Universell hälsovård

Universell hälsovård (även kallad universell hälsotäckning , universell täckning eller universell vård ) är ett hälso- och sjukvårdssystem där alla invånare i ett visst land eller en viss region är säkerställd tillgång till hälso- och sjukvård. Det är i allmänhet organiserat för att förse antingen alla invånare eller endast de som inte har råd på egen hand, med antingen hälsotjänster eller medel för att skaffa dem, med slutmålet att förbättra hälsoresultaten.

Universell sjukvård innebär inte täckning för alla fall och för alla människor – bara att alla människor har tillgång till sjukvård när och där det behövs utan ekonomiska svårigheter. Vissa universella sjukvårdssystem är statligt finansierade, medan andra bygger på ett krav att alla medborgare ska köpa en privat sjukförsäkring. Universell sjukvård kan bestämmas av tre kritiska dimensioner: vem som omfattas, vilka tjänster som täcks och hur mycket av kostnaden som täcks. Det beskrivs av Världshälsoorganisationen som en situation där medborgare kan få tillgång till hälsotjänster utan att drabbas av ekonomiska svårigheter. WHO:s dåvarande generaldirektör Margaret Chan beskrev universell hälsotäckning som det "enda mest kraftfulla konceptet som folkhälsa har att erbjuda" eftersom det förenar "tjänster och levererar dem på ett heltäckande och integrerat sätt". Ett av målen med universell hälso- och sjukvård är att skapa ett skyddssystem som ger lika möjligheter för människor att åtnjuta högsta möjliga hälsonivå. Kritiker menar att universell sjukvård leder till längre väntetider och sämre kvalitet på vården.

Som en del av målen för hållbar utveckling har FN:s medlemsländer kommit överens om att arbeta för en världsomspännande universell hälsotäckning till 2030 .

Historia

Det första steget mot ett nationellt sjukförsäkringssystem lanserades i Tyskland 1883, med lagen om sjukförsäkring. Industriarbetsgivare fick mandat att tillhandahålla skade- och sjukdomsförsäkringar för sina låglönearbetare, och systemet finansierades och administrerades av anställda och arbetsgivare genom "sjukkassor", som togs från avdrag på arbetarnas löner och från arbetsgivaravgifter. Denna sociala sjukförsäkringsmodell, döpt till Bismarckmodellen efter den preussiske förbundskanslern Otto von Bismarck , var den första formen av universell vård i modern tid. Andra länder började snart följa efter. I Storbritannien tillhandahöll National Insurance Act 1911 täckning för primärvård (men inte specialist- eller sjukhusvård) för löntagare, som täckte ungefär en tredjedel av befolkningen. Det ryska imperiet etablerade ett liknande system 1912, och andra industriländer började följa efter. På 1930-talet fanns liknande system i praktiskt taget hela Väst- och Centraleuropa. Japan införde en lag om sjukförsäkring för anställda 1927 och utökade den ytterligare 1935 och 1940. Efter den ryska revolutionen 1917 etablerades ett helt offentligt och centraliserat hälsovårdssystem i Sovjetryssland 1920. Det var dock inte ett verkligt universellt system. systemet vid den tidpunkten, eftersom invånare på landsbygden inte omfattades.

I Nya Zeeland skapades ett universellt hälsovårdssystem i en serie steg, från 1938 till 1941. I Australien införde staten Queensland ett gratis offentligt sjukhussystem 1946.

Efter andra världskriget började universella hälsovårdssystem skapas runt om i världen. Den 5 juli 1948 lanserade Storbritannien sin universella National Health Service . Allmän hälsovård infördes därefter i de nordiska länderna Sverige ( 1955), Island (1956), Norge (1956), Danmark (1961) och Finland (1964). Universell sjukförsäkring infördes i Japan 1961 och i Kanada genom etapper, med början i provinsen Saskatchewan 1962, följt av resten av Kanada 1968 till 1972. Ett offentligt sjukvårdssystem infördes i Egypten efter den egyptiska revolutionen 1952 . Centraliserade offentliga sjukvårdssystem inrättades i östblocksländerna . Sovjetunionen utvidgade universell hälsovård till sina landsbygdsinvånare 1969. Kuwait och Bahrain införde sina universella hälsovårdssystem 1950 respektive 1957 (före självständigheten). Italien introducerade sin Servizio Sanitario Nazionale (National Health Service) 1978. Universell sjukförsäkring implementerades i Australien 1975 med Medibank , vilket ledde till universell täckning under det nuvarande Medicare- systemet från 1984.

