Bhoja Air Flight 213
_B737-236A_ZS-OLB_(6703381395).jpg) Flygplanet inblandade medan det fortfarande var i drift med Comair
| |
| Accident | |
|---|---|
| Datum | 20 april 2012 |
| Sammanfattning | Mikroburst-inducerad vindskjuvning följt av pilotfel |
| Webbplats |
Nära Rawalpindi , Pakistan Koordinater : |
| Flygplan | |
| Flygplanstyp | Boeing 737-236A |
| Operatör | Bhoja Air |
| IATA flight nr. | B4 213 |
| ICAO flyg nr. | BHO213 |
| Anropssignal | BHOJA 213 |
| Registrering | AP-BKC |
| Flygets ursprung | Jinnah International Airport , Karachi , Pakistan |
| Destination | Benazir Bhutto International Airport , Islamabad , Pakistan |
| Åkande | 127 |
| Passagerare | 121 |
| Besättning | 6 |
| Dödsfall | 127 |
| Överlevande | 0 |
Bhoja Air Flight 213 var ett inrikes reguljärt passagerarflyg som drevs av det pakistanska flygbolaget Bhoja Air från Karachi till Islamabad . Den 20 april 2012 Boeing 737-236A -flygplanet som trafikerade rutten i dåligt väder under sin sista inflygning till land. Alla 121 passagerare och 6 besättningsmedlemmar ombord dödades. Med 127 dödsfall kvarstår det som den näst dödligaste flygkatastrofen i Pakistan.
Kraschen orsakades av besättningens otillräckliga flygledning under ogynnsamma väderförhållanden. Flygbesättningen utbildades inte adekvat och korrekt i det automatiserade systemet i Boeing 737-236A, en mer avancerad version av Boeing 737-200-serien, och hade inte tillräcklig kunskap om de korrekta procedurerna för att hantera ett flygplan i dåligt väder betingelser. Dessutom bidrog Bhoja Airs bristande tillsyn och flera fel i Pakistans CAA:s övervakningssystem för pakistanska flygplan ytterligare till olyckan.
Olycka
Flygplanet opererade ett inrikes reguljärt flyg från Jinnah International Airport , Karachi , till Benazir Bhutto International Airport , Islamabad , vilket var flygbolagets första kvällsflyg på nästan 12 år. Det var den första flygningen för Bhoja Airs andra dagliga flygning på denna rutt ( Bhoja Air stängdes tidigare under ekonomiska svårigheter år 2000, men återupptog sin verksamhet i mars 2012). Det fanns sex besättningar och 121 passagerare ombord. Flyget avgick från Karachi klockan 17:05 PST (12:00 UTC ) och skulle landa i Islamabad klockan 18:50 (13:50 UTC). Flygningen lotsades av kapten Noorullah Khan Afridi (58) och förste officer Javaid Malik (53). Flygningen var händelselös till dess att den närmade sig Islamabad.
Närma sig
När man närmar sig Islamabad sänder Lahore Automatic Terminal Information Service (ATIS) väderinformation i och runt Lahore, inklusive Islamabad-området. Sändningen uppgav att moln och åska förekom i Islamabad och en dammstormsvarning utfärdades runt Lahore-området. Förste officer Malik frågade kaptenen om de skulle avleda till Peshawar , men kapten Afridi vägrade och påstod att "Gud kommer att hjälpa oss". Ungefär en minut senare märkte han att det svalllinje i området. Han började bli upptagen av vädret. Förste officer Malik gav flera uppgifter om väderförhållandena, men på grund av kapten Afridis förbehållna tillstånd ignorerade kaptenen dem alla.
Flygledare i Lahore klarade Flight 213 till nedstigning. Bältesskylten var påslagen på grund av en eventuell turbulens och besättningen bestämde sig för att diskutera vädret igen. Efter diskussionen drog kapten Afridi slutligen slutsatsen att flyget måste landa på Islamabad oavsett väderförhållanden. När Flight 213 kom närmare stormlinjen, blev kapten Afridi allt mer orolig. Därefter ökade han flyghastigheten till 280 knop (520 km/h; 320 mph). Förste officer Malik uppgav då att flyget skulle gå in i stormlinjen. Under tiden började flygplanet uppleva turbulens .
Kapten Afridi kontaktade Islamabad och frågade om det fanns ett gap mellan stormlinjen eftersom han tänkte penetrera den från västra sidan. Kontrollanten i Islamabad svarade till en början att det inte fanns någon lucka mellan linjen, men sedan observerades en mycket liten lucka i söder. Kapten Afridi svarade att de skulle försöka tränga igenom linjen. Flygbesättningen bad sedan kabinpersonalen att be passagerarna att sitta på sina platser när turbulensen började intensifieras. Förste officer Malik föreslog senare att de skulle gå åt höger (österut) för att undvika stormsystemet, men kapten Afridi vägrade och insisterade på att de skulle landa i Islamabad.
