Garuda Indonesia Flight 200

Garuda Indonesia Flight 200

Flygplanet som var inblandat i olyckan på bilden 2005.
Olycka
Datum	7 mars 2007 ( 2007-03-07 )
Sammanfattning	Runway överskridande på grund av pilotfel från otillräcklig flygbolagsutbildning
Webbplats	Adisutjipto International Airport , Yogyakarta , Indonesien
Flygplan
Flygplanstyp	Boeing 737-497
Operatör	Garuda Indonesien
IATA flight nr.	GA200
ICAO flyg nr.	GIA200
Anropssignal	INDONESIEN 200
Registrering	PK-GZC
Flygets ursprung	Soekarno-Hatta internationella flygplats
Destination	Adisucipto internationella flygplats
Åkande	140
Passagerare	133
Besättning	7
Dödsfall	21
Skador	112 (12 allvarliga)
Överlevande	119

Garuda Indonesia Flight 200 (GA200/GIA 200) var en reguljär inrikespassagerarflygning av en Boeing 737-400 som opererades av Garuda Indonesia mellan Jakarta och Yogyakarta , Indonesien. Flygplanet körde över banan, kraschade in i ett risfält och brann när det landade på Adisucipto International Airport den 7 mars 2007. Tjugo passagerare och en flygvärdinna dödades. Både kaptenen och förste styrmannen överlevde och fick sparken kort efter att olyckan inträffade. Det var den femte skrovförlusten av en Boeing 737 i Indonesien inom mindre än sex månader.

Bakgrund

Flygplan

Flygplanet var en Boeing 737-400 , registrerat som PK-GZC, Planet hade sin första flygning 1992. Detta är ett flygplan från GE Capital Aviation Services, som tidigare har hyrt ut till många flygbolag innan Garuda Indonesia leasade det 2002. Flygplanet hade samlat på sig över 35 200 flygplanstimmar och 37 300 cykler sedan dess första flygning 1992.

Besättning

Kapten och befälhavare (PIC) var 44-årige Muhammad Marwoto Komar, som hade varit med i Garuda Indonesia i mer än 21 år. Han hade 13 421 flygtimmar, inklusive 3 703 timmar på Boeing 737. Förste officer var 30-åriga Gagam Saman Rohmana, som hade varit på flygbolaget i tre år och hade 1 528 flygtimmar, varav 1 353 på Boeing 737 .

Garuda Indonesien

Det nationella flygbolaget i Indonesien (grundat 1949), Garuda Indonesia hade fått ett antal kritik under månaderna kring kraschen. Enligt australiska flygexperter hade Garuda Indonesia ett av de sämsta säkerhetsrekorden bland världens nationella flygbolag. Sedan 1950 har Garuda Indonesia haft 13 stora olyckor. Från och med 2007, den senaste var 2002, när Garuda Indonesia Flight 421 föll i Bengawan Solo River på grund av att motorn flammade ut orsakad av överdrivet hagelintag, vilket dödade en flygvärdinna. Den dödligaste olyckan var 1997, när Garuda Indonesia Flight 152 flög in i ett skogbevuxet berg på inflygning till Medan och dödade 234 människor. Verkställande direktören för Center for Asia Pacific Aviation, Peter Harbison, förklarade att de stora olyckorna i den indonesiska flyghistorien alla orsakades av kombinationen av flygplatsernas och flottornas låga säkerhetsstandarder och de dåliga väderförhållandena i området, inklusive kraftiga åskväder och andra former av dåligt väder.

Flygkronologi

Flight GA200 har sitt ursprung i Jakarta och transporterade 133 passagerare, varav 19 var utlänningar (10 australiensare, 2 amerikaner, 5 tyskar och 2 sydkoreaner). Flera australiska journalister var på flyget och täckte utrikesminister Alexander Downers och justitieminister Philip Ruddocks besök på Java. De var på flyget eftersom flygplanet med australiska dignitärer hade kapacitet.

  Runt klockan 07.00 lokal tid ( UTC+7 ) försökte kaptenen landa på Adisutjipto International Airport i Yogyakarta , trots en felaktig inflygning med för hög hastighet och brant nedförsbacke, och de resulterande varningarna om andrapilot och flygsystem. Flygplanet landade 860 meter (2 820 fot) bortom bantröskeln med en hastighet av 221 knop (409 km/h; 254 mph), 87 knop (161 km/h; 100 mph) snabbare än den normala landningshastigheten. Enligt passagerare skakade flygplanet våldsamt innan det kraschade. Flygplanet körde över banans ände, gick genom stängslet, skadades kraftigt när det korsade en väg och stannade i ett närliggande risfält. En bränslematad brand rasade, som inte kunde nås av släckningsfordon på flygplatsen. Medan de flesta passagerare lyckades fly, omkom ett antal passagerare inuti den brinnande flygkroppen.

