Avianca flyg 052

Externa bilder
Externa bilder
	Bilder före olyckan av flygplan på Airliners.net
	Bilder före olyckan av flygplan på JetPhotos.net

Avianca flyg 052
	Vraket av flygplanet på sluttningen i Cove Neck
Accident
Datum	25 januari 1990
Sammanfattning	Stopp efter bränsleutmattning och Pilot Fatigue
Webbplats	; Cove Neck, New York Koordinater :
Flygplan
Flygplanstyp	Boeing 707-321B
Operatör	Avianca
IATA flight nr.	AV052
ICAO flyg nr.	AVA052
Anropssignal	AVIANCA 052
Registrering	HK-2016
Flygets ursprung	El Dorado internationella flygplats
Mellanlandning	José María Córdova internationella flygplats
Destination	John F. Kennedy Int'l Airport
Åkande	158
Passagerare	149
Besättning	9
Dödsfall	73
Skador	85
Överlevande	85

Avianca Flight 052 var ett regelbundet reguljärt flyg från Bogotá , Colombia , till New York City , USA , via Medellín , Colombia, som kraschade den 25 januari 1990, klockan 21:34 ( UTC−05:00) . Boeing 707: an som flyger denna rutt fick slut på bränsle efter ett misslyckat försök att landa på John F. Kennedy International Airport (JFK), vilket fick flygplanet att krascha på en sluttning i den lilla byn Cove Neck, New York , på norra stranden av Long Island . Åtta av de nio besättningsmedlemmarna och 65 av de 149 passagerarna ombord dödades. National Transportation Safety Board (NTSB) fastställde att kraschen inträffade på grund av att flygbesättningen inte korrekt deklarerade en bränslenödsituation , underlåtenhet att använda ett flygbolags operativa kontrollsystem, otillräcklig trafikflödeshantering av Federal Aviation Administration (FAA) och avsaknaden av standardiserad begriplig terminologi för piloter och flygledare för minimi- och nödbränsletillstånd.

Flygningen lämnade Medellín med mer än tillräckligt med bränsle för resan och fortsatte mot JFK normalt. Under vägen placerades flygningen i tre hållmönster . På grund av dålig kommunikation mellan flygbesättningen och flygledarna, samt en otillräcklig hantering av bränslebelastningen av piloterna, blev flygningen kritiskt låg på bränsle. Denna fruktansvärda situation erkändes inte som en nödsituation av flygledare på grund av att piloterna misslyckades med att använda ordet "nödsituation". Flygningen försökte göra en landning vid JFK, men dåligt väder, i kombination med dålig kommunikation och otillräcklig hantering av flygplanet, tvingade det att avbryta och göra en omgång . Flygningen fick slut på bränsle innan den kunde göra ett andra landningsförsök. Flygplanet kraschade cirka 32 km från JFK.

Hundratals räddningspersonal ryckte ut till olycksplatsen och hjälpte till att rädda offren. Många av dem som överlevde skadades svårt och krävde månader eller år för att fysiskt återhämta sig. NTSB:s utredare tittade på olika faktorer som bidrog till kraschen. Flygbesättningens misslyckanden angavs som den troliga orsaken till kraschen, men vädret, flygledarens prestationer och FAA:s trafikledning angavs också som bidragande till händelserna som ledde till olyckan. Denna slutsats var kontroversiell, med oenighet mellan utredare, passagerare och Avianca om vem som var ytterst ansvarig. Så småningom anslöt sig den amerikanska regeringen till Avianca och bestämde sig för att betala för skadorna till offren och deras familjer. Kraschen har skildrats i en mängd olika medier.

Bakgrund

Flygplanet Avianca Flight 052 var en Boeing 707-321B ( registreringsnummer HK-2016). Flygplanet tillverkades i juni 1967 och köptes av Avianca från Pan Am 1977. Vid tidpunkten för kraschen var flygplanet 22 år gammalt och hade över 61 000 flygtimmar. 707:an var utrustad med fyra Pratt & Whitney JT3D-3B- motorer modifierade med ett tyst kit för att minska bullerföroreningarna. Aviancas personal rapporterade att de räknade med 5 % överbränning av bränsle i prestandaberäkningarna på grund av tystnadssatsen, tillsammans med ytterligare 5 % överbränning på grund av flygplanets ålder. Dessutom hade underhållspersonal noterat återkommande problem med flygplanets autopilot, inklusive höjdhållningsfunktionen. Samma problem rapporterades på flygplanets näst sista flygning, men underhållet kunde inte fixa autopiloten och den inaktiverades som ett resultat.