Flight 213 sjönk genom 10 000 fot (3 000 m) och planade ut vid 5 500 fot (1 700 m). Även om ingen formell inflygningsbriefing hade ägt rum, uppgav förste officer Malik att flygplanets inflygningsförberedelser hade fastställts. Autopiloten och auto-gasreglaget var inkopplade och flygplanet rensades för att sjunka ytterligare . Islamabad ATC gav sedan ytterligare en väderuppdatering till besättningen och uppgav att det var lätt duggregn i Islamabad med vindbyar på upp till 20 knop (37 km/h; 23 mph), vilket erkändes av besättningen. Kapten Afridi uppgav att stormlinjen hade anlänt till Islamabad och att de skulle flyga på mycket nära avstånd med den. Några minuter senare märkte han att himlen plötsligt hade blivit mörk, vilket betyder att Flight 213 var på väg in i stormlinjen.
Flygplanet fortsatte sin nedstigning. Efter att ha blivit godkänd av ATC för en ILS- inflygning till bana 30, konfigurerade besättningen flygplanet för landning. Klaffarna , spjälorna och landningsstället förlängdes och flygplanet började svänga efter att dess sidonavigering var inkopplad i det "valda läget" , som senare avaktiverades av kapten Afridi under mitten av svängen. Förste officer Malik uppgav då att flyghastigheten var 220 knop (410 km/h; 250 mph), vilket möttes av förvåning från kaptenen. Några sekunder senare började regndroppar slå mot flygplanet, vilket ytterligare skrämde kapten Afridi.
Kapten Afridi blev extremt upptagen av de ändrade flygparametrarna och effekten av det ogynnsamma väderleken på flygplanet. Samtidigt verkade hans andrapilot förste officer Malik vara ganska okunnig om saken. Istället för att rekommendera en missad inflygning fortsatte förste officeren att utföra kontroller i sittbrunnen. Flight 213 planade sedan ut vid 3 600 fot (1 100 m) och autopiloten fångade glidbanan . Med en bankvinkel på cirka 5 grader till 20 grader åt höger gick flygplanet in i sin sista inflygningsfas och besättningen satte flygplanet i en nedstigning.
Första neddraget
Regnet intensifierades snabbt och dunkade flygplanet i en extrem hastighet. Flygplanet drabbades av ett neddrag och på grund av det började tonhöjden öka. När autopiloten försökte bibehålla glidlutningen sjönk flyghastigheten. Dragkraften ökades om än inte tillräckligt. GPWS - larmet ljöd och varnade besättningen om förekomsten av vindskjuvning. Kapten Afridi skrek "nej! nej!" och hans andrepilot förste officer Malik bad kaptenen att gå runt.
Nedgången försvann till slut och besättningen bestämde sig för att manuellt styra flygplanet. Autogasreglaget förblev dock i inkopplat läge. Vid det här laget hade flyghastigheten minskat från 173 till 160 knop (320 till 296 km/h; 199 till 184 mph) och flygplanet hade avvikit från glidbanan. På grund av händelsen blev besättningen förvirrad och upptagen av vädret. TAWS "Whoop Whoop! " larmet ljöd, men besättningen gav inget svar på det. Flygningen fortsatte sin inflygning. Förste officer Malik upprätthöll sin kommunikation med flygledaren medan kapten Afridi var vid kontrollerna. Både stigningsvinkeln och dragkraften minskade.
Andra downdraft
Flygplanet stötte på ytterligare ett neddrag. Den här gången var det allvarligare än förra och nådde så högt som 50 fot per sekund (15 m/s). "Whoop whoop Pull Up!" larmet slog, vilket fick kapten Afridi att dra i oket . Höjden och dragkraften fortsatte dock att minska. På grund av flygplanets landningskonfiguration började flyghastigheten avta igen.
Nedgången försvann plötsligt på bara fyra sekunder. Kapten Afridi, som hade kämpat för att få flygplanet att hoppa upp, fick flygplanets nos att resa sig snabbt. Detta orsakade i sin tur aktiveringen av stickshakern , vilket varnade besättningen för ett förestående stall . Kapten Afridi blev orolig av stickshakern och gjorde omedelbart en inmatning. Höjden minskade snabbt och dragkraften förblev på en låg inställning. Flera varningar dånade inne i sittbrunnen, med början från GPWS "Whoop whoop pull up!" till vindskyddsvarningen. Kapten Afridi, nu desperat, drog snabbt upp näsan igen och orsakade ytterligare en stickshakeraktivering. Förste officer Malik ropade flera gånger till kaptenen för att komma ur båset.