Från 1970-talet till 2000-talet började västeuropeiska länder att införa universell täckning, de flesta av dem bygger på tidigare sjukförsäkringsprogram för att täcka hela befolkningen. Till exempel Frankrike på sitt nationella sjukförsäkringssystem från 1928, med efterföljande lagstiftning som täckte en större och större andel av befolkningen, tills den återstående 1 % av befolkningen som var oförsäkrad fick täckning år 2000. Enbetalande hälsovårdssystem infördes i Finland (1972), Portugal (1979), Cypern (1980), Spanien (1986) och Island (1990). Schweiz införde ett universellt hälso- och sjukvårdssystem baserat på ett försäkringsmandat 1994. Dessutom infördes ett universellt hälsoskydd i vissa asiatiska länder, inklusive Sydkorea (1989), Taiwan (1995), Singapore (1993), Israel (1995) och Thailand (2001).

Efter Sovjetunionens kollaps behöll och reformerade Ryssland sitt universella hälsovårdssystem, liksom andra numera oberoende före detta sovjetrepubliker och östblocksländer.

Efter 1990-talet vidtog många länder i Latinamerika , Karibien , Afrika och Asien-Stillahavsområdet, inklusive utvecklingsländer, åtgärder för att få sin befolkning under universell hälsotäckning, inklusive Kina som har det största universella hälsovårdssystemet i världen och Brasiliens SUS som förbättrade täckningen upp till 80 % av befolkningen . Indien införde ett skattebetalarfinansierat decentraliserat universellt hälsovårdssystem som hjälpte till att minska dödligheten drastiskt och förbättrade sjukvårdsinfrastrukturen i hela landet dramatiskt. En studie från 2012 undersökte framsteg som gjorts av dessa länder, med fokus på nio i synnerhet: Ghana , Rwanda , Nigeria , Mali , Kenya , Indonesien , Filippinerna och Vietnam .

För närvarande driver de flesta industriländer och många utvecklingsländer någon form av offentligt finansierad sjukvård med universell täckning som målet. Enligt National Academy of Medicine och andra är USA den enda rika, industrialiserade nationen som inte tillhandahåller allmän hälsovård. De enda tillgängliga formerna av statligt tillhandahållen sjukvård är Medicare (för äldre patienter såväl som för vissa funktionshinder), Medicaid (låg inkomst), Military Health System (aktiv, reserv och pensionerad militär personal och anhöriga) och Indian Health Service (medlemmar av federalt erkända indianstammar).

Finansieringsmodeller

Universell hälsovård i de flesta länder har uppnåtts genom en blandad finansieringsmodell. Allmänna skatteintäkter är den primära finansieringskällan, men i många länder kompletteras de med särskilda avgifter (som kan tas ut av individen eller en arbetsgivare) eller med möjlighet till privata betalningar (genom direkt eller frivillig försäkring) för tjänster utöver dessa. omfattas av det offentliga systemet. Nästan alla europeiska system finansieras genom en blandning av offentliga och privata bidrag. De flesta universella hälsovårdssystem finansieras främst av skatteintäkter (som i Portugal , Indien , Spanien, Danmark och Sverige). Vissa länder, som Tyskland, Frankrike och Japan, använder ett system med flera betalningar där hälso- och sjukvård finansieras av privata och offentliga bidrag. En stor del av den icke-statliga finansieringen kommer dock från bidrag från arbetsgivare och anställda till reglerade ideella sjukkassor. Bidrag är obligatoriska och definierade enligt lag. Man skiljer också på kommunala och nationella sjukvårdsmedel. En modell är till exempel att huvuddelen av sjukvården finansieras av kommunen, specialistsjukvård bedrivs och eventuellt finansieras av en större instans, till exempel en kommunal samarbetsnämnd eller staten, och mediciner bekostas av en stat. byrå. En artikel av Sherry A. Glied från Columbia University fann att universella hälsovårdssystem är blygsamt omfördelande och att progressiviteten i sjukvårdsfinansiering har begränsade konsekvenser för den totala inkomstskillnaden .

Obligatorisk försäkring

Detta upprätthålls vanligtvis via lagstiftning som kräver att invånarna ska köpa försäkring, men ibland tillhandahåller regeringen försäkringen. Ibland kan det finnas ett val mellan flera offentliga och privata fonder som tillhandahåller en standardtjänst (som i Tyskland) eller ibland bara en enda offentlig fond (som i de kanadensiska provinserna). Sjukvården i Schweiz bygger på obligatorisk försäkring.