Flyget bemannades av en besättning på nio, inklusive sex flygvärdinnor och tre flygbesättningsmän . Flygbesättningen i cockpiten bestod av 51-årige kapten Laureano Caviedes Hoyos, 28-åriga styrman Mauricio Klotz och 45-årige flygingenjören Matias Moyano. Vid tidpunkten för kraschen hade kapten Caviedes varit anställd hos Avianca i över 27 år och hade registrerat över 16 000 timmars flygtid, inklusive över 1 500 i 707:an. Caviedes hade 478 timmars erfarenhet av nattflyg i 707:an (och 2 435 timmar nattflygningserfarenhet totalt) och hade inga uppgifter om några tidigare olyckor. Den biträdande piloten Klotz hade varit anställd hos Avianca i tre år och hade 1 837 timmars flygtid, med 408 timmar på natten. Klotz hade gått över till 707 i oktober innan och hade loggat 64 flygtimmar i flygplanet, inklusive 13 på natten. Flygingenjör Moyano hade varit anställd hos Avianca i över 23 år och hade över 10 000 timmars flygtid, inklusive över 3 000 timmar i 707 och över 1 000 timmar nattflyg i samma flygplan (och 2 986 timmar nattflyg oavsett flygplan) .

Alla tre flygbesättningsmedlemmarna hade tidigare erfarenhet av att landa på JFK.

Flyg

Avianca Flight 052 var ett regelbundet internationellt passagerarflyg från El Dorado International Airport i Bogotá, Colombia, till JFK i Queens, New York, med ett mellanlandning på José María Córdova International Airport nära Medellín, Colombia.

Avgång och flyg

HK-2016, Avianca Boeing 707 inblandad i olyckan.

Flight 052 avgick från Bogotá klockan 13:10 Eastern Standard Time , fem minuter före schemat, den 25 januari 1990. Flyget landade i Medellín klockan 14:04 och förberedde sig för att flyga sträckan till JFK. Vid Medellín landade flygplanet med 67 200 pund (30 500 kg) bränsle. Flygplanen som lämnades in för resan till JFK krävde 55 520 pund (25 180 kg) bränsle som krävdes för resan till JFK, 4 510 pund (2 050 kg) för reservbränsle, 7 600 pund (3 400 kg) för alternativt bränsle, 4 800 pund (2 ) kg) för att hålla bränsle, och 1 500 pund (680 kg) taxibränsle på totalt 73 930 pund (33 530 kg) minimum av blockbränsle. Avsändaren vid Medellín beställde en total bränslebelastning på 78 000 pund (35 000 kg), inklusive 4 070 pund (1 850 kg) "top off" bränsle för att höja flygplanets vikt till den maximalt tillåtna för den planerade startbanan. I Medellín beslutade kaptenen och dispatchern att använda en annan bana och begärde ytterligare 2 000 pund (910 kg) bränsle.

Flyget avgick från Medellín klockan 15:08, på väg till JFK. Flygningen gick först in i USA:s luftrum i Miami Air Route Traffic Control Center klockan 17:28, flög på 35 000 fot (10 700 m), och fortsatte norrut och klättrade till 37 000 fot (11 300 m). Flygningen godkändes för att flyga Atlantic route 7 till DIXON navigationshjälpmedel och jet airway 174 till Norfolk, Virginia . Flight 052 gick in i sitt första hållmönster över Norfolk klockan 19:04 och förblev cirkulerande till 19:23. Därifrån fortsatte Flight 052 till BOTON-korsningen nära Atlantic City, New Jersey , där den placerades i ett andra hållmönster från 19:43 till 20:12. Flygningen fortsatte till CAMRN-korsningen där den gick in i sitt tredje hållmönster från 20:18 till 20:47. Flight 052 gick in i CAMRN-hållningsmönstret på 14 000 fot (4 300 m), efter att ha godkänts för att sjunka innan ankomsten till korsningen, och flygningen sjönk ytterligare till 11 000 fot (3 400 m) medan den var i CAMRN-hållningsmönstret. Klockan 20:44:09, medan de fortfarande höll på CAMRN, meddelade New York Air Route Traffic Control Center (ZNY) Flight 052 att det fanns en "obestämd hållplats" och att fortsätta hålla på CAMRN. Klockan 20:44:43 sa ZNY-kontrollanten till flyget att "förvänta sig ytterligare klarering" klockan 21:05. Flyget hade tidigare fått två förseningsuppskattningar som hade passerat.