Flygledaren i Islamabad klarade senare Flight 213 att landa, men på grund av den kaotiska situationen inne i cockpiten accepterade besättningen aldrig samtalet. Kapten Afridi behöll sin nos-down input och man kunde höra förste officer Malik få panik. GPWS "Whoop whoop pull up" fortsatte att brusa inne i cockpiten och flygplanet fortsatte att sjunka mot marken.
Krascha
Klockan 18:40 PKT, med en flyghastighet på 215 knop (398 km/h; 247 mph) och en stigningsvinkel på 0 grader, smällde flygplanet mot marken med sina huvudlandningsställ först. Den kraschade på ett avstånd av 4,24 nautiska mil (4,88 mi; 7,85 km) från landningsbanan, i den lilla byn Hussainabad i Rawalpindi, under kraftigt regn. Flygplanet exploderade och träffade en 5 meter hög (16 fot) terrass, vilket orsakade ytterligare uppbrott. Vraket spreds över 2 kilometers (1,2 mi) radie. Alla 127 personer ombord dödades.
Ett efterföljande Airblue- flyg landade säkert fem minuter efter att olyckan inträffade.
Flygplatsen var stängd i tre timmar efter olyckan på grund av bristande brandskydd. Räddningspersonalen baserade på flygplatsen åkte till olycksplatsen för att hjälpa till med släckningsarbetet där. Totalt 100 armépersonal sattes in för att hjälpa den övriga räddningspersonalen. Räddningsinsatsen försvårades på grund av det stora antalet åskådare på platsen. Trafikstockning ska ha blockerat räddningspersonal från att nå platsen i tid. Flyg som påverkades av stängningen omdirigerades till Allama Iqbal International Airport , Lahore . Minst fyra hus skadades allvarligt på grund av kraschen. Men trots att det inträffade i ett bostadsområde var det inga personskador på marken.
Flygplan
Flygplanet var ett Boeing 737-236 , registrerat AP-BKC, byggt som msn 23167, det flög först den 13 december 1984 och levererades till British Airways den 7 januari 1985 (registrering G-BKYI), det förvärvades därefter genom codeshare-operation Comair (registrerat som ZS-OLB) i juni 1999. Flygplanet trafikerade sydafrikanska inrikesrutter fram till slutet av 2010 då Comair avvecklade sin 737-200-flotta och det såldes till Bhoja Air i januari 2012.
Den sista inspektionen genomfördes samma dag som olyckan, precis innan dess avgång. Inga kända defekter registrerades.
Passagerare och besättning
Flight 213 hade 121 passagerare och 6 besättningsmedlemmar. Passagerarna bestod av 110 vuxna, sex barn och fem spädbarn. Passagerarnas nationaliteter avslöjades inte. De flesta ansågs vara medborgare i Pakistan . Enligt manifestet var minst två militära tjänstemän, en stationsbefälhavare från Hyderabad och en skvadronledare, ombord på Flight 213. En högre tjänsteman från Bhoja Air rapporterades också vara ombord.
Befälhavaren för Flight 213 identifierades som 58-åriga Noorullah Khan Afridi. Enligt andra piloter hade han också arbetat som flyginstruktör för Pakistan Air Force Academy i Risalpur . Innan han kom till Bhoja Air hade han tjänstgjort som kapten på en Boeing 737-400 i Shaheen Air International . Han hade tillfälligt utbildats för Boeing 737-400 men utbildningen avbröts så småningom eftersom hans chefer i Shaheen Air International trodde att han inte kunde använda det automatiserade flygdäcket på ett "effektivt, effektivt och säkert" sätt. Besättningens loggbok visade att han hade samlat på sig en total flygupplevelse på mer än 10 000 timmar, med 2 027 timmar på Boeing 737-200. Det var dock bara 82 timmar på Boeing 737-236A.
Den andra befälhavaren identifierades som 53-årige Javaid Malik. Innan han arbetade som kommersiell pilot hade han tjänstgjort i Pakistans flygvapen . Enligt utredningen hade han varit ihopkopplad med kapten Afridi sedan hans anställning hos Shaheen Air International. Han gick senare med kapten Afridi för att lämna Shaheen Air för Bhoja Air. Han hade samlat på sig en total flygupplevelse på 2 832 timmar, varav 750 timmar på Boeing 737-200. Det var dock bara 82 timmar på Boeing 737-236A-typen.
Verkningarna
Ett uttalande på Bhoja Airs hemsida erbjöd kondoleanser till de drabbade familjerna och sade att de skulle uppfylla sina juridiska skyldigheter enligt den pakistanska lagen som var tillämplig vid tidpunkten för olyckan. Pakistans inrikesminister Rehman Malik berättade senare för nyhetsmedia att ägaren till Bhoja Air hade förbjudits att lämna Pakistan som svar på kraschen. Omedelbart efter sattes alla sjukhus i Islamabad och grannstaden Rawalpindi i hög beredskap. Kriscenter inrättades i Karachi och Islamabad för att ge information till de anhöriga.
