Infertilitet vid polycystiskt ovariesyndrom

Infertilitet vid polycystisk ovariesjukdom (PCOS) är en hormonell obalans hos kvinnor som anses vara en av de främsta orsakerna till kvinnlig infertilitet . Polycystiskt ovariesyndrom orsakar mer än 75% av fallen av anovulatorisk infertilitet.

Patofysiologi

Alla kvinnor med PCOS har inte svårt att bli gravida. För dem som gör det är anovulering en vanlig orsak. Mekanismen för denna anovulering är osäker, men det finns bevis för avstängd antral follikelutveckling , som i sin tur kan orsakas av onormal interaktion mellan insulin och luteiniserande hormon (LH) på granulosaceller .

Endokrina störningar kan också direkt minska fertiliteten, såsom ändrade nivåer av gonadotropinfrisättande hormon , gonadotropiner (särskilt en ökning av luteiniserande hormon ), hyperandrogenemi och hyperinsulinemi . Gonadotropiner frisätts av gonadotrofa celler i hypofysen , och dessa celler verkar hysa insulinreceptorer, som påverkas av förhöjda insulinnivåer. En anledning till att insulinsensibilisatorer verkar för att öka fertiliteten är att de sänker de totala insulinnivåerna i kroppen när metaboliska vävnader återfår känsligheten för hormonet. Detta minskar överstimuleringen av gonadotrofa celler i hypofysen.

Diagnos

PCOS orsakar vanligtvis infertilitet i samband med ägglossning, och därför indikerar närvaron av ägglossning frånvaro av infertilitet, även om det inte utesluter infertilitet av andra orsaker.

Förutsägelse av ägglossning

Ägglossning kan förutsägas genom användning av urintester som upptäcker den preovulatoriska LH-ökningen , så kallade ovulationsprediktorkit (OPK). OPK är dock inte alltid korrekta när man testar på kvinnor med PCOS. Kartläggning av livmoderhalsslem kan också användas för att förutsäga ägglossning, eller vissa fertilitetsmonitorer (de som spårar urinhormoner eller förändringar i saliv) kan användas. Metoder som förutsäger ägglossning kan användas för att tidsbestämma samlag eller insemination på lämpligt sätt. Kvinnor med PCOS har ofta ägglossning när som helst under cykeln, för att på bästa sätt öka chanserna att bli gravida är det bäst att ha samlag minst varannan dag under den 2:a och 3:e veckan efter mensens slut.

Ägglossning kan också bekräftas genom att testa för serumprogesteron i mitten av lutealfasen, cirka sju dagar efter ägglossningen (om ägglossningen inträffade på den genomsnittliga cykeldagen på fjorton, skulle sju dagar senare vara cykeldag 21). Ett progesterontest i mid-lutealfasen kan också användas för att diagnostisera lutealfasdefekt . Metoder som bekräftar ägglossning kan användas för att utvärdera effektiviteten av behandlingar för att stimulera ägglossning.

Basala kroppstemperaturer är inte tillförlitliga för att förutsäga ägglossning.

Förvaltning

Hantering av infertilitet vid polycystiskt ovariesyndrom inkluderar livsstilsförändringar såväl som assisterad reproduktionsteknologi som ägglossningsinduktion, utlösande av oocytfrisättning och kirurgi.

Livsstilsförändring

För överviktiga kvinnor med PCOS som är anovulatoriska är kostjusteringar och viktminskning förknippade med återupptagande av spontan ägglossning. Preliminära bevis tyder på att träning kan förbättra menstruationsregelbundenhet, graviditet och ägglossning, men mer forskning behövs.

Ägglossningsinduktion

För dem som efter viktminskning fortfarande är anovulatoriska eller för anovulatoriska magra kvinnor, är ägglossningsinduktion för att vända ägglossningen den huvudsakliga behandlingen som används för att hjälpa infertilitet vid PCOS. Letrozol och Clomiphene citrate är förstahandsbehandlingen hos subfertila anovulatoriska patienter med PCOS. En Cochrane-granskning visade att letrozol (en aromatashämmare ) verkar förbättra antalet levande födslar och graviditeter jämfört med klomifencitrat . Det verkade inte finnas någon skillnad mellan letrozol och laparoskopisk ovarieborrning . Gonadotrofiner som follikelstimulerande hormon (FSH) är, förutom kirurgi, andra linjens behandlingar.

In vitro-fertilisering

För patienter som inte svarar på kosten, livsstilsförändringar och ägglossningsinduktion kan provrörsbefruktning utföras. Detta inkluderar vanligtvis kontrollerad ovariell hyperstimulering med FSH- injektioner och oocytfrisättning som utlöses med humant koriongonadotropin (hCG) eller en GnRH-agonist .

Kirurgi

Kirurgi kan försökas vid ineffektivt resultat med mediciner för ägglossningsinduktion. Även om operation inte är vanligt förekommande, kan de polycystiska äggstockarna behandlas med en laparoskopisk procedur som kallas "ovarieborrning" (punktion av 4-10 små folliklar med elektrokauteri), vilket ofta resulterar i antingen återupptagande av spontana ägglossningar eller ägglossningar efter adjuvansbehandling med klomifen. eller FSH .

Ineffektivitet av metformin

Tidigare rekommenderades metformin behandling för anovulering.

En systematisk översikt och metaanalys 2012 drog slutsatsen att det inte finns tillräckliga bevis för att fastställa en skillnad mellan metformin och klomifencitrat när det gäller ägglossning, graviditet, levande födsel, missfall och flerbördsgraviditet hos kvinnor med PCOS och ett BMI mindre än 32 kg/ ^m2 . Den betonade att en brist på överlägsenhet för en behandling inte är bevis för likvärdighet.

En annan granskning 2012 drog slutsatsen att metformin förbättrar graviditetsfrekvensen hos kvinnor med PCOS jämfört med placebo, och förutom klomifen jämfört med enbart klomifen, men inte direkt jämfört med klomifen. Den drog emellertid också slutsatsen att metformin inte förbättrar antalet levande födslar , vare sig det används ensamt eller i kombination med klomifen. Den drog därför slutsatsen att fördelen med metformin i förbättringen av reproduktiva resultat hos kvinnor med PCOS är begränsad.

Den ESHRE/ASRM-sponsrade Consensus-workshopen rekommenderar inte metformin för ägglossningsstimulering. Efterföljande randomiserade studier har bekräftat bristen på bevis för att lägga till metformin till klomifen.

När det tas före eller under IVF finns det inga bevis för att metforminbehandling förbättrar antalet levande födslar hos kvinnor med PCOS. Men metformin visade sig öka antalet kliniska graviditeter och minska risken för ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS) hos kvinnor med PCOS och som genomgår IVF-cykler.

Prognos

PCOS ökar tiden till graviditet men minskar inte nödvändigtvis den eventuella familjestorleken. Det verkar inte öka missfallsfrekvensen .