Kapten Komar hävdade inledningsvis att det uppstod en plötslig nedgång omedelbart innan flyget landade, och att klaffarna på flygplanet kan ha fungerat fel.

Verkningarna

Flight 200 svängde av banan och träffade en vall innan det slutligen stannade mitt på ett risfält. En massiv brand efter kraschen förstörde sedan flygplanet.

Undersökning

Olyckan undersöktes av den indonesiska nationella transportsäkerhetskommittén (NTSC). Australiska federala polisens experter på identifiering av offer för katastrofer var utplacerade till platsen för att hjälpa till med att identifiera kroppar. från Australian Transport Safety Bureau (ATSB) hjälpte till på platsen genom att inspektera vraket. Förenta staternas National Transportation Safety Board (NTSB) sände ut ett team för att hjälpa till i utredningen, inklusive representanter från Boeing och Federal Aviation Administration . Flygregistratorerna (flight data recorder och cockpit voice recorder) togs bort från vraket och flögs till ATSB:s högkvarter för vidare analys med hjälp av utrustning som ännu inte finns tillgänglig i Indonesien . Personal i Australien kunde inte extrahera data från cockpit-röstinspelaren, som sedan skickades till Boeing Renton Factory i Renton, Washington (USA) för att analyseras.

Rapport från NTSC

Förlängda klaffar och spoilers för en landande Boeing 737

Efter att besättningsmedlemmarna intervjuats, vraket undersöktes, flygdata och röstinspelningar i cockpit analyserades och en säkerhetsgenomgång av flygplatsen genomfördes, släppte Indonesiens nationella transportsäkerhetskommitté sin slutrapport den 22 oktober 2007. Inga bevis hittades för eventuella defekter eller funktionsfel i luftfartyget eller dess system som kunde ha bidragit till olyckan. Rekord visade att endast den högra dragkraftsväxeln hade använts för de tidigare 27 sektorerna, men ett feltillstånd för den vänstra vändaren återställdes av ingenjörer före avgång för denna flygning, och båda utplacerades under landningsrullen. Vädret var lugnt. Det noterades att Yogyakarta flygplats inte överensstämde med internationella säkerhetsstandarder, med en landningsbana på 60 meter (200 fot) i längd, jämfört med den rekommenderade längden på 90 meter (300 fot).

Det viktigaste NTSC-resultatet är att flygplanet flögs av Pilot in Command (PIC) i en alltför brant nedförsbacke och hög flyghastighet (241 knop (446 km/h; 277 mph) snarare än de normala 141 knop (261 km/h); 162 mph) under inflygningen och landningen, vilket resulterade i instabil flygning. PIC:s uppmärksamhet blev fixerad vid att försöka få den första inflygningen att fungera, och han hörde inte varningarna från andrapiloten och hans rekommendationer om att avbryta landningen och gå runt, och de upprepade varningarna från flygplanets flygsystem, som var hörbara i röstinspelarens data, särskilt "Sink rate" och "pull up" claxons. Copiloten misslyckades med att ta kontroll över flygplanet under dessa extraordinära omständigheter, vilket krävdes av flygbolagens policy , tydligen på grund av otillräcklig utbildning. Vingklaffarna var inte helt utsträckta till de maximala 40°, inte ens till de 15° som upprepade gånger begärts av kaptenen, utan endast till 5° eftersom förste officeren var medveten om att detta var det rekommenderade maxvärdet för det. hög flyghastighet, men han misslyckades med att meddela kaptenen.

Touchdownen , följt av två studsar , började 240 meter ( 790 fot) bortom den nominella landningszonen. Noslandningsstället skadades allvarligt och gick sönder under den efterföljande rullningen. Huvudmotorns dragkraftsomkastare sattes ut 4 sekunder efter landsättningen, fortsatte i 7 sekunder, men stuvades 7 sekunder innan flygplanet lämnade änden av den asfalterade landningsbanan och plöjde genom flygplatsens omkretsstängsel. Cirka 160 meter (520 fot) bortom banans ände korsade flygplanet ett litet dike och en intilliggande väg som är 1–2 meter (3,3–6,6 fot) under nivån på både banan och risfältet på andra sidan . Flygplanets nos träffade vägkanten och motorerna träffade betongkanten strax före banvallen. Flygplanet kom till vila i risfältet 252 meter bortom banan. Den skadades allvarligt av slagkrafterna, vilket ledde till en intensiv, bränslematad brand. Flygplatsbrandledningsfordon kunde inte nå olycksplatsen genom det spruckna staketet på grund av sluttningen och diket mellan där och vägen. Brandmännen kunde inte leverera tillräckligt med brandsläckningsskum på det brinnande flygplanet eftersom slangen som de släpade över vägen punkterades av räddningsfordon och åskådarfordon som körde över den och vassa föremål som det skadade stängslet. Ungefär 45 minuter efter kraschen anlände två stadsbrandsläckningsfordon och beordrades av en okvalificerad person att börja spola elden med vatten. Branden släcktes cirka 2 timmar och 10 minuter efter kraschen. Samordning och rutiner under räddningen var inte i enlighet med Airport Emergency Plan (AEP) manualen och saknade samstämmighet.