President Asif Ali Zardari avbröt sin resa till städer i Punjab och återvände till huvudstaden, och han och premiärminister Yousuf Raza Gillani sände kondoleanser till familjerna till de som dog i olyckan. Civil Aviation Authority utfärdade ett kontorsbeslut klockan 09.00 nästa dag, som kräver att alla flygbolag transporterar offrens kroppar utan kostnad. De familjer som redan hade betalat för transporten innan beställningen släpptes fick tillbaka beloppet.
Bhoja Air meddelade att offrens familj kommer att flygas till Islamabad. Enligt regeringstjänstemän kommer alla offren att transporteras till Pakistan Institute of Medical Sciences för identifieringsprocessen och anhöriga kommer att informeras om att hänvisa till institutet för identifiering och hämtning av kroppen. På grund av det stora antalet offer tillhandahölls ett ytterligare kylrum till institutet.
Två dagar efter kraschen på Flight 213 drabbades en Shaheen Air International-flygning av ett däcksprängt vid landning i Karachi. Efter en annan flygincident i Pakistan genomförde myndigheterna en särskild inspektion av alla privata flygplan i landet. Pakistan International Airlines ingick inte i inspektionen eftersom det hade genomgått en sådan inspektion för några månader sedan.
Den 30 april meddelade Bhoja Air en ersättning på Rs. 500 000 till de juridiska arvingarna till offren för Flight 213. Ersättningen är dock sedan länge försenad. De avlidnes familjer protesterade utanför Bhoja Airs kontor i Karachi.
Den 28 maj 2012 återkallades Bhoja Airs licens av CAA på grund av bristande krav enligt pakistanska civila luftfartslagar att ett flygbolag måste ha en minsta flotta på tre flygplan. Av Bhoja Airs ursprungliga flotta på 3 kraschade en, en annan grundstöts efter att den utvecklat ett fel, vilket lämnade endast ett flygplan i drift.
Undersökning
Undersökningar av kraschen inleddes av Civil Aviation Authority (CAA) och av säkerhetsutredningsstyrelsen i Pakistan. Boeing hjälper CAA med utredningen. Flygdataregistratorn återfanns samma dag som kraschen, medan flygplanets röstinspelare i cockpit återfanns från vraket dagen efter. Båda flygregistratorerna skickades till CAA. och senare skickades till USA för analys av Boeing .
Pakistanska tjänstemän lovade en fullständig utredning och Farooq Bhoja, ägaren till Bhoja Air, fördes upp på utträdeskontrolllistan, vilket betyder att han inte får lämna landet medan brottsutredningen pågår mot honom och flygbolaget.
CAA , tillsynsmyndigheten för att upprätthålla flygsäkerhetsstandarder i Pakistan, fick hård kritik i pakistanska medier för att de påstås kompromissa med säkerhetsstandarder. Korruptionen inom CAA, på grund av politiskt motiverade utnämningar, påstods vara den främsta orsaken till ökad frekvens av tekniska fel, kraschlandningar och katastrofala flygolyckor. Luftfartsverket vidhöll dock att det inte utfärdade något flygbolagscertifikat eller luftvärdighetsbevis under politiska påtryckningar, men det tillkännagav att Bhoja Airs ingenjörer inte var kvalificerade att utfärda luftvärdighetsbeviset.
Efter olyckan meddelade CAA att de skulle omcertifiera flottan av alla privata flygbolag i landet. Luftfartsverket upphävde luftvärdighetsbevisen för två Bhoja Air-flygplan den 24 april 2012. Luftfartsverket meddelade att avstängningen hävdes den 28 april 2012.
Väder
Flera rapporter tydde på att hagel och stormigt tillstånd rådde nära olycksplatsen när olyckan inträffade. Bhoja Air-tjänsteman rapporterade att flygplanet störtades av kraftiga vindar medan lokalt ögonvittne hävdade att piloten hade tappat kontrollen över flygplanet. Pakistans civila luftfartsmyndighet föreslog att flygningen kan ha störtats av dåligt väder. Det kom också rapporter om att flygplanet hade träffats av blixten. Lokala medier rapporterade att det hade fallit skadligt regn i delar av landet. Intensiva konvektionssystem registrerades i flera regioner, inklusive storstadsområdet Islamabad-Rawalpindi .
