Schwannomatos

Schwannomatosis
Mikrofotografi av ett schwannom
Specialitet	Onkologi

Schwannomatos är en extremt sällsynt genetisk störning som är nära besläktad med den vanligare störningen neurofibromatosis (NF). Ursprungligen beskrevs av japanska patienter, den består av flera kutana schwannom , tumörer i centrala nervsystemet och andra neurologiska komplikationer, exklusive kännetecknande tecken på NF. Den exakta frekvensen av schwannomatosisfall är okänd, även om vissa populationer har noterat frekvenser så få som 1 fall per 1,7 miljoner människor.

Schwannom är mestadels godartade tumörer som vanligtvis förekommer hos individer med NF2 och schwannomatos (kallas ibland neurofibromatos typ III). Schwann-celler är gliaceller som myelinerar nervcellernas axoner. Myelin är ett lipidhölje som påskyndar ledningen av aktionspotentialer . När Schwann-celler förökar sig okontrollerat i en inkapsling kallas det schwannom. Även om schwannom är godartade blir de skadliga när den växande tumören komprimerar nerven. Schwannom på sensoriska nervaxoner orsakar kronisk svår smärta. Behandlingsalternativ för schwannom är att kirurgiskt ta bort dem, ha strålning, cyberkniv eller intrakapsulär enucleation. Tidigare beteckningar för schwannom inkluderar neurinom och neurilemmom.

Orsak

Kandidatgenen för schwannomatosis, som heter SMARCB1 , är en tumörsuppressorgen som reglerar cellcykel, tillväxt och differentiering. En inaktiverande könscellsmutation i exon 1 av tumörsuppressorgenen SMARCB1 har rapporterats hos patienter med schwannomatos. Den är belägen på kromosom 22 en bit från NF2-genen . Molekylär analys av NF2-genen hos schwannomatosis-patienter har dock visat närvaron av inaktiverande mutationer i tumörcellerna, men inga bevis för de könslinjemutationer som finns hos NF2 - patienter.

En mekanism som involverar både SMARCB1- och NF2-generna kan vara ansvarig för utvecklingen av sjukdomen eftersom tumöranalys av schwannom indikerar närvaron av inaktiverande mutationer i både SMARCB1- och NF2-generna. Det finns dock spekulationer om involveringen av en oidentifierad schwannomatosis-gen(er) i de flesta fall. Detta beror på att en studie inte fann några SMARCB1 germinala mutationer hos patienter med familjär schwannomatos. Vissa schwannomatospatienter har inte SMARCB1- eller NF2-mutationer. Dessutom uppvisar många patienter somatisk mosaicism för mutationer i NF2- eller SMARCB1-genen, vilket innebär att vissa somatiska celler har mutationen och vissa inte i samma patient. I slutändan är tumörbildningen av schwannom inte enbart beroende av enbart ett genlokus. När det gäller generna SMARCB1 och NF2 är det viktigt att förstå konstitutionella mutationer och somatiska mutationer. Konstitutionella mutationer är de första inaktiveringshändelserna som ofta är små mutationer, såsom punktmutationer och deletion/insertion av enstaka baspar. Somatiska mutationer är de andra mutationerna som uppstår och kan också vara en annan liten mutation eller förlust av den återstående allelen av genen. Schwannom från en patient delar samma konstitutionella mutationer men har distinkta somatiska mutationer. Dessutom kan den konstitutionella mutationen vara närvarande i icke-tumör.

SMARCB1 är också känd som INI1, hSNF5 eller BAF47. SMARCB1 är muterad i ytterligare tumörer inklusive maligna hjärn- och njurtumörer hos barn. Det verkar som om heterozygoter för mutationer i SMARCB1-genen har en ökad risk att utveckla en malign njurtumör i tidig barndom, men om de överlever till vuxen ålder kan de vara predisponerade för utvecklingen av schwannom. En schwannomatospatient hade en mutation i exon 2 av SMARCB1-genen. En annan patient uppvisade en ny könslinjedeletion av SMARCB1, eftersom de flesta SMARCB1-mutationer är punkt- eller ramskifte . Hos denna patient indikerade genetisk analys från olika schwannom inaktivering av både SMARCB1- och NF2-generna. Schwannomatos är känt för att vara en genetisk störning. Familjehändelser är dock oförklarligt sällsynta.

Diagnos

Prenatal

Schwannomatosis kan testas prenatalt på NHS.