Vid det tillfället ringde förste officer Klotz kontrollanten och sa, "jaja, jag tror att vi behöver prioritet vi passerar [oförståeligt]." Flygledaren frågade hur länge flygningen kunde hålla, samt vad deras alternativa flygplats var. Klotz svarade 20:46:03 att de kunde hålla i fem minuter till. Flygledaren frågade återigen om deras alternativa flygplats och Klotz svarade 20:46:24, "Det var Boston, men vi kan inte göra det nu vi, vi, inte, vi har slut på bränsle nu." En handoff-kontrollant som lyssnade på konversationen ringde New York Terminal Radar Approach Control (NY TRACON ) klockan 20:46:24 och meddelade TRACON-kontrollanten att Avianca Flight 052 bara kunde hålla i fem minuter till. Handoff-kontrollanten frågade om NY TRACON kunde ta flyget eller om man skulle skicka Avianca till sin alternativa flygplats. NY TRACON-kontrollanten svarade, "sakta ner honom till en åtta noll knop så tar jag honom." Handoff-kontrollanten vittnade senare om att han inte hade hört Flight 052 säga att de inte längre kunde nå sin alternativa flygplats. Klockan 20:46:47 klarade NY ARTCC-radarkontrollanten flygningen för att fortsätta till JFK i 11 000 fot (3 400 m) och sakta ner till 180 knop (210 mph; 330 km/h). Flight 052 avgick från CAMRN-hållmönstret kl. 20:47.

Landningsförsök

Sista flygvägen och viktiga händelser som ledde fram till kraschen

Klockan 20:47:27 sa NY TRACON matarkontrollanten till flygbesättningen att "förvänta sig en ILS två två kvar" "höjdmätare två nio sex nio fortsätt direkt Deer Park." Klockan 20:54:40 instruerade matarkontrollanten Flight 052 att göra en 360° sväng. Klockan 20:56:16 gav flygledaren flygningen en vindskärvarådgivning om en "ökning med 10 knop vid 1500 fot och sedan en ökning med 10 knop vid 500 fot." Flygbesättningen bekräftade rådgivandet. Klockan 21:00 upplevde JFK lätt duggregn och dimma med 1 ⁄ 4 mil sikt, ett obestämt tak med 200 fot (61 m) skymt och en vind på 21 knop (24 mph; 39 km/h) i 190°.

Klockan 21:03:07 kontaktade Flight 052 NY TRACONs sista flygledare, som godkände dem att gradvis sjunka till 2 000 fot (610 m). Klockan 21:03:46 diskuterade flygbesättningen omgångsprocedurerna . Klockan 21:09:29 uppgav flygingenjören Moyano att flygledaren "redan vet att vi är i [ett] dåligt skick." Kaptenen sa: "Nej, de stiger ner till oss", och den andre officeren tillade: "De ger oss prioritet." Klockan 21:11:07 informerade NY TRACONs sista vektorkontrollant flygningen att de var 15 miles från den yttre markören och instruerade dem att bibehålla en höjd av 2 000 fot (610 m) "tills de etablerades på lokalisatorn . " Flygbesättningen började förbereda sig för en instrumentlandning, sträckte ut klaffarna och diskuterade lämplig flyghastighet. Den sista flygledaren instruerade flygbesättningen att kontakta JFK-tornkontrollanterna och skrev av. Klotz erkände överföringen.

Klockan 21:15:19 kontaktade Klotz tornkontrollanterna och informerade om att Flight 052 var "etablerad två två kvar." En minut senare frågade kaptenen om han skulle sänka landningsstället, men förste styrmannen svarade: "Nej, jag tycker att det är för tidigt nu." Klockan 21:17:30 bad JFK Tower Flight 052 att öka sin flyghastighet med 10 knop till 150 knop (170 mph; 280 km/h). Klockan 21:18:11 var flygningen 3 miles (4,8 km) från den yttre markören. Tjugoen sekunder senare anmärkte förste officeren "glideslope levande." Klockan 21:19:09 begärde kaptenen att landstället skulle sättas ut. Nästan en minut senare klarade JFK-tornet flyget för att landa på bana 22L. Kaptenen bad förste befäl att bekräfta att flyget var klarat att landa. Klockan 21:20:28 började styrmannen informera kaptenen om att flygplanet var under glidbanan. Klockan 21:22:07 sjönk Flight 052 till 1 000 fot (300 m). Flygplanet började sjunka bortom glidbackens vinkel, började sedan klättra ovanför det, följt av en brantare nedförsbacke. Klockan 21:22:57 kommenterade förste officeren, "Det här är vindskäret." Förste officeren varnade kaptenen för sjunkhastigheten och noterade en höjd av 500 fot (150 m) klockan 21:23:10. När han varnade kaptenen varningssystemet för marknärhet (GPWS) 11 "whoop, whoop, pull up" hörbara varningar. Klockan 21:23:13 ringde kaptenen efter ljus, följt av frågor om var banan var några sekunder senare. GPWS började fyra "glideslope" hörbara varningar några sekunder senare, varnade flygbesättningen att flygplanet var under glideslope. Som svar på kaptenens förfrågningar svarade förste styrmannen att han inte såg banan. Klockan 21:23:23 började flyget att klättra igen, efter att ha kommit inom 250 fot (76 m) från att krascha 2 miles från landningsbanan. Landningsstället höjdes och förste officeren meddelade att flygningen genomförde en missad inflygning .