Data från numeriska väderprognosprodukter på olycksdagen visade att en västlig våg injicerade sval luft från nordväst, medan vindar från Arabiska havet i södra delen av landet matade varm fukt in i den övre delen av Pakistan. Interaktion mellan de båda luftmassorna orsakade så småningom kraftiga åskväder i området, vilket resulterade i skapandet av starka upp- och neddrag. Satellitdata stödde också dessa fynd. Bilder tagna kl. 14.00 lokal tid visade en utveckling av ett strängt vädersystem över den centrala delen av Khyber Pakhtunkhwa , som långsamt migrerade mot öster och sedan nordost. Cirka fyra timmar senare försämrades systemet, vilket skapade "svår väderaktivitet med hög påverkan" i och runt Islamabad. Radarekon avslöjade en frontal väderaktivitet som genererade kraftig turbulens och vindskjuvning, som tillskrevs utvecklingen av mikroskurar .
Analys från de erhållna uppgifterna drog slutsatsen att en stark vindskjuvning och ett konvergerande system närmade sig Islamabads Benazir Bhutto internationella flygplats från sydväst, som intensifierades runt 18:00 till 19:00 lokal tid. Systemet fördjupades senare och gav kraftig vindskjuvning, upp- och neddrag. Vid tidpunkten för kraschen var Islamabad-området besatt av mikroburst. Ytvinden rapporterades vara på 24 till 36 knop (44 till 67 km/h; 28 till 41 mph). Flygregistratorerna bekräftade att flygningen hade stött på svåra väderförhållanden, eftersom flera varningar för vindskjuvning kunde höras från inspelningen.
Information om väderförhållandena i Islamabad uppdaterades kontinuerligt av myndigheter från flygplatsens meteorologiska avdelning, som vidarebefordrades till flygledaren så att den kunde informeras till besättningen på Flight 213. Meteorologiska kontoret i Karachi hade också lämnat väderinformation till besättningen, inklusive METAR och andra väderkartor och vindkartor. Dessa uppgifter hade bekräftats av besättningen under flygningen. Röstcockpitinspelningen fångade till och med kapten Afridis svar på informationen, där han sa ""det var väldigt trevligt vad du än sa till mig".
Enligt rapporten, medan väderinformation för Islamabad-området var tillgänglig, hade personalen i radarn och kontrolltornet ingen information om förekomsten av vindskjuvning för Runway 30:s slutliga inflygning och därför kunde de inte varna besättningen om väderfenomenet. De tillhandahållna väderdata var dock tillräckligt för att besättningen skulle överge inflygningen. I den godkända manualen från Bhoja Air stod det tydligt att ett flygplan inte fick flyga nära en vädercell och att det borde hållas borta från den med minst 5 till 10 nautiska mil (5,8 till 11,5 mi; 9,3 till 18,5 km). Flygplanen hade listat den närliggande Allama Iqbal International Airport i Lahore som en alternativ flygplats, vilket betyder att besättningen kunde ha omdirigerats till nämnda flygplats om vädret varit i olämpligt skick för inflygning eller landning. Besättningen på Flight 213 bestämde sig dock för att fortsätta sin flygning mot den aktiva vädercellen, vilket hotade säkerheten för deras flygning.
Beslut att flyga
I enlighet med Bhoja Airs skriftliga manual borde besättningen ha övergett inflygningen till Islamabad på grund av det försämrade väderläget. Flygningen till Islamabad fortsatte dock av besättningen.
Flygbesättningen var ansvarig för beslutet om de skulle fortsätta, omdirigera, avvika från spåret eller avbryta flygningen helt. Enligt ICAO-konventionen ligger det slutliga ansvaret för flygets säkerhet hos flygkaptenen. Internationella bestämmelser angav att flygledare inte var inblandade i beslutsprocessen om huruvida de skulle fortsätta eller omdirigera en flygning. Radarkontrollanten kunde bara vidarebefordra och ge råd till besättningen angående informationen som hade lämnats till dem, inklusive väderuppdateringar. Från nämnda information kunde besättningen sedan använda dem för sista ordet. När de hade bestämt sig skulle flygledaren informeras om det så att de kunde hjälpa besättningen, särskilt i tider av nöd.
Flight 213 var det enda flygplanet i området vid den tidpunkten och full uppmärksamhet hade givits av flygledaren. Under inflygningsfasen begärde besättningen ett tillstånd för att avvika från sitt spår för att tränga in i en grupp cumulonimbusmoln genom en liten lucka. Eftersom flygledarens radar var mindre exakt än den som används av piloterna i flygplanet, kunde flygledaren inte upptäcka några aktiva väderceller på radarn och besättningen fick därför frågan om området runt dem fram till sydost. från Islamabad inom ett avstånd av 10 till 15 nautiska mil (12 till 17 mi; 19 till 28 km) var fria från svår väderaktivitet. Besättningen uppgav senare att vädret var klart till cirka 40 nautiska mil (46 mi; 74 km) och radarkontrollanten tillhandahöll så småningom radarvektoring för flygplatsens ILS Runway 30. Utifrån tillgängliga bevis drog utredarna slutsatsen att kontrollanterna hade utfört sina uppgifter korrekt. . Flygledaren hade rådet besättningen att ta en ny kurs, men förslaget avslogs av besättningen.
