Delta Air Lines flyg 1141

Delta Air Lines flyg 1141

N473DA, Boeing 727 inblandad i olyckan, sett på LaGuardia flygplats , 1980
olycka
Datum	31 augusti 1988 ( 31-08-1988 )
Sammanfattning	Kraschade vid start på grund av pilotfel
Webbplats	Dallas/Fort Worth Int'l Airport , Texas
Flygplan
Flygplanstyp	Boeing 727-232 Advanced
Operatör	Delta flygbolag
IATA flight nr.	DL1141
ICAO flyg nr.	DAL1141
Anropssignal	DELTA 1141
Registrering	N473DA
Flygets ursprung	Jackson Municipal Airport
Mellanlandning	Dallas/Fort Worth Int'l Airport
Destination	Salt Lake City internationella flygplats
Åkande	108
Passagerare	101
Besättning	7
Dödsfall	14
Skador	76 (26 seriösa)
Överlevande	94

Delta Air Lines Flight 1141 var ett reguljärt inrikespassagerarflyg mellan Dallas/Fort Worth, Texas och Salt Lake City , Utah . Den 31 augusti 1988 kraschade flygningen, med ett i Boeing 727 -200-serien, under starten, vilket resulterade i 14 dödsfall och 76 skadade av de 108 ombord.

Flygplan

Flygplanet var en Boeing 727-200 Advanced , registrering N473DA , ett tremotorigt smalkroppsjetflygplan . Den levererades till Delta Air Lines i november 1973 och var den 992:a Boeing 727 som skulle tillverkas. Flygplanet drevs av tre Pratt & Whitney JT8D-15 turbofläktmotorer. Planet hade registrerat mer än 43 000 flygtimmar innan kraschen.

Besättning

Flygbesättningen bestod av kapten Larry Lon Davis (48 år), förste officer Carey Wilson Kirkland (37); och flygingenjör Steven Mark Judd (30). Kabinpersonalen bestod av fyra flygvärdinnor: Dixie Dunn (56); Diana George (40); Rosilyn Marr (43); och Mary O'Neill (57).

Krascha

Flight 1141 var ett regelbundet reguljärt passagerarflyg från Jackson Municipal Airport i Jackson, Mississippi , till Salt Lake City International Airport i Salt Lake City, Utah , med ett mellanlandning på Dallas/Fort Worth International Airport (DFW) i norra Texas . Onsdagsmorgonflyget från Jackson till DFW var händelselöst, och Flight 1141 anlände till DFW kl. 07:38 CDT . För flygningen från DFW till Salt Lake City hade Flight 1141 101 passagerare och sju besättningsmedlemmar ombord.

Klockan 08:30 avgick flight 1141 från gaten vid DFW och godkändes av markkontrollanten för att taxi till bana 18L. Flygplanet instruerades att ställa upp på landningsbanan och hålla i en minut på grund av risken för vakturbulens från en American Airlines DC-10 som skulle avgå. Besättningen begärde att förlänga lastrummet till två minuter, vilket beviljades. Besättningen pratade en stund med flygvärdinnorna om vad de skulle säga på cockpitinspelaren ifall de skulle krascha. Så småningom upphörde denna chatt när besättningen klarades för start. Starten var normal tills huvudhjulen lämnade marken, varvid flygplanet började en våldsam rullande rörelse och höger vinge föll. Flygplanets svans fick kontakt med banan en kort stund, och 200 m senare träffade den högra vingspetsen banan. Flygplanet utvecklade kompressorstötar (på grund av nedbrytning av luftflödet genom motorn), och kunde inte nå höjd eller upprätthålla en stabil flygning. Cirka 900 fot (270 m) bortom slutet av bana 18L träffade planets högra vinge ILS lokaliseringsantenn, vilket satte eld på vingen och fick den att börja sönderfalla medan planet fortfarande var i flygning. Flygplanet förblev i luften i ytterligare 120 fot innan det träffade marken, gled i sidled och lämnade ett spår av vrakdelar 800 fot (240 m) långt innan det slutligen stannade 3 200 fot (980 m) från slutet av flygplanet. landningsbanan. Eld utbröt i högervingeområdet och spred sig snabbt och svävade in den bakre delen av flygplanet. Den totala flygtiden var 22 sekunder, från lyftet till den första markkollisionen.

Förluster

Två av de fyra flygvärdinnorna (Dunn och Marr) och 12 av de 101 passagerarna ombord dog i kraschen. Läkarundersökningar visade att alla dödsfall utom en berodde på rökinandning. En passagerare, som lyckats lämna flygplanet, försökte gå in i flygplanet igen för att hjälpa sin fru och andra passagerare som fortfarande var instängda; han fick svåra brännskador och dog 11 dagar efter olyckan av sina skador.

