Aviastar Flight 7503

Aviastar Flight 7503
DHC-6-300 Aviastar.JPG
En Aviastar DHC-6 som liknar flygplanet som var inblandat i
olyckan
Datum 2 oktober 2015 ( 2015-10-02 )
Sammanfattning Kontrollerad flygning in i terräng , pilotfel
Webbplats
Mount Latimojong , Luwu Regency , Indonesien Koordinater :
Flygplan
Flygplanstyp de Havilland Kanada DHC-6 Twin Otter
Operatör Aviastar
IATA flight nr. MV7503
ICAO flyg nr. VIT7503
Anropssignal AVIASTAR 7503
Registrering PK-BRM
Flygets ursprung Andi Jemma flygplats , Masamba , Indonesien
Destination Sultan Hasanuddin internationella flygplats , Makassar , Indonesien
Åkande 10
Passagerare 7
Besättning 3
Dödsfall 10
Överlevande 0

Aviastar Flight 7503 var ett regionalt flyg från Masamba till Makassar , Indonesien. Den 2 oktober 2015 de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter- flygplanet som trafikerade rutten med 10 ombord nära Palopo minuter efter start. Det kom inget nödanrop från planet.

Efter en omfattande sökinsats, tre dagar senare hittades planet kraschat och det bekräftades att alla 10 ombord var döda. Det var Aviastars dödligaste krasch.

National Transportation Safety Committee släppte den slutliga rapporten i januari 2017 och drog slutsatsen att kraschen orsakades av pilotfel . De fick reda på att båda piloterna gick med på att avvika planet från dess angivna rutt och bestämde sig för att "ta en genväg" och därmed minska restiden för flygplanet. Men genom att göra det måste planet passera bergen på mitten av rutten. Detta skulle inte ha hänt om de stannat vid deras utsedda spår som låg nära strandlinjen. Rapporten noterade också frånvaron av varning för varningssystemet för marknärhet ( EGPWS).

Flyg

Flygplanet lyfte från Masamba flygplats kl 14:25 WITA (06:25 UTC) med 3 besättningar och 7 passagerare ombord. Det förväntades landa i Makassar en timme senare klockan 15:25, men elva minuter efter start tappade planet kontakten med kontrolltornet. Vid tidpunkten för förlusten befann sig flygplanet på en höjd av 8 000 fot. Enligt lokala rapporter angavs vädret som utmärkt, med sikt över 100 km och vindar i 5 knop. Rutten som valdes i denna flygning var en "mycket säker" rutt med höjder som sträcker sig runt 10–100 fot, vilket betyder att det inte finns några berg eller stora kullar på rutten. Kommunikationen mellan flygbesättningarna och dåvarande flygledaren rapporterades också som mycket god. Bränslet ombord räckte för flygningen och enligt Aviastar bedömdes flygplanet vara i mycket gott skick. Detta backades upp av bevis från KNKT ( National Transportation Safety Committee) .

Sök

Omedelbart efter kraschen upprättade Indonesiens nationella sök- och räddningsbyrå (BASARNAS) ett kriscentrum i Makassar. De skickade också 100 sök- och räddningspersonal till området. Sökandets första dag skedde till fots. Planet var ännu inte lokaliserat vid den tidpunkten. När natten närmade sig avbröts sökningen, trots att medborgare i Palopo regentskap hävdade att de såg ett "mycket lågt" flygande plan i området. Dessa rapporter bekräftades senare vara bluff .

Den andra dagen genomsökte sök- och räddningspersonal från Masamba och Makassar samma område med en helikopter och tre flygplan från Aviastar. Sökområdet breddades, från Palopo och de omgivande områdena till Luwus strandlinje. På en presskonferens rapporterade BASARNAS att positionen för det saknade planet var cirka 14 nautiska kvadratmil. Den hade officiellt breddats till 24 nautiska kvadratmil, vilket skulle ta cirka 2,5 timmar landvägen från närmaste stad. Det fanns tre koordinater som BASARNAS misstänkte vara olycksplatsen, som ligger på 14 nautiska mil, 24 nautiska mil och 34 nautiska mil. Flygplanet lokaliserades till slut av signalen från ingenjörens mobiltelefon, som var inställd i flygplansläge. Sökinsatsen försvårades på grund av dåligt väder i området. I tidig skymning rapporterade några personer att planet hittades i området Sidrap. Kravet utreddes senare.

