av PTGS i fostrets trofoblastceller

PTGS producerar i sin tur prostaglandin E2, som är en katalysator för pregnenolon till C-19-steroider, såsom östrogen. Östrogen ökar:

• Vaginalsmörjning
• Mjukgörande av kollagenfiberstrukturer i livmoderhalsen, vaginal och associerade vävnader
• Ökar kontraktionsassocierade proteiner (dvs. connexiner)
• Placentautsöndring av fysiologisk inflammation, observera att patologisk inflammation ofta leder till kvarhållande av hinnor (dvs. placenta)

Foster oxytocin

När HPA-axeln aktiveras börjar fostrets bakre hypofys öka produktionen av oxytocin, vilket stimulerar moderns myometrium att dra ihop sig.

Cellulära förändringar av placenta separation

Under den sjunde månaden av graviditeten minskar MHC-I-komplexens ökning i den interplacentomala arkaden de två- och tri-nukleära cellerna, en källa till immunsuppression under graviditet. Vid den nionde månaden har livmoderslemhinnan tunnare ut (på grund av förlust av trofoblast jätteceller) vilket exponerar livmoderslemhinnan direkt för fostrets trofoblast epitel. Med denna exponering och ökningen av maternal MHC-I, T-hjälpar 1 (Th1) celler och makrofager inducerar apoptos av trofoblastceller och endometriepitelceller, vilket underlättar placentafrisättning. Th1-celler attraherar ett inflöde av fagocytiska leukocyter till placentomen vid separation, vilket möjliggör ytterligare nedbrytning av den extracellulära matrisen.

Vaskulära förändringar av placenta separation

Efter förlossningen möjliggör förlust av fostrets blodåtergång till moderkakan för krympning och kollaps av hjärtbladsvilli med efterföljande fostermembranseparation.

Aktiv förvaltning

Metoder för aktiv hantering inkluderar klämning av navelsträngen , stimulering av livmoderkontraktion och naveldragning.

Navelsträngsklämning

Huvudartikel: Navelsträngsklämning

Aktiv hantering involverar rutinmässigt klämning av navelsträngen , ofta inom några sekunder eller minuter efter födseln.

Livmodersammandragning

Livmoderkontraktion hjälper till att leverera moderkakan. Livmoderkontraktion minskar placentaytan, vilket ofta bildar ett tillfälligt hematom vid deras tidigare gränssnitt. Myometriekontraktioner kan induceras med medicin, vanligtvis oxytocin via intramuskulär injektion. Användningen av ergometrin , å andra sidan, är förknippad med illamående eller kräkningar och högt blodtryck.

Amning strax efter födseln stimulerar oxytocin som ökar livmodertonen, och genom fysiska mekanismer orsakar livmodermassage (fundus) även livmodersammandragningar.

Sladddragning

Controlled cord traction (CCT) består av att dra i navelsträngen samtidigt som man utövar mottryck för att hjälpa till att leverera moderkakan. Det kan vara obehagligt för mamman. Dess prestanda kräver specifik träning. För tidig sladddragning kan dra i moderkakan innan den naturligt har lossnat från livmoderväggen, vilket resulterar i blödning. Kontrollerad sladddragning kräver omedelbar klämning av navelsträngen .

En Cochrane-granskning kom fram till resultaten att kontrollerad sladddragning inte tydligt minskar svår postpartumblödning (definierad som blodförlust >1000 ml) men totalt sett resulterade i en liten minskning av postpartumblödning (definierad som blodförlust >500 ml) och genomsnittlig blodförlust . Det minskade risken för manuell borttagning av moderkakan. Granskningen drog slutsatsen att användning av kontrollerad sladddragning bör rekommenderas om vårdgivaren har kompetens att administrera det på ett säkert sätt.

Manuell borttagning av moderkakan

Manuell borttagning av moderkakan är evakuering av moderkakan från livmodern för hand. Det utförs vanligtvis under narkos eller mer sällan, under sedering och analgesi . En hand förs in genom slidan in i livmoderhålan och moderkakan lossas från livmoderväggen och tas sedan bort manuellt. En moderkaka som inte lätt separeras från livmoderytan indikerar närvaron av placenta accreta .

Effektiviteten av aktiv förvaltning

En Cochrane-databasstudie tyder på att blodförlust och risken för blödning efter förlossningen kommer att minska hos kvinnor som erbjuds aktiv hantering av det tredje stadiet av förlossningen. En sammanfattning av Cochrane-studien kom fram till resultaten att aktiv hantering av det tredje stadiet av förlossningen, bestående av kontrollerad naveldragning, tidig fastklämning av naveln plus dränering, och ett profylaktiskt oxytocic medel, minskade postpartumblödningen med 500 eller 1000 ml eller mer, som samt relaterade sjukligheter inklusive genomsnittlig blodförlust, incidenser av postpartum hemoglobin som blir mindre än 9 g/dL, blodtransfusion, behov av kompletterande järn efter förlossningen och längden på det tredje stadiet av förlossningen. Även om aktiv behandling ökade biverkningar som illamående, kräkningar och huvudvärk, var det mindre sannolikt att kvinnor var missnöjda.

Bibehållen moderkaka

En bibehållen moderkaka är en moderkaka som inte genomgår utdrivning inom en normal tidsgräns. Riskerna med kvarhållen moderkaka inkluderar blödning och infektion. Om moderkakan inte levererar inom 30 minuter i en sjukhusmiljö kan manuell extraktion krävas om kraftig pågående blödning inträffar, och mycket sällan behövs en curettage för att säkerställa att inga rester av moderkakan finns kvar (vid tillstånd med mycket vidhäftande moderkaka, placenta accreta ). På födelsecenter och i hemförlossningsmiljöer är det dock vanligt att legitimerade vårdgivare väntar på moderkakans födelse upp till 2 timmar i vissa fall.

Icke-människor

Hos de flesta däggdjursarter biter modern genom sladden och konsumerar moderkakan, främst till förmån för prostaglandin på livmodern efter födseln. Detta är känt som placentofagi . Emellertid har det observerats inom zoologin att schimpanser anstränger sig för att vårda sin avkomma och håller fostret, navelsträngen och moderkakan intakta tills sladden torkar och lossnar nästa dag.

Placentan finns hos de flesta däggdjur och vissa reptiler. Det är förmodligen polyfyletiskt och har uppstått separat i evolutionen snarare än ärvt från en avlägsen gemensam förfader.

Studier på grisar tyder på att varaktigheten av utdrivningen av moderkakan ökar signifikant med ökad grisningstid .