Sammanfattningsvis tillskrev NTSC-rapporten olyckan till pilotfel .

Från och med den 1 mars 2007 hade Garuda Indonesia implementerat ett nytt bränsleeffektivitetsincitament, som gav en lönebonus om bränsleförbrukningen för en flygning var lägre än den nominella. Under sin intervju med NTSC förnekade kaptenen att detta hade påverkat hans beslut att inte avbryta landningen.

Åtal mot kaptenen

Den 4 februari 2008 greps kapten Komar och åtalades för sex fall av dråp . Åtalet medförde ett straff upp till livstids fängelse om domstolen fann att kraschen var avsiktlig. Bortsett från det konstaterandet har den mindre anklagelsen om vårdslös flygning som orsakar död ett maxstraff på sju år. Förste officeren vittnade om att han hade sagt till kaptenen att gå runt på grund av för hög hastighet och att han sedan hade blivit mörkare på grund av den kraftiga buffringen . Den 6 april 2009 befanns kaptenen skyldig till vårdslöshet och dömdes till två års fängelse. Kaptenens advokater förklarade sin avsikt att överklaga på grundval av att konventionen om internationell civil luftfart, som Indonesien är part i, föreskriver att undersökningsrapporter från flygolyckor inte kan användas för att tillskriva skuld, utan endast för att fastställa orsaken. Garuda Pilots Association och Indonesian Pilots Federation hotade att slå till i protest mot fällande dom. Den 29 september 2009 upphävde den indonesiska högsta domstolen fällande domen och fann att åklagarna inte hade kunnat bevisa att piloten var "officiellt och övertygande skyldig till ett brott". Detta fall citerades senare i en rapport publicerad av American Bar Association , i ett försvar av principen att flygbolagens säkerhet undergrävs av sådana åtal eftersom hotet om att de äger rum skulle hindra utredningsprocesserna.

EU-förbud och Garudas reform

Efter kraschen av Flight 200 förbjöd Europeiska unionen (EU) alla indonesiska flygbolag att flyga in i EU. Förbudet var en vattendelare för Garuda, vilket ledde till omfattande reformer inom flygbolaget för att förbättra både dess säkerhets- och servicestandarder. Det ledde till implementeringen av det 5-åriga förbättringsprogrammet Quantum Leap. Garudas flotta nästan fördubblades med introduktionen av nya flygplan som Boeing 737-800 och Airbus A330-300. Garuda lade också till fler destinationer genom att starta eller återuppta trafiken till destinationer som Amsterdam och London. Det europeiska förbudet mot Garuda hävdes i juni 2009, två år efter kraschen, och flygbolaget återupptog sin trafik till Europa kort därefter med invigningen av en one-stop-tjänst från Jakarta till Amsterdam via Dubai .

I populärkulturen

Kraschen är med i premiären för säsong 15 av Mayday ( Air Crash Investigations) . Avsnittet heter "Fatal Focus".

Se även

• Air France flyg 358
• China Southern Airlines flyg 3456
• Lion Air Flight 583
• Pegasus Airlines flyg 2193
• TAM Airlines Flight 3054 – körde över banan och dödade alla 187 personer ombord plus 12 på marken
• Flygsäkerhet
• Konstruerat materialavledaresystem
• Markeffekt (aerodynamik)
• Lista över olyckor och tillbud med kommersiella flygplan
• Pilotfel
• Banans säkerhetsområde

externa länkar

Extern bild
Bilder av flygplanet före olyckan

• Nationella transportsäkerhetskommittén
  • Slutrapport ( Arkiv Alternativt arkiv )
  • Mediameddelande – Slutlig NTSC-undersökningsrapport om Boeing 737-olyckan i Yogyakarta den 7 mars 2007 som involverade Garuda Indonesia-flyget GA200 ( arkiv )
  • (på indonesiska) Mediameddelande – Laporan Akhir KNKT Penyelidikan Kecelakaan Pesawat Boeing 737 Garuda Indonesia GA200 di Yogyakarta, tanggal 7 Maret 2007 ( Arkiv )