Beslutet att fortsätta flygningen till Islamabad ligger därför hos besättningen på Flight 213. Enligt CVR var den enda anledningen till att flygningen fortsatte att flyga mot Islamabad, trots det försämrade väderläget runt området, på att detta Speciellt flyg, en kvällsflygning från Karachi till Islamabad, var Bhoja Airs första flygning någonsin för denna sektor på 12 år. Bhoja Air hade tidigare stängts av på grund av ekonomiska svårigheter i början av 2000-talet och hade nyligen återlanserats i mars 2012, bara en månad tidigare. Eftersom flygningen var den första flygningen för Karachi-Islamabad-sektorn drog kapten Afridi slutsatsen att flygplanet måste landa i Islamabad, oavsett väderförhållanden. Förste officer Malik hade rådet kapten Afridi att avleda flyget, men kapten Afridi insisterade på att fortsätta flygningen. Detta ansågs vara ett kritiskt ögonblick eftersom hans enda anledning att fortsätta flygningen så småningom skulle leda till olyckan.
Besättningsfel
Flera överträdelser och besättningsfel fångades på inspelaren. Det fanns flera tillfällen där besättningen medvetet hade beslutat att inte följa de godkända procedurerna. Besättningens beslut att fortsätta flygningen till Islamabad betraktades som den första överträdelsen av sådana procedurer. De gjorde senare ytterligare avvikelser och fel som i slutändan fick flygplanet att krascha. Under inflygningsfasen noterade utredarna att besättningen inte genomförde en formell inflygningsbriefing. Trots den synliga svåra väderaktiviteten på deras radar fick de inte heller informationstjänsten för flygplatsterminalen (ATIS) för Islamabads flygplats. Därefter drabbades flygplanet av kraftiga upp- och neddrag, vilket så småningom fick olika flygparametrar att fluktuera.
När flygplanet träffades av den första nedgången utförde inte besättningen rätt procedur. Autopiloten och autothrottle var inte avstängda och vingarna var inte utjämnade. Flygmanualen från Boeing angav att flygbesättningen omedelbart borde ha kopplat ur både autopiloten och autothrottle. Sedan borde besättningen ha ökat dragkraften till det maximala, jämnat ut båda vingarna och satt flygplanets nos till en initial stigning på 20 grader. Vid tidpunkten för händelsen följde flygplanet glidbanan, som tidigare hade fångats av autopiloten. Kraften från neddraget fick sedan flygplanets nos att hoppa upp och tryckte ner flygplanet till lägre höjd. Datorn, som hade matats med flyginmatning från piloterna, försökte sedan kompensera tillståndet. Autopiloten försökte hålla flygplanet inom respektive glidbana. Autogasen ökade visserligen dragkraften, men den stannade före den maximala dragkraften när den försökte accelerera tillbaka till den valda hastigheten som hade satts av piloterna. Dessa fel orsakade slutligen flyghastigheten att avta.
Under uppståndelsen kunde man höra kapten Afridi skrika i extrem ångest, medan förste officer Malik, istället för att hjälpa kaptenen, bestämde sig för att ropa till kaptenen för en go-around. Han borde ha tagit över kontrollerna från kaptenen. Enligt utredningen var båda piloterna troligtvis osäkra på flygplanets beteende under automationsläge. Nedgången försvann senare snabbt. Besättningen var ganska skakad av upplevelsen att inga kontrollaktiviteter registrerades på flygplanet under 6 till 8 sekunder. Flygplanet avvek så småningom under glidbanan och dess höjd hade minskat. Besättningen bestämde sig för att stänga av autopiloten för att styra flygplanet manuellt, men autogasreglaget var fortfarande inkopplat.
Under de följande sekunderna äventyrade den förvirrade flygbesättningen av misstag flygets säkerhet. På grund av höjdminskningen varnade TAWS-larmet besättningen på den inkommande terrängen. Flygbesättningen, som hade varit upptagen av den svåra vädersituationen, ignorerade larmet och utförde inte återhämtningsåtgärder. Förste officer Malik noterades som "okunnig" med larmen eftersom han var upptagen med kommunikationen mellan Flight 213 och flygledaren, istället för att hjälpa kaptenen, som hade varit allvarligt upptagen av det farliga väderförhållandena under en längre tid.
