SilkAir Flight 185

SilkAir Flight 185
SilkAir 9V-TRF.jpg
9V-TRF, flygplanet som var inblandat i kraschen.
Förekomst
Datum 19 december 1997 ( 1997-12-19 )
Sammanfattning Orsak ifrågasatt:
Webbplats
Musi River , Palembang , Indonesien Koordinater :
Flygplan
Flygplanstyp Boeing 737-36N
Operatör SilkAir
IATA flight nr. MI185
ICAO flyg nr. SLK185
Anropssignal SILK AIR 185
Registrering 9V-TRF
Flygets ursprung Soekarno–Hatta Int'l Airport , Jakarta , Indonesien
Destination Singapore Changi flygplats , Singapore
Åkande 104
Passagerare 97
Besättning 7
Dödsfall 104
Överlevande 0

SilkAir Flight 185 var ett reguljärt internationellt passagerarflyg som drevs av en Boeing 737-300 från Soekarno–Hatta International Airport i Jakarta , Indonesien till Changi Airport i Singapore som kraschade i Musi River nära Palembang , Sumatra , den 19 december 1997, och dödade alla 97 passagerare och sju besättningar ombord.

Orsaken till kraschen undersöktes oberoende av två byråer i två länder: US National Transportation Safety Board (NTSB) och Indonesiens National Transportation Safety Committee (NTSC). NTSB, som hade jurisdiktion baserad på Boeings tillverkning av flygplanet i USA, undersökte kraschen under huvudutredaren Greg Feith . Dess undersökning kom fram till att kraschen var resultatet av avsiktliga flygkontrollingångar "mest troligt av kaptenen". Medan de indonesiska NTSC-utredarna fann "inga konkreta bevis" för att stödja pilotens självmord , och den tidigare misstänkta Parker-Hannifin hydrauliska kraftkontrollenheten (PCU) redan hade fastställts av tillverkaren vara defektfri, men det slutliga uttalandet från NTSC var att de inte kunde fastställa orsaken till kraschen och var därför osäkra.

Oavsett fynden tros det fortfarande vara möjligt att den Parker-Hannifin-tillverkade PCU som styrde flygplanets roder kunde ha varit defekt och därmed lett till kraschen. Orsaken till några tidigare 737 krascher, som United Airlines Flight 585 och USAir Flight 427 , hade tillskrivits 737:ans roderproblem . Även om NTSB- och PCU-tillverkaren Parker-Hannifin redan hade fastställt att PCU:n fungerade korrekt och därmed inte var orsaken till kraschen, har en privat och oberoende utredning av kraschen för en civilrättslig process prövad av jury i Los Angeles County Superior Court , som inte fick höra eller beakta NTSB:s och Parker-Hannifins slutsatser, beslutade att kraschen orsakades av en defekt servoventil inuti PCU baserat på kriminaltekniska fynd från ett elektronmikroskop, som fastställde att små defekter i PCU hade orsakat roder hårt över och en efterföljande okontrollerbar flygning och krasch. Tillverkaren av flygplanets roderkontroller och familjerna nådde senare en uppgörelse utanför domstol.

Flygplan

Flygplanet som opererade flight 185 var en Boeing 737-300 med tillverkarens serienummer 28556, registrerat som 9V-TRF och drevs av två CFM56-3B2 -motorer. Efter att ha avslutat sin första flygning den 27 januari 1997, levererades flygplanet till SilkAir den 14 februari, 10 månader före kraschen. Vid tidpunkten för olyckan var det det nyaste flygplanet i SilkAirs flotta och hade samlat på sig mer än 2 200 flygtimmar på 1 300 cykler. Detta är den första och enda dödliga skrovförlusten för SilkAir i flygbolagets historia.