Kapten Davis, förste officer Kirkland, två kabinbesättningsmedlemmar och 22 passagerare skadades allvarligt. Flygtekniker Judd och 49 passagerare fick lindriga skador; 18 passagerare fick inga skador. Många av passagerarna rapporterade att stötkrafterna inte var allvarliga och mestadels koncentrerade mot flygplanets baksida. Förste officer Kirkland var svårt blåslagen och fick en hjärnskakning .

Platsdiagram för Flight 1141 inklusive passagerares överlevnad och, om känt, utträdesväg.

Legend

Undersökning

Flygplans prestanda

National Transportation Safety Board (NTSB) utredning av olyckan försökte rekonstruera flygplanets prestanda baserat på rapporter från vittnen och överlevande. Vittnen rapporterade att planet försökte klättra i en högre vinkel än normalt och att planet rullade från sida till sida och verkade vara utom kontroll. Baserat på undersökning av vraket, fastställde NTSB att kollision med instrumentlandningssystemets ( ILS) lokalisatorantennuppsättning cirka 900 fot (270 m) bortom avgångsänden av bana 18L ledde till att flygplanet gick sönder. Läckande flygbränsle startade en brand som snabbt slukade upp flygkroppen. Motor #3 hade separerat från empennaget. Passagerare rapporterade att planet verkade skaka våldsamt vid start. Vittnen på marken hävdade att en av motorerna brann, men även om motorn var hårt klämd av markkollision fanns det inga tecken på brand eller värmeskador. Delta-tjänstemän reagerade snabbt på frågor om 727:ans drift- och underhållsskick genom att påpeka att de ursprungliga fabriksmotorerna från 1973 (när planet ursprungligen köptes av flygbolaget) hade ersatts under de senaste åren av en nyare modell som gick tystare och använde mindre bränsle. De uppgav också att det inte fanns några kända mekaniska eller underhållsproblem med planet före flygningen.

NTSB undersökte varför planet inte kunde klättra när det lämnade landningsbanan. Efter att ha genomfört studier av flygplansprestanda fastställde NTSB att händelserna under Flight 1141 endast kunde förklaras av att flygplanet försökte starta utan att dess klaffar och spjälor sträckts ut till rätt startkonfiguration. Flygplanets instabilitet och plötsliga rullning åt höger överensstämde med kända prestanda för Boeing 727 med klaffarna och spjälorna indragna. Kaptenen fortsatte att dra tillbaka på kontrollpelaren i ett försök att hålla planets nos upphöjd, vilket skapade turbulens över de bakmonterade motorerna och orsakade kompressorstötar. NTSB drog dock slutsatsen att kompressorstötarna inte avsevärt skulle ha minskat motorernas dragkraft, och att planets misslyckande att få fart berodde på aerodynamiskt motstånd på flygplanet på grund av den höga attackvinkeln, snarare än en förlust av motorns dragkraft . . NTSB undersökte CVR och noterade att Piloten och Co-Piloten hörs meddela utplaceringen av klaffarna men ljudet av klaffspakens rörelse hörs aldrig. Baserat på flygplanets misslyckande att klättra i starthastighet, dess rullningsinstabilitet, placeringen av klaffens domkraftsskruvar i helt indraget läge, och frånvaron av ljud som indikerar att klaffarna eller spjälorna var utplacerade, fastställde NTSB att planets misslyckande att klättra berodde på att flygbesättningen inte kunde sätta ut klaffarna och spjälorna enligt kravet i förhandsboken. -checklista för flyg.

Baserat på bristen på varningsljud på CVR, fastställde NTSB också att planets startvarningssystem (TOWS), utformat för att varna besättningen om motorerna stryps till startkraft utan att klaffarna och spjälorna är korrekt inställda , misslyckades med att uppmärksamma piloterna på deras felaktiga startkonfiguration. Växeln som manövrerade TOWS i det incidentflygplan hade tidigare modifierats enligt Boeings instruktioner för att förhindra störande aktivering under flygplanstaxning. En Boeing 727-inspektion i hela flottan, beställd av Federal Aviation Administration efter flygets 1141-krasch, identifierade 35 anomalier i TOWS av 1 190 undersökta flygplan. FAA hade rekommenderat att Boeing 727 TOWS skulle ändras från ett system aktiverat av flygplanets gasreglage till ett som aktiveras av motortrycksförhållande (EPR), och medan Delta ägde Boeing 727 som hade en EPR-aktiverad TOWS, var dessa alla flygplan som Delta hade köpt från andra flygbolag, och Delta konverterade inte sina egna flygplan till ett EPR-aktiverat system. NTSB drog slutsatsen att TOWS inte hade aktiverats eftersom det hade ett intermittent problem som inte upptäcktes eller korrigerades under flygplanets senaste underhållsåtgärd.