När flygbesättningen lyckades stabilisera flygplanet började autogasreglaget minska dragkraften för att bibehålla flyghastigheten. Nosen var lutad till 0 grader. Den andra, kraftigare nedgången träffade dock flygplanet senare. Kraften från neddraget fick flygplanet att sjunka snabbt. Besättningen utförde fortfarande inte korrekt återhämtningsprocedur. Autothrottle var fortfarande inkopplad och flygplanet var fortfarande i sin landningskonfiguration. Den inkopplade autogasreglaget skulle ha begränsat dragkraftsinställningen, medan landningskonfigurationen skulle ha äventyrat flygplanets aerodynamik. "Whoop whoop pull up"-larmet slog sedan ut och kaptenen försökte dra upp nosen på flygplanet. Eftersom autothrottle inte hade stängts av fortsatte dragkraften att minska.
Nedgången försvann plötsligt på ett snabbt sätt, vilket fick flygplanet att häva uppåt våldsamt. Den begränsade dragkraftsinställningen, landningskonfigurationen för flygplanet och den snabba stigningen gjorde att stallvarningen aktiverades. Kapten Afridi blev orolig över varningen och gjorde omedelbart en inmatning med näsan nedåt och nådde så högt som 12 grader. Den automatiska gasreglaget var fortfarande inte avaktiverat av besättningen och därför förblev dragkraften på låg inställning, men hastigheten började öka på grund av det branta dyket. Flygplanet var redan på ovanligt låg höjd och kaptenens beslut att sätta nosen i ett brant läge fick GPWS att ljuda.
Ytterligare ett larm ljöd sedan inne i sittbrunnen. Den här gången började vindskjuvvarningen ljuda, samtidigt med larmet "Whoop whoop pull up". Överväldigad försökte kapten Afridi sedan frenetiskt tysta varningen genom att trycka på autopilotens frånkopplingsknapp på hans ok. Han drog sedan upp näsan igen, men stallvarningen började ljuda ännu en gång när kapten Afridis inmatning fick näsan att överskrida den kritiska anfallsvinkeln . Stickshakern varnade besättningen för det förestående båset. Förste officer Malik kunde då höras skrika till kaptenen att ta sig ur båssituationen, men han tog inte över kontrollerna från kaptenen och vidtog inte heller korrigerande åtgärder.
Under hela den kaotiska situationen gjorde ingen av besättningen korrigerande inmatningar för att återställa flygplanet. Ett kritiskt fel från besättningen noterades av utredarna, enligt rapporten:
Sittbrunnsbesättningen observerades tills flygplanet träffade marken och letade efter någon form av tillflyktsort inom automatisering, förutsatt att automatisering kan få dem ur dessa osäkra / rådande ogynnsamma väderförhållanden.
Sammanbrottet i cockpitens resurshantering och besättningen som var obekanta med sina flygplan fick till slut flygplanet att krascha.
CRM-uppdelning
Situationen i sittbrunnen noterades som kaotisk. Efter den andra downdraften kollapsade cockpitresurshanteringen omedelbart. Förste officer Malik var särskilt känd för att vara "okunnig" och ohjälpsam för den utspelade situationen. I flera fall kunde han höras ge råd till sin kapten istället för att ta över kontrollen från honom.
Enligt utredarna orsakades hans handlingar främst av hans förhållande mellan honom och kapten Afridi. Båda piloterna träffades för första gången i Pakistan Air Force Academy, med kapten Afridi som flyglärare och förste officer Malik som kadett. Förste officer Malik hade parats ihop med kaptenen sedan deras anställning hos Shaheen Air International. Under förste officer Maliks anställning hos flygbolaget tog kapten Afridi hand om honom. När kapten Afridi bestämde sig för att sluta och gå med i Bhoja Air, följde förste officer Malik honom också eftersom han kände sig osäker och undersäker från kapten Afridis avgång. Flygloggboken avslöjade att, av de 23 flygningar som hade utförts av honom, flögs totalt 16 med kaptenen.
Utredningen konstaterade att kapten Afridi sågs som en fadersgestalt till förste officer Malik. De två blev så småningom för bekväma med varandra, vilket hindrade förste officer Malik att ropa ut kaptenens misstag. Avvikelser från standardprocedurer korrigerades ofta inte och förste styrman var också mindre benägen att ta över kontrollen från kaptenen eftersom han valde att lita på och lita på kaptenens agerande.
Tillsynsfel
Boeing 737-200 och Boeing 737-200 Advanced var helt olika varianter. Den förra var utrustad med halvautomatiserad flygplansdäck, medan den senare var helautomatiserad. Civil Aviation Authority bad Bhoja Air att lämna in kursplanen för markundervisning för cockpitbesättningen i Boeing 737-200-serien. Bhoja Air Management hävdade att alla deras piloter hade gått den utbildning som krävs. Bhoja Air kände inte till skillnaden mellan varianterna förrän besättningen skickades utomlands för sin återkommande träning. Läroplanen för markundervisning täckte inte utbildningen för automatisering av flygdäck för Boeing 737-236A.