Krascha

Nedstigningsprofil för flygningen fram till nedslaget

JFK-tornkontrollanten bad flyget att klättra till 2 000 fot (610 m) och göra en vänstersväng. Klockan 21:24:06 bad kaptenen förste officeren att "berätta för dem att vi befinner oss i en nödsituation." Förste officeren sa till JFK-tornkontrollanten att "vi kommer att försöka igen[;] vi har slut på bränsle", som kontrollanten svarade "okej." Några sekunder senare sa kaptenen igen till förste officeren att "råda honom att vi är [i en] nödsituation" och frågade om han gjorde det. Förste officeren svarade: "Ja herre, jag har redan rådgjort honom." JFK-flygledaren instruerade flygningen att kontakta NY TRACON-inflygningskontrollanten igen kl. 21:24:39. TRACON-kontrollanten bad flygningen att klättra ännu en gång till 3 000 fot (910 m). Kaptenen bad förste officeren igen att "råda honom att vi inte har bränsle." Förste officeren svarade, "Klättra och underhåll tre tusen och ah, vi har slut på bränsle, sir." Kaptenen frågade ännu en gång om förste officeren hade informerat kontrollanten om deras nödsituation, och förste officeren svarade: "Ja herre. Jag råder honom redan[;]hundraåttio om kursen[;] vi kommer att behålla 3000 fot och han kommer att få oss tillbaka."

En minut senare instruerade flygledaren flyget att svänga mot nordost och frågade flygbesättningen om de hade tillräckligt med bränsle för att dirigeras 15 miles (24 km) från flygplatsen. Förste officer Klotz svarade: "Jag antar att tack så mycket." Klockan 21:29:11 frågade Klotz kontrollanten om han "kan ge oss en final nu...?" Kontrollanten sa, "jakande sir[;] sväng vänster mot noll fyra noll." Klockan 21:30:12 klarade flygledaren ett annat flygplan för landning. Klotz trodde kort att godkännandet var riktat mot Avianca och började säga till kapten Caviedes att ändra kurs innan kontrollanten rättade honom. Kontrollanten bad sedan Avianca att klättra till 3 000 fot (910 m). Klotz svarade, "negativt sir vi har precis slut på bränsle vi okej tre tusen nu okej." Flygledaren fortsatte att styra flyget norrut, bort från flygplatsen. Klockan 21:31:01 sa kontrollanten, "Okej och du är nummer två för inflygningen[;] Jag måste bara ge dig tillräckligt med utrymme så att du klarar dig utan att behöva komma ut igen."

Placering av passagerare indikerad av svårighetsgrad/avsaknad av skada från NTSB-rapporten

Klockan 21:32:38 spelade cockpit voice recorder (CVR) in ett tillfälligt strömavbrott. En sekund senare utbrast flygingenjören Moyano: " Lamma ut [;] flamma ut på motor nummer fyra." CVR registrerade ytterligare ett avbrott i kraften en sekund efter det, och Moyano sa: "Flama ut på motor nummer tre[;] viktigt på nummer två eller nummer ett." Kaptenen erkände. Klockan 21:32:49 ringde Klotz flygledaren och informerade honom om att flygningen "bara hade tappat två motorer[,] och ... vi behöver prioritet tack." Flygledaren instruerade flygningen att flyga sydväst för att avlyssna lokalisatorn. Klotz erkände detta. Flygbesättningen valde ILS. Klockan 21:33:04 informerade flygledaren flygningen att de var 15 miles (24 km) från den yttre markören och godkände dem för en ILS-inflygning på bana 22L. Klotz erkände. Det var den sista radiosändningen från Flight 052. Caviedes frågade om ILS hade valts. Klotz svarade, "Det är klart på två" klockan 21:33:23. En sekund senare slutade CVR:n spela in. Klockan 21:34:00 försökte flygledaren sända flyget i radio och frågade: "Har du tillräckligt med bränsle för att ta dig till flygplatsen?" Det kom inget svar.

NTSB-rapporten uppskattar att flyget kraschade vid denna tidpunkt. Flygplanet gick ner utan ström, klippte flera träd och stolpar och kraschade på en kulle med 24° lutning i Cove Neck, New York. Flygkroppen splittrades delvis i tre distinkta bitar. Sittbrunnen och främre kabinen separerade från resten av flygplanet och slungades över toppen av kullen och stannade 27 meter från resten av vraket. Resten av flygkroppen stannade inom 25 fot (7,6 m) efter kollisionen. Huvudkroppen kom att vila på kullens sluttning, vänd mot söder, med den främre änden som sträckte sig över kullens krön. Den högra sidan av den främre änden av flygkroppen spräckte ett trädäck för bostäder.