Efter födelsen

Ferner et al. ge följande diagnostiska kriterier för Schwannomatosis:

• Bestämd
  • Ålder >30 år och ≥2 icke-intradermala schwannom, minst ett med histologisk bekräftelse och inga tecken på vestibulär tumör vid MR-undersökning och ingen känd NF-mutation, eller
  • Ett nonvestibulärt schwannom plus en första gradens släkting med schwannomatos
• Möjlig
  • Ålder <30 och ≥2 icke-intradermala schwannom, minst ett med histologisk bekräftelse och inga tecken på vestibulär tumör vid MR-undersökning och ingen känd NF-mutation, eller
  • Ålder >45 och ≥2 icke-intradermala schwannom, minst ett med histologisk bekräftelse och inga symtom på 8:e nervdysfunktion och ingen NF2, eller
  • Nonvestibulär schwannom och första gradens släkting med schwannomatosis
• Segmentell . Diagnostiserad som bestämd eller möjlig men begränsad till en lem eller ≤5 sammanhängande segment av ryggraden.

En annan uppsättning kriterier är:

• Två eller flera icke-intradermala ( kutana ) schwannom
• Inga tecken på vestibulär tumör
• Ingen känd NF-2-mutation

eller

• Ett patologiskt bekräftat nonvestibulärt schwannom plus en första gradens släkting som uppfyller ovanstående kriterier.

Behandling

• Schwannomatospatienter representerar 2,4 % till 5 % av patienterna som genomgår kirurgisk resektion av sina schwannom.
• I isolerade delar av kroppen är schwannom små och svåra att lokalisera. Intraoperativ sonografi erbjuder ovärderlig hjälp i sådana fall genom att lokalisera små schwannom och minska operationstiden och omfattningen av det kirurgiska snittet.
• Om det är möjligt kan schwannomen avlägsnas kirurgiskt. Eventuell tumörrelaterad smärta avtar vanligtvis efter att tumören tagits bort. Skadade nerver och ärrvävnad kan vara ett resultat av operation och smärta kan vara ett pågående problem.
• Ibland kommer en tumör att dyka upp igen på samma plats efter operationen.
• Om operation inte är genomförbar måste smärtbehandling användas. Schwannomatos kan ibland orsaka svår, obehandlad smärta över tid.
• Förutom kirurgi och/eller smärtbehandling finns det inga andra medicinska behandlingar tillgängliga. Det finns inga tillgängliga läkemedel för att behandla Schwannomatosis.
• Gammaknivsradiokirurgi kan utföras på huvudtumörer för att hjälpa till att stoppa tillväxten av en tumör, även om det inte finns någon garanti för att det kommer att fungera. University of Pittsburgh publicerade sina erfarenheter av över 829 fall och rapporterade att 97% av patienterna hade långvarig tumörkontroll (definierad som att de inte kräver någon ytterligare behandling) med strålkirurgi med gammakniv.
• På senare tid har många framsteg gjorts i behandlingen av schwannom. Av intresse är CyberKnife , tillverkat av Accuray . Framgångsfrekvensen, även om den är begränsad i data, verkar ligga i det låga till mitten av nittio procent.
• Eftersom de flesta schwannom är godartade, kommer många läkare att ta "se och vänta"-metoden och lämna tumörerna ifred tills de börjar orsaka skadliga biverkningar. Schwannomatosis-patienter har flera tumörer och riskerna med att ha så många operationer uppväger fördelarna.

Prognos

Många av symtomen på schwannomatos överlappar med NF2.

• Schwannom förekommer istället för neurofibromen som är kännetecken för neurofibromatos typ 1 ( NF1 ).
• Flera schwannom manifesteras i hela kroppen eller i isolerade regioner.
• Schwannomen utvecklas på kranial-, spinal- och perifera nerver.
• Kronisk smärta, och ibland domningar, stickningar och svaghet.
• Cirka 1/3 av patienterna har segmentell schwannomatos, vilket innebär att schwannomen är begränsade till en enda del av kroppen, såsom en arm, ett ben eller ryggraden.
• Det finns flera fall där personer med schwannomatos har utvecklat ett vestibulärt schwannom ( akustiskt neurom) . Ett akustiskt neurom är ett schwannom på den vestibulära nerven i hjärnan. Denna nerv är involverad i hörseln och patienter med vestibulära schwannom upplever hörselnedsättning. Bilaterala vestibulära schwannom (vestibulära schwannom på båda sidor av hjärnan) förekommer dock inte vid schwannomatos. Juvenila vestibulära tumörer förekommer inte heller.
• Patienter med schwannomatos har inte inlärningssvårigheter relaterade till sjukdomen.
• Symtom orsakas ibland av hormonella förändringar som pubertet och graviditet.