I vissa europeiska länder där privata försäkringar och allmän hälsovård samsas, såsom Tyskland, Belgien och Nederländerna, löses problemet med negativt urval genom att använda en riskkompensationspool för att så långt som möjligt utjämna riskerna mellan fonder. En fond med en övervägande frisk, yngre befolkning måste alltså betala till en ersättningspool och en fond med en äldre och övervägande mindre frisk befolkning skulle få medel från poolen. På så sätt konkurrerar sjukkassorna i pris och det finns ingen fördel med att eliminera personer med högre risk eftersom de kompenseras med hjälp av riskanpassade kapitationsersättningar. Fonder får inte välja sina försäkringstagare eller neka täckning, utan de konkurrerar främst på pris och service. I vissa länder är den grundläggande täckningsnivån fastställd av regeringen och kan inte ändras.

Republiken Irland hade vid en tidpunkt ett "community rating"-system av VHI , i praktiken en enbetalare eller gemensam riskpool. Regeringen öppnade senare VHI för konkurrens, men utan en ersättningspool. Det resulterade i att utländska försäkringsbolag gick in på den irländska marknaden och erbjöd mycket billigare sjukförsäkringar till relativt friska segment av marknaden, som sedan gjorde högre vinster på VHI:s bekostnad. Regeringen återinförde senare samhällsklassificeringen genom ett samordningsarrangemang och åtminstone ett större försäkringsbolag, BUPA, drog sig ur den irländska marknaden.

I Polen är människor skyldiga att betala en procentandel av den genomsnittliga månadslönen till staten, även om de omfattas av en privat försäkring. Personer som arbetar under ett anställningsavtal betalar en procentandel av sin lön, medan företagare betalar en fast ränta, baserad på den genomsnittliga nationella lönen. Arbetslösa är försäkrade av arbetsförmedlingen.

Bland de potentiella lösningarna som ekonomer föreslår är system med ensambetalare samt andra metoder för att säkerställa att sjukförsäkringen är universell, till exempel genom att kräva att alla medborgare ska köpa försäkring eller genom att begränsa möjligheten för försäkringsbolag att neka försäkring till individer eller variera priset mellan individer.

Ensambetalare

Enbetald sjukvård är ett system där staten, snarare än privata försäkringsbolag, betalar för alla kostnader för sjukvård . Enkelbetalarsystem kan avtala om hälso- och sjukvårdstjänster från privata organisationer, eller äga och anställa hälso- och sjukvårdsresurser och personal (vilket var fallet i England före införandet av Health and Social Care Act ). I vissa fall, som Italien och Spanien, kan båda dessa realiteter existera samtidigt. "Ensambetalare" beskriver alltså endast finansieringsmekanismen och avser hälso- och sjukvård som finansieras av ett enda offentligt organ från en enda fond och anger inte vilken typ av förlossning eller för vilka läkare arbetar. Även om fondinnehavaren vanligtvis är staten använder vissa former av ensambetalare ett blandat offentlig-privat system.

Skattebaserad finansiering

I skattebaserad finansiering bidrar individer till tillhandahållandet av hälsotjänster genom olika skatter. Dessa samlas vanligtvis över hela befolkningen om inte lokala myndigheter höjer och behåller skatteintäkter. Vissa länder (särskilt Spanien , Storbritannien , Irland , Nya Zeeland , Italien , Brasilien , Portugal , Indien och de nordiska länderna ) väljer att finansiera offentlig sjukvård direkt från enbart beskattning. Andra länder med försäkringsbaserade system täcker effektivt kostnaderna för att försäkra dem som inte kan försäkra sig via sociala trygghetsarrangemang som finansieras genom beskattning, antingen genom att direkt betala sina medicinska räkningar eller genom att betala försäkringspremier för de drabbade.

Social sjukförsäkring

I ett socialt sjukförsäkringssystem slås avgifter från arbetare, egenföretagare, företag och regeringar samman i enstaka eller flera fonder på obligatorisk basis. Detta är baserat på riskpooling . Den sociala sjukförsäkringsmodellen kallas också för Bismarckmodellen , efter förbundskansler Otto von Bismarck, som introducerade det första universella hälsovårdssystemet i Tyskland på 1800-talet. Fonderna kontrakterar vanligtvis med en blandning av offentliga och privata leverantörer för tillhandahållande av ett specificerat förmånspaket. Förebyggande och offentlig hälso- och sjukvård kan tillhandahållas av dessa fonder eller ansvaret förvaras uteslutande av hälsoministeriet. Inom den sociala sjukförsäkringen kan ett antal funktioner utföras av halvstatliga eller icke-statliga sjukkassor, eller i ett fåtal fall av privata sjukförsäkringsbolag. Social sjukförsäkring används i ett antal västeuropeiska länder och alltmer i Östeuropa samt i Israel och Japan.