Återhämtning

Sittbrunnen och främre pentryt fragmenterar vid haveriplatsen med resten av flygkroppen i bakgrunden

Första svar

Invånarna i Cove Neck ringde omedelbart räddningstjänsten. Jeff Race, en sjukvårdare och medlem av New York Citys Emergency Medical Service, som bodde en halv mil från olycksplatsen, var den första räddaren på plats. Han rapporterade att de flesta passagerarna fortfarande var fastspända i sina säten och att de överlevande ropade på hjälp. Överlevande kommenterade senare att det tog ungefär en halvtimme för räddningsteam att komma fram. De första rapporterna till räddningstjänsten rapporterade att en mycket större Boeing 747 hade kraschat. Brandchef Thomas Reardon från Oyster Bay Fire Company No. 1 var ansvarig för det första försöket att ta bort människor från vraket. I sitt första samtal till Nassau County Fire Commissions utskick bad han all tillgänglig hjälp. Trettiosju brand- och ambulansföretag samt mer än 700 poliser i Nassau County anlände för att hjälpa till. Andra företag som inte blivit uppringda dök upp frivilligt för att hjälpa till. Stödvågen skapade stora problem för att få ut överlevande.

Olyckan var endast tillgänglig för fordon via en enda bostadsgata. Med den kraftiga ökningen av räddningspersonal som samlades på området blev vägarna som ledde till platsen snart överträngda av trafik. Utryckningsfordonsförare övergav sina fordon i strid med fastställd policy under räddningsarbetet. Detta hindrade andra fordon från att kunna ta sig till krockområdet. Vägen var så oframkomlig att många räddningsarbetare lämnade sina fordon mil bort och tog sig till platsen till fots. Dimma gjorde också räddningshelikoptrar på grund i två timmar. Som ett resultat evakuerades många allvarligt skadade överlevande inte förrän 23:30. Så småningom evakuerade fyra helikoptrar från New York City Police Aviation Unit 21 personer från olycksplatsen. Det uppstod också stora problem med räddningspersonalens kommunikation. Radiofrekvenser blev överbelastade och myndigheter på plats kunde i vissa fall inte fatta kommandobeslut. Kirurgichefen för Nassau County Medical Center var närvarande på platsen, men kunde inte dirigera patienterna till de bästa platserna eftersom många räddare radiosände själva centret för att få råd om vart de skulle skicka de överlevande. Läkare på plats rapporterade att vissa sjukhus fick den mest uppdaterade informationen genom att titta på nyhetsbevakningen. Trots dessa problem dog endast tre av passagerarna som hittades vid liv av sina skador.

Räddningsarbetare satte upp två triageområden på gräsmattan för John och Kay McEnroe, föräldrar till den professionella tennisspelaren John McEnroe ; huset är känt som Edward H. Swan House . Ett bårhus och ledningspost inrättades också på deras fastighet, som låg 150 meter från olycksplatsen. Minst sex kroppar hittades utanför flygkroppen. Brandmän och sjukvårdare reste upp stegar bredvid flygskrovets vrak och ledde passagerare ner på bårar och till triageplatserna. På dessa platser taggade läkare de svårt skadade patienterna för omedelbar evakuering. Minst 30 kroppar samlades på det provisoriska bårhuset vid McEnroe-fastigheten senast klockan 03:00 följande morgon. Passageraren Astrid Lopez troddes först vara död på grund av sina svåra skador, och tjänstemän placerade hennes kropp i bårhuset. En räddare hörde snart hennes stön och hon skickades till sjukhus. Vissa sjukvårdare avvisades från platsen av polisen för att hjälpa till att lindra trängseln. Vid 03:30-tiden hade alla överlevande evakuerats till sjukhus. Minst en räddningstjänst fördes till sjukhus som ett resultat av räddningsinsatserna. Under hela evakueringen var präster på plats, erbjöd uppmuntran, hjälpte medicinsk personal och utförde sista riter . Många lokala New York-invånare dök upp på sjukhus med mat eller filtar, eller för att ställa upp som spanska tolkar. New York Blood Center rapporterade att de samlade in 2 000 enheter blod, nästan tredubblade deras mål.

Förluster

Flygplanet kraschade framför Sam Tissenbaums hus.

Av de 158 personerna ombord dog 73 till följd av kraschen. Den ledande flygvärdinnan var den enda besättningsmedlemmen som överlevde, medan de återstående flygvärdinnorna och alla tre flygbesättningsmedlemmarna dog. Av de överlevande passagerarna fick 72 vuxna och barn över tre år allvarliga skador, medan två fick lindriga skador. Av de 11 spädbarnen fick två lindriga skador, åtta skadades allvarligt och ett dog. Den överlevande flygvärdinnan vittnade om att ingen kommunikation gjordes från cockpit om hur situationen utspelade sig, varför ingen varning kom till slut om att inta stödpositioner . NTSB-rapporten menade att om passagerarna hade blivit varnade i förväg för att bereda sig på kollisioner, så hade svårighetsgraden av vissa skador kunnat undvikas.