Besättningens och flygbolagets prestation

NTSB undersökte sambandet mellan besättningens prestation och händelserna i olyckan. FAA- regler kräver en steril cockpit före start, vilket innebär att det inte får förekomma någon konversation som inte är relaterad till flygplanet och pågående flygning. Men cockpit voice recorder (CVR) band spelade in omfattande icke-nödvändiga samtal, inklusive om själva CVR, kraschen av Continental Airlines Flight 1713 och flygvärdinnornas dateringsvanor. CVR visade också att flygbesättningen före start distraherades genom att chatta med en flygvärdinna om det kommande presidentvalet , drinkblandningar och olika andra ämnen som inte var relaterade till flygplanets drift. Av flygbesättningen var förste befäl mest aktivt engagerad i dessa icke-nödvändiga samtal, med befälhavaren endast då och då. Men även om kaptenen inte aktivt deltog i dessa icke-relevanta samtal, misslyckades han inte heller med att stoppa förste befälets upprepade avbrott och samtal med flygvärdinnan. NTSB fastställde att om kaptenen hade tagit en mer aktiv roll i hanteringen av sittbrunnen, skulle olyckan kunna ha förhindrats.

Kort efter en NTSB-utfrågning där CVR-utskrifterna diskuterades, fick alla tre medlemmarna av flygbesättningen sparken från Delta. Men flygbolaget självt hade också fel. NTSB fastställde att Delta inte insisterade på standardiserad besättningscockpithantering, och att flygbesättningar tilläts betydande frihet i sitt genomförande av cockpitoperationer. Denna slappa företagsfilosofi bidrog till den dåliga disciplinen och prestandan hos Flight 1141:s flygbesättning. NTSB fann också att FAA redan var medveten om brister i Deltas verksamhet avseende flygbesättningens prestanda, men att varken Delta eller FAA hade vidtagit tillräckliga korrigerande åtgärder för att eliminera redan kända prestationsbrister bland Deltas flygbesättningar.

Trolig orsak och oliktänkande

Den 26 september 1989 publicerade NTSB sin slutliga olycksrapport. I den fastställde NTSB slutligen att det fanns två sannolika orsaker till olyckan: (1) otillräcklig cockpitdisciplin som resulterade i att flygbesättningen misslyckades med att förlänga flygplanets klaffar och spjälor till korrekt startkonfiguration, och (2) misslyckandet av planets TOWS för att ljuda och varna besättningen om att deras plan inte var korrekt konfigurerat för start. Bidragande till kraschen var Deltas långsamma implementering av ändringar i sina flygbesättningsprogram, bristen på tillräckligt aggressiva FAA-åtgärder för att tvinga Delta att rätta till kända brister och bristen på tillräcklig ansvarighet inom FAA:s flygbolagsinspektionsprocess.

En medlem av säkerhetsstyrelsen, Jim Burnett, tog avstånd från NTSB:s uttalande om sannolika orsaker. Medan Burnett instämde i olycksrapportens fakta och resultat, trodde han att FAA:s och Deltas handlingar var direkta orsaker till olyckan och inte bara bidragande faktorer. Burnetts oliktänkande föreslog en sannolik orsaksangivelse som inkluderade de två troliga orsakerna som nämns i huvudrapporten, samtidigt som en tredje trolig orsak lades till:

Också orsaken till olyckan var Delta Air Lines lednings misslyckande med att ge ledarskap och vägledning till sina flygbesättningar genom sina utbildnings- och kontrollprogram för flygare för att främja och främja optimala cockpithanteringsprocedurer, och Federal Aviation Administrations misslyckande med att korrigera kända brister i Delta Air Lines utbildnings- och kontrollflygprogram."

Verkningarna

Även om NTSB specifikt klandrade kaptenen och andrapiloten för olyckan och inte gjorde fel på Judd (flygingenjören), kunde Judd inte hitta arbete som kommersiell pilot efter att ha blivit avskedad från Delta. En före detta marinpilot, Judd arbetade som reservpilot vid Naval Air Station Dallas samtidigt som han överklagade sin avskjutning. Judd återinsattes senare av Delta.

Mediasändning av CVR-banden, som visade varför besättningen misslyckades med att förlänga flygplanets klaffar eller lameller för start, framkallade ett sådant ramaskri från piloter att efterföljande utgivningar av CVR-data har begränsats av lag och noggrant granskats av NTSB . Lagen förbjuder NTSB att generellt släppa CVR-utskrifter eller inspelningar; medan ett undantag tillåter NTSB att släppa utskrifter relaterade till en säkerhetsutredning, finns det inget undantag som tillåter NTSB att släppa kopior av de faktiska inspelningarna.

Dramatisering

Kraschen presenterades i det tredje avsnittet av säsong 18 av Mayday . Avsnittet heter "Deadly Distraction".

externa länkar

• NTSB-rapport ^[Usurped!] ( Arkiv ^[Usurped!] )
• Air Disaster-sida på Flight 1141 ^[Usurped!] ( Arkiv ^[Usurped!] )
• Cockpit Röstinspelning från 1141
• Kraschen av Flight 1141/Crash återuppväcker minnen från 1985 Arkiverad 3 oktober 2012 på Wayback Machine