BASARNAS skickade omkring 125 personal under den andra dagen av sökoperationerna, med hjälp från nationella väpnade styrkor . Chefen för BASARNAS, Bambang Soelistyo, sa på en presskonferens att hans personal tillsammans med de nationella väpnade styrkorna och en del annan personal från Luwu hade genomsökt fyra huvudområden, i Luwu regentskap, Northern Luwu regency och Palopo Regency.

På den tredje dagen av incidentsökningen lade BASARNAS till flygplan. De lade också till ytterligare personal från 125 till 299 personer. Viceguvernören i södra Sulawesi , Agus Arifin Nu'mang , gick med i sökandet efter flygningen från marken. I takt med att sökningen utökades, anlände också hjälp från olika statliga organisationer, inklusive BPBD, Indonesiska Röda Korset och IRC. Anhöriga till passagerarna gick också med i sökandet i hopp om överlevande.

Ögonvittnen

Många personer hävdade att de såg flygplanet krascha, men alla angav olika platser. Vissa personer hävdade att planet kraschade in i Palopobergen, medan andra hävdade att planet kraschade nära vattenfallet Sidrap. En ung student hävdade att planet flög mycket lågt och hade rök på vingen, och sedan träffade havet vid Luwu-kusten. Några bybor uppgav också att planet flög in i Barru och Pare-Pare havet. BASARNAS uppgav att det finns möjligheter att planet flög ur kurs, med en annan rutt, och flög över strandlinjen på grund av bergen i väster. Som ett resultat breddades sökområdet så långt som till Makassarsundet .

Återhämtning

Den fjärde dagen breddades sökområdet officiellt ut i havet. På eftermiddagen, klockan 15:55 WITA, hittade en del personal från BASARNAS och den indonesiska polisen skräp på Latimojongberget. BASARNAS bekräftade senare att skräpet tillhörde det saknade flygplanet. Bilder tagna av BASARNAS visade att flygplanets vrak brändes även dagar efter försvinnandet. Vid tiden för upptäckten fanns det tre brända kroppar i området. Inga överlevande hittades.

Den 6 oktober återfanns såväl de svarta lådorna som kropparna. De svarta lådorna hittades i gott skick. BASARNAS tog kropparna till ett militärsjukhus i Makassar. President Joko Widodo observerade återhämtningen. Det fanns 22 DVI- personal som kommer att hjälpa till att identifiera offren.

National Transportation Safety Committee uppgav att flygplanets vrak inte kunde lokaliseras på flera dagar eftersom ELT-antennen (Emergency Locator Transmitter) lossnade under dess sammanstötning med terräng. Flygplanet var utrustat med en ELT, men sök- och räddningsverket kunde inte lokalisera vraket på flera dagar. Observation på olycksplatsen avslöjade att flygplanet träffade flera trädtoppar och resulterade i ett rent snitt på träden. Dessa typiska för rena snitt orsakades av en höghastighetskollision där skären på träden var plana vilket indikerar att flygplanet var i rak och jämn flygning.

Passagerare och besättning

Alla ombord på flygplanet var indoneser. Det var sju vuxna, ett barn och två spädbarn. Bland passagerarna fanns chefen för Seko Airport i norra Luwu och fem personal på Andi Djemma Airport. En familj var också ombord. Piloten och co-piloten som släpptes av Aviastar var:

  • Kapten Iri Afriadi, med 2 900 timmars flygerfarenhet.
  • Förste officer Yudhistira Febby med 4 350 timmars flygerfarenhet.

Undersökning

När utredarna anlände till haveriplatsen misstänkte de att planet studsade två gånger innan det exploderade och brann. Enligt uppgifter träffade planet ett träd på andra sidan berget, eftersom det fanns trasiga trädgrenar i området. Planet fattade eld och smällde in i toppen av berget och dödade alla ombord. Utredarna skapade också kronologin för upptäckten av vraket och förklarade hur planet kraschade med drönarfilmer.

En förundersökningsrapport publicerades den 21 januari 2016. Klockan 06:37 UTC gick piloterna med på att flyga direkt till Barru eftersom man hade denna erfarenhet. Några sekunder senare föreslog den andre befälhavaren att skjuta upp direktflyget ett tag. Det förekom delvis molnbildning. Klockan 06:51 UTC berättade befälhavaren att han ville klättra sedan spelade CVR in ljudet av stöten och slutade spela in. Flygplanet träffade träd och kraschade på 7 734 fot.