De vanligaste allvarliga skadorna var multipla underbensfrakturer och dislokationer, ryggradsfrakturer , höftfrakturer , huvudskador och flera rivsår och kontusion . NTSB-utredarna fann allvarliga skador på golvet i kabinen, vilket ledde till att många av passagerarnas säten spricker där deras ben mötte golvspåret. Denna frakturering gjorde att många av sätena lossnade under kollisionen och förvärrade passagerarnas skador. Rapporten hävdar att passagerarnas ben träffade de nedre sätesramarna framför dem. Samtidigt kollapsade sätena och vred sig nedåt och till vänster, vilket troligen orsakade höft- och ryggradsfrakturer. När kollisionen fortskred kastade sätena, som nu är åtskilda, passagerarna framåt i varandra och in i andra vrakdelar, vilket orsakade huvudskador och skärsår. Passagerare som höll i spädbarn rapporterade att de varken kunde förhindra att deras barn kastas ut ur deras grepp i kollisionen eller lokalisera sina barn i mörkret efteråt. NTSB ansåg att om barnen hade suttit i FAA-godkända barnstolar, kunde många skador ha mildrats. Räddningspersonal anmärkte att några spädbarn hittades leende eller till synes oskadda. ^{[ misslyckad verifiering ]} NTSB kunde inte exakt kartlägga var enskilda passagerare satt eftersom Avianca bara tilldelade platser till ett fåtal passagerare, och många som tilldelades rapporterade att de flyttade efter start.

Sittbrunnen skadades allvarligt i kollisionen. Den träffade en ek, som trängde in i området som Klotz och Moyano ockuperade. Alla platser som ockuperades av flygbesättningen hittades utanför cockpiten. Ingen av pilotsätena hade axelband som krävdes av USA:s inrikes passagerarflyg. Minst en flygbesättningsmedlem fördes med luft till Nassau County Medical Center. NTSB-rapporten säger att hela flygbesättningen "dött av trauma i huvudet och överkroppen". Fem flygvärdinnor dog också av trubbigt trauma på armar och ben, buken, bröstet och huvudet.

Undersökning

Flygplanssätenas strukturella begränsningar bidrog till passagerarnas skador.

NTSB inledde en utredning, som påbörjades kort efter kraschen, och avslutades med utfärdandet av sin slutrapport den 30 april 1991. Eftersom den involverade ett colombianskt flygbolag, genomförde också Colombias Departamento Administrativo de Aeronáutica Civil (DAAC) en utredning om olycka.

En kartläggning av vraket visade att svansen till största delen var intakt, och alla kontrollytor var kopplade till piloternas kontroller. Båda vingarna hade skadats allvarligt vid sammanstötningen och brutits i flera delar. Flikarna och spjälorna hittades i sina utdragna lägen, med flikarna inställda på 14°. Liksom med svansen visade sig alla vingkontrollytor ha varit kopplade till piloternas reglage. Inga bevis hittades på något fel på kontrollytan före kraschen. Utredarna insåg att ingen av de fyra motorerna hade varit under ström vid tidpunkten för kollisionen. När de första räddningspersonalen arbetade för att rädda passagerarna, hämtade utredarna flygdataregistratorn ( FDR) och cockpit-röstregistratorn (CVR) från vraket och förde dem till NTSB-laboratoriet i Washington, DC . FDR var en äldre oscillografisk foliemodell. 1989 började FAA kräva att inhemska transportörer byter till digitala FDR för att minimera felen som foliemodeller producerade. Detta krav gällde inte internationella transportörer. Avianca FDR-folien visade sig ha tejpats ner någon gång före flygningen och var därför inoperativ. NTSB rekommenderade i Avianca-rapporten att FAA tar en "aktiv roll för att säkerställa uppgraderade internationella standarder" för flygregistratorer. CVR- och ATC-inspelningarna blev viktiga beviskällor för kraschen. Utredarna tittade också på meteorologiska faktorer som ledde till flygproblem.

NTSB-utredarna fann att väderdata som flygbesättningen fick i Medellín var 9-10 timmar gamla. Dessutom förväntades den alternativa flygplatsen på färdplanen, Logan International Airport i Boston, vara under det säkra minimumet för landning. NTSB uppgav också att flygbesättningen borde ha varit mer medveten om dessa problem och anförde dessa brister som bevis på brister i avsändandet av flygplanet. NTSB fann inte heller några bevis för att flygbesättningen någonsin begärt väderinformation på vägen eller kommunicerat med Aviancas sändare om deras bränslestatus och avsikter som andra flygningar gjorde. Flight 052 fick ingen kontakt med FAA:s flygservicestationer eller flygvakt på vägen, och NTSB kunde inte avgöra varför. Flygningen uttryckte ingen oro för ATC om deras bränslesituation under de två första hållningsmönstren som flygningen gjorde. Den första indikationen på oro kom klockan 20:09 när flygbesättningen frågade om förseningar i Boston. NTSB ansåg att flygbesättningen kan ha blivit förvirrad över "förvänta sig ytterligare godkännande" (EFC) gånger de fick. Denna förvirring kan ha varit anledningen till att flygningen fortsatte att hålla, brände upp dess reservbränsle till en punkt där den inte längre kunde avleda till Boston.