Incident

Med 97 passagerare och en besättning på sju avgick Boeing 737 från Jakartas Soekarno–Hatta International Airports bana 25R kl. 15:37 lokal tid (08:37 UTC ) för en planerad 80-minuters flygning till Singapores Changi Airport , med kapten Tsu Way Ming ( kinesiska : 朱卫民 ; pinyin : Zhū Wèimín ), 41, från Singapore, en före detta A-4 Skyhawk- pilot, vid kontrollerna, tillsammans med förste officer Duncan Ward, 23, från Nya Zeeland. I allmänhet förväntades fint väder för rutten, med undantag för vissa åskväder nära Singkep Island , 120 km (75 mi; 65 nmi) söder om Singapore.

Flygplanet godkändes för att klättra till flygnivå 350 (FL350), cirka 35 000 fot (11 000 m), och för att gå direkt till Palembang . Klockan 15:47:06, medan de klättrade genom 24 500 fot (7 468 m), begärde besättningen tillstånd för att fortsätta direkt till waypoint PARDI ( ) . Klockan 15:53 ​​rapporterade besättningen att ha nått kryssningshöjden FL350 och godkändes för att fortsätta direkt till PARDI och rapportera utanför Palembang. Cockpit Voice Recorder ) upphörde med inspelningen klockan 16:05. Dokumentär-tv-serien Mayday hävdar att kapten Tsu kan ha tagit tillfället i akt att lämna sittbrunnen för att lösa ut CVR-strömbrytaren för att stänga av CVR. Klockan 16:10 flygledare flygningen att den låg bakom Palembang och instruerade flygplanet att underhålla FL350 och att kontakta Singapore Control när de nådde PARDI. Förste officer Ward bekräftade detta samtal. Klockan 16:11, nästan 6 minuter efter att CVR:n slutade registrera, flygdataregistratorn (FDR) att registrera. Mayday visar att Tsu tros ha kommit på en ursäkt för att få ut Ward ur sittbrunnen. Efter att ha gjort det fortsatte piloten sedan att låsa ut sin andrepilot från cockpit innan han inaktiverade FDR; Tsu antas ha gjort detta för att säkerställa att det inte skulle göras något register över vad han skulle göra härnäst.

Flight 185 förblev i nivå med FL350 tills det startade ett snabbt och nästan vertikalt dyk runt 16:12. Medan de gick ner genom 12 000 fot (3 700 m), började delar av flygplanet, inklusive en stor del av stjärtsektionen, separera från flygplanets flygkropp på grund av höga krafter som uppstod från det nästan överljudsdyket. Sekunder senare träffade flygplanet Musi River , nära Palembang, Sumatra, och dödade alla 104 personer ombord. Tiden det tog flygplanet att dyka från kryssningshöjd ner i floden var mindre än en minut. Planet färdades snabbare än ljudets hastighet i några sekunder före nedslaget. Delar av vraket var inbäddade 15 fot (4,6 m) i flodbädden.

Flygplanet gick sönder före nedslaget, med skräpet spritt över ett brett område, även om det mesta av vraket var koncentrerat till ett enda 60 meter (200 fot) gånger 80 meter (260 fot) område vid flodens botten. Ingen komplett kropp, kroppsdel ​​eller lem hittades, eftersom hela flygplanet och passagerarna sönderföll vid kollisionen. Endast sex positiva identifieringar erhölls senare från de få återvunna mänskliga kvarlevorna.

Passagerare och besättning

SilkAir utfärdade ett pressmeddelande den 19 december 1997 med ett antal passagerare per nationalitet, och ett annat dagen efter med besättningsinformation och ett fullständigt passagerarmanifest.

Offrens nationaliteter
Nationalitet Passagerare Besättning Total
Singapore 40 6 46
Indonesien 23 - 23
Malaysia 10 - 10
Förenta staterna 5 - 5
Frankrike 5 - 5
Tyskland 4 - 4
Storbritannien 3 - 3
Japan 2 - 2
Bosnien och Hercegovina 1 - 1
Österrike 1 - 1
Indien 1 - 1
Taiwan 1 - 1
Australien 1 - 1
Nya Zeeland - 1 1
Total 97 7 104

Bland de som dödades i kraschen var den singaporeanska modellen och författaren Bonny Hicks .