Privat försäkring

I privata sjukförsäkringar betalas premierna direkt från arbetsgivare, föreningar, individer och familjer till försäkringsbolag, som samlar risker över deras medlemsbas. Privata försäkringar inkluderar försäkringar som säljs av kommersiella vinstdrivande företag, ideella företag och lokala sjukförsäkringsbolag. I allmänhet är privata försäkringar frivilliga till skillnad från socialförsäkringsprogram, som tenderar att vara obligatoriska.

I vissa länder med universell täckning utesluter privata försäkringar ofta vissa hälsotillstånd som är dyra och det statliga sjukvårdssystemet kan ge täckning. Till exempel i Storbritannien är en av de största privata hälsovårdsleverantörerna BUPA , som har en lång lista med allmänna undantag även i sin policy med högsta täckning, varav de flesta rutinmässigt tillhandahålls av National Health Service . I Nederländerna, som har reglerat konkurrensen för sitt huvudsakliga försäkringssystem (men är föremål för ett budgettak), måste försäkringsgivare täcka ett grundpaket för alla inskrivna, men kan välja vilka ytterligare tjänster de erbjuder i tilläggsplaner; som de flesta har ^{[ citat behövs ]} .

Indiens planeringskommission har också föreslagit att landet bör anamma försäkringar för att uppnå universell hälsoskydd. Allmänna skatteintäkter används för närvarande för att uppfylla de grundläggande hälsokraven för alla människor.

Samhällsbaserad sjukförsäkring

En särskild form av privat sjukförsäkring som ofta har dykt upp, om finansiella riskskyddsmekanismer endast har en begränsad effekt, är samhällsbaserad sjukförsäkring. Enskilda medlemmar i ett specifikt samhälle betalar till en kollektiv sjukkassa som de kan ta del av när de behöver sjukvård. Bidragen är inte riskrelaterade och det finns i allmänhet en hög nivå av samhällsengagemang i genomförandet av dessa planer. Gemenskapsbaserad sjukförsäkring spelar i allmänhet bara en begränsad roll när det gäller att hjälpa länder att gå mot universell sjukförsäkring. Utmaningarna inkluderar ojämlik tillgång för de fattigaste att sjukvårdens utnyttjande av medlemmar generellt ökar efter inskrivningen.

Implementering och jämförelser

Hälso- och sjukvårdsutgifter per capita, i köpkraftsparitet i US-dollar -justerad, mellan olika OECD- länder

Universella hälsovårdssystem varierar beroende på graden av statlig inblandning i att tillhandahålla vård eller sjukförsäkring. I vissa länder, såsom Kanada, Storbritannien, Spanien, Italien, Australien och de nordiska länderna, har regeringen en hög grad av engagemang i driftsättning eller leverans av hälso- och sjukvårdstjänster och tillgången baseras på uppehållsrätt, inte på köp av försäkring. Andra har ett mycket mer pluralistiskt leveranssystem, baserat på obligatorisk hälsa med avgiftsfinansierade försäkringssatser relaterade till löner eller inkomster och vanligtvis finansierade av arbetsgivare och förmånstagare gemensamt.

Ibland kommer sjukkassorna från en blandning av försäkringspremier, lönerelaterade obligatoriska avgifter från anställda eller arbetsgivare till reglerade sjukkassor och av statliga skatter. Dessa försäkringsbaserade system tenderar att ersätta privata eller offentliga medicinska leverantörer, ofta till hårt reglerade priser, genom ömsesidiga eller offentligt ägda medicinska försäkringsbolag. Ett fåtal länder, som Nederländerna och Schweiz, verkar via privatägda men hårt reglerade privata försäkringsbolag, som inte får göra vinst på det obligatoriska inslaget i försäkringen men kan tjäna på att sälja tilläggsförsäkringar.