Utredarna citerade också flygingenjören för att ha misslyckats med att beräkna "minsta inflygnings-/landningsbränslemängd." Rapporten hänvisar till den 360°-sväng som flyget beordrades att göra klockan 20:54 som bevis på att besättningen borde ha vetat att de behandlades rutinmässigt och inte gavs någon nödprioritet. Istället avslöjade CVR att flygbesättningen var övertygad om att de prioriterades. Dessutom kritiserade NTSB förste officeren för att inte använda ordet "nödsituation" som kaptenen hade insisterat på att han skulle göra. Tillsammans med kaptenens uppenbara oförmåga att höra eller förstå radiokommunikationen, kallade NTSB situationen för ett "totalt sammanbrott i kommunikationen av flygbesättningen." Sammanfattningsvis citerade utredarna "flygbesättningens underlåtenhet att meddela ATC om sin bränslesituation medan de håller på CAMRN för att säkerställa ankomst till inflygningsfixeringen med en adekvat lägsta bränslenivå för inflygning och ett avbrott i kommunikationen mellan flygbesättningen och ATC, och bland flygbesättningsmedlemmarna" som de två huvudfaktorerna som ledde till kraschen.

Utredarna hävdade att trafikledarnas prestationer var korrekta och att de missförstånd som gjordes var rimliga. Ingen av de inblandade flygledare ansåg att ordet "prioritet" eller påståendena från flygbesättningen att de hade slut på bränsle var en indikation på en nödsituation. Rapporten gav olika exempel på att flygbesättningen misslyckades med att förmedla faran med sin situation, till och med ögonblick innan motorerna flammade ut. Även om utredarna ansåg att kommunikationen från ATC-personalen var "korrekt", uttryckte NTSB oro över att kontrollanterna inte lägger betydelse på ordet "prioritet". Vid en offentlig utfrågning avslöjades det av en icke-närstående pilot att betoningen på ordet "prioritet" av Avianca-besättningen kan ha kommit från utbildning och bulletiner från Boeing som använde ordet i samband med bränslenödsituationer. Avianca använde också ordet "prioritet" i sina publikationer om förfaranden för lågbränslestatus. ATC-kontrollanter vittnade om att " Mayday ", " pan-pan " och " nödsituation " var de tre fraserna som de skulle svara på omedelbart. Rapporten angav också att "prioritet" definierades i ATC-handboken som "prioritet, fastställt efter brådskande eller betydelse." Som ett resultat av denna språkliga förvirring rekommenderade NTSB att FAA samarbetar med International Civil Aviation Organization för att utveckla en standardordlista med tydligt definierade termer, samt meddela utländska transportörer att de måste vara kunniga om ATC-regler och -procedurer.

NTSB citerade också kaptenens oförmåga att landa på sitt första försök som bidragande till kraschen. Undersökningen visade att vindskjuvning var en betydande faktor i den misslyckade inflygningen, men att andra faktorer troligen bidrog. Rapporten nämnde återkommande underhållsproblem med flygplanets autopilot som en möjlig faktor. Om piloterna hade tvingats flyga manuellt från Medellín, trodde utredarna att detta kunde ha ökat utmattning och stress i cockpiten. Som bevis pekade NTSB på nio fall där kaptenen bad copiloten att upprepa ATC-instruktionerna eller bekräfta flygplanets konfiguration. Denna stress, hävdade utredarna, skulle ha försämrat flygbesättningens prestation vid slutinflygning. Utredarna tittade också på trafikledningen av Central Flow Control Facility (CFCF). CFCF, i kommunikation med NY TRACON, fastställde en flygplatsacceptansgrad på 28 flygplanslandningar per timme den morgonen. Senare kontaktade en CFCF-övervakare NY TRACON och begärde en högre hastighet på 33 landningar per timme. Denna acceptansgrad, drog utredarna slutsatsen, var baserad på felaktiga väderförhållanden. Rapporten drog slutsatsen att dessa trafikledningsproblem bidrog till de förhållanden som ledde till olyckan men inte direkt ledde till olyckan.

