Visceral smärta
Visceral smärta är smärta som är ett resultat av aktiveringen av nociceptorer i bröst-, bäcken- eller bukorganen . Viscerala strukturer är mycket känsliga för utvidgning (stretch), ischemi och inflammation , men relativt okänsliga för andra stimuli som normalt framkallar smärta som skärande eller sveda. Visceral smärta är diffus, svår att lokalisera och refererar ofta till en avlägsen, vanligtvis ytlig, struktur. Det kan åtföljas av symtom som illamående, kräkningar, förändringar i vitala tecken samt känslomässiga manifestationer. Smärtan kan beskrivas som illamående, djup, klämmande och matt. Distinkta strukturella lesioner eller biokemiska abnormiteter förklarar denna typ av smärta hos endast en del av patienterna. Dessa sjukdomar är grupperade under gastrointestinala neuromuskulära sjukdomar (GINMD). Andra kan uppleva enstaka viscerala smärtor, ofta mycket intensiva till sin natur, utan några tecken på strukturella, biokemiska eller histolopatologiska orsaker till sådana symtom. Dessa sjukdomar är grupperade under funktionella gastrointestinala störningar (FGID) och patofysiologin och behandlingen kan variera mycket från GINMD. De två stora enskilda enheterna bland funktionella störningar i tarmen är funktionell dyspepsi och irritabel tarm .
Visceral överkänslighet är överkänslig visceral smärtuppfattning, som vanligtvis upplevs av personer med funktionella gastrointestinala störningar .
Epidemiologi
Tidigare ansågs inälvorna vara okänsliga för smärta, men nu är det klart att smärta från inre organ är utbredd och att dess sociala börda kan överträffa smärtan från ytliga (somatiska) källor . Myokardischemi, den vanligaste orsaken till hjärtsmärta, är den vanligaste dödsorsaken i USA. Urinkolik producerad av urinrörsstenar har kategoriserats som en av de mest intensiva formerna av smärta som en människa kan uppleva. Prevalensen av sådana stenar har kontinuerligt ökat och nått värden på över 20% i utvecklade länder. Undersökningar har visat prevalensfrekvenser bland vuxna på 25 % för intermittent buksmärta och 20 % för bröstsmärtor; 24 % av kvinnorna lider av bäckensmärtor vid någon tidpunkt. För över två tredjedelar av de drabbade accepteras smärta som en del av det dagliga livet och symtomen hanteras själv; en liten andel vänder sig till specialister för att få hjälp. Viscerala smärttillstånd är förknippade med minskad livskvalitet och utövar en enorm kostnadsbörda genom medicinska utgifter och förlorad produktivitet på arbetsplatsen.
Klinisk presentation
Visceral smärta bör misstänkas när vaga mittlinjeförnimmelser av sjukdomskänsla rapporteras av en patient. Sann visceral smärta karakteriseras som en vag, diffus och dåligt definierad känsla. Oavsett specifikt ursprungsorgan upplevs smärtan vanligtvis i mittlinjen som sträcker sig var som helst från nedre delen av buken upp till bröstet. I de tidiga faserna upplevs smärtan i samma allmänna område och den har en tidsmässig evolution, vilket gör den debuterande känslan lömsk och svår att identifiera.
Smärtan är vanligtvis förknippad med involvering av det autonoma nervsystemet . Några av dessa symtom inkluderar blekhet, svettning, illamående, kräkningar, förändringar i vitala tecken inklusive blodtryck , hjärtfrekvens och/eller temperatur. Starka känslomässiga reaktioner är också vanliga tecken och kan inkludera ångest, ångest och en känsla av förestående undergång . Visceral patologi kan också manifesteras endast genom känslomässiga reaktioner och obehag där ingen smärta rapporteras. Intensiteten av visceral smärta kan inte ha något samband med omfattningen av inre skada.
Visceral smärta förändras i naturen när den fortskrider. Smärta från ett specifikt organ kan upplevas, eller "hänvisas" till olika platser i kroppen. Det finns ingen patologi eller ingen orsak till smärta vid dessa refererade somatiska platser, men smärtan kommer att upplevas på denna plats, ofta med betydande intensitet. Refererad smärta är skarpare, bättre lokaliserad och mindre sannolikt att den åtföljs av autonoma eller känslomässiga tecken.
Ett bra exempel på visceral smärta som är vanligt förekommande och förkroppsligar det breda spektrumet av kliniska presentationer som diskuterats ovan är en hjärtinfarkt ( MI), mer allmänt känd som en hjärtinfarkt. Denna smärta är sekundär till ischemi i hjärtvävnaden. Det vanligaste symtomet är bröstsmärta som ofta beskrivs som täthet, tryck eller klämning. Debuten av symtom är vanligtvis gradvis, under flera minuter och tenderar att vara lokaliserad i det centrala bröstet (över bröstbenet) även om det kan upplevas i vänster bröst, höger bröst och till och med buken. Associerade symtom, som mestadels är autonoma till sin natur, inkluderar diafores , illamående , kräkningar , hjärtklappning och ångest (vilket ofta beskrivs som en känsla av förestående undergång). Refererad smärta upplevs oftast som strålar ner i vänster arm men den kan också stråla ut till underkäken , nacken , ryggen och epigastrium . Vissa patienter, särskilt äldre och diabetiker , kan drabbas av vad som är känt som en smärtfri hjärtinfarkt eller en "tyst hjärtattack". En smärtfri hjärtinfarkt kan presentera med alla associerade symtom på en hjärtinfarkt, inklusive illamående, kräkningar, ångest, tyngd eller kvävning, men den klassiska bröstsmärtan som beskrivs ovan saknas.