Kapten Afridi hade genomgått sin återkommande simulatorutbildning i en British Airways Comair- anläggning i Sydafrika i januari 2012. Flygläraren noterade att kaptenen borde vidareutbildas i flygplanets automationssystem eftersom systemet ansågs vara relativt nytt av kaptenen. Flera aspekter bedömdes som "dålig prestation" och ytterligare utbildning behövdes. Den sydafrikanska instruktören rekommenderade också Bhoja Air att inkludera nya Boeings rekommenderade procedurer för ett automatiserat flygplan. Innan han började på Bhoja Air hade han varken erfarenhet av eller exponering för ett automatiserat flygdäck. Under hans utbildning för Boeing 737-200A-flygplanet, som var utrustat med helautomatiskt cockpit, ingick inte vindskjuvning och TAWS-procedurer i utbildningen av Bhoja Air och därför utbildades han inte för de korrekta återhämtningsprocedurerna i både vindskjuvningstillstånd eller TAWS-aktivering.
Förste officer Malik genomgick inte den halvårsvisa simulatorutbildningen, som planerades att genomföras i februari 2012 för ett automatiserat cockpit. Utbildningsprogrammet "förlängdes" så småningom av Bhoja Air med ytterligare 2 månader och deras begäran beviljades av CAA. Som sådan var han inte heller bekant med den korrekta återhämtningsproceduren för ett automatiserat cockpit.
Eftersom både kaptenen och förste befäl inte utbildades på det automatiska cockpit på Boeing 737-236A och återhämtningsprocedurerna från vindskjuvning och TAWS-aktivering på nämnda flygplan, gjorde besättningen så småningom "fatala procedurfel". På grund av frånvaron av sådana utbildningar sökte kaptenen tillflykt till flygplanets automation för att ge honom en lösning när han borde ha följt de rekommenderade procedurerna från Boeing.
Flera fel upptäcktes från Bhoja Airs ledning och även från CAA-tjänstemän. Flera fel i övervakningssystemet och Bhoja Airs träningsprogram hade möjligen möjliggjort kraschen. Bhoja Air hade inte tillhandahållit manualen för Boeing 737-200A, hade inte implementerat några rekommendationer som hade getts av den sydafrikanska flyginstruktören och hade inte etablerat ett övervakningssystem för att spåra cockpitbesättningens prestationer på organisationsnivå.
CAA-inspektören, som var ansvarig för Bhoja Air, var kvalificerad men hade ingen erfarenhet av Boeing 737-200 och därför kunde de inte genomföra en observation av den automatiserade cockpitutbildningen. Simulatorträningen i Sydafrika övervakades inte av nämnda CAA-tjänsteman. Ytterligare fel upptäcktes inom regelverket. Enligt licenscirkuläret som hade utfärdats av CAA år 2000, gav CAA inte mandat till en utbildning för det automatiserade flygplanet på Boeing 737-236A.
Slutsats
Civil Aviation Authority släppte den slutliga utredningsrapporten på 78 sidor den 21 januari 2015. Rapporten fann att de främsta orsakerna till olyckan inkluderar cockpitbesättningens ineffektiva hantering av de grundläggande flygparametrarna som flyghastighet, höjd, sjunkhastighet, attityd, samt dragkraftshantering. Rapporten fann också att den ineffektiva automatiserade cockpithanteringen under extrema ogynnsamma väderförhållanden av cockpitbesättningen orsakade olyckan.
Undersökningen fann att ineffektiv styrning av cockpit av piloterna under ogynnsamma väderförhållanden orsakade olyckan. Piloterna hade otillräcklig flygerfarenhet, utbildning och kompetensnivå i flygplanet. Luftfartsverkets oförmåga att säkerställa automatiserad utbildning och övervakningskrav för cockpitvarians, främst på grund av felaktig information som hade tillhandahållits av Bhoja Air, listades som en av de bidragande faktorerna till kraschen.
Se även
Anteckningar
- ^ Den METAR som gällde vid tidpunkten för olyckan var "OPRN 201300Z 23020KT 4000 TS FEW025CB SCT030 BKN100 25/15 Q1009.3/29.80". Detta översätts som "METAR för Benazir Bhutto International Airport, utfärdat den 20:e i månaden kl. 13:00 Zulu Time . Vind från 230° i 20 knop (37 km/h; 23 mph). Sikt 4 000 meter (13 000 fot), åskväder förekommer på stationen. Få moln på 2 500 fot (760 m), cumulonimbusmoln närvarande. Spridda moln på 3 000 fot (910 m). Brutna moln på 10 000 fot (3 000 m). Temperatur 25 °C (77 °F), daggpunkt 15 °C (59 °F). Höjdmätarinställning 1009,3 hPa / 29,80 inHg ".