Kontrovers

Den sannolika orsaken till kraschen fastställdes av NTSB vara "flygbesättningens misslyckande med att adekvat hantera flygplanets bränslebelastning och deras misslyckande med att kommunicera en nödsituation för bränsle till flygtrafikledningen innan bränsleutmattning inträffade." Två NTSB-medlemmar lämnade dock avvikande åsikter i rapporten. Jim Burnett röstade emot antagandet av rapporten eftersom han ansåg att den inte på ett adekvat sätt behandlade flygledarnas misslyckanden eller FAA:s roll i att tillåta mer trafik än vad JFK kunde hantera. Christopher Hart lämnade in en delvis avvikande mening eftersom han inte höll med rapportens slutsatser om bristen på standardiserad terminologi. I sitt avståndstagande skrev han att "vi har standardiserad begriplig terminologi ... som på ett adekvat sätt skulle ha kommunicerat förekomsten av en farlig situation, och problemet var att piloterna misslyckades med att använda denna terminologi med kontrollanterna".

Colombias DAAC-utredare var också oense med några av NTSB:s resultat. I en kommentar till ett utkast till NTSB:s rapport rekommenderade DAAC att NTSB lägger ett visst ansvar på flygledaren för deras "otillräckliga hantering" av Avianca-flyget. DAAC rekommenderade också att NTSB uppmuntrar modifiering av EFC-systemet, och att FAA-regler bör kräva ett "aktivt flygföljande system" för att hjälpa flygbesättningar att utvärdera väder och trafikförseningar.

Verkningarna

Två manliga passagerare greps på North Shore Hospital efter att en sjuksköterska informerat polisen om att 46-årige Antonio Zuluaga hade svalt behållare fyllda med kokain . Zuluaga, som hade en fraktur på ryggraden, brutna revben och en ur led i höften, var den andra passageraren som hittades i besittning av kokainpaket, efter att läkare som opererade Jose Figueroa dagen efter kraschen för att stoppa inre blödningar också hade upptäckt paket med kokain. Zuluaga och Figueroa erkände sig skyldiga till andra gradens kriminella innehav av en kontrollerad substans . Figueroa dömdes till sju års livstids fängelse och Zuluaga dömdes till sex år till livstid.

Många överlevande från kraschen led långa tillfrisknande från de fysiska och psykiska trauman de fick utstå. En månad efter kraschen körde en ordnad husvagn med omkring 1 000 fordon till JFK medan några demonstranter lade ner kransar i den internationella terminallobbyn för att protestera mot hanteringen av flyget. Några överlevande stämde FAA och anklagade byrån för att inte garantera flygets säkerhet. I juli 1990 erbjöd Avianca 75 000 dollar till varje överlevande i kraschen eller anhöriga till de dödade. Den amerikanska regeringen anslöt sig så småningom till Avianca och nådde en uppgörelse som uppskattades till över 200 miljoner dollar i skadestånd till offren.

Samma sommar deklarerade Avianca-flygen två anmärkningsvärda bränslenödsituationer. Den första hände i juni, när en flygning deklarerade en "minimibränslesituation" och landade med bara 10 minuters bränsle kvar. Det andra hände i augusti, när Avianca Flight 20 förklarade att det hade "bara 15 minuter bränsle kvar". Förvirring uppstod om vad piloten menade, men flygledare deklarerade en nödsituation i förebyggande syfte och rensade planet för att landa omedelbart. Flygningen visade sig senare ha haft över två timmars bränsle kvar.

Avianca har inte tagit bort flygnumret. Avianca Flight 052 är från och med 2020 ett flyg från Lima till Bogotá. Avianca har dock ändrat siffrorna för de nu direktflyg från El Dorado till JFK, betecknade som Avianca Flight AV244 och Flight AV020, som drivs av en Airbus A330 respektive en Airbus A319 . ^{[ citat behövs ]}

I populärkulturen

Händelserna under Flight 052 presenterades i "Missing over New York", ett avsnitt av säsong två (2005) av den kanadensiska TV-serien Mayday (kallad Air Emergency and Air Disasters i USA och Air Crash Investigation i Storbritannien och på andra håll i värld). Dramatiseringen sändes med titeln "Deadly Delay" i Storbritannien, Australien och Asien. Flygningen ingick också i en Mayday säsong åtta (2009) Science of Disaster- special med titeln "System Breakdown", som tittade på flygledarnas roll i flygkatastrofer.
Avianca Flight 052 var med i MSNBC- nätverkets Why Planes Crash- serie, i ett avsnitt med titeln "Human Error".
Inverkan av kulturella skillnader mellan de colombianska piloterna och amerikanska flygledare diskuterades i Malcolm Gladwells bok Outliers .
Stockfilmer av flygplansvraket användes i filmen The Day After Tomorrow från 2004 .
Survivor Nestor Zarate skrev en bok om flygningen, med titeln 20 minutos antes... 20 años después (20 Minutes Before... 20 Years Later) .

Se även

Anteckningar

externa länkar

NTSB slutrapport
Media relaterade till Avianca Flight 052 på Wikimedia Commons