Det är alltid viktigt för inte bara läkaren utan också för patienten att komma ihåg dissociationen mellan omfattningen av skador på inre organ och intensiteten av smärta och hur detta kan vara potentiellt farligt om det förbises, till exempel en tyst hjärtinfarkt. Mer sällan betyder intensiv visceral smärta inte en signifikant patologisk process, till exempel intensiva gassmärtor.
Neurobiologi
Den vaga och dåligt definierade känslan såväl som dess tidsmässiga natur, som är karakteristisk för visceral smärta, beror på den låga tätheten av sensorisk innervering av viscera och den omfattande divergensen av visceral input inom det centrala nervsystemet (CNS). Fenomenet refererad smärta är sekundärt till konvergensen av viscerala afferenta (sensoriska) nervfibrer som kommer in i ryggmärgen på samma nivå som de ytliga, somatiska strukturer som upplever smärtan. Detta leder till en feltolkning av inkommande signaler av högre hjärncentra.
Behandling
Det finns två mål vid behandling av visceral smärta: att lindra den nuvarande upplevelsen av smärta och att ta itu med eventuell underliggande patologi , om och när den kan identifieras. Behandling av smärtan bör i många fall skjutas upp tills orsaken till symtomen har identifierats. Maskering av smärta kan förvirra den diagnostiska processen och fördröja erkännandet av livshotande tillstånd. När ett behandlingsbart tillstånd väl har identifierats finns det ingen anledning att avstå från symtomatisk behandling. Om orsaken till smärtan inte hittas inom rimlig tid kan symtomatisk behandling av smärtan vara till nytta för patienten för att förhindra långvarig sensibilisering och ge omedelbar lindring.
Symtomatisk behandling av visceral smärta bygger i första hand på farmakoterapi . Eftersom visceral smärta kan vara sekundärt till en mängd olika orsaker, med eller utan tillhörande patologi, används en mängd olika farmakologiska klasser av läkemedel inklusive en mängd olika smärtstillande medel (t.ex. opiater , NSAID , bensodiazepiner ), kramplösande medel (t.ex. loperamid ) , antidepressiva medel (ex. TCA , SSRI , SNRI ) samt andra (ex. ketamin , klonidin , gabapentin ). Dessutom kan farmakoterapi som riktar sig mot den underliggande orsaken till smärtan hjälpa till att lindra symtom på grund av att viscerala nociceptiva ingångar minskar. Användning av nitrater kan till exempel minska kärlkrampsmärtor genom att vidga kranskärlen och därmed minska den ischemi som orsakar smärtan. Användningen av spasmolytika (kramplösande medel) kan hjälpa till att lindra smärta från en gastrointestinal obstruktion genom att hämma sammandragningen av tarmen. Det finns problem förknippade med farmakoterapi som inkluderar biverkningar (ex. förstoppning i samband med opiatanvändning), kemiskt beroende eller beroende och otillräcklig smärtlindring.
Invasiva terapier är i allmänhet reserverade för patienter där farmakologiska och andra icke-invasiva terapier är ineffektiva. En mängd olika insatser finns tillgängliga och har visat sig vara effektiva, några kommer att diskuteras här. Cirka 50–80 % av patienter med bäckencancersmärta har nytta av nervblockader . Nervblockader erbjuder tillfällig lindring och involverar vanligtvis injektion av ett nervknippe med antingen en lokalbedövning , en steroid eller båda. Permanent nervblockad kan produceras genom förstörelse av nervvävnad. Starka bevis från flera randomiserade kontrollerade studier stödjer användningen av neurolytiskt celiac plexusblock för att lindra smärta och minska opioidkonsumtionen hos patienter med elakartad smärta som härrör från bukorganen såsom bukspottkörteln . Neurostimulering , från en anordning såsom en ryggmärgsstimulator (SCS), för refraktär angina har visat sig vara effektiv i flera randomiserade kontrollerade studier. En SCS kan också användas för andra kroniska smärttillstånd såsom kronisk pankreatit och familjär medelhavsfeber . Andra anordningar som har visat sig vara fördelaktiga för att minska smärta inkluderar transkutana elektriska nervstimulatorer (TENS), riktad fältstimulering, båda används för somatiska hyperalgetiska tillstånd, extern neuromodulering , pulsad radiofrekvensablation och neuraxiala läkemedelsleveranssystem.