Universell hälsovård är ett brett begrepp som har implementerats på flera sätt. Den gemensamma nämnaren för alla sådana program är någon form av statlig åtgärd som syftar till att utöka tillgången till hälso- och sjukvård så brett som möjligt och sätta minimistandarder. De flesta implementerar universell hälsovård genom lagstiftning, reglering och beskattning. Lagstiftning och reglering styr vilken vård som ska ges, till vem och på vilken grund. Vanligtvis bärs vissa kostnader av patienten vid konsumtionstillfället, men huvuddelen av kostnaderna kommer från en kombination av obligatorisk försäkring och skatteintäkter. Vissa program betalas helt av skatteintäkter. I andra används skatteintäkterna antingen för att finansiera försäkringar för de mycket fattiga eller för dem som behöver långvarig kronisk vård.

Ett kritiskt koncept i tillhandahållandet av universell hälso- och sjukvård är befolkningens hälsovård. Detta är ett sätt att organisera leveransen, och allokera resurser, av hälso- och sjukvård (och potentiellt socialvård) baserat på befolkningar i en given geografi med ett gemensamt behov (som astma, livets slut , akutvård ) . Istället för att fokusera på institutioner som sjukhus, primärvård, samhällsvård etc. fokuserar systemet på befolkningen med en gemensam helhet. Detta inkluderar personer som för närvarande behandlas, och de som inte behandlas men borde bli det (dvs. där det finns orättvisa i hälsa ). Detta tillvägagångssätt uppmuntrar integrerad vård och en effektivare användning av resurser.

United Kingdom National Audit Office publicerade 2003 en internationell jämförelse av tio olika hälsovårdssystem i tio utvecklade länder, nio universella system mot ett icke-universellt system (USA), och deras relativa kostnader och viktiga hälsoresultat. En bredare internationell jämförelse av 16 länder, var och en med universell hälso- och sjukvård, publicerades av Världshälsoorganisationen 2004. I vissa fall inkluderar regeringens engagemang även direkt förvaltning av hälso- och sjukvårdssystemet, men många länder använder blandade offentlig-privata system för att leverera allmän hälsovård.

Kritik och stöd

Kritiker av universell sjukvård menar att det leder till längre väntetider och sämre sjukvårdskvalitet. Kritiker av att implementera universell sjukvård i USA säger att det skulle kräva att friska människor betalar för sjukvården för ohälsosamma människor, vilket de säger går emot de amerikanska värderingarna om individuellt val och personligt ansvar; det skulle höja sjukvårdsutgifterna på grund av de höga kostnaderna för genomförandet som Förenta staternas regering förmodligen inte kan betala; och representerar onödiga statliga övergrepp i amerikanska medborgares liv, sjukvården, sjukförsäkringsbranschen och arbetsgivarnas rätt att välja vilken sjukvårdsförsäkring de vill erbjuda sina anställda.

De flesta samtida studier hävdar att ett universellt sjukvårdssystem med enskild betalare skulle gynna USA. Enligt en studie från 2020 publicerad i The Lancet skulle den föreslagna Medicare for All Act rädda 68 000 liv och 450 miljarder dollar i nationella sjukvårdsutgifter årligen. En studie från 2022 publicerad i PNAS fann att ett universellt sjukvårdssystem med en enda betalande skulle ha räddat 212 000 liv och avvärjt över 100 miljarder dollar i medicinska kostnader under covid-19-pandemin i USA enbart 2020. Ungefär 16 % av alla officiellt registrerade COVID-19-dödsfall inträffade i USA, trots att de bara har 4 % av världens befolkning.

Se även

externa länkar

Lyssna på den här artikeln ( 20 minuter )

Den här ljudfilen skapades från en revidering av denna artikel daterad 30 april 2020 ( återspeglar inte efterföljande redigeringar.

Att uppnå universell hälsovård (juli 2011). MEDICC Review: International Journal of Cuban Health and Medicine 13 (3). Temanummer: författare från 19 länder om dimensioner av utmaningarna med att tillhandahålla universell tillgång till hälso- och sjukvård.
Katalyserande förändring: Systemreformens kostnader för universell hälsotäckning ( 15 november 2010). New York: Rockefeller Foundation. Rapportera om genomförbarheten av att etablera de system och institutioner som behövs för att driva UHC.
Läkare för ett nationellt hälsoprogram Chicago: PNHP. En grupp läkare och hälso- och sjukvårdspersonal som stödjer reformen av ensambetalare.
UHC Forward Washington, DC: Resultat för utvecklingsinstitutet. Portal om universell hälsotäckning.
Universal Health Care , Världshälsoorganisationen