Den faktiska rutten och den utsedda rutten för Aviastar Flight 7503 (tagen från NTSC)

Utredarna hämtade den utsedda flygvägen och jämförde den med rutten som besättningen på Flight 7503 tog. Det avslöjades att piloten hade avvikit från sin ursprungliga rutt. Den förutspådda rutten var från punkt Bua till Siwa och sedan till Barru, men efter att besättningen nått punkt Bua bestämde de sig för att flyga direkt till Barru. Rutten som besättningen tog är bergig med flera berg framför sig (terränghöjder på mellan 9 600 och 11 000 fot) medan den utsedda rutten är nära strandlinjen utan någon betydande höjd. Väderdata på kraschplatsen avslöjade också att det fanns moln på "genvägsvägen", vilket skulle begränsa deras sikt. Med bergig terräng och begränsad sikt skulle detta äventyra flygningen.

Utredarna fokuserade sedan på varför piloterna bestämde sig för att flyga planet direkt till punkten Barru istället för att peka Siwa. Utredarna övervägde situationsmedvetenheten och beslutsprocessen för att flyga direkt till Barru. Det avslöjades att en av besättningen hade gjort samma steg innan, och under den föregående flygningen inträffade ingen incident. Detta kan ha fått en i besättningen att lita på att den som tidigare hade gjort det för att kapa rutten och göra ett direktflyg till Barru. Under flygningen till punkten Barru diskuterade varken piloten eller andrapiloten om miljötillståndet framför sig. Frånvaron av diskussion om de kommande förhållandena gjorde att piloterna inte hade övervägt de operativa konsekvenserna av att flyga den direkta rutten, vilket ledde till en förlust av situationsmedvetenhet.

Slutrapporten publicerades slutligen av NTSC den 4 januari 2017, med sina resultat som följer:

  • Flygplanet hade ett giltigt luftvärdighetsbevis före olyckan och opererades inom vikt- och balansomslutningen.
  • Båda piloterna hade giltiga licenser och läkarintyg.
  • Olycksflygningen från Masamba (WAFM) till Makassar (WAAA) var den sjätte sektorn för flygplanet och besättningen den dagen. Kaptenen agerade Pilot Flygande och förste officeren agerade Pilotövervakning.
  • Satellitbilden som publicerades av BMKG klockan 07:00 UTC visade att det fanns molnformationer vid olycksområdet. De lokala byborna uppgav att vädret på olycksområdet var molnigt vid tidpunkten för olyckan.
  • Flygplanet avgick från Masamba kl. 06:25 UTC (14:25 LT), utfört under VFR med en marschhöjd på 8 000 fot och beräknad ankomsttid till Makassar kl. 07.39.
  • Efter att ha nått marschhöjd, vid cirka 22 Nm från Masamba, avvek flygningen från operatörens visuella rutt och riktades mot BARRU på kurs 200° mot området med hög terräng och molnbildning baserat på BMKG-satellitbilden
  • Piloternas beslutsprocess visade inga bevis för att de var oroade över de kommande miljöförhållandena som innebar fler risker och krävde korrekt flygbedömning.
  • CVR registrerade inte EGPWS ljudförsiktighet och varning före nedslaget. Undersökningen kunde inte fastställa orsaken till frånvaron av EGPWS.
  • CVR-data och skär på träden indikerade att flygplanet var på rak och plan flygning och det fanns ingen indikation på undvikande åtgärder genom att klättra eller svänga.
  • SAR-byrån fick ingen kraschsignal från flygplanets ELT troligen på grund av att ELT-antennen lossnade under nedslaget.
  • När det gäller driften av EGPWS för flygbesättningen genomfördes en särskild genomgång men det fanns ingen särskild utbildning.
  • Drifttestet av TAWS-systemet ingick inte i pilotchecklistan.
  • Utredningen kunde inte fastställa installationen och den senaste revideringen av TAWS terrängdatabas.
  • Undersökningen kunde inte hitta det funktionella testresultatet efter installationen av TAWS.
  • Några av DHC-6-piloterna har inte blivit informerade om driften av TAWS och EGPWS.

Bidragande faktorer):

  • Avvikelse från företagets visuella rutt utan att ordentligt beakta de förhöjda riskerna för marschhöjd lägre än det högsta terräng- och instrumentmeteorologiska tillståndet samt frånvaron av EGPWS-varningen resulterade i att undvikande åtgärder utelämnades.

Se även

externa länkar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Aviastar_Flight_7503&oldid=1072821077 "