Utredning och slutrapport

Delar av vraket av 9V-TRF, återvunnet från den indonesiska Musi-floden

Olyckan undersöktes av indonesiska NTSC, som fick hjälp av expertgrupper från USA, Singapore och Australien.

Omkring 73 % av vraket (i vikt) återfanns, delvis rekonstruerades och undersöktes. Båda flygplansskrivarna, CVR och FDR, hämtades från floden och deras data extraherades och analyserades.

Utredarna testade 20 olika simuleringar för olika scenarier för utrustningsfel och fann att det enda scenariot som matchade den faktiska radarbanan för flygningens nedstigning och krasch var ett höghastighetsbrantdyk beordrat av en av piloterna. Vidare hade utredarna hittat trimskruven för den horisontella stabilisatorn, vilket avslöjade att flyginmatningar från en av piloterna hade flyttat stabilisatorn från planflygning till en full nos-down-nedstigning.

Förste officer Duncan Ward spekulerades initialt i att medvetet ha kraschat flygplanet, eftersom han var den enda personen i cockpit när CVR slutade spela in, men detta uteslöts snabbt, eftersom Wards vänner, familj och medarbetare sa att han hade inte visade några tecken på depression eller suicidalitet under sin karriär på SilkAir, och var på gott humör på morgonen för olycksflygningen.

Klockan 16:00 visade CVR:n att kapten Tsu lämnade sittbrunnen; fem minuter senare slutade CVR:n spela in. Tester visade att ett klick skulle höras på CVR-inspelningen om CVR-brytaren hade löst ut normalt, men inte om den hade dragits ut manuellt. Eftersom det inte fanns något klick drog kapten Tsu troligen ut CVR-strömbrytaren när han lämnade sittbrunnen. NTSC- och NTSB-utredarna trodde att om kapten Tsu var ansvarig för kraschen, måste han ha hittat på någon ursäkt för att få den förste officeren att lämna cockpit innan han inaktiverade FDR (vilket omedelbart skulle ha utlöst en Master Caution på båda piloternas kontrollpaneler), så att hans handlingar inte skulle märkas. Flera minuter senare, som registrerats av indonesisk markradar, gick flygplanet in i en snabb nedstigning, sönderföll och kraschade i Musifloden.

Den 14 december 2000, efter tre års utredning, utfärdade den indonesiska NTSC sin slutrapport. NTSC-ordföranden åsidosatte resultaten från sina utredare – att kraschen orsakades avsiktligt av pilotinput – så att rapporten angav att bevisen inte var avgörande och att orsaken till olyckan inte kunde fastställas.

Den amerikanska NTSB, som också deltog i utredningen, drog slutsatsen att bevisningen stämde överens med en avsiktlig manipulation av flygkontrollerna, troligen av kaptenen.

I ett brev till NTSC daterat den 11 december 2000 skrev NTSB:

Granskningen av alla faktiska bevis överensstämmer med slutsatserna att:

1) inga flygplansrelaterade mekaniska fel eller fel har orsakat eller bidragit till olyckan, och

2) olyckan kan förklaras med avsiktlig pilotaktion. Specifikt,

a) olycksflygplanets flygprofil överensstämmer med ihållande manuella flygkontrollingångar med nos nedåt;

b) bevisen tyder på att cockpit voice recorder (CVR) avsiktligt kopplades bort;

c) återhämtning av flygplanet var möjligt men inte försökt; och

d) det är mer sannolikt att de nos-down flygkontrollingångarna gjordes av kaptenen än av förste befäl.

Geoffrey Thomas från The Sydney Morning Herald sa, "en hemlig rapport bekräftade att de indonesiska myndigheterna inte skulle utfärda en offentlig dom eftersom de fruktade att det skulle göra deras eget folk för rädda för att flyga." Santoso Sayogo, en NTSC-utredare som arbetade med SilkAir 185-fallet, sa att NTSB:s åsikt delades av några indonesiska utredare, som åsidosattes av sin chef.

Potentiella motiv

I efterdyningarna av kraschen föreslogs flera potentiella motiv för kaptenens påstådda självmord och mord, inklusive nyligen genomförda ekonomiska förluster på 1,2 miljoner dollar (hans aktiehandel visade handel med mer än en miljon aktier och hans värdepappershandelsprivilegier hade avbrutits 10 dagar före olyckan på grund av utebliven betalning), fick han en livförsäkring på 600 000 USD föregående vecka, som skulle ha trätt i kraft samma dag som olyckan inträffade (även om det senare visade sig att detta var en rutinförsäkring som tecknades som en del av en inteckningskrav), hans mottagande av flera disciplinära åtgärder nyligen från flygbolagets sida (inklusive en som hänförde sig till felaktig manipulation av CVR-strömbrytaren), och förlusten av fyra skvadronkamrater under hans militära flygutbildning, 18 år tidigare den exakt datum för kraschen. Han hade också haft flera konflikter med Ward och andra biträdande piloter som hade ifrågasatt hans ledningslämplighet. Undersökningar visade senare att hans totala tillgångar var större än hans skulder, även om hans likvida tillgångar inte kunde täcka hans omedelbara skulder; hans månadsinkomst var mindre än familjens månatliga utgifter; och han hade några utestående kreditkortsskulder.

En officiell utredning av Singapores polisstyrka om bevis för brott som ledde till kraschen fann "inga bevis för att piloten, andrapiloten eller någon besättningsmedlem hade självmordstendenser eller ett motiv att medvetet orsaka kraschen av [flygplanet]".

Tsu var tidigare en pilot i Republiken Singapores flygvapen och hade över 20 års flygerfarenhet i de äldre T/ A-4S Skyhawks, såväl som de nyare T/ A-4SU Super Skyhawks . Hans sista utnämning var instruktörspilot för en Skyhawk-skvadron. [ citat behövs ]

CVR och FDR avaktivering

CVR och FDR slutade spela in minuter före den abrupta nedstigningen, men inte samtidigt. CVR:n slutade fungera ca 6 minuter före dyket då kaptenen lämnade sittbrunnen för en kort paus. FDR avaktiverades 5 minuter senare cirka 1 minut före dyket. Överbelastnings- och kortslutningstester visar att en distinkt 400-Hz-ton spelas in av CVR när CVR-strömbrytaren löser ut. Utredarna kunde inte hitta detta ljud på Flight 185:s CVR, vilket fick dem att dra slutsatsen att CVR-strömbrytaren var manuellt utdragen. Radion fortsatte att fungera efter felet i CVR, vilket tyder på att strömavbrott inte var orsaken. Efterföljande undersökningar, inklusive en National Geographic Channel- dokumentär, avslöjade att denna FDR tidigare hade misslyckats, under perioder som varade mellan 10 sekunder och 10 minuter. Testning av enheten av NTSC fann inga bevis för att ett fel eller ett fel fick någon av brännarna att sluta spela in data.

Problem med servoventilen

Huvudartikel: Boeing 737 roderproblem

Från och med 1991 var flera olyckor och incidenter med Boeing 737 ett resultat av obeordrade rörelser av deras roder. Den 3 mars 1991 United Airlines Flight 585 , en 737-200, i Colorado Springs, Colorado och dödade 25 människor. Den 8 september 1994 kraschade USAir Flight 427 , en 737-300, nära Pittsburgh , Pennsylvania, och dödade 132 människor. Ytterligare fyra incidenter inträffade där ett 737 roder PCU-fel misstänktes.

Seattle Times ägnade en serie av 37 artiklar åt Boeing 737-styrda fel. Olyckan inträffade mitt i en kontrovers om NTSB:s roll i olyckor orsakade av roderstyrenheten.

Under undersökningen av Flight 427 upptäckte NTSB att PCU:s dubbla servoventil också kunde blockera och avleda rodret i motsatt riktning mot piloternas ingång, på grund av termisk chock, orsakad när kalla PCU:er injiceras med varm hydraulik vätska. Som ett resultat av detta fynd beordrade FAA att servoventilerna skulle bytas ut och ett nytt träningsprotokoll för piloter för att hantera oväntade rörelser av flygkontroller att utvecklas. FAA beställde en uppgradering av alla Boeing 737 roderkontrollsystem senast den 12 november 2002.

Enligt serien Mayday hade roderfrågan åtgärdats innan bygget startade på olycksflygplanet. Trots det undersöktes teorin om ett roderfel med möjligheten att korrosion av och/eller skräp fastnade i PCU:n och motbevisades.

Verkningarna

Rättegångar

SilkAir betalade 10 000 USD i ersättning till varje offers familj, det maximala enligt Warszawakonventionen . Boeing betalade också ett hemligt ersättningsbelopp. 2001 avvisades sex familjer som hade stämt SilkAir för skadestånd baserat på påståendet att kraschen orsakades av piloten av en domare i Singapore High Court, som slog fast att "bevisbördan att flyg MI185 avsiktligt kraschade har inte varit utskriven."

Även om NTSB och Parker-Hannifin redan hade uteslutit möjligheten av mekaniskt fel som en orsak till kraschen av Flight 185 på grund av en defekt PCU-servoventilenhet (tillverkad av Parker-Hannifin), fokuserade en oberoende och privat utredning om och undersökte vidare den återvunna PCU-enheten vars funktionsfel har påpekats i andra plötsliga Boeing 737-krascher. Tillverkarens uppgifter om just denna enhet avslöjade att den hade misslyckats med vissa rutintest, men de påstod sig ha åtgärdat dessa problem. En metallexpert, med hjälp av bilder från ett svepelektronmikroskop, drog slutsatsen att servoventilen hade "chip-outs" och många grader "som lätt kunde ha stört ventilens smidiga funktion". Efter att denna utredning var klar, 2004, fann en jury i Los Angeles Superior Court i USA, som inte fick höra eller beakta NTSB:s slutsatser om olyckan, att kraschen orsakades av en defekt servoventil i planets roder . Tillverkaren av hydrauliska PCU-enheter, Parker-Hannifin, ålades att betala de tre familjerna till offren som var inblandade i det fallet 43,6 miljoner USD. Efter att ha hotat att överklaga domen kompenserade Parker-Hannifin senare alla inblandade familjer (även om den inte accepterade ansvar).

Parker-Hannifins talesperson Lorrie Paul Crum uppgav att en federal lag förbjudit dem att använda NTSB:s slutrapport som bevis till företagets fördel under rättegången. Advokaten som företräder målsäganden, Walter Lack, uppgav att lagen endast förbjudit användning av NTSB-rapportens slutsatser och förslag, medan faktauppgifter är tillåtna. USC §1154. Upptäckten och användningen av inspelningar och utskrifter av sittbrunn och ytfordon säger: "Ingen del av en rapport från styrelsen, relaterad till en olycka eller en utredning av en olycka, får tas upp som bevis eller användas i en civilrättslig talan för skador till följd av en ärende som nämns i rapporten."

Minnesmärken

Ett minnesmärke för offren restes på gravplatsen, som ligger inom Botaniska trädgården nära Palembang. Ett annat minnesmärke finns på Choa Chu Kang-kyrkogården i Singapore.

Dramatisering

Discovery Channel Canada / National Geographics TV-serie Mayday (även kallad Air Crash Investigation eller Air Disasters ) dramatiserade olyckan i ett avsnitt från 2012 med titeln Pushed to the Limit (sänds i vissa länder som Pilot Under Pressure ).

I populärkulturen

Singapores sångare JJ Lins låt från 2013 "Practice Love" ( kinesiska : 修煉愛情 ) från albumet Stories Untold ( 因你而在 ) är baserad på denna olycka, då en nära vän till artisten, Xu Chue Fern, dödades den flyget.

Se även

Anteckningar

Vidare läsning

(på kinesiska)

externa länkar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=SilkAir_Flight_185&oldid=1143944673 "